Проблема ревматических заболеваний в России

Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева

Проблема ревматических заболеваний (РЗ) актуальна не только для России – она беспокоит медицинскую общественность во всем мире. Об этом свидетельствует провозглашение по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) первого десятилетия XXI века Декадой костей и суставов (« Bone and Joint Decade , 2000–2010) [1,2]. Это обусловлено прежде всего широчайшей распространенностью и разнообразием РЗ.

Они объединяют более 100 различных воспалительных, невоспалительных и метаболических болезней и синдромов, проявляющихся патологией суставов и околосуставных мягких тканей, позвоночника, мышц, хрящей и костей, а также системным поражением соединительной ткани. РЗ встречаются, как известно, у людей любого возраста, начиная с детского, но имеют четкую тенденцию к значительному, практически универсальному, накоплению по мере старения населения.

Социальную значимость РЗ, как, впрочем, и любых других, следует рассматривать минимум с двух точек зрения – во–первых, через призму государственных приоритетов и, во–вторых, с позиции отдельного пациента и/или его семьи, хотя, естественно, обе позиции тесно взаимосвязаны. При рассмотрении проблемы на общественном (государственном) уровне на первый план выходят экономические потери , которые государство несет в связи с недопроизводством общественного продукта из–за развития болезней у его членов и вызванных ими временных и стойких трудопотерь или выбытия гражданина из производственной сферы вследствие преждевременной смерти.

Для минимизации этих потерь государство вынуждено производить постоянные, подчас весьма значительные затраты на профилактику, диагностику и лечение заболеваний. Существенными также являются для современного общества, считающего себя цивилизованным, расходы на социальную поддержку нетрудоспособной части населения и в первую очередь – инвалидов по болезни. Социальная значимость болезней, включая РЗ, для больного человека и его семьи, в свою очередь, складывается из двух частей: это, с одной стороны, финансовые потери , которые обусловлены необходимостью затрат на диагностику и лечение своего заболевания при сниженной или утраченной возможности заработать, а с другой – боль, страдание и нарастающее ухудшение качества жизни.

Проблема РЗ повсеместно приобретает все большие масштабы в связи с неуклонным увеличением числа страдающих ими людей. Недавнее популяционное исследование, выполненное с помощью опросника среди жителей Нидерландов старше 25 лет, выявило, что распространенность болезней костно–мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) составила 40,8% среди мужского и 48% – женского населения страны [3]. Сходная работа, проведенная на популяции испанцев старше 20 лет, определила суммарную распространенность только пяти РЗ (ревматоидного артрита, болей в нижней части спины, гонартроза, артроза суставов кистей и фибромиалгии), превышающую 34% [4]. Хронические прогрессирующие РЗ являются причиной инвалидизации 2,8% населения США и 8% – Великобритании [5,6]. Процесс старения населения развитых стран рассматривается, как одна из основных причин прогнозируемого роста распространенности воспалительных и особенно дегенеративно–метаболических заболеваний в популяциях.

Ожидается, что он будет вести к постоянному росту «отношения зависимости», определяемого по числу жителей страны в возрасте 60 лет и старше по сравнению с лицами трудоспособного возраста (20–59 лет), которое достигнет к 2045 г. значений 0,81 для стран Западной Европы и 0,55 – Северной Америки против 0,39 и 0,29 (соответственно), имевшихся в 2000 г. [7]. Вышеуказанный глобальный демографический тренд распространяется и на Россию, сопровождаясь ростом общей заболеваемости населения при опережающих темпах увеличения в стране больных с БКМС (ХIII класс Международной классификации болезней 10 пересмотра – МКБ–10). Так, только за последний 5 –летний период (1999–2003 гг.) официальный показатель заболеваемости (по статистическим сводкам МЗ РФ), рассчитанный на 100 000 населения страны, для данного класса болезней возрос на 23,9%, тогда как общая заболеваемость населения по всем регистрируемым группам за тот же период увеличилась на 11,3%. При этом доля БКМС среди всех болезней повысилась с 6,5% до 7,25%. Конечно, наиболее достоверные сведения о распространенности РЗ в популяции дают крупномасштабные эпидемиологические исследования. Такая работапроводилась в ряде городов бывшего СССР почти четверть века назад и показала, что частота только пяти основных РЗ среди взрослого населения страны приближалась тогда к 10% [8].

Современные данные о ревматологической заболеваемости населения России предполагается получить по мере выполнения начатой в 2003 г. многоцентровой программы по изучению социально–экономических последствий РЗ, реализуемой в настоящее время в 12 регионах Российской Федерации членами Ассоциации ревматологов России (АРР) под руководством Института ревматологии РАМН. Уже предварительные сведения, полученные при скринировании около 23,5 тыс. взрослого городского и сельского населения, свидетельствуют о том, что суставные жалобы на протяжении жизни имеют более 40% жителей России. Российское общество испытывает тяжелое бремя РЗ не только из–за постоянного увеличения количества больных, но и в связи с их способностью существенно снижать трудовой потенциал государства. Оставаясь одной из основных причин временной потери трудоспособности работающего населения России (2–е место по случаям и 3–е – по дням среди всех причин нетрудоспособности), БКМС постоянно «увеличивают» абсолютные показатели временной нетрудоспособности: с 6,7 до 8,1 случаев и с 117,4 до 124,7 дней на 100 работающих соответственно в 1999 г. и 2003 г.

Ревматические болезни, составляющие основу БКМС, вследствие выраженной склонности к хронизации и прогрессированию поражения, в первую очередь– опорно–двигательного аппарата, являются также постоянным источником инвалидизации жителей страны. В частности, БКМС занимают 3–е место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность на 10 000 населения и формируют, кроме того, целую «армию» бессрочных инвалидов–хроников из–за многолетней и углубляющейся стойкой нетрудоспособности. В последние годы для ревматологов становится также очевидным тот факт,что хронические РЗ если и не приводят непосредственно к летальныму исходу, то достоверно сокращают продолжительность жизни больных, в частности, вследствие индуцирования раннегоатеротромбоза и связанных с последним сосудистых катастроф (инсульты, инфаркты миокарда) [9]. Таким образом, не вызывает сомнений правильность тезиса о том, что РЗ отличаются широкой и постоянно растущей распространенностью , служат причиной существенных временных и стойких трудовых потерь общества и способствуют преждевременной смерти значительных контингентов населения.

Эти заболевания, как известно, требуют применения дорогостоящих методов диагностики и длительного, часто пожизненного лечения и значительных затрат на содержание членов общества, утративших из–за болезни возможность трудиться. Кроме того, хронические РЗ исключают человека из активной жизни и втягивают в свою орбиту большое число других людей – родственников, медицинских, социальных работников, вынужденных помогать больным не только выживать, но и просто передвигаться. Все вышесказанное должно определять приоритетное внимание к проблемам РЗ со стороны государственного здравоохранения, органов социальной помощи населению и общественных организаций, чего, к сожалению, не происходит ни в нашей стране, ни в большинстве других государств мира. Неправильность такой позиции подчеркивалась в материалах ВОЗ, обосновывающих необходимость проведения Всемирной «Декады костей и суставов».

Государство, не уделяющее должного внимания вопросам здравоохранения населения, включая проблемы РЗ, выступает в роли «скупца, платящего дважды». Необоснованная «экономия средств» на научных исследованиях, эффективных лекарствах, современной медицинской аппаратуре, специализированных койках, зарплате врачей и медицинского персонала, недостаточное развитие системы социальной и психологической помощи и реабилитации приводят к накоплению в стране поздно диагностированных, плохо леченных, рано теряющих трудоспособность больных, в частности – ревматологических. В результате то же государство вынуждено «не замечать армии» инвалидов, чтобы не нести огромные расходы на их содержание. Еще большие потери общественного продукта обусловливаются его недопроизводством вследствие снижения или полной утраты трудоспособности больными людьми, а также их преждевременной смерти. К сожалению, эти колоссальные, так называемые «непрямые» расходы остаются неучтенными и не влияют на выработку адекватной политики государственного здравоохранения.

Как же «выглядит» проблема РЗ с позиции самого больного? Методики изучения качества жизни, или субъективной оценки состояния здоровья самими ревматологическими больными, позволяют получить ответы на этот вопрос, понять и описать особенности их физического и психического функционирования. В повседневной жизни они характеризуются, в первую очередь, разной степени выраженности ограничениями в движениях и, соответственно, в выполнении профессиональной и домашней работы, а в тяжелых случаях – и в возможности самообслуживания. При этом вызываемые болезнью нарушения движений, безусловно влияющие на психоэмоциональное состояние и повседневную активность человека, часто плохо осознаются здоровыми и трудоспособными людьми, которые его окружают, даже членами собственной семьи.

Хронический ревматологический больной остается как бы один на один со своими двигательными проблемами, хотя установлено, что только один из каждых четырех инвалидов с заболеваниями опорно–двигательной системы может самостоятельно и без особых затруднений передвигаться и лишь один из трех – обслуживать себя. В процессе передвижения наибольшие сложности у таких больных возникают при ходьбе по лестнице, пользовании городским транспортом, посещении магазинов. Из повседневных действий ревматологический больной испытывает трудности при подъеме с кровати или просто со стула (кресла), пользовании столовыми приборами, купании и т.д. Естественно, что с возрастом эти затруднения усугубляются. Помимо нарастающей проблемы в двигательной сфере, большинство больных РЗ испытывают боль, слабость, усталость и тревожность, также существенно снижающие качество их жизни.

По мере прогрессирования заболевания, нарастания двигательных ограничений и усиления психоэмоциональных переживаний неизбежно снижается общественная активность больного человека, растут ограничения в контактах с другими людьми, даже близкими и родными, то есть формируется его социальная изолированность. В то же время в нашем обществе с неразвитой системой социальной помощи основная функция по заботе о хронических ревматологических больных ложится на плечи семьи. Именно семья должна становиться для этих людей единственным убежищем, источником помощи и ухода. Но при этом хронический больной нередко требует подключения потенциала, превышающего физические, психические и материальные ресурсы семьи.

Необходимость постоянного ухода за больным может постепенно снижать семейный потенциал заботливости и даже приводить к разрушению семьи. Кроме того, неизбежно растущие прямые медицинские и немедицинские затраты на болезнь приводят к усилению напряженности семейного бюджета и чрезмерной нагрузке на здоровых членов семьи. Таким образом, проблема РЗ представляется весьма сложной и многоступенчатой как с позиции государственных интересов и общества в целом, так и с точки зрения больного человека и его семьи и должна решаться с участием и при взаимодействии всех заинтересованных сторон, на что указывает декларация ВОЗ, посвященная «Декаде костей и суставов, 2000–2010».

Литература

1. Брундтланд Г.Х. Речь на открытии заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно–скелетных заболеваниях (The Bone and Joint Decade 2000–2010, 13 January 2000, Geneva). Научно–практическая ревматология, 2001,1,5–7

2. Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А. Основные задачи международной Декады (The Bone and Joint Decade 2000–2010) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно–двигательного аппарата в России. Научно–практическая ревматология, 2001, 2, 4–8

3. Picavet H.S.J., Hazes J.M.W. Prevalence of reported musculoskeletal diseases is high. Ann.Rheum.Dis., 2003, 62,7, 644–650

4. Carmona L., Ballina J., Gabriel R., Laffon A. The burden of musculoskeletal diseases in the genеral population of Spain: results from a national survey. Ann.Rheum.Dis., 2001, 60,11, 1040–1045

5. Centers for disease control and prevention. Arthritis prevalence and activity limitations. United States,1990.MMWR 1994, 43, 433–438

6. Badley E., Tennant A. Impact of disablement due to rheumatic disorders in British population: estimate of severity and prevalence from the calderdale rheumatic disablement survey. Ann.Rheum.Dis., 1993, 52, 6–13

7. Ethgen O., Reginster J.–Y. Degenerative musculoskeletal disease. Ann.Rheum. Dis., 2004, 63, 1, 1–3

8. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. М.,Медицина,1988, 238 стр.

9. Насонов Е.Л. Атеротромбоз при ревматических заболеваниях: анализ патогенеза. Тер.архив, 1998, 9, 92–95

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.