Оценка эффективности аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии у больных, перенесших инфаркт миокарда, при наблюдении в течение одного года.

Развитие постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ) является одним из наиболее неблагоприятных осложнений инфаркта миокарда (ИМ), связанных с возникновением и прогрессированием сердечной недостаточности (СН), угрозой тромбоэмболических осложнений, опасных желудочковых нарушений ритма, сопровождающихся высокой летальностью [3]. По данным многоцентрового исследования СASS, среди обследованных пациентов с перенесенным ИМ 7,6 % имеют ангиографически доказанную аневризму ЛЖ [1]. В последнее время общая распространенность аневризм ЛЖ несколько снизилась в связи с применением тромболитических средств и инвазивной реваскуляризации в острый период ИМ. Прогноз выживаемости пациентов с бессимптомными небольшими нетромбированными аневризмами ЛЖ с реканализированной инфарктзависимой артерией относительно благоприятный, поэтому у таких пациентов возможно только медикаментозное лечение. Во всех остальных случаях аневризма ЛЖ требует хирургического лечения и реваскуляризации с помощью аортокоронарного шунтирования (АКШ).

В литературе описаны факторы риска возникновения аневризм, однако данных о физическом восстановлении больных после АКШ и резекции аневризмы недостаточно [1-3]. Также недостаточно внимания уделено послеоперационному длительному наблюдению за такими больными.

Целью нашего исследования было оценить эффективность аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии при наблюдении в течение одного года, определить клинические особенности течения ишемической болезни сердца на протяжении указанного срока, с выявлением наиболее значимых клинико-гемодинамических маркеров прогрессирования или сохранения сердечной недостаточности.

Материал и методы

Под нашим наблюдением на протяжении года находилось 118 больных, перенесших ИМ, которым была проведена операция АКШ. У 24 (20 %) из них выявлена аневризма ЛЖ и проведена аневризмэктомия (эти пациенты составили 1-ю группу). Остальные 94 больных - с АКШ без аневризмэктомии - составили 2-ю группу (сравнения). В 1-й группе было 23 (95,8 %) мужчины, средний возраст больных - (60,4±11,5) года, в возрасте меньше 60 лет - 9 (37,5 %) лиц.

В 1-й группе 11 (45,8 %) больных перенесли один ИМ, повторный ИМ - 13 (54,1 %). Достоверно чаще в этой группе по сравнению со 2-й наблюдали ИМ с зубцом Q (100 % по сравнению с 65,7 %), также чаще встречался ИМ передней локализации (83,2 % по сравнению с 59,5 %) (Р<0,05). В 1-й группе достоверно (Р<0,05) больше, чем во 2-й, было больных с СН IIA стадии (соответственно 58,3 и 25,5 %).

По данным коронарографии, в 1-й группе было больше лиц с поражением одного сосуда, чем во 2-й группе (соответственно 16,6 и 4,2 %, P<0,05), что было обусловлено особенностью отбора больных с аневризмой на операцию АКШ, сочетающуюся с аневризмэктомией. Также у этих лиц преобладало поражение передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (ПМЖВ ЛВА) и огибающей ветви левой венечной артерии (ОВ ЛВА), что соответствует данным более частого развития ИМ передней локализации. В 1-й группе преобладали больные с окклюзией (субокклюзией) трех и более сосудов (30,8 по сравнению с 8,3 % во 2-й группе, Р<0,05).

Операция АКШ в 1-й группе у 70,8 % больных была проведена с использованием аппарата искусственного кровообращения, преобладали больные, которым было наложено 3 и более шунта (54,1 %). Из послеоперационных осложнений чаще встречались перикардиты (12,5 %), пневмонии (16,6 %) и нарушения ритма - пароксизм трепетания предсердий и желудочковая экстрасистолия (25 %).

Все больные после операции проходили реабилитацию в отделении инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" и получали назначенную медикаментозную терапию в виде b-адреноблокаторов (метопролол в суточной дозе 50-100 мг или бисопролол 2,5-5 мг), дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 75-100 мг или клопидогрель в суточной дозе 75 мг), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (эналаприл в суточной дозе 10-30 мг, периндоприл 4-8 мг), статины (ловастатин 20-40 мг/сут, симвастатин 20-40 мг/сут). При необходимости назначали мочегонные, непрямые антикоагулянты, антиаритмические препараты.

Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование на ультразвуковом сканере ("Medison SA9900", Южная Корея) в М-модальном и двухмерном режимах. Определяли конечнодиастолический (КДР) и конечносистолический (КСР) размеры ЛЖ, конечнодиастолический (КДО), конечносистолический (КСО) и ударный (УО) объемы ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, размер левого предсердия (ЛП), толщину стенок ЛЖ в диастолу - задней стенки (ТЗС) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Также определяли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) и отношение КСО/УО с использованием принципа "золотого сечения" [4, 5]. Показано, что многие параметры, характеризующие функцию сердца (временные, силовые), в физиологических условиях соответствуют пропорции "золотого сечения". Отклонение КСО/УО і 0,8 свидетельствовало об увеличении объема остаточной крови в систолу и снижении сократительной функции миокарда [4, 5].

Отбор больных на операцию АКШ и реабилитацию после хирургического вмешательства проводили в отделении инфаркта миокарда и восстановительного лечения с последующим направлением в кардиологический санаторий - "Украина" (Ворзель) или "Жовтень" (Конча-Заспа). Также в нашем отделении проводили наблюдение за больными на протяжении года, контрольные визиты осуществлялись через 6 и 12 мес после операции. Оценку течения заболевания проводили по таким параметрам, как образование после операции внутриполостных тромбов, тромбоэмболий, нарушений ритма. Также оценивали динамику клинических проявлений СН (одышка, отечный синдром, гепатомегалия), появление после операции стенокардии, частоты госпитализации и развитие повторных ИМ.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики (t-критерия Стьюдента) с использованием пакета статистической программы Statistica for Windows 5.0.

Результаты и их обсуждение

Анализ гемодинамических показателей выявил, что в 1-й группе до операции АКШ достоверно (Р<0,05) больше, чем во 2-й, были КДО ЛЖ - (191,18±14,10) мл по сравнению с (164,98±6,10) мл и КСО ЛЖ - (96,90±10,80) мл по сравнению с (75,71±4,50) мл.

Достоверно ниже у больных 1-й группы была ФВ ЛЖ ((48,92±2,7) % по сравнению с (55,28±1,2) % у пациентов 2-й группы, Р<0,05) и меньше ТМЖП (соответственно (0,95±0,05) и (1,09±0,02) см, Р<0,05). Эти данные подтверждаются и исследованием по методу Симпсона. В остальном гемодинамические показатели до операции у больных с аневризмой и без нее не имели отличий.

Частота выявления тромбоэмболических осложнений у больных 1-й группы до операции АКШ составила 4,1 % (n=1), в течение года новых случаев тромбоэмболий не зарегистрировано. Образование внутриполостных тромбов наблюдали у 4 (16,6 %) больных до операции, после операции тромбообразование обнаружили у 2 (8,3 %) больных, причем до операции у них тромбов не выявляли.

По длительности стенокардии до операции и возрасту пациенты 1-й и 2-й групп не отличались.

Несмотря на проведение современного фармакологического лечения с применением бета-адреноблокаторов, мочегонных, нитратов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, дезагрегантов и включением у части больных санаторного этапа реабилитации, до операции при значительном поражении коронарного русла сохранялся высокий функциональный класс (ФК) СН по NYHA и стенокардии.

При анализе особенностей клинического течения заболевания и внутрисердечной гемодинамики пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы: в подгруппу А вошли 15 (62,5 %) больных, у которых СН сохранялась или прогрессировала в течение срока наблюдения, в подгруппу Б - 9 (37,5 %) пациентов без СН и лиц, клинические проявления СН у которых уменьшились.

Таким образом, при сохранении довольно высокого уровня выживаемости в течение года и значительного снижения количества приступов стенокардии после реваскуляризации миокарда эти больные остаются в группе высокого риска за счет сохранения или увеличения стадии СН (62,5 % по сравнению с 37,5 %), что значительно осложняет успешность проведения лечебного процесса у этих пациентов.

При оценке основных гемодинамических параметров до проведения операции выявлено, что в подгруппе А размеры правого желудочка (ПЖ), КДО и КСО, определяемые по методу Симпсона, были достоверно (Р<0,05) больше, а ФВ ЛЖ - достоверно ниже, чем в подгруппе Б.

Через 6 мес после операции АКШ и аневризмэктомии достоверные (Р<0,05) различия между подгруппами отмечены для показателей ЛП, КДР, КСР, КСО/УО, определенных по методу L. Teicholz.

Через год после операции в подгруппе А достоверно (Р<0,05) большими были показатели, определенные по методу L. Teicholz: ПЖ, КСР, КСО, отношение КСО/УО, достоверно ниже была ФВ. Также сохранялись достоверные различия для показателей КДО, КСО, УО, ФВ, определенных по методу Симпсона.

Через год после операции в подгруппе А отмечено дальнейшее увеличение показателей, определяемых по методу L. Teicholz, - ЛП и КСО/УО, а также КСО, КДО, УО, определяемых по методу Симпсона. Это свидетельствует о прогрессировании наиболее значимых изменений гемодинамических параметров, наблюдавшихся еще до операции.

Исходя из полученных результатов, в начале наблюдения (до операции) различия между гемодинамическими параметрами в подгруппах А и Б выявлялись только при использовании метода Симпсона. Различия показателей, определенных по этому методу, сохранялись и через год после операции, а метод L. Teicholz позволил их выявить только через 6 мес после проведения АКШ и резекции аневризмы.

Таким образом, несмотря на проведение операции АКШ и резекции аневризмы, остается значительная часть больных, у которых даже после проведения указанного хирургического вмешательства ФК СН оставался высоким, что подтверждалось клиническими данными и результатами эхокардиографии (увеличение размеров ПЖ, объемных показателей ЛЖ (КДО, КСО), размеров ЛП и сохранением ФВ менее 40 %). Метод Симпсона имеет преимущества для наиболее раннего выявления этих изменений по сравнению с методом L. Teicholz.

У большинства больных, несмотря на положительный результат по восстановлению коронарного резерва и уменьшению болевого синдрома, миокардиальный фактор остается одним из главных вопросов, требующих решения еще до направления больных на оперативное вмешательство.

Наилучшие результаты после АКШ и резекции аневризмы наблюдаются в тех случаях, когда до оперативного вмешательства отсутствуют значительные изменения показателей внутрисердечной гемодинамики (отсутствуют увеличение размеров ПЖ, значительное увеличение объемных показателей ЛЖ и сохраняется ФВ около 50 %).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения оперативного вмешательства с аневризмэктомией в более ранние сроки, до развития клинических признаков СН.

Выводы

Восстановление коронарного резерва после проведения операции аортокоронарного шунтирования и аневризмэктомии до уровня I-II функционального класса отмечено у 21 (87,5 %) больного.

Значительно реже (у 16,6 %) снижаются клинические проявления сердечной недостаточности. У 62,5 % больных сердечная недостаточность IIА стадии сохранялась или прогрессировала в течение года наблюдения.

Наиболее значимые гемодинамические маркеры прогрессирования или сохранения сердечной недостаточности могут быть выявлены еще до проведения операции и могут быть использованы для предварительной оценки эффективности указанного оперативного вмешательства. К ним относятся увеличение объемных показателей левого желудочка, определяемых по методу Симпсона (конечносистолический и конечнодиастолический объем), снижение фракции выброса (меньше 40 %), увеличение полости правого желудочка (больше 3 см).

Литература

1.Долженко М.Н., Руденко А.В., Шараевский О.А., Поташев С.В. Аневризма левого желудочка: вопросы реабилитации в Украине // Здоровье Украины. - 2007. - № 12/1. - С. 85-87.

2.Гордеев И.Г., Люсов В.А., Ильина Е.Е. Нарушение сократимости миокарда ЛЖ у больных после АКШ. Методы ее корекции // Кардиология. - 2007. - Т. 47. - № 2. - С. 22-26.

3.Кнышов Г.В., Урсуленко В.И., Руденко А.В. и др. Результаты хирургического лечения осложненных и сочетанных форм ИБС у пациентов пожилого возраста // Сб. научн. трудов Ассоц. сердеч.-сосуд. хирургов. - К., 2004. - Вып. 12. - С. 134-138.

4.Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Строганова Н.П., Голубь Н.С. Оптимизация оценки систолической функции миокарда с использованием пропорции "золотого сечения" у больных с постинфарктным кардиосклерозом после операции аортокоронарного шунтирования // Укр. кардіол. журн. - 2005. - № 5. - С. 43-45.

5.Кнышов Г.В., Настенко Е.А., Палех Б.Л. и др. Пропорции золотого сечения во временных и силовых показателях сердечных сокращений в норме и при недостаточности кровообращения // Сб. научн. трудов Ассоц. сердеч.-сосуд. хирургов. - К., 2001. - Вып. 9. - С. 156-161.

И.К. Следзевская, Л.Н. Бабий, Е.П. Погурельская.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.