Гендерні особливості провідних факторів ризику, які визначають розвиток і перебіг інфаркту міокарда.

Суттєвий успіх щодо зниження смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) та інфаркту міокарда (ІМ), якого досягли протягом останніх десятиріч у більшості країн Західної Європи та США, насамперед, пов'язують з проведенням спланованих епідеміологічних досліджень та створенням реєстрів, що дозволило ВООЗ визначити провідні фактори ризику і розробити концепцію боротьби з ними [2, 4, 5, 7, 9, 10, 12]. У той же час, за даними Фремінгемського дослідження, впровадження цієї стратегії дозволило знизити рівень смертності від ІХС порівняно з 1960 р. у чоловіків на 30 %, тоді як у жінок – лише на 20 % [1]. Є кілька пояснень щодо цієї розбіжності. По-перше, у більшості випадків ІХС у жінок виявляється у більш похилому віці, ніж у чоловіків, і асоціюється зі збільшенням кількості супутньої патології, що позначається на тяжкості перебігу та зростанні летальності [12]. По-друге, існує ціла низка особливостей ланок патогенезу і клінічних проявів ІХС у жінок, що спричинює несвоєчасну діагностику і, як наслідок, впливає на структуру ускладнень і смертність, насамперед, від ІМ [1, 5]. По-третє, частка жінок у структурі широкомасштабних проспективних досліджень була незначною, тому при розробці концепції боротьби з факторами ризику не враховані гендерні відмінності [1, 5].

Мета дослідження – на підставі аналізу реєстру хворих у Харківській області, які перенесли інфаркт міокарда, визначити провідні фактори, що впливають на розвиток, перебіг та прогноз захворювання у чоловіків та жінок.

Матеріал і методи

Нами опрацьовано 1920 повідомлень про хворого на ІМ, які надійшли у 2004–2007 рр. з лікувальних закладів м. Харкова та області. До стандартної форми повідомлення були долучені пункти про провідні фактори ризику серцево-судинних захворювань.

Діагноз ІМ встановлювали за наявності не менш ніж двох критеріїв, узгоджених спільним документом об'єднаного комітету ESC та AHA/ACC з перегляду визначення ІМ (2000) [10].

Статистичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп'ютері методом варіаційної статистики з використанням програми Microsoft Excel. Для оцінки вірогідності результатів застосовували однофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA), SPSS for Windows Release 14.0 (SPSS Inc. Chicago Illinois) та метод множинної регресії. Статистично значущими вважали відмінності при Р<0,05.

Результати та їх обговорення

Загальна кількість чоловіків, які ввійшли до створеного нами реєстру хворих на ІМ, становила 1218, що майже вдвічі більше, ніж жінок: відповідно 63,4 і 36,6 % (Р<0,05). Проте летальність була вищою у групі жінок: 12,5 проти 8,4 % (Р<0,05).

При аналізі можливих причин, які пояснюють цю розбіжність, встановлено, що середній вік жінок у реєстрі – (67,8±5,2) року, чоловіків – (59,5±3,6) року (Р<0,05). Тобто, у жінок пік розвитку ІМ припадає на 10 років пізніше, ніж у чоловіків, коли теоретично збільшується кількість супутньої патології [3, 5, 12].

При аналізі поширеності ІМ у різних вікових групах встановлено, що у чоловіків цю нозологічну форму найчастіше виявляють у вікових групах 50–59 та 60–69 років, тоді як у жінок – у групах 60–69 та 70–79 років (табл. 1). Проведений нами порівняльний аналіз смертності серед чоловіків та жінок у однакових вікових групах підтверджує, що максимальна летальність також реєструється у жінок віком 70–79 років і є на 30 % вищою, ніж у чоловіків (Р<0,001).

Як свідчить аналіз, достовірних відмінностей між чоловіками та жінками щодо глибини ураження серцевого м'яза, яка констатується при наявності патологічного зубця Q на електрокардіографічній кривій, не встановлено. Таким чином, незважаючи на те, що формування патологічного зубця Q, безсумнівно, впливає на перебіг та прогноз ІМ, цей критерій не пов'язаний з гендерними відмінностями щодо летальності у гострий період захворювання.

Ефективність лікування ІМ залежить від успіху щодо відновлення кровообігу в інфарктзалежній вінцевій артерії шляхом тромболізису або черезшкірних вінцевих втручань [7]. У переглянутих у 2007 р. рекомендаціях AHA/ACC з лікування хворих на ІМ з елевацією сегмента ST оптимальні строки для проведення тромболітичної терапії повинні наближатися до 30 хв [10]. І, як довели результати дослідження J.G. Jollis та співавторів, чітка організація невідкладної кардіологічної допомоги робить цю мету досяжною для більшості хворих [11]. У нашому реєстрі вибірка щодо госпіталізації у термін, менший за одну або навіть три години, була недостатньою для статистичного аналізу. Упродовж перших 6 год від початку клінічних проявів ІМ, коли зберігається можливість ефективності тромболітичної терапії, госпіталізовано лише 30 % від загальної кількості хворих. Проведений нами аналіз дозволяє зробити висновок, що майже у третині випадків несвоєчасна госпіталізація пов'язана зі зволіканням через звернення до поліклініки. Важливим також є факт, що практично кожний другий чоловік госпіталізувався в перші шість годин, у той час серед жінок тільки 32 % звернулися за допомогою в означений термін (Р<0,05). Отримані в інших дослідженнях аналогічні результати пояснюються авторами меншою настороженістю у суспільстві щодо розвитку ІМ у жінок, більш високою терплячістю жінок до болю, зниженням когнітивних функцій, яке спостерігається у похилому віці [5].

При аналізі варіантів клінічного перебігу ІМ встановлено, що класичний, або ангінозний, варіант спостерігають лише у 60 % жінок, тоді як серед чоловіків – у 86 % (Р<0,05). У жінок достовірно частіше, ніж у чоловіків, виявляють такі варіанти клінічного перебігу ІМ, як астматичний, церебральний та безсимптомний. На нашу думку, наявність у 40 % жінок атипового перебігу ІМ уповільнює діагностичний пошук і, поряд з іншими факторами, негативно впливає на строки госпіталізації та збільшує летальність серед них.

У жінок ускладнений перебіг ІМ реєстрували частіше, ніж у чоловіків, – відповідно у 53 і 45 % (Р<0,05). У чоловіків частіше, ніж у жінок, реєстрували такі ускладнення, як гостра аневризма лівого шлуночка та фібриляція шлуночків, тоді як у жінок – кардіогенний шок, гостра серцева недостатність та розрив міокарда (Р<0,05).

Незважаючи на те, що у наш час відомо більш ніж 200 факторів ризику, які асоціюються з розвитком серцево-судинних захворювань, корисність та ефективність усунення лише деяких з них, а саме куріння, дисліпопротеїдемії, гіперглікемії, артеріальної гіпертензії (АГ), ожиріння, гіподинамії, доведено в ході виконання рандомізованих великомасштабних досліджень або обґрунтовано в епідеміологічних роботах [5, 6, 8]. Встановлено також, що внесок кожного з них у розвиток стабільних форм ІХС та гострих коронарних подій відрізняється, але провідні чинники, які визначають перебіг захворювання у жіночій популяції, остаточно не визначені [5].

Аналіз даних анамнезу дозволив встановити, що більше половини хворих реєстру мали такий потужний фактор ризику, як АГ. Причому поширеність цього чинника серед жінок була суттєво вищою та становила 80 % (Р<0,05).

За сучасними уявленнями, ожиріння є важливим фактором ризику, який через негативний вплив на ліпідний обмін, ініціацію інсулінорезистентності та АГ розглядають як пусковий механізм розвитку метаболічного синдрому Х. Ожиріння виявляли у кожної п'ятої жінки, яка перенесла ІМ, поширеність цього чинника серед чоловіків була в 1,5 разу меншою (Р<0,05). Відсоток курців практично в 5 разів був більшим серед чоловіків, але абсолютна кількість осіб, на нашу думку, є заниженою, можливо, через нещирість опитаних або через недооцінку хворими свого відношення до тютюнокуріння.

Проаналізована в нашому дослідженні поширеність таких факторів ризику, як спадковість, обтяжена серцево-судинними захворюваннями, цукровий діабет, недостатня фізична активність, не мала гендерних відмінностей.

Застосований метод множинної регресії дозволив визначити провідні фактори ризику розвитку ІМ у чоловіків та жінок Харківської області та розташувати їх за ступенем значущості. Для чоловіків встановлено три фактори ризику, які ранжуються за порядком: АГ (Р<0,01), обтяжена спадковість (Р<0,05), куріння (Р<0,05); для жінок: АГ (Р<0,01), ожиріння (Р<0,05), обтяжена спадковість (Р<0,05).

Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють зробити висновок, що вірогідність розвитку ІМ у жінок збільшується з віком та при наявності окреслених факторів ризику. Прогноз у жінок, які перенесли ІМ, асоціюється з віком, варіантом клінічного перебігу та наявністю ускладнень.

Висновки

У більшості випадків розвиток інфаркту міокарда у чоловіків припадає на вікову групу 50–69 років, тоді як у жінок – 60–79 років.

Клінічна картина інфаркту міокарда у жінок має особливості, які впливають на період, що проходить до госпіталізації. У 40 % випадків перебіг інфаркту міокарда є атиповим, серед його варіантів переважають астматичний, церебральний та безсимптомний. Лише кожна третя жінка госпіталізується в перші шість годин від початку клінічних проявів інфаркту міокарда.

Ускладнений перебіг інфаркту міокарда у жінок реєструють частіше, ніж у чоловіків (відповідно 53 і 45 %, Р<0,05). У жінок достовірно частіше спостерігають такі небезпечні ускладнення, як кардіогенний шок, гостра серцева недостатність та розрив міокарда.

Провідними факторами ризику розвитку інфаркту міокарда, розташованими за ранжиром, у жінок є артеріальна гіпертензія, ожиріння та обтяжена спадковість, у чоловіків – артеріальна гіпертензія, обтяжена спадковість та куріння.

Летальність від інфаркту міокарда у жінок є більшою, ніж у чоловіків (відповідно 12,5 і 8,4 %, Р<0,05). Це зумовлено не тільки більш похилим віком хворих на інфаркт міокарда жінок, а й особливостями клінічного перебігу і більшою кількістю ускладнень інфаркту міокарда. Максимальна летальність реєструється у жінок віком 70–79 років і є на 30 % вищою, ніж у чоловіків цієї ж вікової групи.

Література

1.Волков В.И., Строна В.И. Гендерные и возрастные особенности ишемической болезни сердца // Здоров'я України. – 2007. – № 12/1. – С. 33-35.

2.Гайдаєв Ю.О. Розробка і впровадження Державної програми профілактики та лікування серцево-судинної і судинно-мозкової патології // Укр. кардіол. журн. – 2007. – № 4. – С. 8-12.

3.Гафаров В.В., Благина М.Ю. Смертность от острого инфаркта миокарда (эпидемиологическое исследование на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА) // Кардиология. – 2005. – № 5. – С. 49-51.

4.Динаміка показників стану здоров'я населення України за 1995–2005 роки: Аналітично-статистичний посібник / Під ред. В.М. Коваленка. – К., 2006. – 72 с.

5.Коваленко В.М. Серцево-судинні захворювання у жінок: підводна частина айсбергу // Нова Медицина. – 2005. – № 4. – С. 12-13.

6.Малацківська О.В. Динаміка профілю ризику серцево-судинних захворювань у жіночій популяції за 25-річний період // Кровообіг та гемостаз. – 2006. – № 3. – С. 49-52.

7.Рекомендации ACC/AHA/SCAI по чрескожным коронарным вмешательствам: что нового? // Med. Rev. – 2008. – № 1. – С. 9-19.

8.Целуйко В.И. Первые результаты популяционного исследования больных с высоким риском атеротромбоза (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health – REACH) в Украине // Кровообіг та гемостаз. – 2006. – № 3. – С. 43-48.

9.Cesaroni G., Forastiere F., Agabiti N. et al. Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events // Circulation. – 2008. – № 117. – P. 1183-1188.

10.Elliott M.A., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction // Circulation. – 2008. – № 117. – P. 296-329.

11.Jollis J.G., Roettig M.L., Aluko A.O. et al. Implementation of a statewide system for coronary reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction // JAMA. – 2007. – № 20. – P. 2371-2380.

12.Milcent C., Dormont B., Durand-Zaleski I., Steg P.G. Gender differences in hospital mortality and use of percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: microsimulation analysis of the 1999 Nationwide french hospitals database // Circulation. – 2007. – № 115. – P. 833-839.

В.Й. Целуйко, Л.М. Яковлева, С.О. Строкова.

Харківська медична академія післядипломної освіти.