Клинико-гемодинамические предикторы эффективности восстановительного лечения больных с постинфарктным кардиосклерозом после проведения аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в последнее время приобретает все большую значимость в лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе и у перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Согласно последним Рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) у больных с наиболее значительным поражением венечного русла преимущество имеет операция АКШ [1].

У подавляющего большинства больных, перенесших ИМ, АКШ является эффективным методом лечения, обеспечивающим на протяжении одного года снижение проявлений коронарной недостаточности, а у части больных и восстановление функциональных свойств миокарда. Однако при коррекции коронарной недостаточности эффективность операции может быть различной в зависимости от состояния миокардиальной функции [2–4].

Целью нашей работы было выявить информативность клинико-гемодинамических факторов для предварительной оценки эффективности восстановительного лечения после проведения аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии.

Материал и методы

Обследованы 118 больных, перенесших ИМ: преимущественно мужского пола, в возрасте 36–77 лет (в среднем (59,02±9,27) года); из них 69,4 % – лица трудоспособного возраста.

У 87 (73,7 %) пациентов отмечали сопутствующую артериальную гипертензию, у 39 (33 %) – сердечную недостаточность (СН) IIA стадии.

Большинство обследованных (86 (72,8 %)) перенесли ИМ с зубцом Q, и только (32 (27,1 %) четверть больных – без зубца Q. ИМ передней локализации наблюдали у 66 (55,9 %) пациентов, задней локализации – у 36 (30,5 %), циркулярный ИМ выявляли у 16 (13,6 %) больных. Средняя длительность стенокардии составляла (5,7±2,3) года. Сахарный диабет 2-го типа имели 12 (10,1 %) больных.

У 110 (93,3 %) пациентов отмечали поражение нескольких сосудов, у 8 (6,7 %) – поражение одного сосуда. Практически у всех больных (111 (94,1 %)) выявляли субокклюзии или окклюзии венечных сосудов, причем у четверти пациентов – окклюзии или субокклюзии трех сосудов. Поражение ствола левой венечной артерии, которое также учитывали при направлении на оперативное лечение, выявили у 19 (16,1 %) лиц, поражение дистальных отрезков сосудов – у 57 (48,3 %).

Оперативное вмешательство – АКШ или АКШ с аневризмэктомией – у подавляющего большинства обследованных проводили в отделении хирургических методов лечения коронарной недостаточности Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова.

Наложение трех и более шунтов выполнено у 77 (65,2 %) лиц, наложение двух шунтов – у 29 (24,5 %), одного шунта – у 12 (10,1 %).

У 67 (56,7 %) пациентов операция АКШ была проведена на "работающем" сердце, аппарат искусственного кровообращения использовали у 44 (37,2 %) больных, операцию АКШ и аневризмэктомию с применением методики на "работающем" сердце провели у 7 (5,9 %) пациентов. У 62 (52,5 %) обследованных наряду с наложением венозных шунтов было выполнено маммарно-коронарное шунтирование.

До коронароангиографии и направления на АКШ больным проводили анализ клинико-анамнестических данных, показателей внутрисердечной гемодинамики, после операции – анализ клинического течения заболевания за один год наблюдения с оценкой конечных точек (смертельные исходы, повторные инфаркты, дестабилизации и наличие СН), эхокардиографию и нагрузочное тестирование.

Для оценки основных параметров гемодинамики проводили эхокардиографическое исследование в М- и В-режимах на аппарате цифровой системы ультразвуковой диагностики "SA-9900" ("Medison CO, Ltd.", Корея). Вычисляли следующие количественные показатели: размер левого предсердия (ЛП), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу, толщину задней стенки (ТЗС) в диастолу, конечнодиастолический (КДО), конечносистолический (КСО) и ударный (УО) объем, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в соответствии с формулами, заложенными в компьютерную программу, оценивали диастолическую функцию ЛЖ и кинез миокарда. Как один из дополнительных методов определения функционального класса (ФК) по NYHA использовали тест с 6-минутной ходьбой.

Результаты исследований математически обрабатывали при помощи программного обеспечения персонального компьютера с использованием системы сбора данных "Microsoft Access 2000", а также программ сравнения средних величин, среднеквадратического отклонения, оценки t-критерия Стьюдента при помощи программы "Statistica 6.0". Отношение шансов и прогностичность положительного результата рассчитывали с помощью программы анализа таблицы сопряженности 2x2.

Результаты и их обсуждение

В течение всего срока наблюдения не было смертельных исходов заболевания, повторные ИМ отмечали у 5 (4,2 %) пациентов.

Основным из ожидаемых результатов операции АКШ было уменьшение стенокардии вследствие реваскуляризации миокарда. Так, если до операции все больные составляли группу высокого риска с III–IV ФК стенокардии, то через год после операции 90 (76,2 %) больных имели I–II ФК стенокардии, 27 (22,8 %) – III ФК, IV ФК сохранился после операции у 1 (0,8 %) больного.

Предикторами сохранения III–IV ФК в течение года были наличие СН IIА стадии до операции (отношение шансов (ОШ) = 3,8; р=0,006) и больше двух ИМ в анамнезе (ОШ=3,3; р=0,03).

Для достижения I–II ФК через год после операции положительную предсказующую ценность имели такие клинико-морфологические показатели, отмечавшиеся еще до оперативного вмешательства: ИМ без зубца Q в анамнезе (76 %), поражение одного-двух сосудов (75 %), ИМ задней локализации в анамнезе (60 %), отсутствие СН IIА стадии до операции (53 %).

Значительное уменьшение клинических признаков коронарной недостаточности после реваскуляризации отмечали у 90 (76,2 %) больных, у 28 (22,8 %) пациентов оставался высокий уровень ФК – III.

Это недостаточное функциональное восстановление преимущественно наблюдали у лиц с СН IIА стадии. После операции СН IIА стадии отмечали у 15 (53,5 %) больных с III–IV ФК и у 5 (5 %) пациентов с I–II ФК.

Предикторами наличия СН после операции были крупноочаговые ИМ в анамнезе (ОШ=5,3; р=0,03), больше двух ИМ в анамнезе (ОШ=4,8; р=0,006), СН IIА стадии до операции (ОШ=7,3; р=0,0006).

Относительно отсутствия СН IIА стадии через год после оперативного вмешательства положительную предсказующую ценность имели следующие клинико-морфологические показатели, наблюдавшиеся еще до операции: отсутствие повторных ИМ в анамнезе (65 %), ИМ без зубца Q в анамнезе (92 %), поражение одного-двух сосудов (70 %), ИМ задней локализации в анамнезе (61 %), отсутствие СН IIА стадии (64 %) до операции.

Для более детального изучения показателей гемодинамики все обследованные были разделены на группы. 1-ю группу составили 94 (79,6 %) пациента, у которых проведена операция АКШ без аневризмэктомии; их разделили на подгруппы: А (n=72) – пациенты без СН IIА стадии до операции и В (n=22) – пациенты с клиническими признаками СН IIА стадии до операции. 2-ю группу составили 24 (20,3 %) больных, у которых была выявлена аневризма ЛЖ и проведена аневризмэктомия, их разделили на подгруппы: С (n=15) – лица, у которых СН IIА стадии сохранялась или прогрессировала в течение срока наблюдения, D (n=9) – больные без СН IIА стадии и пациенты, у которых уменьшились клинические проявления СН.

Клинические признаки СН IIA стадии подтверждены данными внутрисердечной гемодинамики: в подгруппе В не отмечали достоверных изменений показателей гемодинамики в течение года после оперативного вмешательства, однако в подгруппе А выявлена положительная динамика гемодинамических параметров после операции – достоверно уменьшился конечносистолический объем, увеличилась ФВ (табл. 1). Об улучшении параметров гемодинамики в подгруппе А свидетельствовало уменьшение отношения остаточного объема крови в систолу к УО (Р<0,05).

Относительно отсутствия СН IIА стадии через год после оперативного вмешательства положительную предсказующую ценность имели гемодинамические показатели, наблюдавшиеся еще до операции: отсутствие аневризмы (60 %), отсутствие дилатации ЛЖ (62 %), ИММ ЛЖ менее 130 г/м2 (55 %), отношение КСО/УО менее 1 (60 %) и отсутствие увеличения ПЖ более 2,6 см (60 %).

При изучении динамики изменений внутрисердечных показателей через год после операции у больных 2-й группы отмечено, что в подгруппе С были наибольшие негативные изменения, связанные с прогрессированием СН: достоверно увеличился размер ЛП, увеличились объемные показатели ЛЖ – КДО, КСО.

Наиболее значимым показателем, свидетельствующим о прогрессировании СН в группе больных после АКШ с аневризмэктомией, было увеличение в течение года отношения остаточного объема крови в систолу к УО (Р<0,05).

Таким образом, на сохранение СН IIА стадии после операции АКШ влияли следующие гемодинамические показатели, отмеченные у больных еще до операции: наличие аневризмы (ОШ=12,6; р=0,005), наличие дискинеза (ОШ=10,3, р=0,03), дилатация ЛЖ (ОШ=3,8, р=0,006), рестриктивный тип диастолической дисфункции (ОШ=3,5, р=0,01), снижение ФВ ЛЖ менее 40 % (ОШ=3,6, р=0,02), увеличение ИММ ЛЖ более 125 г/м2 (ОШ=2,9, р=0,03.

Таким образом, несмотря на проведение операции АКШ и резекции аневризмы, у значительной части больных ФК СН оставался высоким в результате сохранения и прогрессирования СН, что подтверждалось клиническими данными и результатами эхокардиографического исследования гемодинамических параметров сердца (увеличение размеров ПЖ, объемных показателей ЛЖ (КДО, КСО), размеров ЛП и сохранением ФВ ЛЖ менее 40 %, рестриктивного типа диастолической дисфункции, увеличением ИММ ЛЖ).

Выводы

Операция аортокоронарного шунтирования оказывала влияние на повышение коронарного резерва, на уменьшение систолической дисфункции левого желудочка у больных без сердечной недостаточности IIА стадии до проведения операции, а также на увеличение фракции выброса левого желудочка с 48,31 до 54,04 % на протяжении одного года наблюдения.

Клинико-гемодинамическими факторами, которые имеют наибольшую положительную предсказующую ценность для наилучшего функционального восстановления (до уровня I–II функционального класса), являются поражение менее трех сосудов, отсутствие сердечной недостаточности IIА стадии до операции, инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе и инфаркт миокарда задней локализации, отсутствие дилатации левого желудочка, отсутствие увеличения правого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка меньше 125 г/м2.

Повышение коронарного резерва после операции аортокоронарного шунтирования с III–IV функционального класса до I–II наблюдали у 76,2 % больных, преимущественно при отсутствии сердечной недостаточности IIА стадии. Сердечная недостаточность оказывала влияние на недостаточное восстановление (у 28 % больных оставался высокий функциональный класс – III).

Сердечную недостаточность IIА стадии выявляли еще до проведения операции аортокоронарного шунтирования, преимущественно у больных с аневризмой левого желудочка, и у большинства этих больных (62,5 %) через год после операции отмечали достоверное увеличение объемов левого желудочка и сохранение низкой фракции выброса (36,25 %).

Сердечная недостаточность IIА стадии до операции является предиктором недостаточного восстановления после оперативного вмешательства. Наибольшую вероятность наличия сердечной недостаточности IIА стадии наблюдали после перенесенных двух и более инфарктов миокарда (ОШ=4,8; р=0,006), при наличии дискинеза (ОШ=10,3; р=0,03), при нарушении систолической (фракция выброса меньше 40 % (ОШ=3,6; р=0,02)) и диастолической (рестриктивный тип (ОШ=3,5; р=0,01)) функции, увеличении индекса массы миокарда левого желудочка больше 125 г/м2 (ОШ=2,9; р=0,03), дилатации левого желудочка (ОШ=3,9; р=0,006).

Приведенные клинико-гемодинамические факторы, которые влияют на результаты восстановительного лечения после операции аортокоронарного шунтирования, должны учитываться для прогностической оценки оперативного вмешательства.

Литература

1.Амосова Е.Н. Рекомендации Европейскогоо общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии: что нового? // Терапия. – 2006. – № 11. – С. 12.

2.Долженко М.Н., Руденко А.В., Поташев С.В. Изменения миокардиальной функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом, по данным тканевой допплеровской визуализации после аортокоронарного шунтирования, комбинированного с аневризмэктомией левого желудочка // Серце і судини. – 2008. – № 2 (22). – С. 34-40.

3.Кнышов Г.В., Урсуленко В.И., Руденко А.В. и др. Результаты хирургического лечения осложненных и сочетанных форм ИБС у пациентов пожилого возраста // Сб. научн. трудов ассоц. сердеч.-сосуд. хирургов. – К., 2004. – Вып. 12. – С. 134-138.

4.CASS Principal Investigators and Their associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): A randomized trail of coronary bypass surgery: Quality of life in patient randomly assigned to treatment groups // Circulation. – 1983. – № 68. – Р. 951-960.

Е.П. Погурельская, И.К. Следзевская, Л.Н. Бабий.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.