Поздовжня кінетика міокарда лівого шлуночка за даними імпульсної тканинної доплерехокардіографії після первинних коронарних втручань у хворих на гострий інфаркт міокарда.

Останні кілька десятиліть беззаперечним фактом вважається необхідність відновлення кровотоку в інфарктзалежній артерії (ІЗА) у хворих на гострий інфаркт міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST якомога раніше від початку захворювання. Первинні перкутанні коронарні втручання (ПКВ) як найбільш ефективний метод реперфузійної терапії не тільки зменшують летальність внаслідок ІМ, порівняно з тромболітичною терапією, а й мають позитивний вплив на функцію лівого шлуночка (ЛШ) хворих у ранні та віддалені строки захворювання. Іншим значущим фактором, від якого залежить функція ЛШ у цієї групи пацієнтів, окрім адекватного епікар-діального кровотоку, є досягнення реперфузії на рівні міокарда. Найбільш важливою причиною порушення міокардіальної перфузії після ПКВ вважають дистальну мікроемболізацію (ДМЕ) – потрапляння залишків тромбу та атероматозної бляшки до кінцевих відділів коронарного русла, що призводить до погіршення показників функції ЛШ та підвищення летальності хворих на ІМ [12].

Значний вплив стану функції ЛШ на найближчий та віддалений прогноз після ІМ зумовлює необхідність її докладного вивчення, особливо в пацієнтів групи підвищеного ризику.

Останнім часом для отримання ширшої інформації з цього приводу користуються методикою імпульсної та кольорової тканинної доплерографії (ТД), яка дозволяє визначати швидкість руху в окремих ділянках міокарда впродовж серцевого циклу [1, 6]. Значну увагу більшість дослідників приділяє вивченню за допомогою цієї методики руху фіброзного кільця мітрального клапана, що характеризує скорочення ЛШ у поздовжньому напрямку, показники якого корелюють з показниками глобальної систолічної функції ЛШ [1, 6].

Враховуючи значний вплив порушень міо-кардіальної перфузії на функцію ЛШ у хворих на ІМ, вважаємо за доцільне використання методики ТД для більш точної оцінки взаємозв'язку цих чинників. Проте в доступній літературі ми не знайшли даних про вплив стану перфузії міокарда на кінетику мітрального кільця (МК) у таких пацієнтів.

Метою нашого дослідження була оцінка поздовжньої кінетики міокарда лівого шлуночка під час систоли за даними імпульсної тканинної доплерографії у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST після первинних коронарних утручань, залежно від їх ефективності у досягненні адекватної реперфузії міокарда, порівняно з показниками глобальної систолічної функції лівого шлуночка в динаміці гострого періоду захворювання.

Матеріал і методи

Проведено проспективне обстеження 56 хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST, яким у перші 12 год захворювання було відновлено кровоток в ІЗА шляхом первинних ПКВ (ургентної ангіопластики або стентування). У дослідження включали здебільшого чоловіків (41, або 80,4 %) віком у середньому (61,4±5,1) року з першим ІМ, що проявлявся нападом типового ангінозного болю та підвищенням сегмента ST над ізолінією понад 1 мм у двох та більше відведеннях ЕКГ, тривалістю не менше 30 хв [15]. Критеріями виключення були раніше перене-сений ІМ, гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН) ІІІ–ІV класу за Killip-Kimball (1969), повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, ураження клапанів серця будь-якої етіології та незадовільна візуалізація під час ехокардіографії. ПКВ проводили в середньому через (5,30±0,85) год від початку больового синдрому. ІМ передньої локалізації було діагностовано в 25 (44,6 %) хворих, зад-ньої – в 31 (55,4 %).

Втручання починали з діагностичної ургентної коронарографії за M. Judkins (1967), після якої спочатку проводили балонну ангіопластику ІЗА. За наявності ускладнень, а саме залишкового стенозу понад 50 % або дисекції типу С, Д, Е, в зоні ураження встановлювали стент ("Niroyal Advance", "NIR" – "Boston Scientific", США; "BX Sonic" – "Cordis", США). Всього встановили 32 стенти 31 (55,4 %) хворому. Як контрастну речовину використовували неіонні контрасти "Ультравіст-370" ("Schering", Німеччина) або "Омніпак" ("Nykomed", США).

Ендоваскулярні дослідження та втручання проводили на ангіографічній установці "Integris 3000V" ("Philips", Нідерланди). У 52 (92,9 %) хворих під час ПКВ та в 1-шу добу після нього застосовували ептифібатид (інтегрилін, "Schering-Plough", Німеччина). Медикаментозну терапію ІМ призначали згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2003). [15] Вона включала аспірин (аспекард, "Стирол", Україна) в дозі 325 мг в 1-шу добу, в подальшому 160 мг на добу, тиклопідин (тиклід, "Sanofi-Synthelabo", Франція) або клопідогрель (плавікс, "Sanofi-Synthelabo", Франція) за загальноприйнятою схемою, гепаринотерапію з використанням загальноприйнятих доз еноксапарину (клексан, "Sanofi-Aventis", Франція) або нефракціонованого гепарину впродовж 4–7 діб; b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, статини, нітрати.

За даними коронарографії визначали початковий рівень кровотоку в ІЗА за критеріями TIMI, локалізацію та поширеність атеросклеротичного ураження інших вінцевих артерій.

Ангіогра-фічний результат процедури оцінювали за критеріями TIMI, швидкістю епікардіального кровотоку, рівнем міокардіальної перфузії і відсут-ністю або наявністю ознак ДМЕ через 25–30 хв після ПКВ.

Для визначення швидкості епікардіального кровотоку в ІЗА використовували індекс покадрової оцінки CTFC (C.M. Gibson та співавт., 1996) [7]. Оптимальним епікардіальним кровотоком вважали такий при значенні індексу CTFC 40 кадрів і менше.

Як ангіографічний показник стану міокар-діальної перфузії після втручання застосовували індекс MBG (W.J. van Hof та співавт., 1998), який характеризує міокардіальну фазу коронарного кровотоку на кінцевій ангіограмі [14]. Ознакою досягнення репефузії вважали MBG 2 і більше [14].

ДМЕ встановлювали ангіографічно за наяв-ністю дефектів наповнення або оклюзії дрібних гілок периферійної частини ІЗА, розташованих за ділянкою ендоваскулярного втручання [9].

Усім хворим проводили двокамерну ехокар-діографію на ультразвуковому сканері "Aloka ProSound 5000" (Японія) з функцією імпульсної ТД (датчик з частотою 2,5–4,0 МГц) з одночасною реєстрацією ЕКГ. Обстеження виконували на 2–3-тю, 7–10-ту та 19–21-шу добу ІМ. Кінцеводіастолічний та кінцевосистолічний об'єм і фракцію викиду (ФВ) ЛШ визначали згідно з рекомендаціями Американського товариства ехокардіографії та Європейської асоціації ехокардіографії за модифікованою методикою Simpson [11].

Кінцеводіастолічний (КДІ) та кінцевосистолічний (КСІ) індекси розраховували як відношення відповідно кінцеводіастолічного та кінцевосистолічного об'єму до площі поверхні тіла хворого.

Систолічною швидкістю відповідного сегмента МК вважали максимальну швидкість під час руху МК у напрямку верхівки серця. Вимірювання проводили в трьох послідовних серцевих циклах. Пробний об'єм завдовжки 2 мм встановлювали під контролем двовимірного зображення у 4-камерній апікальній стандартній позиції в зоні МК, прилеглій до базальних відділів міжшлуночкової перегородки (Ssept) та латеральної стінки ЛШ (Slat); у 2-камерній апікальній стандартній позиції – в зоні МК, прилеглій до базальних відділів передньої (Sant) та нижньої (Sinf) стінок ЛШ, після чого розраховували середнє з цих чотирьох значень (Smean).

Загальноприйнятих нормативних величин швидкості руху окремих ділянок міокарда ЛШ на теперішній час немає. Тому з метою оцінки у хворих змін відповідних показників ми порівнювали їх з такими у 30 осіб з кардіалгіями без уражень вінцевих артерій і порушень скоротливої функції ЛШ за даними коронаровентрикулографії та ехокардіографії, яких ми обстежили на тому ж ультразвуковому обладнанні за аналогічним протоколом. У контрольну групу ввійшли 24 (80 %) чоловіки та 6 (20 %) жінок віком у серед-ньому (57,7±1,4) року, тобто за демографічними показниками основна і контрольна групи були порівнянними.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою непараметричних методів. Для визначення відмінностей між групами використовували критерії Манна–Уїтні та Колмогорова–Смірнова, між хворими однієї групи – критерій Вілкоксона.

Результати та їх обговорення

Аналіз результатів дослідження ми почали з оцінки ангіографічних даних. Оптимального епікардіального кровотоку після ПКВ за критеріями TIMI (TIMI 3) було досягнуто в 48 (85,7 %) хворих, за даними індексу CTFC (CTFC Ј 40 кадрів) – у 35 (62,5 %), відновлення перфузії на рівні міокарда (індекс MBG і 2) – у 31 (55,3 %). До 1-ї групи ми включили 31 пацієнта з адекватною міокардіальною перфузією. В 2-гу групу увійшли 25 хворих: 21 (37,5 %) із субоптимальною перфузією міокарда (MBG Ј 1) та 4 (7,2 %) – без реперфузії (ангіографічно діагностований no-reflow).

Включення в дослідження проводили таким чином, щоб хворі обох груп не відрізнялися за віком, статтю, частотою есенціальної артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2-го типу, локалізацією ІМ, а також за часом ішемії, тобто часом від початку больового синдрому до відновлення кровотоку в ІЗА (всі Р>0,05).

Ознаки ГЛШН ІІ класу за Killip–Kimball до початку втручання спостерігали в 3 (9,7 %) хворих 1-ї та у 2 (8,0 %) – 2-ї групи (Р>0,05), але після ПКВ зберігалися протягом доби тільки в одного (1,8 %) пацієнта з порушенням міокардіальної перфузії.

За поширеністю атеросклеротичного ураження коронарного русла, локалізацією ІЗА, прохідністю ІЗА до ПКВ суттєвих відмінностей між групами не виявлено (всі Р>0,05, табл. 1). Стентування ІЗА проводили 18 (58,1 %) пацієн-там 1-ї та 13 (52 %) пацієнтам 2-ї групи (Р>0,05).

При проведенні аналізу ангіографічних результатів ПКВ у хворих, яким вдалося відновити перфузію на рівні міокарда, порівняно з хворими без реперфузії, зафіксовано кращі показники епікардіального кровотоку в ІЗА за критеріями TІMI та за даними індексу підрахунку кадрів: кровотоку на рівні ТІМІ 3 було досягнуто відповідно в 30 (96,8 %) та 18 (72,0 %) хворих (Р<0,05), CTFC Ј 40 кадрів зареєстровано відповідно в 26 (83,9 %) та 9 (36 %) пацієнтів (Р<0,05); середні значення індексу CTFC становили (34,1±1,88) та (63,4±7,6) кадра (Р<0,05).

Навпаки, ознаки ДМЕ спостерігали достовірно частіше в пацієнтів з порушенням перфузії міокарда: у 6 (19,4 %) хворих 1-ї та 13 (52 %) – 2-ї групи (Р<0,05).

При аналізі показників глобальної систолічної функції ЛШ (КДІ, КСІ та ФВ) на 2–3-тю добу ІМ суттєвих відмінностей між групами не виявлено. Проте на 7–10-ту та 19–21-шу добу захворювання ФВ у хворих з оптимальною міокардіальною перфузією була достовірно більшою, а КДІ та КСІ – меншими порівняно з такими в осіб 2-ї групи (всі Р<0,05). Достовірну позитивну динаміку цих показників наприкінці спостереження відзначено тільки в пацієнтів, у яких було досягнуто повноцінної реперфузії міокарда, тобто хворі 1-ї групи.

При аналізі функції ЛШ за допомогою імпульсної ТД встановлено показники поздовжньої кінетики міокарда ЛШ під час систоли в осіб контрольної групи: Ssept – (8,93±0,25) см/с, Sant – (9,26 ±0,31)см/с, Slat – (10,59±0,35) см/с, Sinf – (9,94±0,26) см/с, Smean – (9,68±0,26) см/с. Упродовж усього госпітального періоду ІМ середня швидкість руху МК (Smean) та швидкість руху окремих його ділянок (Ssept, Sant, Slat, Sinf) у хворих 2-ї групи були достовірно нижчими порівняно з такими у пацієнтів 1-ї та контрольної груп. На 7–10-ту добу спостереження, порівняно з 2–3-ю добою, суттєву позитивну динаміку цих показників виявлено тільки в пацієнтів 1-ї групи. На 19–21-ту добу захворювання достовірне збільшення Smean, Ssept, Sant, Slat та Sinf відбулося в обох групах (табл. 3). Під час усього періоду спостереження показники швидкості руху МК у хворих на гострий ІМ, незалежно від досягнення реперфузії міокарда, здебільшого залишалися нижчими, ніж у контрольній групі, за винятком Sant та Slat у пацієнтів 1-ї групи на 19–21-ту добу захворювання.

Наявність у міокарді ЛШ м'язових волокон, розташованих поздовжньо, переважно субендокардіально, було доведено анатомами майже 30 років тому. Функція цих волокон є більш чутливою до ішемії, ніж поперечних та циркулярних. Оцінити її та одержати дані про скорочення ЛШ у поздовжньому напрямку дозволяє вивчення амплітуди зміщення фіброзного кільця МК. Безпосередню інформацію про швидкісні характеристики окремих ділянок МК надає імпульсна ТД [1, 6]. Обидва показники корелюють з величиною ФВ та між собою, але систолічна швидкість МК, за даними деяких дослідників, краще, ніж амплітуда руху МК, характеризує як глобальну систолічну, так і регіональну функцію ЛШ [6]. До того ж вона є менш залежною від анатомічних особливостей будови серця та, навіть, від якості зображення. Саме тому ми обрали методику ТД для нашого дослідження.

Враховуючи наявність у обстежених регіонарних порушень скоротливості, ми вважали за необхідне визначати швидкість руху МК у чотирьох його ділянках, прилеглих до міжшлуночкової перегородки, бокової, передньої та нижньої стінок ЛШ.

Основним предметом нашого дослідження було вивчення поздовжньої кінетики міокарда ЛШ під час систоли залежно від стану міокардіальної перфузії за даними ангіографії після ПКВ у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST. Як відомо, у 14–30 % пацієнтів не вдається відновити мікроциркуляцію в зоні ураження, незважаючи на адекватний кровоток в ІЗА [12]. Швидкість епікардіального кровотоку та ДМЕ вважають найважливішими чинниками порушення перфузії міокарда. Згідно з нашими результатами, так само як і за даними літератури, гірші показники міокардіальної перфузії асоціювалися з уповільненням антеградного кровотоку в ІЗА та наявністю ангіографічних ознак ДМЕ [9].

У літературі є лише поодинокі дані щодо співвідношення рівня міокардіальної перфузії та систолічної швидкості руху відповідної ділянки міокарда під час гострої ішемії [3, 4, 8]. В експериментальній роботі G. Derumeaux та співавторів виявлено наявність тісного кореляційного зв'язку між піковою систолічною швидкістю руху окремого сегмента ЛШ, розташованого в зоні ішемії, та показниками міокардіального кровотоку в тому ж сегменті за даними радіоізотопного дослідження [4]. M.Y. Henein та співавтори, проводячи перфузійну сцинтиграфію міокарда з 201Tl у хворих на ішемічну хворобу серця, довели взаємозв'язок між зниженням скорочувальної функції ЛШ у поздовжньому напрямку та наявністю порушень перфузії міокарда [8].

P. Blomstrand та співавтори у пацієнтів з дефектами перфузії міокарда внаслідок ішемії або рубцевих змін міокарда ЛШ виявили достовірно нижчу пікову систолічну швидкість під час проведення стрес-ехокардіографії з максимальними дозами добутаміну порівняно з особами без порушень міокардіальної мікроциркуляції [3].

Рівень перфузії міокарда ми визначали на-півкількісним методом за даними ангіографії (A.W.J. van't Hof та співавт., 1998) [14]. Найбільшою його перевагою є можливість відразу після проведення ПКВ без додаткових досліджень з'ясувати, чи відбулася реперфузія міокарда після відновлення антеградного кровотоку в ІЗА. За даними кількох досліджень, ангіографічні показники міокардіальної перфузії мають суттєве прогностичне значення і добре співвідносяться з результатами контрастної ехокардіографії та фотонної емісійної комп'ютерної томографії [2, 5].

Аналіз даних ТД довів зниження Smean, Ssept, Sant, Slat, Sinf у пацієнтів із субоптимальною міокардіальною перфузією та без неї на 2–3-тю добу ІМ порівняно з такими у хворих з адекватною реперфузією, показники глобальної систолічної функції ЛШ (КДІ, КСІ, ФВ) у цей період у групах суттєво не відрізнялися. При подальшому спостереженні в пацієнтів 1-ї групи ці показники збільшувалися вже на 7–10-ту добу ІМ, на відміну від хворих 2-ї групи. Слід відзначити відсутність достовірних змін КДІ, КСІ та ФВ ЛШ у цей період спостереження в обох групах. Позитивну динаміку швидкісних характеристик руху МК у хворих із субоптимальними результатами ПКВ зафіксовано наприкінці госпітального періоду (19–21-ша доба), що не супроводжувалося одночасним покращанням глобальної систолічної функції ЛШ. Таким чином, у нашому дослідженні доведено, що дані імпульсної ТД мають більшу чутливість щодо діагностики змін систолічної функції ЛШ у хворих на гострий ІМ з елевацією сегмента ST після ПКВ, ніж дані оцінки глобальної ФВ ЛШ. Певною мірою це збігається з даними літератури. Так А. Klisiewicz та співавтори за допомогою ТД продемонстрували достовірне збільшення швидкості руху ураженої зони міокарда на 1–3-тю добу після ПКВ, хоча ендоваскулярні втручання в цьому дослідженні проводили через (13±6) тиж після ІМ [10]. Аналогічні результати у пацієнтів з хронічною ішемічною хворобою серця отримали М. Tumuklu та співавтори. Вони виявили позитивну динаміку показників швидкості руху МК за незмінної ФВ ЛШ через 24 год після ПКВ [13]. Покращання скорочувальної функції ЛШ у післяінфарктний період відбувається, ймовірно, за рахунок життєздатного міокарда в зоні інфаркту, що залишається в стані оглушення деякий час після відновлення кровотоку. Як відомо, адекватна міокардіальна реперфузія асоціюється зі зменшенням розмірів інфаркту та зі збільшенням об’єму життєздатного міокарда в зоні ураження [2, 5].

Обмеженням цього дослідження є відсут-ність ехокардіографічного обстеження до ПКВ. Тому ми не порівнювали показники глобальної систолічної функції ЛШ та швидкості руху МК в обох групах до початку лікування. Також нашим хворим не проводили стрес-ехокардіографію з добутаміном, унаслідок чого ми не маємо інформації про наявність життєздатного міокарда в зоні інфаркту.

Висновки

Порушення міокардіальної перфузії після первинних коронарних втручань у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST асоціюється з більш значним, ніж у хворих з відновленням перфузії, зниженням скорочувальної функції лівого шлуночка в поздовжньому напрямку за даними імпульсної тканинної доплерографії на 2–3-тю добу захворювання та уповільненням її відновлення в гострий період захворювання.

Відновлення скорочувальної функції лі-вого шлуночка в поздовжньому напрямку у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST після первинних коронарних втручань за адекватної реперфузії міокарда відбувається раніше, ніж глобальної систолічної функції.

Література

1.Alam M., Wardell J. et al. Characteristics of mitral and tricuspid annular velocities determined by pulsed wave Doppler tissue imaging in healthy subjects // Heart Vessels. – 2007. – Vol. 22, № 2. – P. 67-72.

2.Angeja B.G., Gunda M., Murphy S.A. et al. TIMI myocardial perfusion grade and ST segment resolution: association with infarct size as assessed by single photon emission computed tomography imaging // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 282-285.

3.Blomstrand P., Maret E. et al. Pulsed tissue Doppler imaging for the detection of myocardial ischaemia, a comparison with myocardial perfusion SPECT // Clinical Physiology and Functional Imaging. – 2004. – Vol. 24, № 5. – P. 289-295.

4.Derumeaux G., Ovize M. et al. Doppler tissue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 1970-1977.

5.Dibra A., Mehilli J., Dirschinger J. et al. Thrombolysis in myocardial Infarction myocardial perfusion grade in angiography correlates with myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with stenting or thrombolysis // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 41. – P. 925-929.

6.Elnoamany M.F., Abdelhameed A.K. Mitral annular motion as a surrogate for left ventricular function: correlation with brain natriuretic peptide levels // Eur. J. Echocardiography. – 2006. – Vol. 7, № 3. – P. 187-198.

7.Gibson C. M. et al. TIMI Frame Count. A Quantative method of assessing coronary artery flow // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 879-888.

8.Henein M.Y., Anagnostopoulos C., Das S.K. et al. Left ventricular long axis disturbances as predictors for thallium perfusion defects in patients with known peripheral vascular disease // Heart. – 1998. – Vol. 79. – P. 295-300.

9.Henriques L.P.S., Zijlstra F., Ottervanger J.P. et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial Infarction // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1112-1117.

10.Klisiewicz A., Michalek P., Witkowski A., Hoffman P. Assess-ment of myocardial function at infarct zone after PTCA infarct-related artery – a study with tissue Doppler echocardiography // Pol. Arch. Med. Wewn. – 2001. – Vol. 105, № 5. – P. 369-376.

11.Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocardiography's guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // J. Amer. Soc. Echocardiography. – 2005. – Vol. 18. – P. 1440-1463.

12.Topol E.J., Yadav J.S. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 570-580.

13.Tumuklu M., Kayikcioglu M., Aliyev E. et al. Evaluation of early alterations in transmitral diastolic flow and tissue Doppler findings of the Basal segments of both ventricles in early period after coronary angioplasty // Anadolu Kardiyol. Derg. – 2003. – Vol. 3, № 1. – P. 24-25.

14.Van't Hof A. W.J. et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction myocardial blush grade // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 2302-2306.

15.Van de Werff, Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 28-66.

К.М. Амосова, Ю.В. Руденко, Л.С. Ткачук, Д.В. Демидюк, Г.В. Мостбауер.

• Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ;
• Центральна міська клінічна лікарня, м. Київ.