Значение санаторного этапа реабилитации в лечении больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией для восстановления работоспособности.

Артериальная гипертензия (АГ) является фактором риска в развитии и исходах сердечно-сосудистых заболеваний [6, 9, 12, 13]. В определении стадии гипертонической болезни, кроме величин артериального давления (АД), большое значение имеет поражение органов-мишеней [3, 4, 11]. В то же время течение тяжелых форм ишемической болезни сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда (ИМ), и их значение для развития конечных точек заболевания – постинфарктного кардиосклероза при наличии АГ, недостаточно освещено, несмотря на наличие огромного потока информации как по ИБС, так и АГ [10, 11]. Существующая программа по профилактике и лечению АГ, как и рекомендации Европейского общества кардиологов и Ассоциации кардиологов Украины по диагностике и лечению ИБС, острых ее форм и стабильной стенокардии, не предусматривает сочетания этих патологий для эффективной реализации восстановительного лечения и особенно восстановления работоспособности.

При наличии АГ у больных с ИМ целесообразно изучать фактическое достижение целевых уровней АД, значение при этом мониторирования АД, а также особенности выполнения физических нагрузок.

Цель работы – выявление наиболее значимых факторов при оценке восстановления работоспособности у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией.

Материал и методы

Обследован 61 больной с острым ИМ и гипертонической болезнью II–III стадии. Больные были направлены из отделения инфаркта миокарда и восстановительного лечения Национального научного центра "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" для прохождения санаторного этапа реабилитации в реабилитационное кардиологическое отделение санатория "Украина" (Ворзель). Сроки наблюдения – с третьей недели от начала развития ИМ до окончания санаторного этапа (6–7 нед от начала развития ИМ). В наблюдение включали преимущественно мужчин (51 мужчина и 10 женщин), возраст больных составил в среднем (56,30±0,96) года при среднем риске течения ИБС [1, 4].

У 48 (78,7 %) пациентов развился ИМ с зубцом Q, у 13 (21,3 %) – ИМ без зубца Q. ИМ передней локализации имел место у 35 (57,4 %) больных, задней – у 18 (29,5 %), передне-задней – у 8 (13,1 %). Повторный ИМ отмечали у 5 больных. Аневризма левого желудочка (ЛЖ) сформировалась у 4 пациентов. Острую левожелудочковую недостаточность (II–IV стадии по Killip) в острый период ИМ выявляли у 8 пациентов. Стенокардию до ИМ наблюдали у 15 пациентов.

У 12 (19,7 %) пациентов в первые часы развития ИМ проводили системный тромболизис, у 12 (19,7 %) – ургентную коронароангиографию (с последующей установкой стентов у 7 (11,5 %) больных). Фармакологическое лечение включало b-адреноблокаторы (бисопролол в дозе 2,5–10 мг/сут, метопролол – 25–125 мг/сут) – у всех больных, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (периндоприл – 4– 8 мг/сут, эналаприл – 10–40 мг/сут) – у 53 (86,8 %) больных, аспирин или клопидогрель – у всех пациентов, нитраты в суточной дозе 20–40 мг – у 38 (81 %) пациентов, антагонисты кальция (амлодипин – 5–10 мг/сут) – у 9 (21 %) больных, мочегонные – у 16 (30 %) больных, статины (симвастатин в суточной дозе 10–40 мг) – у 25 (53 %) больных.

Группу сравнения составили 20 больных с ИМ, но без АГ, со средним риском течения ИБС [5], не отличавшихся по основным клинико-анамнестическим показателям и обследованных в те же сроки, что и группа больных с АГ.

Отбор пациентов на санаторный этап реабилитации осуществляли в соответствии с приказом МЗ Украины № 206 от 30.12.1992 г., учитывающим особенности клинического течения заболевания [7]. Суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата "АВРМ-04" ("Meditech", Венгрия) проводили дважды: 1-е исследование – в течение первых суток пребывания в санатории, 2-е исследование – на 20–21-е сутки. Мониторирование осуществляли по стандартному протоколу каждые 15 мин в дневное время (06.00–22.00) и каждые 30 мин в ночное время (22.00–06.00). Полученные данные с вычислением изучаемых показателей анализировали с использованием программного обеспечения данного аппарата. Рассчитывали показатели СМАД: среднесуточное (сут), дневное (д), ночное (н) систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД, частоту сокращений сердца (ЧСС), индексы вариабельности (стандартное отклонение – СО) САД и ДАД, индекс времени (ИВ) САД и ДАД.

Cогласно методическим рекомендациям [2], нормальные показатели среднесуточного АД не должны превышать 125/80 мм рт. ст., ИВ САД дожен быть меньше 20 %, ИВ ДАД – меньше 15 %. Суточный индекс должен составлять 10–20 %, дневная вариабельность САД не должна превышать 15 мм рт. ст., ДАД – 14 мм рт. ст., ночная вариабельность САД – 15 мм рт. ст., ДАД – 12 мм рт. ст.

Оценку основных параметров внутрисердечной гемодинамики проводили в конце стационарного периода (на 3-й неделе от развития ИМ) на ультразвуковом сканере "Medison Saa-9900" (Южная Корея). Определяли следующие параметры эхокардиографии: конечнодиастолический (КДР) и конечносистолический (КСР) размер, конечнодиастолический (КДО), конечносистолический (КСО) и ударный (УО) объем, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, массу миокарда (ММ) ЛЖ, размеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), а также толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки в диастолу. Индекс ММ (ИММ) вычисляли как отношение ММ ЛЖ / ППТ, где ППТ – площадь поверхности тела. На наличие гипертрофии ЛЖ указывал ИММ больше 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 – у женщин. Также определяли отношение КСО/УО.

Для оценки переносимости физической нагрузки выполняли пробу на велоэргометре "ВЭ-02", согласно рекомендациям ВОЗ. Велоэргометрию (ВЭМ) проводили на 6–7-й неделе развития ИМ сразу по окончании санаторного этапа. Нагрузку начинали с мощности 25 Вт с продолжительностью каждой ступени 5 мин, с постепенным повышением на 25 Вт каждой ступени до достижения ишемических проявлений на ЭКГ и/или стенокардии, а также при достижении мощности 100–125 Вт или субмаксимальной пороговой нагрузки. Использовали общепринятые критерии остановки нагрузки. В течение 10 мин изучали восстановление после ВЭМ с определением времени реституции.

Результаты и их обсуждение

По результатам СМАД, проведенного у 58 больных в начале санаторного этапа на 3– 4-й неделе развития ИМ, у 38 (65,5 %) пациентов (1-я группа) среднесуточные показатели САД и ДАД были нормализованными (не больше 125/80 мм рт. ст.), у 20 (34,5 %) больных (2-я группа) – превышали рекомендованные величины (125/80 мм рт. ст.). Анализ данных СМАД показал, что суточный профиль АД "non-dipper" наблюдали у 30 (51,7 %) пациентов, "night-peacker" – у 14 (24,1 %), нормальный суточный профиль АД – у 14 (24,1 %). Среди больных с неоптимизированными среднесуточными показателями АД преобладали лица с суточным профилем "non-dipper" и "night-peacker" (18 из 20 больных) и только у 2 из 20 отмечали нормальный суточный профиль ("dipper"). В группе больных с достигнутым целевым уровнем АД несколько чаще (у 1/3) выявляли нормальный суточный профиль, но у большинства (2/3 больных) сохранялся нарушенный суточный ритм ("non-dipper" и "night-peacker"). Таким образом, при неоптимизированном суточном АД подавляющее количество больных имело нарушенный суточный профиль АД. Наиболее информативными признаками, кроме превышения целевых значений САД и ДАД, при суточном мониторировании были показатели ИВ САД и ДАД и вариабельности САД (СО).

Сравнительный анализ показал, что в 1-й группе данные, определенные в стационаре, достоверно не отличались от величин, полученных при поступлении в санаторий. Так в 1-й группе при выписке из стационара САД составило (121,05±1,75), ДАД – (76,44±0,96) мм рт. ст., при поступлении в санаторий – соответственно (128,1±2,0) и (80,7±1,4) мм рт. ст. Во 2-й группе при выписке из стационара офисные показатели САД и ДАД составили соответственно (131,05±2,61) и (81,84±1,59) мм рт. ст., при поступлении в санаторий – соответственно (150,5±5,6) и (89,6±3,07) мм рт. ст. Таким образом, уровень офисного АД во 2-й группе был достоверно выше, чем в 1-й, как при выписке из стационара, так и при поступлении в санаторий.

С учетом офисных величин АД и результатов СМАД в санатории была проведена коррекция медикаментозного лечения. Средние суточные дозы b-адреноблокаторов были увеличены для бисопролола с (5,31±1,1) до (5,94±1,04) мг/сут, метопролола – с (62,5±7,3) до (68,2±8,3) мг/сут, эналаприла – с (19,0±2,9) до (21,1±2,3) мг/сут, в случае включения амлодипина средние дозы составили (9,5±0,5) мг/сут.

Согласно данным повторного мониторирования, оптимизировать АД удалось у 10 из 20 больных 2-й группы. Однако у 12 больных 1-й группы (с оптимизированным АД) при повторном мониторировании показатели превышали 125/80 мм рт. ст. При этом наблюдали рост вариабельности САД с отдельными низкими величинами (меньше 100 мм рт. ст.), что не позволяло увеличить суточные дозы антигипертензивных препаратов.

При изучении показателей внутрисердечной гемодинамики у больных 2-й группы выявлено больший ИММ ЛЖ за счет большей толщины межжелудочковой перегородки, большую величину левого предсердия, при отсутствии достоверных различий ФВ и объемных показателей ЛЖ.

При нагрузочном тестировании, проведенном у 61 пациента, 30 (49,2 %) больных выполнили дозированную физическую нагрузку на велоэргометре и достигли пороговой мощности 100–125 Вт (выполненная работа – (74,27±2,29) кДж), у 16 (26,2 %) больных толерантность к физической нагрузке (ТФН) составила 75 Вт (выполненная работа – (44,25±0,75) кДж) и у 15 (24,6 %) больных – 50 Вт (выполненная работа – (20,62±1,87) кДж).

У больных с низкой (50 Вт) переносимостью физической нагрузки отмечали наибольшую потребность миокарда в кислороде по показателю DДП/А.

Для выявления особенностей проведения пробы с дозированной физической нагрузкой показатели больных с ИМ и сопутствующей АГ сопоставляли с таковыми у пациентов группы сравнения – с ИМ без АГ.

При средней степени риска течения ИБС после перенесенного ИМ наличие АГ сопровождается меньшей экономичностью выполнения единицы работы (по показателю DДП/А) за счет большего уровня порогового САД. В наших предыдущих работах было показано, что у больных после перенесенного ИМ с сопутствующей АГ, даже при полной реваскуляризации миокарда с помощью операции аортокоронарного шунтирования, экономичность выполнения единицы работы ниже, чем у больных, перенесших ИМ без АГ [8].

Для оценки эффективности санаторного этапа реабилитации у больных с ИМ и сопутствующей АГ учитывали как данные СМАД, так и уровень остаточной работоспособности, определяемой по ТФН на велоэргометре. С учетом этих данных через 6–7 нед заболевания 45,9 % больных имели нормализованное АД и ТФН, превышающую уровень выполнения легкой работы.

Таким образом, у больных с ИМ и сопутствующей АГ при поступлении на санаторный этап лечения достижение целевого уровня АД наблюдали у 2/3 больных. При этом отмечали нарушенный суточный профиль АД (с преобладанием "night-peacker", "non-dipper"). Оптимизация АД до рекомендованных величин при среднем риске течения заболевания у больных с ИМ [5] происходит при отсутствии выраженной гипертрофии ЛЖ. Однако при этом сохраняется менее экономичный режим выполнения физических нагрузок, характеризующийся большим потреблением О2 на единицу выполненной работы, что оценивается по показателю DДП/А. Мониторинг АД позволяет скорригировать медикаментозное лечение АГ у 30 % больных за счет увеличения доз ингибиторов АПФ и добавления антагонистов кальция (амлодипина). Несмотря на проведенное лечение после ИМ не удается достичь рекомендованного суточного ритма АД с сохранением у большинства больных профиля "non-dipper" и "night-peacker".

Факторы ремоделирования ЛЖ (наличие гипертрофии и дилатации ЛЖ), нарушение суточного ритма АД, имеющие неблагоприятный прогноз для течения заболевания [3,4], особенности энергетического режима работы после ИМ при наличии АГ должны учитываться в оценке восстановления работоспособности у этой категории больных.

К концу третьего месяца от развития ИМ возврат к выполнению работы выше уровня легкой (больше 3,5 ккал/мин) может быть рекомендован у 45,9 % больных при переносимости нагрузки на уровне I–II функционального класса и достижении целевого уровня АД.

Выводы

Восстановление работоспособности после перенесенного инфаркта миокарда у больных со средним риском течения ишемической болезни сердца зависит от результатов проведенного антигипертензивного лечения.

Выполнение физической нагрузки при артериальной гипертензии сопровождается снижением экономичности работы за счет большей потребности миокарда в кислороде на единицу выполненной работы.

Даже при обеспечении контроля артериального давления достижение целевого суточного уровня артериального давления происходит только у 66 % больных, но при этом у большинства из них сохраняется нарушенный профиль суточного артериального давления.

Наилучшие результаты по оптимизации артериального давления получены у пациентов без гипертрофии левого желудочка.

Сохранение коронарного резерва на уровне I–IІ функционального класса в сочетании с оптимизированным суточным уровнем артериального давления отмечено у 45,9 % больных, которым может быть рекомендован возврат к труду в начале третьего месяца от развития инфаркта миокарда.

Литература

1.Амосова Е.Н. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии: что нового? // Терапія. – 2006. – № 11. – С. 5-12.

2.Значення добового моніторування артеріального тиску для діагностики і лікування артеріальної гіпертензії: Методичні рекомендації. – К., 2002.

3.Мазур Е.С. Взаимосвязь структурно-функциональных особенностей левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью // Рос. кардіол. журн. – 1999. – № 6. – С. 4-15.

4.Мазур Е.С., Мазур В.В., Богданова Е.К. Влияние ишемической болезни сердца на состояние левого желудочка и суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертензией // Кардиология. – 2003. – № 2. – С. 9-11.

5.Медична реабілітація хворих після гострого порушення коронарного кровообігу: Методичні рекомендації. – К., 2004. – 16 с.

6.Рязанов А.С., Аракелянц А.А., Юренев А.П. Гипертоническое сердце: состояние проблемы // Клническая медицина. – 2003. – № 6. – С. 15-18.

7.Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Под ред. В.А. Боброва, И.К. Следзевской. – К.: Здоров'я, 1995. – 110 с.

8.Следзевська І.К., Бабій Л.М., Липовецький А.М. Оптимізація артеріального тиску в період реабілітації у хворих з інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 3. – С. 20-23.

9.Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н., Ротова Л.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертензии и их прогностическое значение // Тер. архив. – 2002. – № 9. – С. 50-56.

10.Froelicher E.S. Usefulness of exercise testing shortly after myocardial infarction for predicting 10-year mortality // Amer. J. Cardiology. – 1994. – Vol. 74, № 4. – P.318-323.

11.Karlson B.W., Bang A., Herlitz Y. Five year prognosis in hypertensives with acute myocardial infarction // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17 (Suppl.). – P. 1873.

12.Koren M., Richard B., Devereux R.V. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 345-352.

13.Levy D., Garrison R.L., Savage D.D. et al. Prognostic implications et echocardiographycally determined left ventricular mass in the Framingam Heart Study // New Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 332. – P. 1561-1566.

14.Verdecchia P., Schillaci Y., Borgioni G. et al. Adverse prognostic significance of concentric remodelling of left ventricle in hypertensive patient with normal left ventricle mass // Y. Amer. Coll. Cardiology. – 1995. – Vol. 25. – P. 871-878.

А.Н. Липовецкий, Л.Н. Бабий, И.К. Следзевская.

Санаторий "Украина" ЗАО "Укрпрофздравница", г. Ворзель.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.