Хирургическое лечение перфоративных пилородуоденальных язв

Д.м.н., проф. Сопуев А.А., д.м.н., проф. Алыбаев Э.У., Исмаилов К.К., Салибаев О.А.

Национальный хирургический центр Кыргызской Республики

Пути улучшения результатов хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв лежат, прежде всего, в более широком применении органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. После такой категории оперативных вмешательств отмечается гораздо меньшая летальность и меньшее число послеоперационных осложнений по сравнению со все еще довольно широко распространенной резекцией желудка.

Основной целью нашего исследования явилось стремление добиться снижения послеоперационной летальности, улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с прободными пилородуоденальными язвами путем совершенствования хирургической тактики с учетом конкретной хирургической ситуации, стадии выраженности перитонита, сопутствующей патологии, секреторных изменений и микроциркуляторных расстройств в периульцерозной зоне, выбора оптимального способа органосохраняющей операции с ваготомией. Кроме того, предпринята попытка, модифицировать и усовершенствовать, а также внести элементы новизны в технику экстра- и интрагастральной парасимпатической денервации желудка.

В задачи, которые способствовали бы достижению поставленной цели, мы включили всестороннюю сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов комбинированной ваготомии, сравнительную оценку различных методов дренирующих желудок операций, определение показаний к выполнению пилоросохраняющих и пилороразрушающих операций при прободных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала.

Клиническому анализу были подвергнуты результаты хирургического лечения 2255 больных, которым с 1990 по 2002 годы были выполнены различные хирургические вмешательства по поводу прободных пилородуоденальных язв.

Подавляющее большинство больных было моложе 50-ти лет, т.е. находились в зрелом трудоспособном возрасте.

По характеру выполненного оперативного вмешательства больные распределены на 4 группы. Первую группу составили 692 больных, которым была выполнена резекция желудка. Во второй группе представлены 52 больных, которым произведены органосохраняющие операции с левосторонней продольной резекцией. К третьей группе отнесены 47 больных, у которых оперативное вмешательство при прободной язве сочеталось с двусторонней стволовой ваготомией. Наконец, в четвертую группу включены 144 больных, которым выполнены органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией.

По степени распространенности перитонита при перфоративной язве больные распределены следующим образом: местный перитонит наблюдался у 721 и распространенный – у 1534 больных.

Наряду с общеклиническими методами исследования, больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, исследовали базальную и стимулированную кислотопродукцию желудка аспирационно-титрационным методом и методом ионометрии, эвакуаторную функцию желудка с помощью серийной рентгенографии и ультразвуковой эхолокации.

У части больных с целью дифференциальной диагностики, а также при подозрении на прикрытую перфорацию язвы выполняли ультразвуковое и лапараскопическое исследования.

Такой объем исследований, как показал наш опыт, является оптимальным и дающим достаточную информацию для своевременной и правильной постановки диагноза и определения хирургической тактики при осложненной язвенной болезни.

Контрольные исследования (эндоскопия, рентгеноскопия, исследование желудочной кислотопродукции) выполняли на 12-14-е сутки после операции, а также через 6 месяцев и в сроки от 1 до 5 лет

Оценку функциональных результатов органосохраняющих операций с ваготомией проводили методом анкетирования с использованием шкалы Н.Visick с учетом показателей инструментальных методов исследования.

Резекцию желудка при прободных пилородуоденальных язвах выполняли наряду с широким внедрением в клинике органосохраняющих операций с ваготомией. Резекционный метод применялся при прободной язве в реактивной фазе перитонита, в основном у больных молодого и среднего возраста.

Нами ваготомия выполнена у 45-ти больных с местным перитонитом, у 118-ти больных с диффузной формой перитонита и у 24-х больных с разлитым перитонитом.

У оперированных больных осложнений в виде медиастенита мы не наблюдали. По нашему мнению, опасность возникновения медиастенита значительно преувеличена.

Стволовая ваготомия, до настоящего времени, остается одной из наиболее широко применяемых операций в хирургии перфоративной пилородуоденальной язвы. Стволовая ваготомия привлекает хирургов тем, что выполнение ее вызывает стойкое угнетение желудочной кислотопродукции и занимает минимальное время (до 3-5 мин).

Оценивая в своей работе течение ближайшего послеоперационного периода больных после стволовой ваготомии и селективной ваготомии, мы не обнаружили существенных преимуществ первой перед последней. В то же время, развитие ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде, характерных только для стволовой ваготомии, заставили нас более сдержанно относиться к применению стволовой ваготомии. В связи с этим показания к выполнению стволовой ваготомии мы несколько сузили в пользу выполнения селективной проксимальной ваготомии и ее модификаций, как физиологически более выигрышному вмешательству.

Стволовая ваготомия выполнена у 43-х больных. В первые 6 часов после перфорации – у 27-ми больных, через 6-12 часов – у 8-ми больных, через 12-24 часа – у 6-ти больных, через 24 часа и более – у 2-х больных.

Теоретические предпосылки к разработке селективной проксимальной ваготомии возникли в связи с наблюдаемыми в послеоперационном периоде осложнениями после стволовой ваготомии.

Сдерживающими факторами выполнения селективной проксимальной ваготомии у больных с перфорацией пилородуоденальной язвы является значительная техническая сложность по сравнению с другими видами ваготомии, боязнь развития медиастенита у больных с перитонитом и недостаточно изученные отдаленные результаты.

В сочетании с различными вариантами вмешательств в пилородуоденальной области комбинированная ваготомия выполнена 144-м больным с прободными язвами.

После окончания основных этапов операции в области пилородуоденальной зоны с комбинированной ваготомией, осматривали дуоденоеюнальный угол и с целью профилактики нарушения эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки рассекали связку Трейтца при высоком ее расположение и при дистальном перидуодените.

Нами выполнено рассечение связки Трейтца при перфоративной пилородуоденальной язве в 45-ти случаях, что составило 31,3%.

Важная роль в развитии функциональных послеоперационных нарушений и рецидива язвы после органосохраняющих операций с ваготомией принадлежит характеру операции в пилородуоденальной области.

Основным условием для благоприятного исхода течения послеоперационного периода у больных с перфорацией пилородуоденальной язвы является удаление язвенного субстрата. Иссечение перфоративной язвы и пластика в области пилородуоденальной зоны должны производиться в пределах здоровых тканей. При этом, иссечение язвы обеспечивает хорошие условия для ревизии задней стенки двенадцатиперстной кишки и пилорического канала, что до минимума снижает процент вероятности пропустить вторую язву.

С удалением язвенного субстрата организм лишается достаточно мощного очага аутоимунной агрессии.

По мере накопления собственного опыта мы пересмотрели свое отношение к применению гастродуоденостомии по Финнею ранее являвшейся операцией выбора при осложненных пилородуоденальных язвах. Это вмешательство создает хирургу необходимую экспозицию в зоне желудочно-дуоденального перехода, однако, оно требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, является травматичным и завершается формированием довольно широкого гастродуоденального соустья.

Последнее обстоятельство может служить предпосылкой как для развития демпинг-синдрома, так и для развития дуоденогастрального рефлюкса, что подтверждается результатами проведенных нами исследований. Мы ограничили показания к выполнению этих операций и формируем гастродуоденостомию по Финнею лишь при наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, захватывающих область привратника и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Применение селективной проксимальной ваготомии и ее модифицированных вариантов позволило существенно сократить число пилороразрушающих операций и увеличить число пилоросохраняющих операций. При локализации язвы в области пилорического канала и отсутствии рубцово-воспалительных изменений на передней стенке двенадцатиперстной кишки мы отдавали предпочтение «поперечной» пилоропластике с формированием терминотерминального соустья, при котором сохраняется задняя полуокружность привратника. Как показали наши исследования, это малотравматичное и более физиологичное, чем операция Финнея, вмешательство, характеризуется и лучшими функциональными результатами. После «поперечной» пилоропластики у большинства больных отмечается ритмично-порционная эвакуация желудочного содержимого, умеренно выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

При локализации язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в области ее основания на расстоянии не менее 1 см от пилорического жома и умеренно выраженной воспалительной инфильтрации язвенный субстрат иссекали двумя окаймляющими разрезами и выполняли разработанную в нашей клинике поперечную дуоденопластику с наложением однорядного шва.

В тех случаях, когда прободная язва располагалась в области тела луковицы двенадцатиперстной кишки или в области постбульбарного сфинктера, иссечение язвенного субстрата в продольном направлении завершали ушиванием стенки кишки в поперечном направлении, т.е. выполняли дуоденопластику по Таннеру-Кеннеди.

Такой дифференцированный поход к выбору метода оперативного вмешательства в пилородуоденальной области с учетом локализации язвы, ее расположения по отношению к сфинктеру привратника и постбульбарному сфинктеру позволил при выполнении комбинированной ваготомии у 43,4% больных выполнить пилоросохраняющие операции.

Последовательное соблюдение принципа осуществления пилоросохраняющих операций, как операций, сохраняющих не только сам орган – желудок, но и его функцию, которая во многом зависит от характера вмешательства в пилородуоденальной области, привело в последнее время к резкому ограничению показаний к пилороразрушающим операциям – гастродуоденостомии по Финнею, пилоропластике по Гейнеке-Микуличу и увеличению числа операций, сохраняющих или сберегающих привратник. Удельный вес таких вмешательств при применении комбинированной ваготомии составил 65,8%, причем 30,1% из них составили операции, сохраняющие привратник – дуоденопластики.

Переход к модифицированным вариантам селективной проксимальной ваготомии, их широкое применение в клинике, как в плановой, так и в экстренной хирургии язвенной болезни требовали подтверждения эффективности этих вмешательств, анализа отдаленных функциональных результатов.

С целью оценки эффективности комбинированной ваготомии проведено послеоперационное обследование кислотопродуцирующей функции желудка. Показатели кислотопродукции у больных, оперированных по поводу прободных язв, изучены на 14-16-е сутки после операции у 62-х больных, через 6 месяцев – у 51-го больного и в сроки от 1 года до 5 лет – у 48-ми больных.

БПК снизилась в среднем на 74%, МПК - на 65,8% после задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серозно-мышечной ваготомией, и соответственно на 77,3% и 65,7% - после двусторонней стволовой ваготомии.

Достоверной разницы в показателях послеоперационной кислотопродукции между этими двумя вариантами комбинированной и стволовой ваготомии не отмечено.

Представляло интерес состояние кислотопродуцирующей функции желудка после ваготомии с дренирующими желудок операциями или с пилоросохраняющими операциями.

Мы провели сравнительную оценку показателей кислотопродукции в группах больных, которым произведены ваготомия и иссечение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с дуоденопластикой, а в другой группе – ваготомия с иссечением и дренирующей желудок операцией, при этом достоверных различий в показателях кислотопродукции в обеих этих группах больных, не отмечалось.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка после комбинированной ваготомии наблюдалось, как правило, уже к 6-му месяцу у подавляющего числа больных, что подтверждается данными рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований. Наиболее близкие к нормальным рентгенологические характеристики эвакуаторной функции желудка в сроки от 1-го до 5-ти лет отмечены у больных, которым выполнена поперечные пилоропластика по Джадду и дуоденопластика.

Показатели двигательной активности желудка в эти сроки не имели достоверного различия в зависимости от вида комбинированной ваготомии и способа операции на пилородуоденальной зоне.

При ультразвуковом исследовании желудка после комбинированной ваготомии в сроки до 6-ти месяцев отмечалось некоторые ослабление моторики антрального отдела желудка.

Сохранение замыкательной функции привратника (полное смыкание пилорического жома) выявлено у 10-ти и 12-ти обследованных больных после поперечной пилоропластики и у 8-ми из 9-ти обследованных, которым выполнена дуоденопластика.

После гастродуоденостомии по Финнею и пилоропластики по Гейнеке-Микуличу наблюдалось постоянное сообщение между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Дуодено-гастральный рефлюкс зафиксирован у всех обследованных больных этой группы.

Таким образом, сравнительная оценка функции выходного отдела желудка после различных вариантов операций в пилородуоденальной зоне в сочетании с комбинированной ваготомией свидетельствует о несомненных функциональных преимуществах пилоросохраняющих операций.

При обследовании в сроки от 6 месяцев до 5 лет 108-ми больных, перенесших органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией у 6-ти из них выявлен рецидив язвы, что составило 4,5%. В сроки до 6 месяцев после операции рецидив язвы выявлен у 1-й больной, оперированной по поводу перфорации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, у нее выявлена бессимптомная язва, которая закрылась после курса противоязвенной терапии.

Наибольшее количество рецидивов (4) возникало после иссечения язвы пилорического канала в сочетании с ваготомией. В 3-х наблюдениях из 4-х рецидивная язва образовалась в двенадцатиперстной кишке и у 1-го больного язва обнаружена в желудке. У 4-х больных рецидив язвы сопровождался возрастанием симптомов язвенной болезни, у 2-х больных рецидивная язва протекала бессимптомно.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что рецидив язвы после органосохраняющих операций с ваготомией зависит не только от характера и полноты ваготомии, но и в значительной степени от характера операции в пилородуоденальной области. Это касается, прежде всего, язв пилорического канала, при которых неадекватное дренирование желудка может явиться причиной рецидива язвы.

Из 57-ми пациентов, которым была произведена левосторонняя продольная резекция желудка с иссечением перфоративной язвы и дуодено- (26 больных) или пилоропластикой (20 человек) в сроки до одного года было обследовано 35 больных.

Нами проанализированы изменения кислотопродукции после левосторонней продольной резекции желудка на 12-14 сутки после операции, а также через 6 месяцев и через 1 год у всех оперированных больных.

В послеоперационном периоде в этой группе величина (средней) депрессии кислотопродукции в среднем составила БПК - 65,6%, МПК – 60,2%. При этом у двоих больных установлена базальная, а у других 3-х больных - гистаминрезистентная ахлоргидрия.

Подводя итоги исследования в ближайшем послеоперационном периоде больных после левосторонней продольной резекции желудка, можно заключить, что наименьшее количество рефлюкс-гастритов и гипотоний желудка наблюдалось при использовании дуоденопластики в связи с сохранением пилороантрального отдела и функции пилорического жома.

Из 696-х больных, которым выполнена резекция желудка по поводу прободных пилородуоденальных язв, умер 21 больной. Из них 1 больной был оперирован по методу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера, 19 больных - по методу Бильрот-2 в модификации Витебского и 11 больных - по методу Бильрот-1.

Послеоперационная летальность составила 3,0%.

Причинами смерти явились несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (9 больных), тромбоэмболия легочной артерии (1 больной), инфаркт миокарда (2 больных) и двусторонняя пневмония (6 больных). А у 2-х больных смерть наступила вследствие несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и у 1-го больного вследствие кровотечения из сосудов большого сальника с последующим образованием подпеченочного абсцесса.

Наиболее частой причиной смерти в этой группе больных явился перитонит вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. У всех 9-ти умерших больных обработка культи была сопряжена с техническими трудностями и осуществлялась атипично, открытым способом. Таким образом, из 357-и больных с резекцией желудка, у которых культя двенадцатиперстной кишки обрабатывалась открытым способом, у 12-ти больных в послеоперационном периоде возникла ее несостоятельность, в 9-ти случаях приведшая к смерти больных.

После резекции желудка число различных послеоперационных осложнений было весьма значительным. Наиболее частым осложнением был анастомозит, наблюдавшийся у 90 из 696-ти больных, перенесших резекцию желудка. Повторные оперативные вмешательства в связи с развитием послеоперационных осложнений, выполнены 36-ти больным, что составило 5,2%.

Из 43-х больных, которым по поводу прободных пилородуоденальных язв выполнена двусторонняя стволовая ваготомия, умер 1 человек. Летальность при этом составила 2,3%.

Характерным осложнением двусторонней стволовой ваготомии явилась постваготомическая атония желудка, которая наблюдалась у 7 (16,3%) оперированных больных.

Переход от двусторонней стволовой ваготомии к ее более совершенному варианту – селективной проксимальной ваготомии показал как существенные преимущества этого метода парасимпатической денервации кислотопродуцирующих отделов желудка, так и некоторые другие стороны этой операции. Среди интраоперационных осложнений комбинированной ваготомии в 1-м случае наблюдалось повреждение селезенки, потребовавшее ее удаления. В некоторой степени профилактикой повреждения селезенки может служить заведение за селезенку марлевых тампонов, приближающих ее к желудку, что уменьшает натяжение элементов желудочно-селезеночной связки при тракции желудка.

Нарушение эвакуации из желудка, обусловленное постваготомической атонией и анастомозитом, наблюдалось у 7-ми больных после комбинированной ваготомии. У 2-х из этих 7-ми больных произведена поперечная пилоропластика, у 2-х больных – пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и у 3 больных – поперечная дуоденопластика. Частота осложнений при использовании комбинированной ваготомии примерно в 2 раза ниже, чем при применении стволовой ваготомии.

При выполнении комбинированной ваготомии исключается опасность повреждения нерва Латарже с последующим развитием гастростаза. Послеоперационная летальность после органосохраняющих операций с применением комбинированной ваготомии равнялась нулю.

Оценка эффективности органосохраняющих операций в сочетании с комбинированной ваготомией определялась по классификации Н.Visick в модификации Ю.М. Панцырева и А.А. Гринберга. Отличные и хорошие результаты в сроки до 5 лет после органосохраняющих операций с модифицированной селективной проксимальной ваготомией получены у 80,5% обследованных больных.

У 7 (5,4%) больных результаты операции расценены как удовлетворительные. У всех этих больных отмечались функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, требовавшие периодического медикаментозного лечения.

Неудовлетворительные результаты в соответствии с классификацией Н.Visick установлены у 6 (4,7%) больных, у которых обнаружен рецидив язвы. У 5 из них имелась характерная симптоматика язвенной болезни, у 1 больного рецидивная язва обнаружена при контрольном исследовании.

Как показали наши исследования, функциональные нарушения, возникающие после операции, с течением времени имеют очевидную тенденцию к снижению их числа и степени выраженности.

Зависимость частоты и характера функциональных нарушений от характера операции в пилородуоденальной области в сроки от 1 до 5 лет после операции: демпинг-синдром легкой и средней степени отмечался у 2-х больных после гастродуоденостомии по Финнею, у 3-х больных после пилоропластики по Гейнеко-Микуличу и у 1-го больного после пилоропластики по Джадду; диарея легкой степени у 9 больных.

Таким образом, решены поставленные в работе задачи исследования, цель которого состояла в снижении летальности и улучшения как ближайших, так и отдаленных функциональных результатов хирургического лечения прободных пилородуоденальных язв.

Это стало возможным благодаря применению вместо традиционных методов хирургического лечения менее травматичных и менее опасных органосохраняющих оперативных вмешательств с ваготомией, использованию вместо двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии комбинированной интрагастральной селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоросохраняющими операциями, применению современных методов лечения перитонита при прободных пилородуоденальных язвах.

Все это, безусловно, не дает оснований претендовать на окончательное решение проблемы, что вряд ли возможно в хирургии, но позволяет надеяться, что приобретенный нами опыт представит определенный интерес для коллег – ургентных хирургов, которые повседневно встречаются с такими грозными осложнениями язвенной болезни, какими являются перфорации язвы.