Роль аллергических заболеваний в общеклинической практике

Т.Г. Федоскова, Н.И. Ильина

Аллергические заболевания с каждым годом привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. Несмотря на то, что аллергические болезни известны человеку более двух с половиной тысяч лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами диагностики, терапии и профилактики аллергопатологий остаются весьма актуальными. За последние же десятилетия проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико–социальной проблемы . Этому способствуют следующие факторы: – значительная распространенность аллергических болезней (в настоящее время аллергические заболевания по своей распространенности занимают третье место после сердечно–сосудистых и онкологических, а в некоторых экологически неблагоприятных регионах выходят на первое место); – ускоряющийся рост заболеваемости (за последние 30 лет в течение каждого десятилетия показатели заболеваемости аллергией во всем мире удваивалась); – несмотря на впечатляющие успехи фундаментальных разделов биологии и медицины, более углубленное изучение природы аллергии и создание новых способов противоаллергического лечения и профилактики, отмечается утяжеление течения аллергических заболеваний, что неизбежно приводит к росту уровня временной нетрудоспособности, инвалидизации населения, а следовательно – снижению качества жизни пациентов. Аллергию называют «болезнью цивилизации». В высокоразвитых странах процент страдающих аллергией, преимущественно среди молодого населения, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых странах. Загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества питания, использование генетически измененных продуктов – сочетанное воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок [3,10]. Согласно статистическим данным многих стран мира (Германии, Англии, Франции и др.) от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом, страдает аллергическими заболеваниями.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в ГНЦ – Институте иммунологии МЗ РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35% [5]. Экономический ущерб от аллергических заболеваний достаточно высок и определяется не только непосредственно затратами на лечение пациентов с аллергопатологией, но и теми затратами, которые требуются для лечения осложненных аллергией вирусных и других инфекций. Учитывая тот факт, что аллергией страдает наиболее молодой, трудоспособного возраста контингент населения, аллергические болезни приводят к огромным трудопотерям, значительному социально–экономическому ущербу, выраженному снижению уровня здоровья населения и нации в целом. В рамках широкого спектра противоаллергических мер, с позиций доказательной медицины, требующей от врача регулярного критического пересмотра не только новых данных научных исследователей, но и личного опыта, важнейшее место занимает постоянное обновление и пополнение научных знаний среди медицинского персонала. Практически каждый врач, вне зависимости от специальности, неизбежно сталкивается с аллергическими заболеваниями, со случаями непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, необычными реакциями на химические вещества бытового или профессионального окружения, включая одежду, косметику (в т.ч. и лечебную) и многое другое. Если состояние больного позволяет, его направляют на консультацию к специалисту–аллергологу. Однако в большинстве острых случаев, когда не представляется возможным направить больного в аллергологический кабинет, весь комплекс диагностических и терапевтических вопросов приходится решать лечащему врачу.

Врачи поликлиник и стационаров сталкиваются с пациентами, у которых имеется или заподозрено аллергическое заболевание, лежащее в основе имеющихся у них нарушений. Но, каждому врачу–клиницисту, не являющемуся аллергологом и не обладающему достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических проявлений аллергии, необходима информация по указанной проблеме для постоянного совершенствования собственных практических знаний. Во избежание диагностической ошибки практикующим врачам необходимо в должной мере изучить многообразие особенностей клинического течения аллергических заболеваний, принципов диагностики и терапии указанных состояний и учитывать их в своей профессиональной деятельности. Понятие «аллергия» было предложено в 1906 году австрийским педиатром Clemens von Pirquet для определения состояния измененных реакций организма на воздействие различных веществ. Введение этого понятия положило начало развитию новой науки – аллергологии. Термин «аллергия» происходит от двух греческих слов: «аллос» – другой, иной и « эргос» – действие. Буквальный перевод слова означает, таким образом, «действие по–другому». В современной науке данное понятие определяется следующим образом: аллергия – это состояние патологически повышенной реакции организма на какие–либо вещества чужеродной природы, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Патологические состояния, характеризующиеся образованием антител и специфически реагирующих лимфоцитов, развиваются в ответ на контакт с соответствующим аллергеном (или аллергенами), который рассматривается как этиологический фактор (или факторы ) болезни. Аллергены принято делить на две группы: эндоаллергены, образующиеся в самом организме, и экзоаллергены, попадающие в организм извне.

Эндоаллергенами (аутоаллергенами) являются измененные под воздействием различных факторов (вирусы, бактерии и др. агенты) компоненты клеток тканей организма человека (тиреоглобулин щитовидной железы, миелин мышечных волокон, хрусталик глаза и др.), которые в норме изолированы от систем, продуцирующих антитела и сенсибилизированные лимфоциты. В условиях патологического процесса происходит нарушение физиологической изоляции, что способствует образованию эндо (ауто)аллергенов и развитию аллергической реакции [1].

Экзогенные аллергены делятся на аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения (по А.Д. Адо, 1963). В таблице 1 представлен спектр основных аллергенов неинфекционного происхождения, различающихся по способу поступления в организм человека: ингаляционные (аллергены, попадающие в организм при дыхании), энтеральные (аллергены, попадающие внутрь через пищеварительный тракт), парентеральные (при подкожном, внутримышечном или внутривенном введении аллергена). Инфекционные экзоаллергены: – бактериальные (непатогенные и патогенные бактерии и продукты их жизнедеятельности); – грибковые (непатогенные и патогенные грибки и продукты их жизнедеятельности); – вирусные (различные виды риновирусов и продукты их взаимодействия с тканями организма); – паразитарные (экзогенные и эндогенные антигены гельминтов, токсокар, лямблий и др.). На внедрение аллергена организм реагирует повышенной чувствительностью – сенсибилизацией. При повторном попадании аллергена в организм образуются специфические белки – антитела с особыми биологическими свойствами, которые фиксируются на поверхности клеток шоковых органов. Все аллергены обладают широким спектром своей активности. Так, например, аллерген, вызывающий проявления атопического дерматита, способен спровоцировать развитие приступа бронхиальной астмы; аллерген, ответственный за развитие аллергического ринита может положить начало развитию пищевой аллергии и т.д. Кроме того, в большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящихся к разным группам.

Данные свойства аллергенов, названные перекрестными, обусловлены наличием тождественных участков (эпитопов) в строении молекул различных аллергенов. Именно по этому все чаще встречаются больные, страдающие поливалентной (чувствительностью одновременно к нескольким аллергенам) формой аллергии. Однако аллергические реакции способны вызывать не только вышеперечисленные вещества, обладающие свойствами «полноценных» аллергенов (макромолекулярность, белковая природа и др.), но и вещества, не обладающие этими свойствами, но являющиеся также чужеродными организму человека. Эти вещества называют гаптенами . К гаптенам относятся многие микромолекулярные соединения( некоторые лекарственные препараты), простые химические вещества (бром, йод, хлор, никель и др.), более сложные белково–полисахаридные комплексы пыльцы растений и других факторов окружающей среды природного или антропогенного происхождения. При попадании в организм они не приводят к запуску иммунных механизмов. Однако они становятся аллергенами после соединения с белками тканей организма. При этом образуются так называемые конъюгированные, или комплексные, антигены (аллергены), которые и сенсибилизируют организм. При повторном поступлении в организм эти гаптены часто могут соединяться с образовавшимися антителами и/или сенсибилизированными лимфоцитами уже самостоятельно, без предварительного связывания с белками, провоцируя развитие аллергической реакции. Необходимо также учитывать, что роль гаптена может выполнять не все химическое вещество, а определенная его часть, группировка. Одинаковые группировки могут находиться в составе различных химических веществ. Поэтому при сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие химические вещества, имеющие аналогичные группировки [6]. Это имеет значение при анализе аллергических реакций на лекарственные и промышленные аллергены. Несмотря на множество окружающих нас аллергенов, аллергопатологией страдает лишь определенный процент людей, что обусловлено, с одной стороны, степенью аллергенности воздействующих факторов, с другой – измененной реактивностью организма, которая нередко бывает связана с генетической предрасположенностью к аллергии.

В настоящее время существуют следующие основные формы участия аллергических процессов в патологии в целом [1]: – собственно аллергические заболевания, протекающие по иммунологическим механизмам истинных аллергических реакций (ИАР); – заболевания, в патогенезе которых аллергия участвует, как обязательный компонент основного патологического процесса. Аллергические реакции и процессы принимают участие как вторичные или сопутствующие механизмы в патогенезе очень многих заболеваний. Среди них в первую очередь следует назвать большинство инфекционных болезней. Это не только такие типичные инфекционные заболевания, как туберкулез, бруцеллез, ревматизм, скарлатина и др., но и болезни, в патогенезе которых значение аллергии до настоящего времени оценивается по–разному и является предметом научных исследований. К таким заболеваниям относятся кишечные инфекции, пневмонии различной этиологии, вирусные заболевания и др.; – заболевания, при которых аллергия не является обязательным компонентом патогенеза основного патологического процесса, но участвует как один из механизмов, влияющих на течение основного заболевания или его осложнения (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др.). Значительная группа болезней представляет собой различные осложнения, вызываемые аллергическими реакциями. К ним относятся сывороточная и лекарственная болезнь, осложнения при вакцинации и аутоиммунныхили аутоаллергических процессах [2]. Важнейшими иммунологическими процессами при истинной аллергии являются сенсибилизация и иммунный ответ при повторном контакте с аллергеном. ИАР проходят три стадии развития [3].

I. Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании и накоплении в организме аллергических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов). В результате организм становится сенсибилизированным или повышенно чувствительным к специфическому аллергену. При повторном попадании в организм специфического аллергена происходит образование комплекса аллерген–антитело (или аллерген – сенсибилизированный лимфоцит), которые и обусловливают следующую стадию аллергической реакции [10].

II. Стадия биохимических реакций (патохимическая). Суть ее состоит в выделении готовых и образовании новых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) в результате сложных биохимических процессов, запускаемых комплексами аллерген–антитело или аллерген–сенсибилизированным лимфоцитом. С данной стадии происходит взаимодействие клеток–мишеней аллергии, несущих комплексы IgE или антител других классов, со специфическим аллергеном.

III. Стадия клинических проявлений (патофизиологическая). Представляет собой ответную реакцию клеток, органов и тканей организма на образовавшиеся в предыдущей стадии медиаторы. Высвобождение медиаторов, обладающих высокой биологической активностью, сопровождается повышением их уровня в крови, что приводит к развитию ряда клинических симптомов (гиперемия кожи, зуд, кожные высыпания, чувство жара, головная боль, затруднение дыхания и др.) [8]. Среди многочисленных классификаций истинных аллергических реакций наибольшее распространение получила классификация, предложенная Cooke в 1930 г., согласно которой все аллергические реакции разделяются на две большие группы: реакции немедленного и реакции замедленного типа [6,10]. В основу классификации положено время проявления реакции после повторного контакта с аллергеном. Реакции немедленного типа развиваются через 15–20 мин, замедленного – через 24–48 часов. К реакциям немедленного типа относятся анафилактический шок, атопическая форма бронхиальной астмы, поллиноз, отек Квинке, аллергическая крапивница, сывороточная болезнь, феномен Овери и др. К реакциям замедленного типа относятся аллергический контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, поствакцинальный энцефаломиелит, тиреодит Хашимото. Гиперчувствительность замедленного типа сопровождает туберкулез, бруцеллез, сифилис, грибковые заболевания, протозойные и другие инфекции. Понятие об аллергических реакциях немедленного и замедленного типа, возникшее в клинике, не отражает всего разнообразия проявлений и механизмов развития аллергии [1]. В настоящее время широкое распространение получила классификация, предложенная P. Gell, R. Coombs (1969), основанная на патогенетическом принципе. Согласно этой общепринятой классификации в зависимости от механизма иммунной реакции выделяют пять основных механизмов повреждения тканей, пять основных типов аллергических реакций (по Г.В. Порядину и соавт., 1998):

I тип , к которому относятся аллергические реакции немедленного типа, включает 2 подвида: 1 – реагиновый , связанный с выработкой антител IgE–класса и лежащий в основе атопических заболеваний; 2 – анафилактический , обусловленный в основном IgG 4 антителами и наблюдающийся при анафилактическом шоке. Реакции немедленного типа являются основными в патогенезе развития атопической бронхиальной астмы, поллиноза, анафилактического шока, аллергической крапивницы и др.

II тип – цитотоксический . Связан с образованием IgG (кроме IgG 4 ) и IgM–антител к детерминантам, имеющимся на собственных клетках. По этому типу протекают некоторые гематологические заболевания, например, аутоиммунная гемолитическая анемия, миастения, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения и некоторые другие.

III тип – иммунокомплексный , связан с образованием иммунных комплексов аллергенов и аутоаллергенов с IgG (IgG 1 , IgG 3 ) или IgM–антителами и с повреждающим действием этих комплексов на ткани организма. По этому типу развиваются сывороточная болезнь, анафилактический шок, экзогенные аллергические альвеолиты («легкое фермера», «легкое голубевода» и др.), гломерулонефриты и др.

IV тип – клеточно–опосредованный (другое название – гиперчувствительность замедленного типа, ГЗТ) – связан с образованием сенсибилизированных лимфоцитов (Т–эффекторов). По этому типу развиваются аллергический контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата и др. Этот механизм участвует как компонент и в инфекционно–аллергических заболеваниях, таких как туберкулез, лепра, бруцеллёз, сифилис, грибковые заболевания кожи и легких, протозойные инфекции и др.

V тип – антирецепторный – связан с наличием антител к физиологически важным детерминантам клеточной мембраны. Различные типы аллергических реакций наглядно демонстрируют участие аллергии в механизмах развития разных патологий, в том числе и не относящихся, по А.Д. Адо, к «собственно алллергическим заболеваниям». Неинфекционные и инфекционные аллергены обусловливают развитие аллергических заболеваний по вышеперечисленным типам аллергических реакций как изолированно, так и в различных сочетаниях, что с особенностями формирования повышенной реактивности органов и систем организма обусловливает возникновение клинических симптомов аллергии уже после прекращения воздействия аллергена, тем самым определяя многообразие вариантов клиники болезни [2]. Однако для патогенетически обоснованной терапии всегда важно установить основной, ведущий механизмаллергического заболевания. Наиболее изучены механизмы формироваания аллергических реакций I типа, которые лежат в основе истинных аллергических заболеваний, таких как поллиноз, анафилактический шок, аллергический риноконъюнктивит, аллергическая крапивница, отек Квинке, контактный дерматит, атопическая форма бронхиальной астмы, атопический дерматит. Термин «атопия» (от греч. atopos – необычный) был введен в 1923 г., чтобы выделить понятие «ненормального» состояния повышенной чувствительности, отличного от реакций повышенной чувствительности у «нормальных» лиц, возникающих при воздействии разнообразных факторов. Тем самым подчеркивалось наличие у такой категории лиц генетически опосредованной предпосылки (отсутствующей у большинства людей) к развитию заболевания [6,11]. В современном понимании аллергия включает в себя все формы иммунологически опосредованных реакций повышенной чувствительности, в то время как под атопией подразумевают клинические формы, относимые к аллергическим реакциям I (немедленного) типа с гиперпролиферативным синдромом – повышением отдельных звеньев иммунограммы (IgE, B–лимфоцитов и др.).

Природа атопии комплексна, в ее развитии участвуют как генетические, так и внешнесредовые факторы [14]. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Th–1 и Th–2 клетками в сторону повышения активности последних. Th–2 клетки синтезируют ИЛ–4, ИЛ–13, ИЛ–5, которые стимулируют В–клеточную продукцию IgE, индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивая экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, служат фактором роста тучных клеток. Тучные клетки опосредуют раннюю фазу аллергического ответа путем выброса биологически активных веществ (медиаторов аллергии) и триптазы, которая активирует специфические рецепторы на эндотелиальных и эпителиальных клетках. Активация этих рецепторов запускает каскад реакций, повышающих экспрессию молекул адгезии, вызывающих хемотаксис эозинофилов, которые, в свою очередь, запускают позднюю фазу аллергического ответа и участвуют в поддержании воспалительной реакции в тканях. Клинические проявления атопических заболеваний возникают при естественном воздействии аллергенов лишь у некоторых людей с признаками семейной предрасположенности к таким реакциям. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей вероятность проявления у ребенка симптомов атопии равна 75%. Если заболевание имеется у одного из родителей, то частота возникновения атопического заболевания снижается до 50%. Повышенная чувствительность у ребенка может возникнуть как к тем же аллергенам, что и у родителей, так и к иным аллергенам. Таким образом, наследуется не само конкретное заболевание, а лишь предрасположенность к атопии. Данная предрасположенность может реализоваться в виде повышенной проницаемости тканей к аллергенам и высокой чувствительности периферических тканей к медиаторам аллергии [12]. У пациентов с предрасположенностью к атопии при воздействии веществ, обладающих гистаминолиберирующей активностью (т.е. провоцирующих высвобождение медиаторов аллергии, преимущественно гистамина) медиаторы высвобождаются быстрее и легче, чем у лиц с неотягощенным атопическим анамнезом, что приводит к возникновению гиперэргических реакций со стороны различных органов и систем. Такой повышенный ответ тканей на биологически активные вещества может быть одним из факторов, провоцирующих клиническое проявление атопии.

Диагностика аллергических заболеваний

В связи с тем, что аллергические реакции разных типов могут отмечаться при самых различных патологиях, практическому врачу любой специальности необходимо иметь представление о симптомах аллергии и основных принципах аллергодиагностики. Клинические проявления собственно аллергических заболеваний, протекающих по механизмам ИАР, отличаются многообразием. Высвобождение медиаторов аллергии приводит к развитию местных и системных реакций (возникновение сосудистых реакций со стороны кожи – гиперемия, зуд, сыпь и др., органов дыхательной системы – затруднение дыхания и др., органов желудочно–кишечного тракта – рвота, абдоминальные боли, поносы и др., мочевыводящих путей – учащенное и болезненное мочеиспускание и др., сердечно–сосудистой системы – боли в области сердца, нарушение сердечного ритма и др., центральной нервной системы – головная боль и другие). Однако к аллергопатологиям не следует относить заболевания, возникающие на основе псевдо– или ложноаллергических реакций (ПАР), которые по клиническим симптомам напоминают истинную аллергию, но не имеют основного иммунологического механизма, характерного для ИАР. Этиопатогенетические аспекты развития ПАР требуют отдельного освещения. ПАР часто являются одним из проявлений какого–либо заболевания, не являющегося по своему патогенезу аллергическим. В связи с этим необходимо настороженно относиться к таким синдромным диагнозам, которые объединяются под названиями «лекарственная аллергия», «пищевая аллергия», «крапивница» и др. Во избежание диагностической ошибки необходимо подтверждать аллергическую природу заболевания в каждом конкретном случае [6,7]. Диагноз аллергического заболевания устанавливается на основании аллергологического анамнеза, клинических проявлений, тестирования с предполагаемым аллергеном [11,13]. Главным структурным подразделением, в котором проводится комплексная диагностика аллергических заболеваний, является аллергологический кабинет . Проведение диагностики аллергических заболеваний осуществляется врачом–аллергологом с обязательным учетом показаний и противопоказанийдля каждого конкретного больного. Специфическая диагностика аллергических заболеваний представляет собой комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, вызывающих заболевание у данного больного. Специфическое аллергологическое обследование включает: – сбор аллергологического анамнеза; – постановку кожных аллергических проб; – проведение провокационных тестов; – проведение специфической аллергодиагностики in vitro.

Аллергоанамнез

Правильный сбор аллергоанамнеза имеет большое, иногда решающее, значение в диагностике аллергии. При сборе анамнеза обращается особое внимание на семейную предрасположенность к развитию аллергического заболевания [12]. Во время расспроса выясняют, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств (каких именно средств, оценивается эффективность проведенного лечения, возникновение реакций на прием препаратов, в чем именно они проявлялись), а также на употребление пищевых продуктов. При подозрении на наличие пищевой аллергии у больного пациенту рекомендуют ведение так называемого пищевого дневника. В нем необходимо тщательно записывать день и время приема пищи, ее состав, количество употребляемых продуктов, способ кулинарной обработки, а также данные об изменениях самочувствия, появлении общих и местных симптомов (кожный зуд, высыпания, рвота, боли в животе, одышка и др.). Если одновременно применялись лекарственные препараты, то об этом необходимо указать в примечании. Ведение подобного дневника в течение 2–3 недель позволит определить продукт, являющийся потенциальным аллергеном. При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связь с простудой, с изменением климатических, жилищных или рабочих условий. Выявление совокупности факторов, ведущих к появлению респираторных проявлений аллергии (ринорея, заложенность носа, приступы удушья и др.) в периоды поллинации (цветения) растений, характерно для пыльцевой астмы, поллиноза. Ухудшение состояния в сырую погоду, во влажном климате может указывать на повышенную чувствительность к плесневым грибам. Улучшение состояния больного при перемене места жительства, вне дома (эффект элиминации) свидетельствует о бытовой сенсибилизации. Для больных с инфекционно–аллергической формой бронхиальной астмы характерно обострение аллергического заболевания на фоне течения острых респираторных вирусных или бактериальных инфекций, особенно в холодное время года. Необходимо также расспросить пациента о жилищно–бытовых условиях проживания, наличии в квартире мягкой мебели, книг, домашних животных, рыб, птиц. Правильно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, но и предположить его этиологию, т.е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследования – кожными, провокационными и другими тестами.

Кожные пробы

Постановка кожных аллергических проб является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Показаниями для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на роль причинно–значимого фактора того или иного аллергена или группы аллергенов. Противопоказанием для проведения обследования являются: обострения основного заболевания, наличие острых интеркуррентных инфекционнных заболеваний, туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса, нервных и психических заболеваний, болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации, анафилактического шока в анамнезе, беременности и периода лактации. Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3–х летнего возраста. Не проводят кожные пробы в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, т.к. в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно–сенсибилизирующих антител. Кожные пробы бывают: капельные, аппликационные, скарификационные или методом укола (prick–тест), внутрикожные. Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. Кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечий. При кожных аллергических заболеваниях их постановку осуществляют на участках кожи, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре). Обследованию с инфекционными аллергенами (путем постановки внутрикожных проб) подлежат больные с подозрением на инфекционно–аллергическую форму бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.д. Специфическое обследование таких пациентов представляет определенные трудности в связи с тем, что основное заболевание часто имеет непрерывно рецидивирующее течение, а также в связи с наличием множественных очагов хронической инфекции. Прежде чем приступить к аллергологическому обследованию с инфекционными аллергенами, необходимо добиться ремиссии процесса. С этой целью предварительно проводится санация очагов хронической инфекции. При выявлении грибковой сенсибилизации необходимо за 2 дня до постановки внутрикожных проб с грибковыми аллергенами исключить из питания продукты, содержащие микроскопические грибы. К данным продуктам относятся плесневые сорта сыров, кефир, творог, пиво, шампанское, квас и др. Нельзя употреблять эти продукты в день постановки проб и на следующий день, т.к. при этом возможна активация местных реакций спустя 24 часа. Нежелательно также проводить постановку проб на фоне приема антибактериальных препаратов.

Провокационные тесты

Провокационные тесты являются достаточно достоверным методом диагностики. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный. Противопоказания для их проведения такие же, что и для кожного тестирования. Провокационный ингаляционный тест с карбахолином (ацетилхолином) является диагностическим критерием бронхиальной астмы. Провокационный ингаляционный тест с холодным воздухом применяется для исследования неспецифической гиперреактивности бронхов. Подъязычный провокационный тест используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Для диагностики лекарственной аллергии применяется также тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ).

Специфическая аллергодиагностика in vitro

Лабораторные методы аллергодиагностики применяются достаточно широко, т.к. они обладают рядом преимуществ: – возможностью проведения исследования в раннем детском возрасте; – позволяют обследовать пациентов с высокой степенью сенсибилизации, при непрерывно рецидивирующем течении заболевания без периодов ремиссии, а также при невозможности отмены антигистаминных препаратов; – способствуют выявлению поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования; – возможностью исследования при резко измененной реактивности кожи (ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании, а также у больных с положительным дермографизмом кожи); – безопасностью для больного, т.к. не вызывают дополнительной сенсибилизации; – возможностью проведения исследования в случае, когда больной находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного. С этой целью применяются: – метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE; – радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgE; – непрямой базофильный тест (тест Шелли); – прямой базофильный тест (тест Шелли); – реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного (по P. Scov, S. Norne, B. Weeke) на воздействие специфического аллергена (РСВГ). ИФА, радиоаллергосорбентный тест, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях I–го (немедленного) типа. Данные методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности, и свидетельствует о том, что у обследуемого пациента имел место контакт с данным аллергеном. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, т.к. для возникновения и проявления аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена, необходим еще ряд дополнительных условий. Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo. Постановка диагноза должна базироваться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатах постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента.

Общие принципы лечения аллергических заболеваний

Многие аллергические заболевания имеют тяжелое течение, трудно поддаются терапии, вызывают осложнения сопутствующих патологий неаллергического генеза. У больных аллергией в процессе диагностических и инструментальных исследований, при операциях могут развиваться непрогнозируемые реакции, приводящие к острым состояниям типа анафилактического шока. В связи с этим наличие аллергического заболевания у пациентазатрудняет проведение терапии и оперативных вмешательств при сердечно–сосудистых, онкологических и других заболеваниях. Возникают проблемы при назначении лекарственных препаратов для лечения сопутствующих воспалительных процессов. Допустимость назначения лекарственных препаратов следует согласовать с врачом–аллергологом. Подход к терапии аллергических заболеваний должен быть системным, а лечение – комплексным и этапным. Традиционно сложились следующие принципы лечения аллергических заболеваний: – элиминация аллергена из окружения пациента – устранение причины сенсибилизации; – использование средств, неспецифически подавляющих клинические проявления аллергических реакций без учета характеристики конкретного аллергена; – проведение специфической гипосенсибилизации или аллерген–специфической иммунотерапии [11,12]. Элиминация (устранение) аллергенов возможна не всегда. Однако в тех случаях, когда удается этого добиться, терапевтический эффект обычно бывает выраженным. При истинной лекарственной аллергии дает эффект прекращение приема лекарственного аллергена и всех препаратов, вызывающих перекрестные реакции. При истинной пищевой аллергии необходимо прекращение приема пищевого аллергена и всех продуктов, в которых этот аллерген может присутствовать. При аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам показаны частая влажная уборка помещения, прекращение контакта с домашними животными, смена перьевой подушки и т.д. При поллинозах рекомендуется смена климатической зоны в период цветения причинно–значимых растений. При инфекционно–зависимых формах аллергических заболеваний показана санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы и др.). Проведению неспецифической гипосенсибилизации способствует использование средств, оказывающих преимущественное влияние на патохимическую и патофизиологическую фазы аллергической реакции. Прежде всего это относится к антигистаминным препаратам, защищающим организм пациента от избыточного выброса биологически активных веществ, сглаживающих ранние (быстрые) реакции, блокируя H 1 –гистаминовые рецепторы [11]. В современной клинической практике широко используются антигистаминные препараты – блокаторы Н 1 –гистаминовых рецепторов 1–го и 2–го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических компаний. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и др. Среди «классических» антигистаминных препаратов 1 поколения (характеризующихся низкой селективностью и продолжительностью действия в пределах 4–12 часов) наиболее часто используют следующие группы: – этаноламины (дифенгидрамин, клемастин, и др.); – этилендиамины (хлоропирамин и др.); – пиперидины (ципрогептадин и др); – алкиламины (диметинден и др.); – фенотиазины (прометазин и др.). Появление нового (второго) поколения антигистаминных препаратов (продолжительность действия после однократного приема от 18 до 24 часов), не проникающих через гематоэнцефалический барьер и лишенных побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, расширило возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности. В современной клинической практике используют следующие антигистаминные препараты 2 поколения: – пиперидиновые производные (терфенадин и др.); – пиперидин–имидазоловые производные (астемизол и др.); – пиперазиновые производные (цетиризин и др.); – азатидиновые производные (лоратадин (Кларитин) и др.); – оксипиперидины (эбастин); – другие химические группы (фексофенадин, меквитазин и др.). Клинический опыт применения антигистаминных препаратов 2–го поколения доказал их высокую эффективность и безопасность [4,7]. Одно из направлений поиска новых подходов к лечению аллергических заболеваний заключается в попытке создания лекарственных средств, воздействующих на различные звенья аллергического каскада. Итогом научных разработок стало появление дезлоратадина (Эриус) – нового антигистаминного препарата, преемника Кларитина, который, помимо блокады Н 1 –гистаминовых рецепторов, оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие. Эриус является конкурентным антагонистом Н 1 –рецепторов и по антигистаминной активности существенно (в 10–50 раз) превосходит лоратадин, терфенадин, фексофенадин и др. Дезлоратадин обладает более высоким сродством к H 1 –гистаминовым рецепторам, чем другие представители этой группы. Аффинность же к Н 2 –гистаминовым и мускариновым рецепторам в 15–50 раз меньше, чем к Н 1 –рецепторам, что свидетельствует о его высокой селективности. Дополнительные антиаллергические эффекты Эриуса не связаны с блокадой Н 1 –гистаминовых рецепторов. Дезлоратадин в терапевтических концентрациях ингибирует экспрессию молекул адгезии, выработку и высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, факторов хемотаксиса эозинофилов, выработку супероксида аниона. Антиаллергические и противовоспалительные свойства обусловливают его уникальную клиническую эффективность. Данные о влиянии на широкий спектр воспалительных медиаторов и клинические результаты этого влияния позволяют эффективно использовать Эриус в лечении как острых аллергических реакций, так и хронических аллергических заболеваний на системном уровне. Эриус не проникает через гематоэнцефалический барьер, не оказывает седативного действия и не угнетает психомоторные функции, не потенцирует действие алкоголя. В многочисленных исследованиях дезлоратадин показал себя как неседативный препарат, лишенный также антимускаринового и антихолинергического эффектов. Эриус имеет исключительный, по сравнению с другими антигистаминными препаратами, профиль безопасности, не вызывает удлинение интервала QT и не влияет на другие параметры сердечной проводимости как в качестве монотерапии в высоких дозах, так и в сочетании с кетоконазолом или эритромицином. Дезлоратадин не вызывает значимых побочных воздействий на желудочно–кишечный тракт. Эриус можно применять независимо от приема пищи (даже натощак) в любое удобное для пациента время. В отличие от многих новых антигистаминных препаратов, прием жирной пищи, фруктовых соков (грейпфрутовый сок и др.), чаев, сладких фруктовых вод не влияет на фармакологические параметры дезлоратадина. Прием антацидных средств не влияет на абсорбцию препарата. Поскольку дезлоратадин уже является активным метаболитом, его выраженный терапевтический эффект при различных аллергических симптомах наблюдается сразу после всасывания препарата из желудочно–кишечного тракта. Эриус в виде таблеток назначается взрослым и детям с 12 лет по 5 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Для применения у детей с 2–летнего возраста используется форма сиропа. Фармакотерапия аллергических заболеваний, протекающих по разным механизмам, включает также использование глюкокортикостероидов системного и местного действия. Данная группа препаратов обладает способностью подавлять местную воспалительную реакцию, уменьшать экссудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов, что приводит к подавлению различных фаз аллергической реакции с высоким терапевтическим эффектом [12]. Однако при длительном применении данной группы препаратов возможны проявления побочных эффектов: эндокринопатии, диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания опорно–двигательного аппарата, а также других органов и систем. Наряду с антигистаминными и гормональными препаратами для лечения аллергических заболеваний используют средства, направленные на восстановление нарушенной инактивации биологически активных веществ (гистаглобулин, аллергоглобулин и др.), проводят противовоспалительную терапию препаратами кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия, недокромил натрия), применяют ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст и др.), широко используют такие средства, как витамины, биопрепараты и т.д. В качестве симптоматических средств широко используют антихолинэргические средства, ? –агонисты, метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства, симпатомиметики. Однако учитывая конституциональные особенности пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями (наличие атопии, характеризующуюся повышенным ответом тканей на биологически активные вещества), следует избегать полипрагмазии и, следовательно, повышенной аллергенной нагрузки на организм больного. К сожалению, в настоящее время отсутствует единый подход к лечению аллергических заболеваний. Достаточно часто применяются лекарственные препараты, эффективность которых при лечении аллергических болезней не доказана и применение которых можно считать неоправданным (глюконат и хлорид кальция, активированный уголь, петлевые диуретики и др.). Довольно редко используются топические и системные глюкокортикостероиды при тяжелых аллергических реакциях, часто при этих состояниях назначаются только Н 1 –гистаминоблокаторы и т.д. Тем самым снижается эффективность медицинской помощи.

Аллерген-специфическая иммунотерапии (АСИТ)

Имеющийся арсенал противоаллергических препаратов позволяет успешно купировать острые проявления аллергических заболеваний, а также осуществлять проведение адекватной базисной терапии. Правильный подбор базисной терапии с учетом индивидуальных особенностей дает возможность контролировать состояние больных, предупреждать обострения и проводить аллерген–специфическую иммунотерапию (АСИТ) причиннозначимыми аллергенами [12]. Специфическая иммунотерапия может назначаться и проводиться только специалистами аллергологами– иммунологами, которые владеют знаниями по аэробиологии [9], аллергологии и иммунологии, кроме того, имеющие опыт проведения этого лечения в условиях аллергологического кабинета или стационара. Аллерген–специфическая иммунотерапия начинает свою историю с 1911 г., когда она впервые была использована именно для лечения поллиноза. С тех пор она широко и успешно применяется в аллергологической практике. Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания. АСИТ является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения курса. АСИТ тем эффективнее, чем раньше начато ее проведение [8]. Проводят АСИТ в период ремиссии заболевания. При сезонных (пыльцевых) проявлениях аллергического заболевания проведение АСИТ начинают с октября–ноября и продолжают до сезона пыления растений.Заканчивают лечение, как правило, за две недели до начала цветения причиннозначимых растений. Показанием к проведению АСИТ являются те состояния, когда полное и постоянное прекращение контакта со специфическим аллергеном невозможно: при наличии бытовой, пыльцевой, инсектной аллергии. Целью АСИТ является уменьшение (вплоть до исчезновения) клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена, что достигается вследствие снижения чувствительности организма пациента к данному аллергену. Своевременно проведенная АСИТ предупреждает переход заболевания в более тяжелую стадию аллергического процесса. Основополагающим фактором проведения АСИТ является наличие клинических проявлений, определяющих повышенную чувствительность пациента к конкретному аллергену, невозможность полной элиминации причинно–значимого фактора, наличие положительных кожных тестов и специфических IgE–антител к данному аллергену [9,10]. Выбор метода и схем проведения АСИТ определяется лечащим врачом–аллергологом в зависимости от особенностей клинического и аллергического статуса пациента: возраста, длительности заболевания, спектра этиологических аллергенов, степени тяжести болезни, особенностей профессиональной деятельности и пр. Для достижения стойкого и хорошего клинического эффекта рекомендуется проведение не менее 3 курсов АСИТ. Как и любой метод лечения, АСИТ имеет свои противопоказания: – тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; – онкологические заболевания; – тяжелые психические расстройства; – лечение ? –блокаторами, даже топическими их формами; – плохая переносимость АСИТ; – тяжелая астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами, и/или обструктивный синдром (FEV1<70% нормальных величин после адекватного медикаментозного лечения); – тяжелые заболевания органов сердечно–сосудистой системы; – дети моложе 5 лет. Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения АСИТ прекращать курс не следует, но начинать АСИТ на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется [9,12]. Своевременно проведенная АСИТ позволяет, во–первых, предупредить переход более легких форм заболевания в более тяжелые, во–вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах, в–третьих, АСИТ предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность, в–четвертых, после завершения АСИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть приемом лекарственных средств [8].

Кроме того, АСИТ распространяет действия на все звенья аллергического процесса: – на собственно иммунологическое звено, на эффекторные клетки (на тучные клетки) ранней фазы, на клетки–участники поздней фазы аллергического ответа; – снижает не только аллерген–специфическую тканевую чувствительность, но и неспецифическую тканевую гиперреактивность; – предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения аллерген–специфического лечения, обеспечивающего профилактику обострений заболевания. Поэтому важнейшей задачей специализированных аллергологических отделений является дальнейшая разработка методических подходов к специфической иммунотерапии у больных аллергическими заболеваниями, что позволит расширить показания к проведению патогенетического лечения при различных формах и стадиях аллергопатологии, осложнениях и сопутствующих заболеваниях. Для лечения при АСИТ используют стандартизованные аллергены (пыльцевые, бытовые и другие атопические аллергены), которые вводят разными способами (парентерально, интраназально, сублингвально, перорально). В настоящее время наиболее часто используют водно–солевые экстракты аллергенов, аллергоиды и аллерговакцины [10]. Современные исследования направлены как на создание новых форм лечебных аллергенов, так и на совершенствование методов и способов их введения. Так, снижение аллергенной активности при сохранении высокой иммуногенности достигается путем модификации аллергенов полимеризацией, получением сорбированных и пролонгированных форм аллергенов. В ГНЦ – Институте иммунологии с целью повышения эффективности АСИТ разработаны новые лечебные формы аллерговакцин из пыльцы тимофеевки и березы на основе конъюгатов аллергоидов с полимерным иммуномодулятором – полиоксидонием. Эти препараты в настоящее время проходят клинические испытания [12]. Таким образом, АСИТ является в настоящее время одним из наиболее эффективных методов патогенетической терапии при атопических заболеваниях. Внедрение в широкую клиническую практику комбинированной иммуно– и фармакотерапии позволит существенно улучшить качество жизни больных, снизит потребность в препаратах базисной терапии.

Профилактика аллергических заболеваний

Профилактика аллергических заболеваний основывается на учете факторов риска их развития, времени и интенсивности воздействия этиологических и провоцирующих факторов. Различают первичную профилактику, направленную на устранение причин и условий, способствующих возникновению заболеваний, и вторичную профилактику,направленную на предупреждение рецидивов и осложнений уже имеющегося заболевания. Учитывая, что предрасположенность к аллергии передается по наследству, первичную профилактику следует начинать с подготовки будущих родителей к рождению здорового потомства. С этой целью необходимо: – выявлять группы риска по возникновению аллергопатологии; – проводить санитарно–просветительскую работу среди молодежи; – осуществлять раннее выявление беременности женщин из группы риска по наследованию и формированию аллергических заболеваний у их потомства; – осуществлять планомерное наблюдение за беременными и за детьми группы риска. Вторичная профилактика во многом совпадает с противорецидивным лечением аллергических заболеваний, так как именно правильная тактика ведения больного предупреждает возможные обострения и осложнения заболеваний. Основными принципами вторичной профилактики аллергозаболеваемости являются: – борьба с неблагоприятными факторами внешней среды; – элиминация аллергенов; – медикаментозное лечение; – усовершенствование АСИТ; – широкое внедрение общеобразовательных программ для медработников и пациентов. Обучение больных основам лечения аллергических заболеваний является важным аспектом профилактики данных состояний [12]. Во всем мире, также как и в нашей стране, становится все более распространенной особая форма медицинской помощи больным – обучение в аллергошколах и в астма–школах . В программу занятий входит доступное разъяснение причин, механизмов развития аллергических заболеваний, принципов и способов лечения, обучение методам контроля своего состояния. Такие школы способствуют пониманию и осознанию пациентом значимости проблемы аллергических заболеваний. Таким образом, аллергические реакции играют важную роль в формировании многих известных заболеваний. В случае выявления у пациента симптомов аллергического заболевания необходимым является проведение тщательной аллергодиагностики и терапии данных состояний, даже в тех случаях, когда речь идет не только о собственно аллергических заболеваниях (поллиноз, бронхиальная астма и др.), но и в случае развития патологического процесса, в патогенезе которого аллергические реакции не играют ведущей роли. В этих случаях своевременно проведенные диагностика и лечение аллергии будут способствовать повышению эффективности терапии основного заболевания (туберкулеза, пневмонии и других).

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.