Выявление и учет больных с поражениями жизненно важных органов, требующих пересадки соответствующего органа

Ж.И.Ашимов

Кыргызская Республика, Бишкек, НИИ хирургии сердца и трансплантации органов

Дифференцированная диспансеризация (ДД) больных с заболеваниями жизненно важных органов (ЖВО) позволяет: 1) установить оптимальную потребность в медицинской помощи больным с тяжелыми заболеваниями ЖВО, находящихся в терминальной стадии и входящих в реестр пересадки соответствующих органов; 2) упорядочить организационно-методическую работу трансплантационной службы с позиции обеспечения потребность указанной категории больных в медицинской помощи необходимого объема; 3) оптимизировать работу первичного звена здравоохранения на предмет выявления и своевременного учета больных с поражениями ЖВО, в перспективе требующих пересадки соответствующего органа; 4) привлечь внимание всей медицинской общественности на проблему реализации потребности в пересадке органов для пациентов с тяжелой патологией ЖВО.

Цель. Выполнить скрининг больных с тяжелыми заболеваниями ЖВО, находящихся в терминальной стадии и входящих в реестр пересадки соответствующих органов.

Материал и методы. Выполнен скрининг 125 больных с заболеваниями почек, печени, сердца и легких в терминальной стадии, которые распределены в 4 потока: 1-й поток - 22 больных с заболеваниями сердца в терминальной стадии; 2-й поток - 16 больных с заболеваниями легких в терминальной стадии; 3-й поток - 59 больных с циррозом печени в терминальной стадии; 4-й поток - 28 больных с интерстициальным нефритом в терминальной стадии.

Результаты и их обсуждение. Следует заметить, что, если на первом этапе ДД речь идет об обследовании больных врачами разных специальностей на предмет уточнения круга диспансеризуемых больных, подлежащих более целенаправленному, углубленному обследованию, то на втором этапе к осмотру подключается хирург, ориентированный на предмет отбора среди них больных, которым показана трансплантация соответствующего органа. В его задачу входит проведение анализа показаний и противопоказаний к трансплантации у больных соответствующего потока на предмет включения по их результату в «Лист ожидания», о есть потенциальных реципиентов (ПР).

Нами выполнен анализ противопоказаний к пересадке сердца, согласно существующего реестра противопоказаний. Противопоказаний к трансплантации сердца выявлено у 16 из 22 ПР, что составляет 72,7%. У 1 ПР с установленным диагнозом дилятационной кардиомиопатии противопоказанием к операции служило наличие сопутствующего тяжелого поражения периферических и церебральных артерий. У 3 из 10 ПР с ВПС с финальной стадией желудочковой недостаточности были следующие противопоказания: у 2 ПР 52 и 54 лет с недостаточностью аортального клапана имело место выраженная эмфизема и хронические обструктивные заболевания легких. По сути, этим ПР было показано пересадка легочно-сердечного комплекса, однако, тяжесть состояния обеих больных не позволяло врачам выставить такое заключение. У другой больной 46 лет с ВПС (недостаточность митрального клапана) противопоказанием к операции служило наличие у нее инсулинозависимой формы сахарного диабета. Так называемый «диабетический» стаж больной составлял свыше 20 лет и налицо были признаки диабетической ангиопатии, энцефалопатии, нефропатии, ринопатии.

У 2 ПР из этой группы выявлены тяжелое поражение периферических и церебральных артерий. В частности, 1 из них перенес инсульт головного мозга, а у другого были признаки временного нарушения мозгового кровообращения с признаками энцефалопатии. 2 ПР страдают сахарным диабетом средней тяжести на фоне ожирения III степени.

У 2 ПР с ППС с финальной стадией желудочковой недостаточности (48 и 53 лет) противопоказанием к операции была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная рубцовым стенозом выхода желудка. В анамнезе у 1 из них имело место возобновляемое гастродуоденальное кровотечение. Еще у 2 ПР противопоказанием к оперативному вмешательству служили признаки хронического алкоголизма. Другая ПР 55 лет неоднократно лечилась по поводу психического заболевания (шизофрения) и нарушения поведения, что является относительным противопоказанием.

У ПР 38 лет с установленным диагнозом доброкачественной опухоли сердца отмечалась стабильная, устойчивая к медикаментозному лечению артериальная гипертония. АД колебался в пределах 180/90 - 220/100 мм.рт.ст.

Согласно реестра противопоказаний к пересадке легких противопоказания к трансплантации легких выявлено у 11 из 16 ПР, что составляет 68,7%. То есть противопоказания к операции отмечались почти у 2/3 ПР этой группы. Анализ показал, что у 2 из 4 ПР с эмфиземой легких в анамнезе перенесенные, причем повторного, реконструктивного характера операции на желчных путях. У 4 из 8 ПР с бронхоэктатической болезнью при обследовании также выявлена сердечная недостаточность по левожелудочковому типу. У 1 ПР 35 лет была диагностирована рак печени. Еще у 1 ПР из этой группы имело место выраженная легочная инфекция в виде абсцедирующей бронхопневмонии.

У 1 ПР на фоне регионарной фиброзной патологии легких развилась картина стабильной ИБС, само по себе требующая тяжелой операции по аортокоронарному шунтированию. У 2 ПР имело место синдром полиорганной недостаточности. В частности у 1 ПР с фиброзной патологией легких, обусловленных хронической интоксикацией лакокрасочными токсинами имело место почечно-печеночная недостаточность, у другой больной с облитерирующим бронхиолитом диагностирован туберкулез лимфоузлов.

Согласно реестра противопоказания к трансплантации печени выявлено у 41 из 59 ПР, что составляет 2/3 числа ПР (69,5%). В группе ПР с первичным и вторичным билиарным циррозом печени - у 27 выявлены те или иные противопоказания к трансплантации печени. В частности, у 10 ПР с первичным циррозом и 11 ПР со вторичным циррозом выявлялись тяжелые сопутствующие заболевания легких, сердца, почек, эндокринной системы.

У 2 ПР с группы вторичного билиарного цирроза печени был установлен диагноз коронарокардиосклероз с частыми стенокардитическими болями. У 1 ПР на фоне легочно-сердечной сопутствующей патологии отмечалась стойкая легочная гипертензия и признаки декомпенсированной сердечной недостаточности. Еще у 1 ПР 45 лет на эхограмме печени выявлено округлое объемное образование в правой доле.

У 2 ПР со склерозирующим холангитом, перенесщих реконструктивные операции сохранялись признаки холангита и даже холангиогенных абсцессов печени. У ПР с алкогольным циррозом противопоказания к операции выявлено у 5 из 6 ПР. У 2 из них в анамнезе еще и перенесенный гепатит В. Еще у 2 ПР посттравматический дистресс-синдром. У 1 ПР 54 лет при обследовании установлен опухоль шейки матки.

У 1 больной гепатоцеллюлярный рак осложнился метастазами в головной мозг, а 2 ПР с гемангиоэндотелиомами страдают тяжелым сахарным диабетом. У 2 ПР, у которых был установлен синдром Бадда-Киари и синдром портального тромбоза тяжесть состояния, обусловленного сопутствующей сердечно-легочной патологией не позволяло врачебному консилиуму поставить показания к операции.

Согласно реестра противопоказания к трансплантации почек выявлено у 18 из 28 ПР, что составляет почти 2/3 числа ПР (64,3%). У 7 из 12 ПР с ХПН выявлены противопоказания к трансплантации почек. В частности, у 4 из них имело место тяжелая неуправляемая артериальная гипертензия ренальной этиологии, протекающая с энцефалопатией и нарушением зрения. Еще у 3 ПР выявлен полисерозит в виде асцита, экссудативного плеврита.

У 6 ПР, страдающими пиелонефритом с гидронефротической трансформацией почек противопоказанием к операции явился активный инфекционный процесс в мочевыводящих путях. У 1 из 4 ПР с установленным диагнозом мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита противопоказанием к пересадке почек явились признаки амилоидоза почки. Еще у 2 ПР из этой группы страдали поражением церебральных артерий. В частности, у 1 из них в анамнезе перенесенный ишемический инсульт, а у другого – выявлены признаки транзиторной дисциркуляторной энцефалопатии. У 2 ПР на фоне сахарного диабета сохранялись признаки активной инфекции в мочевыводящих путях. Кроме того, у 1 больного 54 лет имело место сопутствующий хронический гепатит с переходом в цирроз печени.

На третьем (заключительном) этапе отобраны, сообразно существующему реестру пересадки органов 39 ПР, объединенных в 4 клинические группы: 1-я группа - 6 ПР с сердечной патологией; 2-я группа - 5 ПР с легочной патологией; 3-я группа – 18 ПР с печеночной патологией; 4-я группа - 10 ПР с почечной патологией.

Обследование ПР включает общепринятые лабораторные и функциональные исследования, а также детальную оценку функции легких и сердца как в покое, так и при физической нагрузке. Обязательны консультации кардиолога, электрофизиолога, профпатолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, психиатра, уролога, ревматолога, нефролога, инфекциониста. У ПР обязательно выполняют общий анализ крови, мочи, коагулограмму, изучают концентрацию в крови электролитов, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT, общего билирубина, клиренс креатинина. Вирусологическое обследование ПР предусматривает исключение гепатитов В, С, цитомегаловируса и ВИЧ-инфекций. У ПР проводят нагрузочные пробы. Функцию сердца ПР оценивают по эхокардиографии, допплеровскому исследованию давления крови в легочной артерии, легкие - по рентгенографии грудной клетки, функциональным тестам (жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, оксиметрия), компьютерной томографии грудной клетки.

При отсутствии противопоказаний к пересадке соответствующего органа ПР включается в «Лист ожидания». Считаем целесообразным, в зависимости от функционального состояния ЖВО ПР, рекомендуемые для включения в «Лист ожидания» разделить на 2 подгруппы: Подгруппа А, включает 18 ПР, у которых гемодинамические, дыхательные, печеночно-почечные расстройства не выходили за рамки субкомпенсации; Подгруппа Б, включает 11 ПР, у которых отмечены выраженные макрогемодинамические, дыхательные и печеночно-почечные расстройства в стадии декомпенсации.

Надо отметить, что это делается для прогностической оценки результатов пересадки органов. В этом плане, трансплантация органов, конечно же, будет более результативной у ПР подгруппы А, нежели, чем у ПР подгруппы Б. В 1-й группе (6 ПР с сердечной патологией) подгруппу А составили 2 ПР, а подгруппу Б – 4 ПР. Подгруппа А: пульс 100-120 в мин без клинических признаков острой недостаточности кровообращения; АДсист. 80-100 мм рт.ст. Наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения; ЭКГ диффузные дистрофические изменения. Сегмент ST на изолинии, нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки. Подгруппа Б: пульс 120 уд/мин., клинические признаки oстрой недостаточности кровообращения. Наличие остро развившихся "сердечных" отеков и/или асцита; акроцианоз при компенсированной газообменной функции легких на фоне ИВЛ; смещение сегмента ST на ЭКГ> 1 мм.

Следует подчеркнуть исключительную важность оценки ЭКГ. По нашим данным, нарушение веге­тативной иннервации и вагусная денервация сердца в сочетании с дру­гими сдвигами системного гомеостаза, наблюдаемые при сердечной недостаточности, приводит к изменениям на ЭКГ и интерпретация их довольно сложна. Зачастую у больных с кардиальной патологией на ЭКГ мы обнаруживпали глубокий зубца Q или комплекса QS, обычно встречающихся при инфаркте миокарда, а также признаки гипертрофии миокарда. При ЭКГ выявлены следующие изменения: у ПР с сердечной патологией, рекомендованных для включения их в «Лист ожидания» нормальный синусовый ритм сохранялся лишь у 1 больного, тогда как синусовая тахикардия, инверсия сегмента ST и Т и увеличение длительности интервала QT имело место у более половины больных.

В 1-й группе нами изучены параметры и стадии сосудистых нарушений. Подгруппа А: у ПР гемодинамика была стабильной и клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции не выявлялись. В частности, симптом белого пятна при надавливании менее 30 с. АДсист. поддерживался в пределах 90-100 мм.рт.ст. Подгруппа Б: у ПР имелись умеренные признаки нарушений микроциркуляции. В частности, бледность кожных покровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной или дыхательной недостаточностью). Имело место также умеренная пастозность нижних конечностей.

В 2-й группе (5 ПР с легочной патологией) подгруппу А составили 2 ПР, а подгруппу Б – 3 ПР. Подгруппа А: у ПР ЧД не превышал 25 в мин, отмечалась умеренная гемоконцентрация, тахикардия достигала 110 в мин, АД была в пределах 100/70 мм.рт.ст., отмечались и умеренно выраженные расстройства микроциркуляции. Подгруппа Б: Частота дыхания более 35 в мин; гемоконцентрация, тахикардия до 130-140 в мин, снижение АД, выраженные признаки нарушения микроциркуляции, изменения КЩС.

В 3-й группе (18 ПР с печеночной патологией) подгруппу А составили 10 ПР, а подгруппу Б – 8 ПР. Подгруппа А: у ПР печень была застойной. У них имело место гипопротеинемия, соотношение альбумина и глобулина равнялось 1,0-1,3, билирубин 50-100ммоль/л. У 3 больных содержание билирубина равнялась 100-300 ммоль/л. Подгруппа Б: у ПР отмечалось повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1сут, нарастание активности АЛТ и АСТ. Клинически у них имело место умеренные проявления гепатоассоциированного геморрагического диатеза, увеличение размеров печени на 5-6 см. У 9 боьных наблюдалось повышение билирубина более 100 ммоль/л в 1 сут, признаки печеночной недостаточности, острые эррозии на стенках желудка.

В 4-й группе (10 ПР с почечной патологией) подгруппу А составили 5 ПР, а подгруппу Б – 5 ПР. Подгруппа А: у ПР лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л.диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000мг/сут), мочевина 15-30 ммоль/л; креатинин 0,300-0,800 ммоль/л. Подгруппа Б: у ПР калий 4,5-6,5 ммоль/л., диурез был менее 200мл/сут на фоне максимальной стимуляции, мочевина более 30 ммоль/л. При этом прирост мочевины более 5 ммоль/л в 1сут, а содержание креатинина более 0,800 ммоль/л. У 3 (%) пострадавших калий превышал 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов. Выявлялись явные признаки прогрессирующие уремии.

Таким образом, у 19 ПР (2 - с сердечной, 2 – с легочной, 10 – с печеночной, 5 – с почечной патологией) гемодинамические, дыхательные, печеночно-почечные расстройства, которых не выходили за рамки субкомпенсации результаты трансплантации органов обнадеживающие, тогда как у 20 ПР (4 - с сердечной, 3 – с легочной, 8 – с печеночной, 5 – с почечной патологией), у которых отмечались декомпенсированная стадия сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности результат трансплантации органов непредсказуем.

Выводы. В целях упорядочивания процесса отбора ПР, нуждающихся в пересадке органов целесообразно провести ДД в несколько взаимосвязанных этапа.

Противопоказаний к трансплантации сердца выявлено у 72,7% ПР, а . легких - у 68,7% ПР. Противопоказаний к трансплантации печени выявлено у 69,5%, а почек - у 64,3% ПР. Таким образом, те или иные противопоказания к трансплантации органов установлены у 2/3 ПР, включенных в дифференцированный диспансерный учет.

С прогностической целью целесообразно, в зависимости от функционального состояния ЖВО, выделить 2 подгруппы: у 19 (подгруппа А) из 39 ПР, рекомендованных для включения в «Лист ожидания» результаты трансплантации органов обнадеживающие, тогда как у остальных 20 ПР (подгруппа Б), у которых отмечались декомпенсированная стадия сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности результат трансплантации органов непредсказуем.