Хроническая бессонница

Бессонница определяется как трудности при засыпании, пробуждения (после наступления сна, но до желаемого времени пробуждения), нарушение длительности или качества сна, приводящие к нарушениям повседневной активности, несмотря на адекватные возможности и условия для сна. В большинстве исследований принято произвольное определение бессонницы: задержка в наступлении сна более чем на 30 мин. или эффективность сна (отношение времени сна ко времени пребывания в постели) менее 85%. Однако, в клинической практике субъективное суждение пациента о качестве или количестве сна – более важный фактор. Преходящая (транзиторная) бессонница продолжается менее одной недели, кратковременная - от одной до четырех недель.

Хроническая бессонница – бессонница продолжительностью более одного месяца – имеет распространенность 10-15% и возникает чаще у женщин, пожилых взрослых и пациентов с хроническими соматическими или психиатрическими нарушениями. Она может следовать за эпизодами острой бессонницы у людей, предрасположенных к ней, и становиться хронической за счет поведенческих и психических факторов, таких как тревога и беспокойство во время нахождения в постели, а также неверные представления о длительности сна. Последствия включают усталость, нарушения настроения, проблемы межличностных отношений, трудности при выполнении профессиональной деятельности и сниженное качество жизни.

Подробный анамнез, полученный у пациента и его партнера (если таковой имеется) обычно позволяет точно классифицировать причины бессонницы. Для пациента полезным может быть ведение дневника с регистрацией времени сна в течении одной- четырех недель. Полисомнография требуется редко, лишь в случае сильного подозрения на нарушение дыхания во время сна, нарушение с периодическим движением конечностей (periodic limb movement disorder) или при отсутствии эффекта от лечения.

Бессонницу можно классифицировать как первичную или вторичную. Патогенез первичной бессоницы неизвестен, но имеющиеся данные указывают на состояние гипервозбуждения (гиперактивации). По сравнению с контрольной группой, пациенты с бессонницей проявляют повышенный общий церебральный метаболизм глюкозы на томографии с эмиссией позитронов в состоянии бодрствования или сна, повышенную бета- активность и сниженную тета- и дельта - активность на электроэнцефалографии во время сна, повышенную степень метаболизма в течении суток и более высокие уровни секреции адренокортикотропного гормона и кортизола.

Бессонница, вторичная по отношению к другим причинам, более распространена, чем первичная; ее необходимо исключить или вылечить перед постановкой диагноза первичной бессонницы. При сохранении бессонницы, несмотря на лечение вторичных причин, следует начать терапию первичной бессонницы. У одного отдельного пациента может отмечаться несколько причин данного нарушения. Нарушения циркадного ритма, такие как нарушения сна в связи с рабочими сменами и синдром запаздывания фазы сна [ delayed sleep phase syndrome ] ( запаздывание периода сна более, чем на 2 часа по отношению к обычному времени), а также синдром добровольного недостаточного сна, следует рассматривать в дифференциальном диагнозе, но они не считаются формами бессонницы.

СТРАТЕГИИ И ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Методы поведенческой психотерапии

Методы поведенческой психотерапии (таблица) включают группу методик, которые направлены на факторы, способствующие хронизации бессонницы, независимо от ее причины. Терапия контроля стимула предполагает, что бессонница является неадекватной реакцией на такие факторы, как время отхода ко сну и обстановка спальни (например, регулярное чтение или просмотр телепередач в постели, вместо сна) и требует, чтобы пациент заново научился ассоциировать постель со сном. Терапия путем ограничением сна исходит из того, что люди, страдающие бессонницей, могут научиться увеличивать время сна за счет его временного лишения, добровольно уменьшив время, проводимое в постели. Методы релаксации основаны на гипотезе, что бессонница связана с гипервозбуждением. Психический компонент таких методов подразумевает просвещение относительно потребностей в сне, коррекцию нереальных ожиданий пациента и обсуждение его тревоги и преувеличенного восприятия последствий плохого сна. Просвещение по гигиене сна направлено на внешние факторы, которые могут способствовать укоренению бессонницы, такие как шум в спальной комнате или потребление кофеина.

Таблица. Типы поведенческой психотерапии

Терапия контроля стимулов

Ложитесь спать только, когда ощущаете сонливость.

Используйте спальню только для сна и занятий сексом.

Если Вы не в состоянии заснуть в течении 15-20 минут, идите в другую комнату, почитайте или займитесь другими спокойными видами деятельности; отправляйтесь спать, только чувствуя сонливость; повторите при необходимости.

Установите регулярное время пробуждения вне зависимости от длительности сна.

Избегайте дневного сна.

Терапия ограничения сна

Снижайтевремя пребывания в постели до предполагаемого общего времени сна (минимум, 5 часов).

Еженедельно повышайте время пребываняи в постели на 15 мин., когда предполагаемая эффективность сна (отношение времени сна ко времени пребывания в постели ) составляет, по меньшей мере, 90 мин.

Терапия методами релаксации

Физический компонент: прогрессирующая мышечная релаксация, био- обратная связь.

Психический компонент: обучение созданию зрительных образов (imagery), медитация, гипноз.

Психотерапия

Просвещение с целью изменить ложные представления о сне (например, такие: для здоровья требуется минимум 8 часов сна за ночь).

Просвещение по гигиене сна

Коррекция внешних факторов, влияющих на сон: воздействия извне (домашние животные или храп партнера) , температура в спальне, фиксация на часах у кровати, потребление алкоголя, никотина или кофеина, отсутсвие физической активности или активность перед самым отходом ко сну.

Многие рандомизированные, контролируемые испытания продемонстрировали эффективность методов поведенческой психотерапии при первичной бессоннице. В двух крупных мета -анализах сделано заключение, что, по сравнению с плацебо, такие методы приводят к улучшениям первоначального sleep-onset latency и общего времени сна ( каждый показатель, примерно, в среднем, на 30 мин.) и уменьшению числа и длительности пробуждений. Примерно, у 50% пациентов отмечается значимое клиническое улучшение.

Лечение обычно сочетает несколько подходов. Хотя данные подтверждают эффективность различных отдельных компонентов терапии ( за возможными исключениями просвещения по гигиене сна и психотерапии, самой по себе), комбинированные методы более эффективны, чем отдельные методики. Средняя зарегистрированная длительность дальнейшего наблюдения после завершения поведенческой психотерапии – шесть месяцев, со стойкими благотворными эффектами, отмеченными в большинстве исследований.

В большинстве исследований поведенческая психотерапия продолилась психологами, в среднем, по 6 занятий (всего, 5,8 часа) на пациента. Мета- анализ говорит о том, что индивидуальная терапия несколько более эффективна, чем групповая. Стажеры в области психологии и психиатрии, медсестры общественного здравоохранения и консультанты в первичной медицине успешно проводили данную терапию в течении 4-6 занятий по 20-50 мин. каждое. Успешные результаты были также зарегистрированы, когда терапия (состоящая из 3-10 занятий) проводилась врачами первичной практики, прошедшими 3-х часовую подготовку у психолога, имеющего опыт в лечении бессонницы. Исследование сокращенного курса поведенческой психотерапии, проводимой младшими клиническими психологами за 2 занятия продолжительностью по 25 мин., с двухнедельным перерывом, показало значительный эффект, сохраняющийся, по меньшей мере, в течении 3 месяцев. Самопомощь посредством видеопленок или письменных материалов также оказалась эффективной.

Фармакологические методы терапии

Классы препаратов, выдаваемых для лечения бессонницы по рецепту, включают бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и антидепрессанты с седативным действием. Бензодиазепины, одобренные Food and Drug Administration ( FDA) для лечения бессонницы, включают препараты с длительным, промежуточным и коротким периодом полужизни, тогда как одобренные агонисты бензодиазепиновых рецепторов - препараты с промежуточным, коротким или ультракоротким периодом полужизни (приводится таблица). Бензодиазепины действуют через комплекс рецепторов бензодиазепин – гамма – аминомасляной кислоты, влияя на поток хлора. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов привязываются к тем же самым рецепторным комплексам, но имеют разные аффинности по отношению к разным рецепторным подклассам.

Препараты, имеющиеся на рынке для лечения бессонницы без рецепта, включают седативные антагонисты гистамин-1 – рецепторов (дифенгидрамин и доксиламин) и мелатонин, но их применение не подтверждено неукоснительными данными. Рандомизированные, контролируемые испытания антагонистов гистамин-1-рецепторов говорят о том, что они улучшают сон субъективно, но заключения ограничены небольшим числом обследуемых, кратким периодом введения препарата и недостатком объективных показателей; утренняя заторможенность – известный побочный эффект. Исследования мелатонина, которые включали небольшие количества пациентов, пролеченных в течении кратких периодов различными дозами и формулами, показали противоречивые результаты.

Многие рандомизированные испытания показали эффективность бензодиазепинов и агонистов бензодиазепиновых рецепторов в устранении кратковременной бессонницы, но никакие исследования не вышли за пределы применения в течение 6 месяцев. Мета-анализ 22 исследований бензодиазепинов или агониста бензодиазепиновых рецепторов zolpidem ( Ambien) продемонстрировали, что данные препараты приводят к значительному улучшению латентности сна, общего времени сна, уменьшению числа пробуждений и улучшению качества сна. В подгруппе девяти исследований, включавших соответствующие данные, средний пациент, получающий медикаменты, засыпал быстрее, чем 71% представителей контрольной группы, спал дольше, чем 76% контрольных обследуемых, просыпался реже, чем 74%, и отмечал более хорошее качество сна, чем 73% представителей контрольной группы.. Препараты краткосрочного действия имели более выраженный эффект на латентность сна, тогда как препараты промежуточного или длительного действия, имели более выраженный эффект на общее время сна.

Еще один мета-анализ терапии бензодиазепинами ( включая препараты краткого, промежуточного и длительного действия) подтвердил благотворные эффекты данного класса препаратов на общее время сна, но не было выявлено значительного влияния на латентность сна. Исследования агониста бензодиазепиновых рецепторов zaleplon ( Sonata) показали 50% снижение латентности, по сравнению с исходным состоянием, но не имели значительного воздействия на общее время сна, - результат, который сообразуется с очень коротким временем полужизни препарата. Zaleplon, вводимый спустя 3,5 часа после исчезновения дневного света, увеличивал сон на 4 часа, но не приводил к какой-либо сонливости в течении дня или к нарушениям умственной деятельности. Шестимесячное исследование eszopiclone ( Lunesta), агониста рецепторов бензодиазепина с промежуточным периодом полужизни, недавно одобренного для применения в США, показал 50% снижение латентности сна и 65% снижение времени пробуждений после наступления сна по сравнению с исходным статусом. Исследования с zolpidem показали, что его периодическое использование ( три - пять раз в неделю) может быть также эффективно при хронической бессоннице, при этом стойкий эффект отмечался в те ночи, когда препарат принимается, и сон не ухудшался по сравнению с исходным статусом в ночи без приема препарата.

Воздействия отмены медикаментозного лечения, особенно рикошетной бессонницы, редки после прекращения бензодиазепинов длительного действия и имеют тенденцию к слабовыраженному проявлению после прекращения применения бензодиазепинов промежуточного действия. Однако, сообщалось о выраженной рикошетной бессоннице после прекращения triazolam, препарата краткого действия, которая продолжается обычно от одной до трех ночей.. В отличие от этого, исследования показали незначительное рикошетную бессонницу или ее отсутствие; рикошетной бессонницы не было отмечено после отмены zaleplon. Скорость отмены бензодиазепинов следует подбирать индивидуально, в зависимости от полужизни и дозы препарата, длительности терапии и от того, является ли бессонница хронической или острой.

Сообщалось о нескольких случаях антероградной амнезии спустя день после использования триазолама, но распространенность данного побочного явления неизвестна. Тогда как исследования показали различные дефициты памяти после использования бензодиазепинов различного периода полужизни, клинически значимая амнезия, по-видимому, в основном, ограничена препаратами краткосрочного действия. Амнезия, включая таковую, связанную со sleep-related eating,. была описана при использовании zolpidem, но намного реже – при использовании триазолама. Наиболее выраженные побочные эффекты бензодиазепинов длительного действия – дневная сонливость и нарушение координации. Данные эффекты могут также отмечаться при использовании препаратов промежуточного действия, но менее часто: они редко вызываются препаратами краткого действия, такими как триазолам, и обычно отмечаются лишь при высоких дозах. Побочные эффекты более часты у пожилых, и здесь необходимы снижения дозы. Использование бензодиазепинов длительного действия было связано с повышенным риском падений и переломов бедра у пожилых людей.

Проблема с большинством исследований данных препаратов – их ограниченная длительность Средняя продолжительность лечения в 22 исследованиях, включенных в вышеупомянутый мета-анализ, - 12 дней ( максимальный период –35 дней). Кратковременная толерантность, определяемая по ухудшению показателей сна с течением времени, не была отмечена при использовании temazepam в течении 8 недель, zolpidem непрерывно в течении 4-5 недель или с перерывами в течении 12 недель или при использовании zaleplone в течении 4-5 недель. Самое длительное испытание ( 6 месяцев лечения eszopiclone) показало стойкий благотворный эффект без развития толерантности.

Антидепрессанты с седативным действием все чаще назначаются при хронической бессоннице, несмотря на скудость данных из рандомизированных испытаний в поддержку данной практики. Небольшие, рандомизированные испытания показали эффективность тразодона ( trazodone) в лечении бессонницы у пациентов с депрессией. 14- дневное испытание, сравнивающее тразодон, золпидем и плацебо у пациентов с первичной бессонницей, показало улучшение латентности и длительности сна (при оценке путем анкетирования) при назначении тразодона по сравнению с плацебо, но меньше эффекта при сравнении с золпидемом. Четырехнедельное испытание трициклического антидепрессанта doxepin в лечении первичной бессонницы показало значительное снижение латентности сна (на 21% по сравнению с исходным статусом), повышение эффективности сна ( на 13% выше исходного статуса) и общего времени сна (на 13% выше исходного уровня). Побочные эффекты трициклических антидепрессантов включают сухость во рту, постуральную гипотензию, сонливость, сердечные аритмии и увеличение массы тела, тогда как тразодон может вызывать гипотензию, запоры и приапизм. Миртазапин, тетрациклический антидепрессант, обладающий действиями адренергического и серотонергического антагониста, снижает время пробуждения после наступления сна, увеличивает его эффективность и повышает длительность медленно-волнового сна у здоровых людей, но отсутствуют данные по его эффектам при первичной бессоннице.

Фармакологическая терапия vs. поведенческая психотерапия

В ряде рандомизированных, контролируемых исследований поведенческая психотерапия сравнивалась с фармакологической и с комбинированной терапией. Одно из исследований (triazolam vs. поведенческая психотерапия) показало более короткую латентность сна через две недели при назначении триазолама, но одинаковую латентность через 4 недели. Еще одно исследование (zolpidem vs. поведенческая психотерапия) показало, что последняя превосходит его по своей эффективности на протяжении всего исследования. Катамнестическое наблюдение через 4-6 недель после прекращения приема препарата и завершения психотерапии показало стойкий эффект лишь в группах, получавших психотерапию, в обоих исследованиях. Мета- анализ, сравнивающий исследования поведенческой терапии с таковыми снотворных средств, показал подобные же краткосрочные исходы во время лечения за исключением того, что поведенческая терапия приводит к более выраженному снижению латентности сна.

При сравнениях сочетания поведенческой и лекарственной терапии с одной лишь психотерапией при наблюдении через 10-24 мес. улучшения сохранялись лишь после проведения психотерапии, но не сочетания методов, скорее всего, потому, что пациенты не так привержены обучению психотерапевтическим методам, если контролируют бессонницу медикаментами. В отличие от этого, психотерапия, которая сочеталась с попыткой постепенного снижения доз бензодиазепинов у пациентов с давней хронической бессонницей, приводила к более высокому проценту отказа от препаратов, по сравнению только лишь со снижением доз.

ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ НЕТ ОПРЕДЕЛЕННОГО ОТВЕТА

Поведенческая психотерапия была полностью признана эффективной при хронической первичной бессоннице, но ее роль при вторичной бессоннице, особенно в результате психиатрических нарушений, не была систематически исследована. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, могут ли врачи первичной практики, учитывая их большую занятость, добиться результатов, обучив пациентов методам психотерапии за небольшое число занятий. Для пациентов с хронической первичной бессонницей, не получающих эффекта от психотерапии, остается вопрос о роли длительной лекарственной терапии. Хотя исследования лечения агонистов бензодиазепиновых рецепторов длительностью 6 месяцев показали эффективность без признаков толерантности, неизвестно, сохраняются ли эти результаты в течении более длительных периодов. Агонисты рецепторов мелатонина проявили эффект в рандомизированных испытаниях. Ramelteon (Rozerem) только что получил одобрение FDA, но потребуется больше опубликованных данных и клинического опыта для определения его роли в лечении бессонницы.

ДИРЕКТИВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЩЕСТВ

В 1999 г. Американская Академия медицины сна опубликовала доказательные практические параметры по нефармакологическому лечению хронической бессонницы. Были рекомендованы терапия контроля стимулов, прогрессирующая мышечная релаксация, био- обратная связь, терапия по ограничению сна и мультикомпонентная поведенческая психотерапия. Имелось недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать просвещение по гигиене сна, обучение формированию зрительных образов (imagery) или только психотерапию в качестве отдельных методов. В предварительном сообщении Конференции по бессоннице (июнь 2005), которую финансировал Национальный Институт Здоровья (the National Institutes of Health) отмечено, что как поведенческая психотерапия, так и агонисты бензодиазепиновых рецепторов эффективны в лечении депрессии, но долговременная эффективность антагонистов требует дальнейшего исследования.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Перед постановкой диагноза первичной бессонницы необходимо идентифицировать и рассмотреть ее вторичные причины. Эффективное лечение возможно для большинств а пациентов с хронической первичной бессонницей. Психо- и фармакологическая терапия имеют краткосрочную эффективность, но не хватает данных по эффективности фармакотерапии по истечении 6 месяцев. Я бы рекомендовал сначала курс поведенческой психотерапии, включая контроль стимулов, релаксацию, просвещение по гигиене сна и другие описанные выше методы. Врачи первичной практики могут направлять пациентов к специалистам в области сна или психологам или, учитывая распространенность первичной бессонницы и эффективность даже коротких курсов психотерапии, обучать их этим методам самостоятельно. Психотерапию не следует как правило сочетать со снотворными препаратами, с учетом данных о том , что они снижают ее эффект.

Хотя данные по отдаленным результатам отсутствуют, большинство специалистов рекомендуют долговременное применение фармакотерапии в подгруппе пациентов с хронической первичной бессонницей, которая не поддается поведенческой психотерапии. Тщательный мониторинг эффективности, толерантности и побочных действий существенен, особенно у пожилых. При бессоннице, которая в основном касается наступления сна, следует рассмотреть применение золпидема и залеплона без рецепта. При бессоннице, проявляющейся пробуждениями, можно попробовать бензодиазепины промежуточного действия, такие как temazepam, но эти препараты может вскоре вытеснить eszopiclone. Залеплон может также назначаться при пробуждении во второй половине ночи. Бензодиазепины длительного действия играют незначительную роль в ведении бессонницы при отсутствии сопутствующего тревожного нарушения.

Источник: Michael H. Silber, M.B., Ch. B. Сhronic Insomnia. The New England of Medicine, Vol. 353, p.p. 803 – 810

Перевод с англ. – Н.Черкашина, кафедра педиатрии ФПК СГМУ, г.Архангельск

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru