Прогностическая значимость характера деградации фибронектина у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q и артериальной гипертензией.

Тесная взаимосвязь основных патогенетических механизмов обусловливает негативное взаимное влияние артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза, усугубляет поражение стенки сосудов и может способствовать дестабилизации патологического процесса. Учитывая это, имеет значение поиск новых дополнительных факторов, прогнозирующих развитие атеротромботических осложнений различной локализации у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и АГ. Среди возможно значимых механизмов, влияющих на ремоделирование сердца и развитие осложнений, следует отметить негативное влияние ренин-ангиотензиновой системы на различные компоненты экстрацеллюлярного матрикса [2]. Гиперактивация симпатоадреналовой системы через активацию трансформирующего фактора роста b повышает экспрессию фибронектина и коллагена I типа, способствуя вазоконстрикции, развитию гипертензивного сердца [7]. Полученные ранее данные, доказывающие значимость компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в патогенезе эссенциальной гипертензии, позволили с успехом прогнозировать течение заболевания у пациентов с АГ [12, 14]. Известно, что характер протеолиза одного из основных гликопротеинов ЭЦМ фибронектина качественно зависит от активности острого и хронического воспаления [4]. Выявлено, что особенности фрагментации фибронектина в виде появления его фрагментов (ФФН) с молекулярной массой 90–95 кДа являются дополнительным прогностическим фактором развития тромботических осложнений госпитального периода ОИМ с зубцом Q [3]. Ранее была доказана корреляция уровней фибронектина и ангиотензина II в плазме [7], а также значимая роль фибронектина в формировании гипертензивного сердца и пролиферативного (синтетического) фенотипа стенки сосуда, сходного с изменениями, наблюдаемыми при атерогенезе [10]. В то же время нет данных о влиянии АГ на характер фрагментации фибронектина при остром коронарном синдроме (ОКС).

Цель работы – изучить взаимосвязь характера деградации фибронектина и клинического течения заболевания у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q и артериальной гипертензией.

Материал и методы

В качестве контрольной группы была обследована группа практически здоровых доноров (n=14) сопоставимого возраста (в среднем (55,4±2,6) года).

Обследованы 64 больных (79,7 % мужчин, (57,5±1,4) года) с инфарктом миокарда (ИМ) с зубцом Q, поступивших в первые 6 ч от начала заболевания. Из них у 41 (64 %) больного в анамнезе отмечали АГ. Все случаи АГ относили к умеренной гипертензии согласно классификации ВОЗ (1999), длительность АГ для всех пациентов составила более 5 лет. Ни у одного не было адекватного контроля артериального давления (АД). У всех пациентов с АГ в анамнезе прием антигипертензивных препаратов осуществлялся ситуативно.

Всем больным была проведена тромболитическая терапия. Антитромбиновую терапию проводили с использованием либо нефракционированного гепарина (НФГ) (53,1 %), либо эноксапарина (46,9 %). Эффективность проводимой антитромбиновой терапии оценивали клинически, а для пациентов, получавших НФГ, также по достижении целевого активированного частичного тромбопластинового времени. Пациенты также получали аспирин (93,1 %), b-адреноблокаторы (98,3 %), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (98,3 %), статины (67,2 %), тиенопиридины (34,5 %).

Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия/отсутствия в анамнезе АГ (группа больных с АГ и без АГ). Верификацию АГ осуществляли на основании подтвержденных 3-кратным измерением данных АД – офисного систолического (САД) (140 мм рт. ст. и более) и/или диастолического (ДАД) (90 мм рт. ст. и более) АД – и документированного наличия АГ в анамнезе. Течение ОКС оценивали клинически, при этом учитывали частоту возникновения осложнений и их характер. Все осложнения фиксировали в течение года от момента развития ОИМ – в госпитальный и постгоспитальный период. Регистрировали тромботические осложнения, случаи острой и хронической сердечной недостаточности, аритмии.

К тромботическим осложнениям относили рецидив ИМ и повторные ОИМ (в зависимости от сроков) и тромбозы иной локализации (тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), мезентериальный тромбоз, тромбоз иной локализации). Диагноз рецидива ИМ (3–28 сут) и повторного ОИМ (от 29 сут) ставился на основании возникновения болевого эпизода, сопровождавшегося ишемическими изменениями ЭКГ и повышением уровня MB-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК); ишемический инсульт или ТИА диагностировали при появлении очаговой неврологической симптоматики (от 24 ч и более) и изменений на аксиллярных компьютерных томограммах; мезентериальный тромбоз – по соответствующим клиническим и патоморфологическим признакам, ТЭЛА – по соответствующим клиническим, лабораторным и рентгенологическим признакам. Рефрактерную ишемию определяли как 1 эпизод ангинозной боли или более продолжительностью до 10 мин и наличием, по меньшей мере, одного из следующих признаков: появление новых электрокардиографических признаков ишемии (то есть элевация сегмента ST или его депрессия 0,05 и более или инверсия зубца Т по меньшей мере в двух смежных отведениях) или повышение уровня МВ-КФК, не превышающего таковой при ИМ, или необходимость в проведении ургентной коронарографии, ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. Острая сердечная недостаточность (ОСН) (ІІ–ІV по Killip) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (возникновение или усугубление сердечной недостаточности минимум на один функциональный класс), застойные пневмонии, прогностически значимые нарушения сердечного ритма (пароксизмальное трепетание предсердий, пароксизмальная мерцательная аритмия, ускоренный узловой ритм, частая политопная экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия) и нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада ІІ–ІІІ степени) были отнесены к общим осложнениям ОИМ, которые диагностировали на основании физикальных и стандартных дополнительных методов обследования (электрокардиографических, эхокардиографических, рентгенологических).

Эхокардиографическое исследование проводили на 21-й день и в конце 1-го года постинфарктного периода, на эхокардиографе «Logic a-100» (США). Критерием диагностики эксцентрического постинфарктного ремоделирования сердца (по наличию и выраженности дилатации левого желудочка) являлось увеличение конечнодиастолического объема (КДО) на 8 % и более по сравнению с его первичными величинами [11].

Терапия рецидивирующих и повторных ИМ предполагала адекватную аналгезию, при необходимости – повторное назначение антитромбиновых препаратов (эноксапарин в дозе 1 мг/кг (возраст менее 75 лет) либо эноксапарин в дозе 0,75 мг/кг (возраст 75 лет и более) – в течение 3–5 сут), дополнительно инфузию нитратов и b-адреноблокаторов. Терапию ХСН осуществляли ингибиторами АПФ, диуретиками, b-адреноблокаторами, нитратами. При застойной пневмонии дополнительно к базисной терапии ХСН назначали антибиотики. Терапию ОСН осуществляли с помощью введения диуретиков, прессорных аминов, нитратов, при остановке кровообращения – легочно-сердечную реанимацию (ЛСР). Коррекцию нарушений ритма осуществляли медикаментозно (амиодарон, прокаинамид, лидокаина гидрохлорид) и при помощи электроимпульсной терапии. Коррекцию нарушений проводимости выполняли с помощью прессорных аминов, холиноблокаторов, ургентной чрескожной электрокардиостимуляции, при синдроме Морганьи–Адамса–Стокса и асистолии – ЛСР.

Исследовали фрагментированность фибронектина плазмы крови при поступлении (до проведения тромболитической терапии), на 8-й день (окончание антитромбиновой терапии), на 21-й день (окончание госпитального периода) и через 1 год наблюдения. Применяли метод иммуноблота с использованием кроличьих антител к фибронектину плазмы крови человека («Daco», Дания) и конъюгированных с пероксидазой хрена антикроличьих антител («BioRad», США). Перенесение белков на нитроцеллюлозную мембрану производства «Sigma» (США) проводили при силе тока 260 мА в течение 2 ч. В качестве электродного буфера использовали раствор, который содержал 0,025 М триса, 0,19 M глицина и 20 % этанола. Для блокирования и промывания использовали забуференный физиологический раствор (ЗФР), который содержал 0,05 % твина-80. В качестве отрицательного и положительного контроля к фибронектину плазмы крови человека использовали соответствующие стандарты из теста-набора ИФА-ФН производства HBO («Иммунотех», Россия).

Нормативные величины изученных лабораторных показателей получены при обследовании практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу, с таковыми у больных с ОИМ. Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ «Statistica 6.0», «Prophet 5.0». Данные представлены в виде средних непрерывных величин с нормальным распределением частот. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью непарного Т-теста, а частот – с помощью c2-критерия Пирсона, с использованием таблиц частот 2х2. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего Р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Тромботические осложнения в госпитальный период отмечали только в 22,8 % (Р<0,03) больных с АГ в среднем через (9,9±2,8) сут, в том числе рецидивы ИМ (через (13,0±5,4) сут) – в 9,7 %, тромбозы иной локализации – в 7,3 % случаев (ишемический инсульт – 1 (2,4 %) случай, мезентериальный тромбоз – 1 (2,4 %) случай, ТЭЛА – 1 (2,4 %) случай) регистрировали в среднем через (10,5± 3,5) сут. ОСН и ХСН, нарушения ритма и проводимости отмечали одинаково часто. Раннюю постинфарктную стенокардию выявляли соответственно в 9,1 и 7,3 % больных (Р>0,05). К концу 1-го года наблюдали тенденцию к увеличению частоты развития тромботических осложнений у больных с АГ (8,5 %) по сравнению с обследованными без АГ (Р>0,05) (все случаи – повторные ИМ (через (189±21) сут). Частота развития рефрактерной ишемии, декомпенсации ХСН достоверно не различалась. Целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст.) достигнут на 8-й день у 82,8 % больных, на 21-й день – у 97 %. На протяжении 1 года адекватный контроль АД отмечали у 63,3 % больных с АГ.

Неосложненное течение ОИМ квалифицировали у больных, не имевших вышеперечисленных и иных (формирование хронической аневризмы левого желудочка, тромбоэндокардит и др.) осложнений – в 45,3 % случаев. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, другим известным факторам риска, кардиологическому анамнезу (таблица). Отмечено что АГ в анамнезе достоверно часто сопутствовала стабильная стенокардия. При поступлении уровни САД у больных с АГ ((141,8±2,8) мм рт. ст.) и у больных без АГ ((125,5±4,6) мм рт. ст.) достоверно не отличались, ДАД у больных с АГ было достоверно выше, чем у больных без АГ (соответственно (88,4±1,7) и (81,4±3,2) мм рт. ст., Р<0,05). В госпитальный период уровни САД (соответственно (126,9±2,8) и (125,5±2,4) мм рт. ст.) и ДАД (соответственно (78,30±1,51) и (75,0±1,2) мм рт. ст.) достоверно не отличались. Через 1 год и САД, и ДАД были достоверно выше в группе пациентов с сопутствующей АГ (соответственно САД – (160,0±3,3) и (126,7±4,7) мм рт. ст., ДАД – (95,4±1,4) и (81,7±2,7) мм рт. ст., РЈ0,05). Также группы были сопоставимы по частоте применения основных видов базисной антитромботической и антиишемической терапии. Ацетилсалициловую кислоту получали 91,9 % больных с АГ и 95,0 % больных без АГ, тиенопиридины – соответственно 62,4 и 40,0 % больных, низкомолекулярные гепарины – соответственно 45,9 и 45,0 % – либо НФГ – 54,1 и 55,0 %; нитраты – 97,3 и 95,0 %; ингибиторы АПФ –100,0 и 95,0 %. Ингибиторы АПФ (эналаприла малеат) использовали в среднесуточной дозе (14,1±0,8) мг в группе пациентов с АГ и (11,2±1,1) мг у пациентов без АГ. Бета-адреноблокаторы (метопролола тартрат) в среднесуточной дозе (101,4±7,2) мг применяли все пациенты с АГ и в дозе (98,8±9,0) мг все пациенты без АГ. В 16,2 % случаев для адекватного контроля АГ потребовалось дополнительное назначение диуретиков (гидрохлоротиазида в дозе (29,2±10,2) мг). Статины назначали в 70,3 % больных с АГ и в 55,0 % больных без АГ.

У всех пациентов при поступлении характер ФФН имел выраженные отличия по сравнению с таковым у здоровых лиц (рис. 1), за счет появления новых ФФН с молекулярной массой 120 кДа (Р<0,01), 130–140 кДа (Р<0,001) и снижения частоты выявления субъединиц нативного фибронектина 220 кДа (Р<0,01), характеризующих повышенную активность протеазных систем, активацию неспецифического иммунного ответа – повышение уровня ФФН 100–110 кДа (Р<0,009 для обеих групп) и дисбаланс гемостаза в сторону повышения прокоагулянтного потенциала – ФФН 20–35 кДа (Р<0,006), снижение частоты выявления ФФН 90–95 кДа (Р=0,02 у больных с АГ, Р=0,00001 у больных без АГ) и повышения частоты выявления высокомолекулярных ФФН 180–190 кДа (Р=0,003 у больных с АГ, Р=0,0005 у больных без АГ). Эти особенности отражают общие тенденции динамики протеолиза фибронектина у больных с ОКС, показанные нами ранее [3]. В то же время у больных с АГ частота выявления ФФН 90–95 кДа (Р=0,02) была выше, а частота выявления ФФН 20–35 кДа (Р=0,05) ниже. Биологическая значимость данных ФФН – взаимосвязь с системой плазминогена-плазмина (ФФН 90–95 кДа) [5, 6, 9], влияние на АДФ-зависимую агрегационную способность тромбоцитов (ФФН 20–35 кДа) [10]. Эти особенности, по сравнению с известными данными о динамике ФФН в начале ОКС [3], могут отражать более высокую прокоагулянтную готовность гемостаза при наличии АГ в анамнезе. К значимым особенностям также можно отнести более высокую частоту выявления ФФН 60–72 кДа, отражающую уровень активности тромбина, поскольку они генерируются именно этой протеазой [7]. Напротив, преходящее повышение уровня низкомолекулярных ФФН менее 15 кДа (Р<0,04 между здоровыми и больными без АГ) в 1-й день, свидетельствующее о более высокой степени протеолиза, характеризует большую фибринолитическую активность [1].

Указанные особенности протеолиза фибронектина имели тенденцию к сохранению на протяжении всего постинфарктного периода наблюдения (рис. 2–4). В обеих группах по сравнению со здоровыми достоверно чаще наблюдали ФФН с молекулярной массой менее 15 кДа (РЈ0,02), 20–35 кДа (Р<0,00001), 75–80 кДа (РЈ0,0002), 120 кДа (РЈ0,002), 130–140 кДа (РЈ0,007), а частота выявления ФФН 90–95 кДа была ниже. У пациентов без АГ отмечали более быструю динамику нормализации спектра ФФН на 21-й день (частота выявления ФФН 60–72 кДа, 100–110 кДа и нативной субъединицы фибронектина 220 кДа (Р>0,05 со здоровыми) с сохранением подобных особенностей на протяжении одного года наблюдения. Эти отличия, вероятно, обусловлены более высокой протеазной активностью, отражающей влияние ангиотензина II, высокое содержание которого характерно для АГ [13]. Преходящее увеличение ФФН 180–190 кДа (Р<0,02) (см. рис. 3) у пациентов без АГ на 21-й день по сравнению со здоровыми отображает уровень протеазной активности организма у пациентов с ИМ и не имеет самостоятельной клинической значимости. В то же время на 8-й день у пациентов с АГ сохранялся повышенный уровень ФФН 90–95 кДа (см. рис. 2). Нами ранее показано, что частота появления ФФН 90–95 кДа на 8-й день является предиктором возможных тромботических осложнений госпитального периода и свидетельствует о недостаточной эффективности проведенной антитромбиновой терапии [3]. Выявление данного признака имеет достаточную чувствительность (50 %) и высокую специфичность прогнозирования тромботических осложнений (100 %), а также высокую негативную предсказательную ценность (63,0 %). Предсказательная ценность позитивного результата выявления данного ФФН – 19,4 %. Более высокий уровень ФФН 120 кДа у больных с АГ косвенно свидетельствует о выраженности воспаления и высокой активности протеолиза [12].

Выводы

Характер фрагментации фибронектина у пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q и артериальной гипертензией в анамнезе качественно отличается от фрагментации фибронектина у здоровых и пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q и без артериальной гипертензии в анамнезе.

У пациентов с артериальной гипертензией выше частота выявления фрагментов фибронектина с молекулярной массой 90–95 кДа на 8-й день, что сопряжено с повышением риска возникновения тромботических осложнений в госпитальный период.

Выявление фрагментов фибронектина с молекулярной массой 90–95 кДа является достаточно чувствительным и высокоспецифичным методом прогнозирования тромботических осложнений у пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе в госпитальный постинфарктный период.

Литература

1.Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М., 2001. – 285 с.

2.Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, клиника, лечение. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 575 с.

3.Дзяк Г.В., Коваль Е.А., Иванов А.П., Шевцова А.И. Тип деградации фибронектина, как новый фактор риска тромботических и геморрагических осложнений острого инфаркта миокарда с зубцом Q // Серце і судини. – 2007. – № 1. – С. 39-51.

4.Пелешенко А.Б., Шевцова А.И., Бразалук А.З., Лутай Н.В. Фрагменты фибронектина в патогенезе, диагностике и лечении заболеваний // Лаборатор. диагностика. – 2004. – № 2. – С. 3-11.

5.Ariens R.A.S., Thung-Shenq Lai, Weisel J.W. et al. Role of factor XIII in fibrin clot formation and effects of genetic polymorphisms // Blood. – 2002. – Vol. 100, №. 3. – P. 743-754.

6.Bachmann F. Plasminogen-plasmin enzyme systems // Hemostasis and Thrombosis, Basic Principles and Clinical Practice / Eds. R.W. Colman, J. Hirsh, V.J. Marder et al. – Philadelphia PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. – P. 275-320.

7.Duhamel-Clerin E., Orvain C., Lanza F. et al. Thrombin receptor-mediated increase of two matrix metalloproteinases, MMP-1 and MMP-3, in human endothelial cells // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1997. – Vol. 17, № 10. – P. 1931-1938.

8.Ford C.M., Shaohua Li, Pickering J.G. Angiotensin II stimulates collagen synthesis in human vascular smooth muscle cells // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 1999. – Vol. 19. – P. 1843-1851.

9.Gonzalez-Gronow M., Enghild J.J., Pizzo S.V. Streptokinase and human fibronectin share a common epitope: implications for regulation of fibrinolysis and rheumatoid arthritis // Biochim. Biophys. Acta. – 1993. – Vol. 8. – P. 1180-1283.

10.Magnusson M.K., Deane F. Mosher. Fibronectin. Structure, assembly, and cardiovascular implications // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 1998. – Vol. 18. – P. 1363-1370.

11.PREAMI: Perindopril and Remodelling in Elderly with Acute Myocardial Infarction: study rationale and design // Cardiovasc. Drugs Ther. – 2000. – Vol. 14, № 6. – P. 671-679.

12.Trial J. et al. Inflammation and ischemia: macrophages activated by fibronectin fragments enhance the survival of injured cardial myocytes // Exp. Biol. Med. – 2004. – Vol. 22. – P. 538-545.

13.Szmitko P.E., Chao-Hung Wang, Weisel R.D. et al. New markers of inflammation and endothelial cell activation // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 1917.

14.Verheggen P.W.H.M. et al. Inflammatory status as a main determinant of outcome in patients with unstable angina, independent of coagulation activation and endothelial cell function // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 20, № 8. – P. 567-574.

А.П. Иванов.

Клиническое объединение скорой медицинской помощи, г. Днепропетровск.