Скрининг сердечно-сосудистой патологии и ассоциированных поведенческих факторов риска.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) - ведущая причина смерти в индустриально развитых странах, в том числе и в России, где от них ежегодно умирает примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей смертности [3]. Ростовская область и г. Ростов-на-Дону не являются исключением из общей ситуации в стране. Неуклонно растет с каждым годом смертность населения г. Ростова-на-Дону от заболеваний органов кровообращения. Так, если в 1999г. она составляла 751,0 на 100 тыс. населения, в 2000г. - 792,8, то в 2004г. - 811,3. Увеличиваются и показатели заболеваемости болезнями системы кровообращения, как общей - 191,11 на 1 тыс. населения в 1999г. и 256,26 на 1 тыс. населения в 2001г., так и первичной - 18,29 и 27,73, соответственно [7]. Какие факторы играют роль в формировании патологии в Ростовском регионе? Прежде всего, это большая антропогенная нагрузка. В структуре антропогенного воздействия на окружающую среду наибольшую роль играют демографическая (плотность населения), промышленная, сельскохозяйственная и транспортная нагрузки. Все они характерны для Ростовской области и г. Ростова-на-Дону и примерно равноценны по своему влиянию на экологическое состояние территории. Немаловажным фактором, приводящим к увеличению заболеваемости сердечно-сосудистой системы, является высокий уровень психосоциального стресса, связанного с продолжающимися межнациональными конфликтами. Большая роль отводится отрицательному воздействию неблагоприятной экологической обстановки, формирующей у населения состояние хронического экологического стресса. Состояние природной среды г. Ростова-на-Дону определяется сочетанием ряда факторов: неблагоприятные метеорологические условия, интенсивная урбанизация, высокая концентрация промышленности и обусловленное этим многообразие химического загрязнения. В результате всего этого г. Ростов-на-Дону входит в число 43 наиболее "грязных" городов мира [9].

Продолжающийся рост общей и первичной заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, снижение продолжительности жизни россиян обуславливают необходимость принятия незамедлительных мер, направленных на выявление первичных и вторичных факторов риска, связанных с данной патологией, своевременную диагностику и адекватную терапию сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее эффективными мерами для решения этой проблемы являются всеобщая диспансеризация и скрининговые обследования населения, позволяющие доступными методами выявлять патологию. Проблемой в данном случае является необходимость массового обследования населения с минимальной временной затратой и достаточным уровнем качества выявления сердечно-сосудистой патологии.

Материал и методы

Численность населения г. Ростова-на-Дону составляет 1062444 человек [1]. Нами проводилось скрининговое исследование среди жителей города, откликнувшихся на предложение выявить наличие возможной сердечно-сосудистой патологии. С целью определения степени вклада экологической обстановки в формирование сердечно-сосудистой патологии все обследуемые в зависимости от экологической комфортности проживания были разделены на 4 группы, которые формировались на основании "Карты экологической комфортности проживания на территории г. Ростова-на-Дону", разработанной В.В. Приваленко [4]. В 1-ю группу вошли жители, проживающие в регионах со слабым загрязнении и удовлетворительными условиями проживания; во 2-ю группу - со средним уровнем загрязнения и дискомфортными условиями проживания; в 3-ю группу - с сильным загрязнением и опасными для здоровья условиями проживания; в 4-ю группу - с очень сильным загрязнением и чрезвычайно опасными для здоровья условиями проживания. Учитывалось суммарное загрязнение окружающей среды не только по степени загрязнения почвы тяжелыми металлами и нефтепродуктами, но и по уровню залегания (подтопление) и загрязнения грунтовых вод, по пылевой нагрузке в воздухе, по содержанию тяжелых металлов и других токсинов в атмосферных выпадениях, по величине шумовой нагрузки (табл.1.). Группы обследуемых, сформированные в зависимости от экологической комфортности проживания, были сопоставимы по возрасту и полу.

Для выявления поведенческих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний использовался опросник СИНДИ, определяющий распространенность курения, употребления алкоголя, пищевые привычки, уровень физической активности.

Фиксировали рост и массу тела обследуемых по стандартной методике, определяли индекс массы тела (ИМТ, кг/м²) по известной формуле

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали при помощи шестиканальной электрокардиографии (ЭКГ) и данных прибора "КардиоВизор-06С", в основу работы которого положен метод картирования ЭКГ, основанный на дисперсионном анализе низкоамплитудных колебаний временных интервалов кардиоцикла PQRST. Сформированная карта дисперсионных характеристик в данном приборе проецируется на поверхность компьютерной трехмерной анатомической модели сердца, которую разработчики технологии назвали "портретом сердца". В нормальном состоянии "портрет сердца" имеет зеленый цвет. При возникновении очага патологических изменений в миокарде соответствующая часть портрета сердца меняет цвет от зеленого до красного, в зависимости от выраженности патологии. Численное выражение дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний временных интервалов комплекса PQRST отражается в показателе "Миокард", который при значении менее 15% говорит о норме, при разбросе значений от 15% до 27% - о вероятностной патологии сердца и необходимости комплексного дифференциально - диагностического обследования, а при значении более 27% - о патологии сердда и обязательном специальном обследовании. В качестве дополнительной компоненты скрининга осуществлялась оценка тонуса вегетативной нервной системы по показателю "Ритм", который в данном приборе характеризует упрощенная динамическая интегральная составляющая вариабельности сердечного ритма, методологически основанная на расчете общей активности регуляторных систем сердечного ритма по Баевскому P.M. [1, 6]. Если пациент здоров и симпатические и парасимпатические влияния на ритм оптимально сбалансированы, то показатель "Ритм" устойчиво находится в диапазоне от 0% до 20%. При наличии вегетативной дисфункции этот показатель имеет величину более 20% [2].

В связи с доступностью интерпретации результатов обследования по цветовому "портрету сердца" и быстроте проведения обследования (время обследования одного пациента от 30 до 60 сек) при диагностике патологии сердца, нами, для оценки чувствительности и специфичности прибора "КардиоВизор-Обс", обследовано 67 пациентов с диагнозом ИБС, из них 26 пациентов страдали хронической ишемической болезнью сердца, 15 - нестабильной прогрессирующей стенокардией, 26 - острым инфарктом миокарда. Контрольную группу составили 16 здоровых лиц и 40 больных с гипертонической болезнью от 22 до 80 лет (средний возраст - 55,1±1,6 лет). Клинико-инструментальный диагноз верифицировался стандартным комплексным клиническим и инструментальным обследованием с использованием OAK, биохимического исследования, крови, ЭКГ, ультразвукового исследования сердца, а при необходимости - исследования креатинфосфокиназы и MB фракции креатинфосфокиназы крови. Клинико-инструментальный диагноз сопоставлялся с заключениями и портретами сердца, которые формировались прибором С.

Расчет диагностической чувствительности (ДЧ) прибора проводился по формуле: ДЧ = а/(а+с), где а - совпадение заключений о наличии болезни, с - число случаев гиподиагностики.

Диагностическая специфичность (ДС) определялась по формуле;
ДС = d/(d+b), где b - число случаев гипердиагностики, d - совпадение заключений об отсутствии болезни.

Диагностическая эффективность (ДЭ) оценивалась по формуле:
ДЭ=(ДЧ+ДС)/2[5].

Результаты

Средние показатели ДС и ДЧ прибора "КардиоВизор-06С" к ИБС были соответственно, 83,3% и 66,6%. Показатель диагностической эффективности прибора составил 75%. Полученные данные близки по значению при апробации прибора в РКНПК МЗ и СД РФ, где средние показатели ДЧ составили 79%, ДС-76%[8].

При анализе показателя "Миокард" было установлено, что он достоверно отличался в группах здоровых и больных ишемической болезнью сердца, нестабильной прогрессирующей стенокардией и острым инфарктом миокарда (р<0,05). В группе больных ишемической болезнью сердца максимальные изменения индекса миокарда зарегистрированы у больных острым инфарктом миокарда. Средние значения показателя "Миокард" для этой группы пациентов составили 36,19±14,11%. Не зафиксировано также случаев ложного обнаружения патологических изменений у здоровых пациентов. При этом значения показателя "Миокард", относящиеся к пограничным состояниям, группировались в районе верхней границы нормы, а средние значения показателя в группе здоровых "Миокард" составили 16,4±0,5%.

Средние значения показателя "Ритм" составили в группе здоровых 26,0±2,9%, больных гипертонической болезнью - 40,4±5,1%, больных ХИБС -39,4±4,3%, больных нестабильной стенокардией -49,3±6,0%, острым инфарктом миокарда - 56,6±5,0%. Значения показателя "Ритм" достоверно различались в группах здоровых и больных гипертонической болезнью (р=0,036), здоровых и больных ХИБС (р=0,017), здоровых и больных нестабильной стенокардией (р=0,0012), здоровых и больных острым инфарктом миокарда (р=0,0018), что отражает нарастание степени напряжения регуляторных механизмов организма при формировании более тяжело текущих форм сердечно-сосудистой патологии.

По данным скрининга патологии сердечно-сосудистой системы у жителей г. Ростова-на-Дону, охватившем 1350 человек, показатель "Миокарда" менее 15%, свидетельствующий об отсутствии патологии сердца, был отмечен у 418 человек (31%) и характеризовался "портретом сердца" с преобладанием зеленых тонов. Предпороговые нарушения в работе сердца и начальные стадии ишемической болезни (показатель "Миокард" от 15% до 27%) наблюдались у 473 человек (35%) , а 459 человек (34%) уже имели выраженные формы патологии (показатель "Миокард" более 27%) и характеризовались "портретом сердца" с преобладанием красных тонов.

При оценке поведенческих факторов риска выявлено, что, по сравнению с данными исследований по распространенности курения в других городах, у жителей в г. Ростове-на-Дону частота курения была очень высокой: 75% жителей г. Ростова-на-Дону являются курящими. Безусловно, полученные данные о высокой распространенности курения, требуют дальнейшего наблюдения за этим показателем и согласованных действий медицинских структур и общественности по профилактике и предупреждению этой вредной привычки среди населения. Информированность респондентов о цифрах своего артериального давления составляет 58%; 34% знают, что у них повышенное артериальное давление. При этом регулярно лечатся 19% респондентов, а эффективно лечатся только 11%.

Данные о частоте и количестве потребления овощей и фруктов для населения города показали, что ростовчане употребляют в пищу меньше рекомендуемого для здорового питания количества овощей и фруктов (менее 400 г в день). Отмечена также низкая физическая активность ростовчан и высокие показатели распространенности избыточной массы тела и ожирения. Менее значимыми поведенческими факторами риска для жителей г. Ростова-на-Дону явились низкий образовательный статус и семейное положение: 39% респондентов имеют высшее образование, 32% - среднее специальное, 27% -среднее и только 2% - ниже среднего. Большинство опрошенных ростовчан указали, что живут в браке -63%, разведены или живут отдельно, никогда не состояли в браке или являются вдовами/вдовцами - 10%, 10% и 6%, соответственно.

Экологическое загрязнение способствует специфической перестройке обменных процессов в организме и формированию патологических процессов [10]. Влияние экологического стресса на формирование сердечно-сосудистой патологии проявляется достоверно большей частотой развития инфарктов миокарда левого желудочка в районах с экологическим загрязнением по сравнению с районами с экологически комфортными условиями проживания. Так, частота встречаемости электрокардиографических признаков рубцовых изменений миокарда левого желудочка у обследуемых, проживающих в районах с интенсивным загрязнением (4-я группа), составила 26,7% и была статистически значимо выше, чем в районах с более благоприятной экологической обстановкой (1-, 2- , 3-я группы - 18,1%; 14,2%; 11,3%, соответственно) (табл. 3). Меньший уровень значимости различий электрокардиографических признаков рубцовых изменений миокарда левого желудочка у обследуемых, относящихся к 1-й группе, по сравнению со 2-й и 3-й группам, и может быть объяснен ее относительной малочисленностью.

Анализ данных веса и роста жителей г. Ростова-на-Дону показал, что для 1-й группы обследуемых с удовлетворительными экологическими условиями проживания величина массы тела и ИМТ были достоверно ниже (средняя масса тела составляет 71,6±1,5 кг; р=0,01; ИМТ - 26,9±0,5; р-0,04) по сравнению с экологически загрязненными районами: средняя масса тела во 2-й группе составляет 76,6±0,7 кг; р=0,01; ИМТ - 28,2±0,2; р=0,04; средняя масса тела в 3-й группе составляет 76,3±0,5 кг; р=0,01; ИМТ - 28,0±0,2; р=0,05; средняя масса тела в 4-й группе составляет 75,8±1,2 кг; р=0,04; ИМТ - 27,8±0,4; р=0,1. Статистически значимых различий в величине ЧСС, показателя "Миокард", показателя "Ритм" в зависимости от экологической комфортности проживания не было выявлено.

Выводы

1. Скрининг по выявлению патологии сердечнососудистой системы у жителей г. Ростова-на-Дону позволяет выделить группу пациентов, которым необходимо пройти стандартное клинико-инструментальное обследование с целью верификации диагноза.
2. На основании рассчитанных показателей диагностической чувствительности и диагностической специфичности определена возможность использования прибора "КардиоВизор-06С" как первичного индикатора состояния сердца и напряжения регуляторных механизмов организма при проведении скрининговых исследований.
3. Основными поведенческими факторами риска развития болезней системы кровообращения среди жителей г. Ростова-на-Дону являются курение, гиподинамия, низкая физическая активность, что в сочетании с нерациональным питанием приводит к избыточной массе тела и ожирению.
4. Неблагоприятная экологическая обстановка оказывает влияние на формирование сердечно-сосудистой патологии и факторов риска, связанных с ней.
5. Отсутствие сведений и разработок по специальной профилактике нарушений здоровья населения, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, обуславливают необходимость разработки специфического скринингового подхода, позволяющего оценивать интоксикацию организма и уровень его адаптационных возможностей.

Литература

1. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: "Наука", 1984. - 193с. 7.
2. Использование прибора "КардиоВизор-06С" для скрининговых обследований. Руководство для врачей. - М. - 2004. - 238. с.
3. Корзун А.И., Кириллова М.В. Клинические лекции. -www.athero.ru. - 2003.
4. Приваленко В.В., Безуглова О.С. Экологические проблемы антропогенных ландшафтов Ростовской области. Том 1. Эко- 9. логия города Росгова-на-Дону. Ростов-на-Дону: Изд-во СКНЦВШ, 2003.-290с.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. 10. Применение пакета прикладных программ Statistica. - М.: "Медиосфера", 2002. - 305с.
6. Рябыкина Г.В, Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца: Монография.- М.: Старко, 1998,- 200 с.
7. Статистический сборник. Федеральная служба государственной статистики Ростовстат. -Ростов-на-Дону, 2004г. - 293с.
8. Сула А.С., Рябыкина Г.В., Гришин В.Г. ЭКГ - анализатор КардиоВизор-06С: новые возможности выявления ишемии миокарда при скрининговых обследованиях и перспективы использования в функциональной диагностике// "Функциональная диагностика" № 2, 2003 г. - С. 93-100.
9. Чернышов В.Н., Кательницкая Л.И, Кондратенко Т.А. и др. Эколого-медицинский мониторинг г. Ростова-на-Дону, 1997 г. - 39с.
10. Чернышов В.Н., Сависько А.А., Куимчев Г.П. и др. Экологически обусловленные заболевания. Сборник научных трудов. -РОДНМИ, 1993г.-С 5-8.