Залежність ураження вінцевих артерій від маси тіла, типу ожиріння, ліпідного спектра крові у хворих з поєднанням ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії.

Загальновідомо, що на серцево-судинні захворювання (ССЗ) страждає близько 35 % населення Землі, і вони є причиною більш як третини всіх випадків смерті. Наприкінці минулого століття атеросклероз, артеріальна гіпертензія (АГ) та ішемічна хвороба серця (ІХС) отримали назву "хвороби століття".

В Україні ще на початку 2003 р. ССЗ були причиною інвалідності у 33 % населення та смерті майже у 50 % [3]. У першій половині 2006 р. у нашій країні налічувалося 6-8 млн пацієнтів з ІХС. Серцево-судинна смертність була найбільшою у Східній Європі, і цей показник становив 1000 смертей на 100 000 населення. Про низьку ефективність як первинної, так і вторинної профілактики та відсутність своєчасної діагностики ССЗ вказує хоча б те, що в Україні на 48 млн населення реєструється 50 000 випадків інфаркту міокарда (ІМ). У той же час у сусідній Польщі - 100 000 ІМ на 30 млн населення [11]. Численними клінічними дослідженнями встановлено прямий кореляційний зв'язок між захворюваністю та смертністю від ІХС і рівнем загального холестерину (ЗХС). Експериментальними та клінічними дослідженнями за останні 50 років підтверджено тісний зв'язок між дисліпідеміями і виникненням атеросклерозу [4, 7]. Згідно з даними ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України в українській популяції останніми роками підвищений рівень ЗХС реєструють у 50 % працездатного населення [8].

Велике значення у розвитку ІХС мають ожиріння, цукровий діабет (ЦД), АГ, гіподинамія, віковий фактор, тютюнопаління. Так, згідно з опублікованими даними ВООЗ у світі зареєстровано понад 200 млн осіб з наявністю ожиріння, і кількість їх невпинно зростає. Початок третього тисячоліття лише в США характеризується збільшенням на 25 % кількості людей з ожирінням (19,8 %) та надлишковою масою тіла (35,1 %), а ВООЗ ще у 1997 р. оголосила ожиріння глобальною неінфекційною епідемією [9]. У багатьох клінічних дослідженнях виявили чітку залежність між збільшенням маси тіла чи ожирінням та підвищенням як рівня ризику ІХС, так і фатальних ускладнень [1, 2].

Відомо також, що зменшення на 10 % маси тіла приводить до зниження загальної смертності на 10 % [13] та регресу АГ [15]. Доведено, що ожиріння - основний провокуючий фактор ризику інсулінонезалежного ЦД (2-го типу) [10], який є одним із складових відомого метаболічного синдрому X, визначеного G. Reaven ще в 1988 р., на тлі якого ІХС має більш тяжкий перебіг.

Мета нашого дослідження - вивчення складових ліпідного спектра плазми крові та ступеня ураження вінцевих артерій, особливо гілок лівої вінцевої артерії, у хворих на ішемічну хворобу серця з надлишковою масою тіла та ожирінням у поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Актуальність дослідження полягає в тому, що, на думку як вітчизняних [12], так і зарубіжних [14, 16] клініцистів, при ураженні навіть одного лише проксимального сегмента передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ) лівої вінцевої артерії (ЛВА) прогноз перебігу ІХС несприятливий.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 102 хворих віком 30-74 років (у середньому (58,2±0,7) року) з підтвердженою ІХС та АГ 1-3-го ступеня: 74 чоловіки та 28 жінок. Тривалість АГ - у середньому (4,2±1,0) року. В дослідження не включали хворих з ознаками серцевої недостатності ІІБ-III стадії згідно з класифікацією Стражеска-Василенка, та III-IV функціонального класів за NYHA, симптоматичною АГ та ЦД. Усі хворі отримували базову терапію. До антропометричних даних включали визначення маси тіла, зросту, обхвату талії (ОТ). За відношенням маси тіла до квадрату зросту визначали індекс маси тіла (ІМТ) - індекс Кетле. Ступінь вісцерального ожиріння визначали за ОТ - у жінок понад 88 см, у чоловіків понад 102 см. Для виключення впливу харчових факторів на результати біохімічного дослідження кров з вени брали вранці, після 12-годинного голодування.

Показники ліпідного спектра плазми крові: тригліцеридів (ТГ), ЗХС, холестерину ліпопротеїнів високої густини (ХС ЛПВГ) визначали за допомогою автоматичного біохімічного фотометра-аналізатора "BTS-370 Plus" ("Biosysems", Іспанія). Рівень холестерину ліпопротеїнів низької густини (ХС ЛПНГ) розраховували за формулою W.T. Friedewald:

ХС ЛПНГ = ЗХС - (ХС ЛПВГ + ТГ/5).

Вміст холестерину ліпопротеїнів дуже низької густини (ХС ЛПДНГ) визначали як ТГ/5, а коефіцієнт атерогенності (КА) - за формулою А.Н. Клімова:

КА = ЗХС - ХС ЛПВГ / ХС ЛПВГ.

Фенотип гіперліпопротеїнемії визначали за класифікацією D.S. Fredrickson (ВООЗ, 1970) із сучасними доповненнями [5, 6]. Усім хворим виконано коронаровентрикулографію та ангіографію ренальних артерій за допомогою ангіографічної системи фірми "Simens Axiom Artis". Звуження вінцевих артерій більше 75 % у поперечному перерізі вважали клінічно значущим стенозом (КЗС) [17]. Для обробки отриманих даних використовували електронні таблиці "Miсrosoft Excel 2000" та статистичну комп'ютерну програму SP SS (версія 11 СИН).

Достовірність різниці показників між групами оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента та визначали показник достовірності відмінностей Р. При значенні Р<0,05 відмінності вважали достовірними, при Р<0,001 - високодостовірними.

Результати та їх обговорення

Аналіз коронарограм хворих як з надлишковою масою тіла, так і з ожирінням 1-го ступеня виявив ураження двох і більше гілок вінцевих артерій. Групи пацієнтів достовірно не відрізнялися за загальною кількістю уражень гілок вінцевих артерій (табл. 1). Серед осіб з надлишковою масою тіла (n=74) переважали хворі з ураженням гілок ЛВА (80,7 %). У 88,9 % випадків ураження стовбура ЛВА визначали переважне стенозування по всій довжині (середній відсоток уражень становив 77,8 %, КЗС - 85,7 %) та стенозування проксимального сегмента - 11,1 % (КЗС - 100 %). При дослідженні ПМШГ ЛВА виявлено 60 уражень, переважно проксимального - 45 % (КЗС - 88,9 %) та середнього - 40 % (КЗС - 91,7 %) сегментів, і в 3,3 % випадків виявлено КЗС (до 100 %) у дистальному сегменті. У середньому стенозування сегментів ПМШГ ЛВА досягало 84,9 % випадків.

При дослідженні ОГ ЛВА виявлено 37 стенозів, середній ступінь звуження сегментів ОГ становив 83,0 %. Серед них в 37,8 % випадків виявлено клінічно значуще стенозування (78,6 %) ОГ по всій довжині. У 27,1 та 13,5 % випадків реєстрували КЗС (до 80 %) у середньому та дистальному сегментах.

У 46 випадках діагностовано стенозування стовбура ПВА, яке в середньому досягало 87,3 %. На ангіограмах у дистальному сегменті (19,6 %) та по всій довжині (23,9 %) стовбура ПВА визначали клінічно значущі звуження до 100 %.

У групі хворих з ожирінням 1-го ступеня (n=28) у 4 з 5 обстежених виявлено стенозування стовбура ЛВА по всій довжині, середній ступінь ураження якого становив 95,8 % (КЗС - 100 %). Ураження гілок ПМШГ ЛВА реєстрували в середньому в 81,8 % пацієнтів. КЗС реєстрували в проксимальному (33,3 %), середньому (41,7 %) сегментах і по всій довжині ПМШГ (20,8 %), що становило відповідно 85,7; 90 та 80 %. Серед гілок ОГ ЛВА в 33,3 % виявлено переважне ураження проксимального (КЗС - 80 %) та середнього (КЗС - 80 %) сегментів. КЗС (до 100 %) по всій довжині ОГ було виявлено у 20 % випадків. Середній ступінь звуження ОГ становив майже 85,2 %.

Дослідження стовбура ПВА виявило КЗС (90 %) лише в проксимальному сегменті, що становило 45,5 % від загальної кількості уражень стенозами цієї артерії. В середньому рівень стенозування стовбура ПВА в цій групі хворих досягав 81,7 %.

При аналізі стану ліпідного спектра крові виявлено достовірні відмінності (Р<0,001) у рівнях ЗХС (табл. 2). Достовірними в пацієнтів цих двох груп були і відмінності вмісту ХС ЛПДНГ і ТГ (Р<0,05), у той же час рівні ХС ЛПНГ, ХС ЛПВГ та КА суттєво не відрізнялися (Р>0,05), хоча в групі пацієнтів з ожирінням показники ліпідного спектра були в більшості дещо гіршими (див. табл. 2). Високодостовірними були відмінності показників вісцерального ожиріння (Р<0,001). Так, ОТ у хворих з надлишковою масою тіла був значно меншим - (99,6±1,1) см, ніж у пацієнтів з ожирінням - (115,9±1,0) см.

Результати дослідження свідчать про наявність КЗС переважно проксимального та середнього сегментів ПМШГ та ОГ ЛВА, особливо в чоловіків, що достовірно зростає при збільшенні маси тіла. У хворих з ожирінням 1-го ступеня спостерігається тенденція до збільшення стенозування та виникнення КЗС також і в проксимальному сегменті стовбура ПВА.

Зміни ліпідного спектра крові вказують на наявність більш виражених ознак атерогенної гіперліпопротеїнемії у хворих з ожирінням.

Отримані дані необхідно враховувати як в амбулаторних, так і у стаціонарних умовах при визначенні терапевтичних та хірургічних (ендоваскулярні втручання, аортокоронарне шунтування) лікувальних заходів.

Висновки

У хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію з надлишковою масою тіла або ожирінням клінічно значуще стенозування виникає переважно у проксимальному та середньому сегментах передньої міжшлуночкової гілки, огинаючої гілки лівої вінцевої артерії та проксимальному сегменті стовбура правої вінцевої артерії.

Хворі віком (58,2±0,7) року з надлишковою масою тіла та ожирінням 1-го ступеня мають схильність до виникнення гіперліпопротеїнемії IV та ІІв типу і потребують активних профілактичних та лікувальних заходів.

У хворих з ожирінням 1-го ступеня спостерігають гірші показники ліпідного спектра крові та більший ступінь стенозування вінцевих артерій порівняно з пацієнтами, що мають надлишкову масу тіла.

Коронаровентрикулографія є методом вибору при визначенні тактики лікування у хворих працездатного віку з вісцеральним ожирінням та клінічними проявами ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертензії.

Література

1.Ахметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Терапевт. арх. - 2001. - № 8. - С. 66-69.

2.Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром // Терапевт. арх. - 2002. - № 10. - С. 7-12.

3.Коваленко В.М., Дорогой А.П. Хвороби системи кровообігу в Україні: проблеми і резерви збереження здоров'я населення // Серце і судини. - 2003. - № 2. - С. 4-10.

4.Климов Н.А., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. - СПб.: Питер, 1995. - С. 89-199.

5.Лутай M.I. Дисліпопротеїдемії: клінічне значення та класифікації // Нова медицина. - 2003. - № 4 (9). - С. 16-21.

6.Лутай M.I. До питання про клінічну класифікацію дисліпопротеїнемій // Здоров'я України. - 2004. - № 17 (102). - С. 8-9.

7.Лякишев А.А. Клиническое применение статинов // Рос. мед. журн. - 2003. - № 11 (4). - С. 193-196.

8.Митченко Е.И. Дислипидемия как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний // Укр. кардіол. журн. - 2004. - Додаток 1. - С. 28-39.

9.Свиридюк В. Лікування хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом // Ліки України. - 2005. - № 7-8 (96-97). - С. 126.

10.Сергієчко О.О., Вендзелевич Ю.М., Урбанович A.M. та ін. Ожиріння та інсулінонезалежний цукровий діабет: патогенез, діагностика, лікування і профілактика: Метод. рекоменда- ції. - Львів: Львів. держ. ун.-т. - 36 с.

11.Сіренко Ю.М. Кардіологія сьогодні: погляд головного спеціаліста // Здоров'я України. - 2006. - № 3 (136). - С. 35.

12.Шумаков В.А., Малиновская И.Э., Соколов Ю.Н. и др. Взаимосвязь характера пораження венечного русла с особенностями гемодинамики и коронарного резерва у больных с ранней постинфарктной стенокардией // Укр. кардіол. журн. - 2000. - № 3. - С. 8-9.

13.Bamard R.J., Fabia D.J., Menges J.E., Martin D.A. Effects of hing-fat, sucrose diet on semm insulin and related atherosclerosis risk factors in rats // Atherosсlerosis. - 1993. - Vol. 100, № 2. - P. 229-236.

14.Goraya T.Y., Leibson C.L., Palumbo P.J. et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population-based autopsy study // Amer. Coll. Cardiology. - 2002. - Vol. 40. - P. 946-953.

15.Kannel W.B., Cuppels L.A., Ramaswami R. et al. Higgism regionalobesity and risk of cardiowaskular disease; the Framingham stud // J. Clin. Epidemiology. - 1991. - Vol. 44, № 2. - P. 183-190.

16.Malmberg K., Yusuf S., Gerstein H.C. et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-G-wave myocardial infarction: results of the OASIS Registry // Circulation. - 2000. -Vol. 102. - P. 1014-1019.

17.Roberts W.C. Qualitative and quantitative comparison amounts of narrowing by atherosclerotic plagues in the major epicardial coronary arteries at necropsy in sudden coronary death, transmural acute myocardial infarction, transmural healed myocardial infarction and unstable angina pectoris // Amer. Cardiology. - 1989. - Vol. 64. - P. 342-328.

Т.І. Чабан, В.І. Попко.

Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини.