Дискуссионные вопросы сосудистой хирургии

Подготовила Эльвира Сабадаш

Три направления сосудистой хирургии стали объектом внимания специалистов, собравшихся в конференц-зале санатория «Форос», — профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения, новые подходы к лечению хронической сосудистой инфекции и облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Конференция «Актуальные вопросы сосудистой хирургии», состоявшаяся 13-15 июня 2003 года в АР Крым, была проведена под эгидой Ассоциации кардиологов, сосудистых и кардиохирургов, генеральным спонсором выступила фармацевтическая компания «Лечива».

От имени компании с приветственным словом выступил глава представительства Константин Лебедев, который пожелал всем присутствующим не только плодотворной работы, творческих успехов, но и хорошего отдыха на гостеприимной крымской земле.

На конференции присутствовали ведущие сосудистые, сердечно-сосудистые хирурги, нейрохирурги, невропатологи, в ней принимал участие признанный корифей сердечно-сосудистой хирургии, профессор Леонид Лукич Ситар, который провел самое большое количество хирургических вмешательств при аневризмах грудной аорты среди всех специалистов бывшего Советского Союза. В числе гостей из Москвы на этот раз были ведущие российские профессора Валерий Михайлович Кошкин (Российский государственный медицинский университет) и Владимир Иванович Коваленко (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН).

К великому сожалению, конференция прошла без известного в мире сосудистой хирургии ученого, профессора Ивана Ивановича Сухарева, безвременно ушедшего из жизни в мае этого года. Его память присутствующие почтили минутой молчания.

Лечению поражения экстракраниальных сосудов при распространенном атеросклерозе был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой госпитальной хирургии № 2 НМУ им. А. А. Богомольца Владимира Григорьевича Мишалова. Он подчеркнул, что в нашей стране данная проблема продолжает оставаться актуальной, и подкрепил свои слова цифрами — в развитых странах в год выполняются сотни операций, в Украине — несоизмеримо меньше. Такое количество операций не может ни спасти пациентов, ни способствовать действенной профилактике инсультов.

Сложившаяся ситуация в стране послужила поводом для разработки Ассоциацией сосудистых хирургов Украины Национальной программы, одним из элементов которой станет профилактика инсультов путем хирургических вмешательств. Что это за профилактика и почему она столь необходима?

Как показывает метаанализ крупных мировых исследований, продолжительность жизни и количество осложнений, то есть повторных инсультов, более чем в 2 раза выше в группе больных, которым проводилось консервативное лечение, по сравнению с группой больных, перенесших оперативные вмешательства на сосудах головы. Однако вопрос о хирургическом лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения в плане профилактики инсульта, отметил профессор В. Г. Мишалов, продолжает оставаться открытым. По данным литературы, у 50% больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, в анамнезе имелось поражение экстракраниальных сосудов. Осложнения со стороны сердца и возникновение неврологической патологии — основные причины смертности или неудовлетворительных результатов хирургического лечения сосудистых заболеваний. Неврологи свое нежелание направлять таких пациентов на оперативное лечение оправдывают тем, что после оперативного вмешательства у больного может развиться повторный инсульт, чего в случае консервативного лечения не случается. Но такое мнение, подчеркнул профессор В. Г. Мишалов, ошибочно.

Так, в мировой литературе есть данные о значительной частоте инфарктов миокарда, а не инсультов после каротидной эндартерэктомии в раннем послеоперационном периоде, которая связана с тем, что атеросклероз как системное заболевание поражает практически все сосудистые бассейны. В отдаленном периоде смертность пациентов в большинстве случаев также обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС), чаще инфарктом миокарда. Это говорит о цепи нерешенных или недостаточно изученных вопросов хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности у больных с сопутствующей ИБС, о недостаточном внимании к диа-гностике ИБС, особенно ее скрытых форм, у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, об использовании в неполном объеме возможностей неинвазивных методов диагностики ИБС. По словам профессора В.Г. Мишалова, до сих пор остается открытым вопрос о выборе метода защиты мозга от ишемии во время таких операций у больных с ИБС. Не разработаны методики хирургического лечения, которые позволяли бы снижать риск периоперационных неврологических осложнений в случае полной окклюзии внутренней сонной артерии, что особенно важно, поскольку значительная часть осложнений и летальных исходов приходится именно на первые несколько суток после операции.

Далее докладчик ознакомил присутствующих с результатами исследования, проведенного на базе Киевской городской центральной клинической больницы с 1999 по 2003 годы. За этот период прооперировано 205 больных по поводу атеро-склеротического поражения брахиоцефальных артерий, у 135 пациентов из них диагностирована ИБС. Цели исследования — установление частоты ИБС у пациентов, которые подлежали оперативному лечению по поводу атеросклеротического поражения экстракраниальных сосудов, оптимизация хирургической тактики, анализ ранних и отдаленных результатов хирургического лечения.

У больных, которые нуждаются в операции на брахиоцефальных артериях, сочетанное поражение сосудов наблюдается в 65,9% случаев и должно рассматриваться как отдельное заболевание, требующее определенной хирургической тактики. С целью выявления сопутствующей ИБС всем пациентам необходимо до операции проводить ЭКГ, Эхо-КГ, нагрузочные тесты, по показаниям — контрастную вентрикулографию. В случае сочетанного поражения венечных и экстракраниальных артерий на первом этапе целесообразной следует считать операцию на сосудах головного мозга. Кроме того, сверхнеобходимо, как подчеркнул профессор В.Г. Мишалов, медикаментозное лечение до и после операции для коррекции клинических проявлений ИБС. При сочетанной патологии чаще, чем у других больных без сопутствующей ИБС, возникает необходимость в интраоперационных дополнительных методах церебропротекции в связи с недостаточностью коллатерального мозгового кровообращения.

Разработанные специалистами методы операций, а именно шунтирование внутренней сонной артерии верхней щитовидной артерией или позвоночной артерии щитошейным стволом, дают возможность снизить частоту проведения временного шунтирования, соответственно и связанных с ним осложнений. Новая тактика позволила достичь удовлетворительных результатов у 92,7% больных в раннем послеоперационном и в 62% случаев в отдаленном периоде. Таким образом, если на этапе диагностики правильно определить показания к оперативному вмешательству у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения при патологии брахиоцефальных артерий, то результаты хирургического лечения даже у тяжелых больных с сопутствующей ИБС существенно не будут отличаться от таковых у пациентов без ИБС.

Доктор медицинских наук, профессор Львовского государственного медицинского университета им. Данила Галицкого Игорь Иванович Кобза свое выступление на тему «Особенности хирургического лечения патологий внутренней сонной артерии» построил так, что в ходе доклада аудитория была задействована в обсуждении предлагаемых вопросов. Сидящим в зале он задал вопрос: до какого возраста желательно выполнять каротидную эндартерэктомию? Специалисты остановились на цифре 70-80 лет. «Я думаю, — парирует профессор, — этот вопрос нужно решать индивидуально. К нам в отделение сосудистой хирургии Львовской областной клинической больницы поступила больная в возрасте 83 лет с нарастающими транзиторными ишемическими атаками, у которой за полгода до операции развился ишемический инсульт. Она благополучно перенесла операцию и сейчас, несмотря на возраст, чувствует себя нормально». Следующий вопрос: какую классификацию чаще используют для установления степени нарушения мозгового кровообращения? Мнение зала разделилось — кто-то из специалистов, в том числе и докладчик, ратовал за Марсельскую классификацию, кто-то — за классификацию А. В. Покровского. Профессор И. И. Кобза подчеркнул, что они несколько модифицировали Марсельскую классификацию, разделив симптомные группы на неспецифические и специфические, а также выделив отдельной строкой прогрессирующие инсульты и транзиторные ишемические атаки. Из методов обезболивания наиболее применяемым оказался местный, поскольку пережатие внутренней сонной артерии при местной анестезии сопровождается минимальными нарушениями мозгового кровообращения, так как сохраняются саморегуляторные механизмы кровообращения. Что касается доступа к сонной артерии, то, хотя большинство клиник отдают предпочтение классическому методу, в последнее время в их клинике, подчеркнул докладчик, применяется ретроюгулярный доступ, который имеет целый ряд преимуществ перед другими.

Постановка временного шунта — скорее необходимость, чем целесообразность, поэтому ответ на вопрос, нужен шунт или не нужен, был однозначен: шунт ставится по показаниям, которые устанавливаются в ходе обследования. Прозвучал еще один интересный вопрос, какой операции следует отдавать предпочтение у больных с патологией внутренней сонной артерии? В настоящее время, отметил докладчик, конкурентоспособными являются классическая каротидная эндартерэктомия и эверсионная эндартерэктомия, их чаще всего используют украинские сосудистые хирурги.

О проблемах диагностики и лечения аневризмы грудной аорты говорил в своем выступлении доктор медицинских наук, профессор Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова АМН Украины Леонид Лукич Ситар. Коварство данной патологии подтверждается тем, что во многих случаях аневризмы протекают бессимптомно и могут быть случайной «находкой» при профилактических осмотрах. Исключение составляют аневризмы больших размеров, которые могут сопровождаться болью или признаками компрессии близлежащих органов. Но, как правило, от диагностики до разрыва аорты проходят годы. Синдром Марфана, аневризмы восходящего и нисходящего отделов грудной аорты — эти патологии встречаются в Украине достаточно часто. Согласно статистическим данным аневризма аорты занимает 13-е место в структуре смертности населения: около 0,6% женщин и 1,2% мужчин ежегодно умирают от разрыва аорты. В отечественных и зарубежных исследованиях установлено, что фатальное осложнение аневризмы грудной аорты наступает в течение 3-5 лет с момента постановки диагноза. Наиболее опасные осложнения — расслоение и разрыв аорты, при которых в течение первых двух суток умирают 90% больных. Эти цифры, подчеркнул профессор Л.Л. Ситар, говорят о том, насколько быстро и качественно нужно проводить диагностику, как важно своевременно направлять больного на оперативное лечение.

Среди главных проблем, стоящих в сердечно-сосудистой хирургии, профессор Л. Л. Ситар назвал сложность своевременной и точной диагностики. Зачастую только тщательно собранный анамнез и целенаправленное обследование — рентгенологическое, эхокардиографическое и другие исследования — позволяют избежать серьезных диагностических ошибок. Именно эхокардиография является одним из ведущих методов, необходимым для дифференциальной диагностики нарушений коронарного кровотока, инфаркта миокарда. Достоверный признак расслоения аорты — визуализация лоскута отслоенной интимы в просвете аорты. Чрезвычайную сложность также представляет выполнение ургентных операций в условиях искусственного кровообращения, что связано с необходимостью экстренной диагностики, сложного лабораторного и реанимационного обеспечения. Особо следует отметить тактику лечения при расслаивающейся аневризме аорты III типа, подчеркнул профессор Л. Л. Ситар. Специфика и распространенность процесса, размер и травматичность оперативного доступа, высокий риск смертельного кровоизлияния и необратимых спинальных и висцеральных поражений обусловливают преимущество медикаментозного лечения перед хирургическим в острый период. Оперативное вмешательство показано только в случаях разрыва аневризмы или непосредственной его угрозы, а также при ишемии внутренних органов и нижних конечностей.

С докладом о современных подходах в консервативной терапии больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий ниж-них конечностей (ХОЗАНК) выступил перед собравшейся аудиторией российский ученый, доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Кошкин. Он акцентировал внимание на нескольких моментах, которые актуальны как для России, так и для Украины. Исходя из того, что бессимптомные ХОЗАНК встречаются в 3-4 раза чаще, чем перемежающаяся хромота, а у больных сахарным диабетом — в несколько раз чаще, он предложил вернуться к проведению профилактических диспансерных осмотров населения. Говоря о возможностях повышения эффективности лечения больных с ХОЗАНК, профессор отметил, что основу лечения этой патологии должна составлять адекватная амбулаторная терапия, направленная на снижение частоты развития артериальной недостаточности тяжелой степени. Терапия должна быть длительной и непрерывной — понятия «курс лечения» для этих пациентов не существует. Еще один важный аспект для таких больных — необходимость четкой стратегии комплексного лечения, где каждый препарат должен взаимосочетаться с другими лекарственными средствами. Важно учитывать и длительность назначения каждого препарата.

При сосудистых заболеваниях требуется жесткий самоконтроль и понимание конечной цели лечения как врачами, так и самими пациентами, без чего назначенная терапия вряд ли может быть эффективной. По данным мировой литературы, около 10% населения, страдающих ХОЗАНК, люди старше 50 лет и более 20% — старше 70 лет. Через пять лет от момента возникновения первых симптомов у 20% больных возникает ишемический синд-ром, а около 30% из них погибают.

Докладчик отметил, что за последние годы арсенал лекарственных средств пополнился препаратом простогландина Е1 алпростадилом, которые произвели настоящую революцию в лечении больных с критическими стадиями ишемии нижних конечностей. Их появление дало возможность в корне изменить лечение этой патологии. Если раньше мнение о том, что это заболевание можно лечить консервативно, сосудистые хирурги всерьез не воспринимали, то теперь все знают, что при данной патологии на вооружении имеются не только реконструктивные операции, но и эффективные лекарственные средства. С 1986 по 2002 год были внесены определенные коррективы в лечение больных, но предупредить развитие различных ишемических осложнений так и не удалось, подчеркнул профессор В.М. Кошкин. Поэтому сегодня нужно думать о возможных путях улучшения консервативной терапии, ее перспективах у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Дополнением к прозвучавшему докладу стало выступление доктора медицинских наук, профессора Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН Владимира Ивановича Коваленко об использовании препарата Алпростан при атеротромботических поражениях сосудов и врожденных пороках сердца. Он подтвердил, что имеющаяся статистика (при первом обращении лишь 60% пациентов с критической ишемией нижних конечностей можно реально помочь) еще и еще раз заставляет задуматься об эффективной фармакологической терапии.

И еще одно важное направление в сосудистой хирургии — комплексное лечение больных с венозными трофическими язвами — представила кандидат медицинских наук, Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины Лариса Михайловна Чернуха. Она подчеркнула, что если в изучении патогенетических аспектов возникновения трофических нарушений при хронической венозной недостаточности (ХВН) исследователи достигли согласия, то проблема тактики лечения тяжелых форм ХВН в стадии трофических язв остается дискутабельной. Некоторые авторы, в том числе российские коллеги, считают, что коррекция венозной гемодинамики может быть осуществлена только после заживления трофической язвы консервативным путем, а операции, предполагающие иссечение зоны нежизнеспособных тканей, считаются лишенными серьезной доказательной базы. Это, собственно, и послужило толчком к изучению отделом Института (заведующий — доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Дрюк. — Авт.) патоморфологических изменений при тяжелых формах ХВН с тем, чтобы доказательным образом объяснить правомочность активной хирургической тактики.

В настоящее время, отметила докладчик, отдел располагает результатами хирургического лечения более 200 больных с тяжелыми формами ХВН, большинство из которых — лица молодого и среднего возрастов. Всем пациентам проводили комплексное лечение, включающее дифференцированное этапное хирургическое лечение, склеротерапию, медикаментозное лечение (больным с тяжелыми трофическими язвами — внутривенно Алпростан в послеоперационном периоде). В послеоперационном периоде пациентам назначали комп-лексное консервативное лечение: электростимуляция, пневмомассаж, магнитотерапия, компрессионная терапия и медикаментозное лечение.

Резюмируя сказанное, Л. М. Чернуха подчеркнула, что тактика хирургического лечения у пациентов с трофическими язвами при ХВН позволила быстро достичь хороших и удовлетворительных результатов у всех оперированных больных, а у большинства и в отдаленном периоде. Кроме достигнутого результата, а именно заживления трофической язвы, активная хирургическая тактика лечения дает возможность сократить до минимума сроки лечения пациентов с этой тяжелой патологией.

* * *

Это уже пятая по счету конференция сосудистых хирургов, неизменным спонсором которой является компания «Лечива». Начиная с первой встречи — в июне 2001 года в Ялте — такие конференции стали доброй традицией.Традиционно и место проведения: зимой — Карпаты, летом — Крым, лучшие уголки нашей страны.

Приятно отметить, говорят постоянные участники конференции, что не только количество приглашенных растет из года в год: расширяется тематический диапазон, интереснее и насыщеннее становятся представляемые доклады, посвященные самым актуальным вопросам сосудистой хирургии. Поскольку встречи ведущих ученых и хирургов-практиков носят образовательный характер, то, по словам профессора В. Г. Мишалова, начиная со следующей конференции, их решено проводить в виде круглого стола.

Конечно, специалистов, приглашенных в Форос, ожидали не только рабочие будни, но и отдых, прекрасно организованный спонсором конференции. Вопросы, что оставались открытыми в рамках заседаний, находили свое решение вне деловой обстановки — в банкетном зале уютного кафе под открытым небом с панорамой на Ласточкино гнездо, на палубе теплохода, в кулуарных беседах под теплыми лучами крымского солнца.

Очередная встреча сосудистых хирургов намечена на январь будущего года. Место проведения — Карпаты. Темы, которые будут обсуждаться, организаторам еще предстоит обсудить. Но уже сейчас можно с уверенностью сказать, что конференция пройдет на уровне, достойном уровня профессионализма ее участников.

По материалам: www.health-ua.com

Статья опубликована на сайте: http://www.medolina.ru/