Вплив небівололу на варіабельність ритму серця у хворих з гострим інфарктом міокарда.

Перебіг гострого інфаркту міокарда (ІМ) супроводжується дисбалансом симпатичних та парасимпатичних впливів на діяльність системи кровообігу [1, 2, 3, 5, 7]. Аналіз варіабельності ритму серця (ВРС) є важливим як для прогнозування перебігу гострого ІМ, так і для правильного підбору медикаментозних середників [3, 5, 8, 9]. У багатьох дослідженнях доведено сприятливий вплив b-адреноблокаторів на показники ВРС, що, очевидно, зумовлено послабленням симпатичної та посиленням парасимпатичної активності. Однак, залишається невивченим питання, чи позитивний вплив на вегетативну регуляцію серцевої діяльності є клас-специфічною ознакою для всіх b-адреноблокаторів, чи окремі їх представники мають свою специфіку.

Мета дослідження – з’ясувати особливість впливу небівололу на варіабельність ритму серця у хворих з гострим інфарктом міокарда.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 56 чоловіків віком менше 65 років (у середньому (53,2±5,03) року) з гострим першим ІМ із зубцем Q . Діагноз гострого ІМ встановлювали на підставі клінічних, лабораторних та електрокардіографічних критеріїв, згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ та Європейського товариства кардіологів.

Критеріями виключення з дослідження були: пізня госпіталізація (після перших 24 год від початку симптомів захворювання); смерть у перші 24 год від початку гострого ІМ; гостра серцева недостатність ІІІ і більше класу за Т. Killip; цукровий діабет; облітеруючі ураження судин з ішемією ІІІ–V ступеня; тяжкі захворювання легень.

Усім пацієнтам призначали базове патогенетичне лікування: нітрати, гепарин (у тому числі низькомолекулярний), антиагреганти (аспірин і/або клопідогрель), статини, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, поляризуючу суміш. За наявності показань та відсутності протипоказань проводили фармакологічну реперфузію стрептокіназою або тканинним активатором плазміногену згідно із загальноприйнятою методикою. Залежно від того, чи проводили фармакологічну реперфузію, а також від її ефективності хворі були розподілені на дві підгрупи: перша підгрупа – пацієнти, в яких тромболізис був успішний (припинення больового синдрому через 30–60 хв від початку введення тромболітика, депресія сегмента ST на ЕКГ більше ніж на 50 % від вихідного рівня через 3 год від початку введення тромболітика, зростання показника серцево-мозкової фракції креатинфосфокінази у 2,5 разу порівняно з вихідним рівнем, поява реперфузійних аритмій у перші 2 год); друга підгрупа – пацієнти, яким з різних причин не проводили реперфузії або ж вона була неефективна.

Методом випадкової вибірки хворі розподілені на дві групи. У 1-шу групу (дослідну) увійшли 28 хворих з ІМ, які отримували небіволол (небівал, "Київський вітамінний завод", Україна) в середній дозі (4,7±1,1) мг на добу, в 2-гу групу (порівняння) – 28 пацієнтів, які отримували метопролол у дозі 25,0–100,0 мг на добу за два прийоми (в середньому (45,4±6,7) мг на добу).

У всіх пацієнтів було отримано інформовану згоду на участь у дослідженні.

Кожному пацієнту проводили титрування дози b-адреноблокатора до досягнення максимальної переносної дози, або дози 10 мг на добу для небівололу та дози 200 мг на добу для метопрололу. Початкова доза становила 1,25 мг один раз на добу для небівололу та 6,25 мг двічі на добу для метопрололу (з перших годин госпіталізації). За умови толерантності до препарату хворий продовжував приймати небіволол або метопролол у зазначеному дозуванні. За наявності несприятливих побічних реакцій (брадикардія, гіпотензія, задишка, набряки, бронхоспазм) дозу знижували вдвічі. Якщо і в цьому випадку вони не зникали, то пацієнт припиняв приймати препарат. У подальшому оцінювання толерантності і титрування дози b-адреноблокатора відбувалося кожні 2–5 днів. За умови відсутності несприятливих побічних реакцій, а також частоти скорочень серця більше 50 за 1 хв і систолічного артеріального тиску вище 100 мм рт. ст. дозу збільшували до наступного рівня.

Усім хворим до та після курсового лікування, окрім клініко-лабораторних досліджень, регламентованих Комітетом експертів ВООЗ та Європейським товариством кардіологів, проводили добовий моніторинг ЕКГ (на 3–5-ту та 17–19-ту добу ІМ) з визначенням спектральних та часових параметрів ВРС. Аналізували такі часові показники ВСР: середнє із стандартних відхилень інтервалів R-R за кожні 5 хв (SDNNі); стандартне відхилення середніх значень інтервалів R-R за кожні 5 хв безперервної реєстрації ЕКГ (SDАNN); стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів R-R (rMSSD); відсоток послідовних інтервалів R-R, різниця між якими перевищує 50 мс (pNN50). Серед спектральних показників оцінювали високочастотний компонент спектра (HF), низькочастотний компонент спектра (LF), потужність хвиль дуже низької частоти (VLF), а також коефіцієнт симпато-парасимпатичного балансу (LF/HF). Результати опрацьовано за допомогою комп’ютерної програми DiaCard II SOLVAIG.

Ехокардіографічне дослідження проводили на ехокардіографі "Sonoline Versa Plus" ("Siemens", Німеччина) на 17–19-ту добу ІМ, унаслідок чого хворі були розділені на групи із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) та зі збереженою функцією ЛШ.

За віком, наявністю артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності групи хворих були порівнянними.

Статистичне опрацювання матеріалу проводили на персональному комп’ютері з використанням пакетів прикладних програм для статистичного аналізу Statistica 6.0 i SPSS 12.0.

Результати та їх обговорення

На 3–5-ту добу ІМ виявлено достовірне (Р<0,05) зниження часових показників ВРС – SDNNі, pNN50 – у пацієнтів, яким не проводився або в яких був неефективний тромболізис, незалежно від систолічної функції ЛШ, а також у пацієнтів з ефективною реперфузією і систолічною дисфункцією ЛШ. Зазначені зміни спостерігали в пацієнтів, які застосовували як небіволол, так і метопролол. Зниження показника SDNNі спостерігали як в активний, так і в пасивний період доби, а pNN50 – лише в пасивний період. Показник rMSSD у пасивний період доби був достовірно менший (Р<0,05) у групі пацієнтів, які приймали метопролол і в яких інфарктзалежна вінцева артерія не була відкрита. Зниження часових показників ВРС вказує на послаблення активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи і підвищення ризику виникнення небезпечних для життя аритмій [1, 2, 4].

Встановлено, що тромболізис сприяє відновленню показників ВРС. У пацієнтів зі збереженою функцією ЛШ після успішного тромболізису, незалежно від вибору b1-адреноблокатора, показники SDNNі та pNN50 достовірно не відрізнялися від норми вже на 3–5-ту добу ІМ.

Спектральний аналіз ВРС у хворих на ІМ виявив зниження як загальної потужності спектра, так і окремих її компонентів. Показник HF був достовірно нижчий (Р<0,05) у всіх групах хворих у пасивний період доби, зазначена особливість була більш вираженою у пацієнтів без реперфузії зі зниженою систолічною функцією ЛШ (Р<0,01). В активний період доби показник HF був у межах норми у пацієнтів з фракцією викиду (ФВ) 40,0 % і вище після ефективної реперфузії (незалежно від того, приймали вони небіволол чи метопролол) та знижений в інших групах пацієнтів (Р<0,05).

Параметри LF перевищували показники норми (Р<0,05) у групах хворих із збереженою функцією ЛШ та були достовірно нижчими у пацієнтів із ФВ менше 40,0 %, незалежно від відкриття інфарктзалежної артерії та вибору b1-адреноблокатора, зазначені зміни спостерігали як в активний, так і в пасивний періоди доби.

Симпато-парасимпатичний індекс на 3–5-ту добу ІМ був достовірно (Р<0,05) вищий за норму в пацієнтів із ФВ 40,0 % і більше. Зазначені зміни спостерігали як в активний, так і в пасивний період доби, що свідчить про зсув вегетативного балансу в бік переважання симпатичних впливів на серцевий ритм.

Потужність спектра в діапазоні VLF була достовірно нижчою у пацієнтів з ФВ менше 40,0 % (Р<0,05), незалежно від ефективності реперфузії, вибору b1-адреноблокатора, а зазначені зміни спостерігали як в активний, так і в пасивний період доби.

Сприятливий вплив b1-адреноблокаторів на ВРС зумовлений покращанням вегетативного балансу шляхом послабления симпатичної та посилення парасимпатичної активності [5].

На 17–19-ту добу ІМ спостерігали збільшення часових показників ВРС у пацієнтів зі збереженою функцією ЛШ. У пацієнтів з ФВ менше 40,0 %, які приймали небіволол, часові показники ВСР теж наближалися до норми, тоді як у пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ, котрі приймали метопролол, показники SDNNі, pNN50 напередодні виписки залишалися зниженими (Р<0,05) та були достовірно меншими (Р<0,05), ніж у групі хворих, які приймали небіволол. Показник rMSSD на 17–19-ту добу ІМ достовірно не відрізнявся від норми у всіх групах пацієнтів.

У процесі лікування зменшувалася активність симпатичної нервової системи, за показником LF, у пацієнтів із збереженою функцією ЛШ та майже не змінювалася у пацієнтів із ФВ менше 40,0 %, незалежно від відкриття інфарктзалежної артерії та вибору b1-адреноблокатора. Зазначені зміни спостерігали як в активний, так і в пасивний період доби. Одночасно достовірно зростав внесок у загальну потужність спектра високочастотного компонента в пацієнтів, у яких застосовували небіволол, і практично не змінювався у пацієнтів, які приймали метопролол (Р<0,05). Внаслідок цього у групі пацієнтів, які приймали небіволол, спостерігали нормалізацію симпато-парасимпатичного індексу.

У пацієнтів з ФВ 40,0 % і більше, які приймали метопролол, виявлено тенденцію до нормалізації симпато-парасимпатичного індексу. В той же час, у пацієнтів з ФВ менше 40,0 %, які застосовували метопролол, практично, не змінювалася величина LF/HF, хоча знижувалася потужність спектра в діапазоні HF, що поряд із низькими показниками SDNNі та pNN50 свідчить про прогресування вегетативного дисбалансу і зростання симпатичних впливів на ритм серця. Різниця показників HF і SDNNі між групами хворих з невідкритою інфарктзалежною вінцевою артерією та ФВ менше 40,0 %, які застосовували небіволол та метопролол, достовірна (Р<0,05).

Потужність спектра в діапазоні дуже низьких частот достовірно наближалася до норми в усіх групах пацієнтів на 17–19-ту добу захворювання, як в активний, так і в пасивний період доби.

Нормалізація вегетативного балансу організму передбачає кращий прогноз у хворих з гострим ІМ, оскільки згідно з результатами досліджень сприятливий перебіг захворювання асоціюється з поступовим відновленням SDNNі та інших показників ВРС, тоді як несприятливий – зі сповільненим їх відновленням [4, 8, 9].

Застосування небівололу та метопрололу у хворих з гострим ІМ супроводжується оптимізацією показників ВРС вже на стаціонарному етапі лікування, з більш потужним коригуючим впливом небівололу.

Виявлені в дослідженні більш сприятливі зміни показників ВРС у пацієнтів, які приймали небіволол, порівняно з хворими, які застосовували метопролол, очевидно, можна пояснити особливостями їх фармакологічної активності та можливістю застосовувати вищу дозу небівололу, яка може переноситися, порівняно з біоеквівалентною дозою метопрололу.

Висновки

Лікування небівололом покращує вегетативний баланс у хворих з гострим інфарктом міокарда.

Небіволол порівняно з метопрололом має більш потужні коригуючі властивості щодо покращання спектра частот коливань, показників часового аналізу варіабельності ритму серця і нормалізації вегетативного балансу у хворих з гострим інфарктом міокарда, як після ефективного тромболізису, так і в тих, кому не вдалося відкрити інфарктзалежну вінцеву артерію.

У хворих з гострим інфарктом міокарда із систолічною дисфункцією лівого шлуночка при застосуванні небівололу можливо досягти цільової дози препарату, внаслідок чого вдається значно підвищити загальну потужність спектра та його високочастотних складових, порівняно з максимально переносною дозою метопрололу.

Література

1.Амосова Е.Н., Бойчак М.П., Сидорова Л.Л. Вариабельность сердечного ритма и ее взаимосвязь с функциональным состоянием миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с начальной сердечной недостаточностью // Серце і судини. – 2003. – № 4. – С. 88-95.

2.Білонько О.Ф. Варіабельність ритму серця у хворих на постінфарктний кардіосклероз з передінфарктною та ранньою постінфарктною стенокардією // Материалы I международной научной конф. "Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике". – К., 2002. – С. 26-27.

3.Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П. Дослідження варіабельності ритму серця: чи з’являться нові узгоджені рекомендації? // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 6. – С. 97-102.

4.Жук B.C., Болдуева С.А., Леонова И.А. и др. Вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда и ее прогностическое значение для внезапной сердечной смерти // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002. – № 4. – С.102-106.

5.Зуйков Ю.А., Явелов И.С., Аверков О.В. и др. Влияние бета-блокаторов (атенолола и метопролола) на вариабельность ритма сердца зависит от частоты сердечных сокращений до лечения // Кардиология. – 1998. – № 6. – С. 30-36.

6.Коркушко О.В., Писарук А.В., Шатило В.Б. и др. Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике (возрастные аспекты). – К., 2002. – 192 с.

7.Пархоменко А.Н., Лутай Я.М., Шумаков А.В. та ін. Оценка вариабельности ритма сердца и электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST: значение для определения ближайшего и отдаленного прогноза // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 1. – С. 15-23.

8.Пархоменко О.М., Гур’єва О.С., Шумаков О.В. та ін. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу госпітального періоду гострого інфаркту міокарда // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 6. – С. 6.

9.Стратифікація ризику і профілактика раптової серцевої смерті: Метод. реком. / В.О. Бобров, О.Й. Жарінов, О.С. Сичов та ін. – К., 2002. – 39 с.

10.Чабан Т.І. Співвідношення варіабельності серцевого ритму і частоти серцевих скорочень / Анализ вариабельности сердечного ритма сердца в клинической практике. Материалы I международной научной конференции. – К., 2002. – С. 123-124.

11.Abildstrom S.Z., Jensen B.T., Agner E. et al. BEAT Study Group. Heart rate versus heart rate variability in risk prediction after myocardial infarction // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2003. – Vol. 14. – P. 168-173.

12.Carpeggiani C., L'Abbate A., Landi P. et al. Early assessment of heart rate variability is predictive of in-hospital death and major complications after acute myocardial infarction // Int. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 96. – P. 361-368.

О.О. Абрагамович, А.Ф. Файник, О.В. Нечай, У.П. Черняга-Ройко, М.О. Гарбар, О.А. Файник.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького.