Характер и направленность полисистемных нарушений в организме потенциального донора со смертью мозга

Ж.И.Ашимов

Кыргызская Республика, Бишкек, НИИ хирургии сердца и трансплантации органов

Одной из проблем является адекватная оценка развивающейся в организме доноров с констатированной смертью мозга (Brain-Dead Donors)(далее - B-DD) полистистемных нарушений (ПСН) и полиорганной недостаточности (ПОН). Существуют различные точки зрения относительно не только возрастных границ B-DD, но и характера центральной дезинтеграции.

Цель. Изучение характера и направленности клинико-функциональных нарушений, наступающих в организме B-DD.

Материал и методы. Клиническим материалом служили 60 B-DD в возрасте 14-45 лет в результате тяжелой ЧМТ, а сроки наблюдения составили 2-9 сут. Следует отметить, что указанный возрастной предел является наиболее предпочтительным для органного донорства.

Статус B-DD утвержден специальной независимой комиссией врачей, в состав которой обязательно входил невропатолог, судебно-медицинский эксперт. У 28 пострадавших статус B-DD определен в течении 2-х час; у 10- в сроки 6-12 час; у 14- в сроки 12-72 час, у 4- в течении 4-9 сут. Клинические признаки B-DD: глубокая кома, апноэ, двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков, от­сутствие корнеальных, окулоцефалического, вестибулярного, кашлевого, глоточного и других рефлексов стволового уровня.

После уточнения статуса B-DD реанимационная бригада, будучи ориентированной на то, что их следует рассматривать как ПД для реализации программы мультиорганного забора (МОЗ), а потому под патронажем нейротравматологов, невропатологов делали все возможное для «конденционирования» организма B-DD.

B-DD переведены в статус непригодных в разные сроки: 9 (15%) - в течение 2-5 сут, 31 (51,6%) – в течение 6-9 сут, 20 (33,4%) – свыше 10 сут. Во все сроки пострадавшие находились в реанимационном отделении в условиях ИВЛ и наружного охлаждения. Для поддержания гомеостаза B-DD придерживались следующей тактики: в течение вышеуказанных сроков проводили интенсивную реанимационную терапию с периодичностью неврологи­ческого осмотра не реже 2 раза в 1 сут.

У всех B-DD имело место прогрессирующий спинальный шок, который характеризуется тотальным угнетением спинальных рефлексов - кожных, сухожильных, а также проприоцептивных ре­флексов, контролирующих мышечный тонус и двигательную актив­ность. У всех 60 B-DD констатировано тотальная арефлексия и диффузная мышечная гипотония.

Для каждого B-DD выбирался оптимальный режим ИВЛ, так как это способствует профилактике гнойных осложнений и сохранности функциональной целостности легких, как одного из органов для изъятия в целях трансплантации по программе мульторганного донорства (МОД).

Результаты и их обсуждение. Наш опыт свидетельствует, что относительно удовлетворительная респираторная функция легких сохраняется при ИВЛ, проводимая с помощью респираторов по полуоткрытому контуру: объем вентиляции - 12-15 мл/кг; ЧД - 20-22 в мин; ДО –350-400 мл; МОД – 7000-8000 мл.

Остаточный N в сыворотке крови, как впрочем и мочевина, имеет тенденцию к повышению. В частности, остаточный N на 2-5 сут увеличивается, в среднем, на 33,3% в сравнении с нормой, а на 6-9 сут – в 2 раза и в сроки свыше 10 сут – в 2,5 раза. Мочевина в сроки 2-5 сут достоверно увеличивался до 5,4-6 ммоль/л (Р <0,05). Содержание креатинина в сыворотке крови на 2-5-е сут уменьшается, а в дальнейшем приобретал тенденцию к нарастанию в несколько раз в сравнении с нормой. При этом индекс креатинина составлял: в 2-5 сут – 44,6, в 6-9 сут – 34,8 и более 10 суточный срок – 32,5.

Суточный диурез имел следующую динамику: на 2-5 сут выделение мочи увеличивалось. Минутный диурез в этот срок был в 2 раза выше, чем в норме. С течением времени, судя по суточному и минутному количеству, выделение мочи постепенно уменьшалось, несмотря на адекватный объем ИТТ (Р <0,05).

По нашим наблюдениям, как правило, начальный период нефропатии у B-DD развивается на тяжелого некомпенсированного состояния, поэтому ее нередко врачи просматривают. У всех B-DD в сроки 2-5 сут выявляются изменения в моче: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Достаточно выражен сдвиг реакции мочи в кислую сторону - рН снижается от 6,4 до 5,6.

Олигоанурия у B-DD наступал, как правило, на 6-7-е сут. Причем, на фоне, казалось бы, адекватном восполнении ОЦК. В эти сроки моча имеет высокую относительную плотность (1016-1024), отмечается выраженный сдвиг в кислую сторону (рН < 6,0), а содержание белка увеличивается до 0,99 г/л. Количество лейкоцитов в поле зрения составляет – до 50-60, а в моче B-DD в сроки свыше 10 сут появляются эритроциты (до 15-35 в поле зрения). В эти сроки количество мочи не достигала 1000 мл и это, несмотря, на адекватное лечение волемических нарушений в организме B-DD.

Использованный нами достаточно больной спектр печеночных проб, биохимических показателей позволяет отразить специфику функциональных нарушений в аспекте характеристики кардиодепрессивного, нефротоксического и гепатодепрессивного факторов у B-DD. Полагаем, что, основываясь на характере индикации того или иного синдрома можно попытаться внести интегральный показатель функционального резерва органов и систем B-DD. Если АСТ и АЛТ являются индикаторами цитолитического синдрома, то содержание билирубина и его фракций – гепатодепрессивного синдрома, тогда как тимоловая и сулемовая пробы – индикаторами мезенхимально-воспалительного синдрома.

Если в сроки 2-5 сут содержание общего билирубина, как впрочем, его составных частей, не превышал нормальное значение, то в остальные сроки концентрация их повышалось – на 6-9 сут за счет прямой фракции, а в сроки свыше 10 сут – за счет непрямой фракции (Р<0,05). Следует заметить, что неконъюгированный билирубин в особенности токсичен для головного мозга, а потому эта форма билирубина должна быть в центре внимания реаниматолога.

На наш взгляд, АСТ и АЛТ может быть косвенным показателем, соответственно некроза сердечной мышцы (АСТ) и цитолиза гепатоцитов (АЛТ). Таким образом, мы солидарны с авторами, обозначающими АСТ как «сердечную трансаминазу» и АЛТ как «печеночную трансаминазу».

По нашим данным в организме B-DD, активность АСТ и АЛТ достоверно возрастает в сроки 10 сут и свыше, что свидетельствует о выраженности цитолитического синдрома в организме B-DD и, прежде всего, на нарастающую глубину кардиодепрессии и гепатодепрессии.

ОЦК имеет тенденцию к постепенному снижению начиная с первых суток лечения B-DD. И если в первые сутки это было связан с кровопотерей, то в последующие сроки снижение ОЦК обусловлено сменой нормоволемии гиповолемией. С течением времени у B-DD синхронно ОЦК снижается ОЦП и ОЦЭ. Если соотношение глобулярного и плазменного объема составляет во 2-5-е сут – 1:1,2, то в остальные сроки 1:1,5-1,7.

Таким образом, в динамике гиповолемия объясняется как плазмопотерей, так и за счет торможения эритропоэза и разрушения эритроцитов в результате интоксикации организма. Судя по величине Ht компенсация постгеморрагической гиповолемии происходит за счет ОЦП. Вливаемые же, в среднем до 800 мл эритроцитарной массы не отражается на соотношении глобулярного и плазменного объема и, видимо это объясняется патологическим депонированием крови во внутренних органах организма B-DD.

У B-DD АД также имеет тенденцию к снижению и в сроки свыше 10 сут наблюдения оно составляет, в среднем 90/50 мм.рт.ст. Во все сроки лечения сохраняется умеренная тахикардия. Нарушения ритма сердечных сокращений отмечалось у абсолютного большинства B-DD (76,4%). Между тем, слендует отметить, что тахиаритмия является малорезультативной компенсаторной реакцией организма на гиповолемию, ибо истощает резервные возможности миокарда.

Содержание Hb постепенно снижалось и в сроки свыше 6 сут наблюдения оно составляло около 50% исходного своего значения (Р<0,05). Ht также имел тенденцию к снижению и в сроки 10 сут и более оно равнялось - 42,5% (Р<0,05). На таком фоне ЦВД будучи нормальным во 2-5-е сут постепенно повышалось до 190-200 мм.вод.ст. (Р<0,05). Сей факт служит показателем постепенной кардиодепрессии у B-DD.

Если во 2-5-е сут наблюдения у B-DD отмечалась склонность к гипоосмолярному синдрому, то в последующие сроки развивался гиперосмолярный синдром, о чем свидетельствует повышение содержания ионов Na++ в сыворотке крови до 154-162 ммоль/л. На таком фоне уже с первых суток наблюдения, несмотря на адекватную коррекцию водно-электролитного обмена появляется тенденция к гипокалиемии. К сроку свыше 10 сут содержание ионов К+ в сыворотке крови достигает критических цифр (3,6-3,4 ммоль/л).

Количество эритроцитов будучи сниженным уже до констатации B-DD, что связано с кровопотерей продолжает снижаться и в сроки 10 сут и более составляет, в среднем 3,2х1012/л. Судя по глобулярному объему крови дефицит ОЦК составляет не менее 25%. Причем это на фоне достаточного объема ИТТ.

В сроки до 10 сут наблюдения ЦП и Hb крови остаются почти на нормальном уровне, что возможно связано с компенсаторной реакцией красной крови, если учесть то обстоятельство, что это явление происходит на фоне активного угнетения эритропоэза.

Количество лейкоцитов в периферической крови имеет тенденцию к нарастанию. Однако, в сроки 10 сут и более отмечается лейкопения, свидетельствующий об истощении защитных сил организма. Начиная со 2-5 сут отмечается нейтрофилез до 20-24%, появление юных клеток в периферической крови.

Мы нашли целесообразным провести сравнительный анализ результатов биохимических исследований, в качестве функциональных тестов нарастающей печеночной и почечной патологии. Однако, обсуждая их результаты у B-DD и оставляя попытки ревизии уже имеющихся в литературе данных мы пришли к выводу о вторичной роли этих исследований в точной оценке ПСН-ПОН. Сказанное еще раз убедил нас в том, что нужны интегральные показатели функционального состояния печени.

Содержание общего билирубина подвержена большим вариациям – от 17,2+3,3 мкмоль/л до получения статуса B-DD до 90,2+15,6 мкмоль/л – на 6-9 сут ведения B-DD. Имеются довольно выраженные индивидуальные вариации ее концентрации в сыворотке крови у B-DD. Между тем можно отметить следующую закономерность: с течением времени на 6-9 сут увеличение общего билирубина в крови происходит за счет прямой фракции, тогда как на 10 и более сутки, наоборот, за счет непрямой его фракции. В целом, повышение уровня билирубина достоверно, как в отношении контроля, так и в отношении его значения до получения статуса B-DD.

Содержание общего белка в сыворотке крови снижено у B-DD во все сроки наблюдения, в особенности в сроки 10 сут и более (до 20% от нормального показателя). Причем, гипопротеинемия за счет глобулиновой фракции на всех этапах исследования (Р<0,05).

Активность АСТ по истечению сроков наблюдения (2-10 сут) возрастает более отчетливо, нежели активность АЛТ. Показатели большинства проб, характеризующих функциональное состояние паренхимы печени выше нормальных показателей лишь к концу срока наблюдения. В частности, содержание амилазы, тимоловая и сулемовая пробы.

Итак, у B-DD развивается кли­нически выраженный циркуляторно-метаболический синдром, что следует рассматривать как специфический синдром возникающий в результате дезинтеграции нервной и гуморальной систем организма B-DD.

Если вкратце описать механизм постепенного угасания организма B-DD то это будет выглядеть так: угасание функций ЦНС - дезинтеграция и распад функций ССС, дыхания, ЦНС, почек, печени и гормональной системы, метаболизма - нарастающая гипоксия всех тканей, ацидоз, вследствие накопления недоокисленных продуктов, и интоксикация токсическими продуктами нарушенного обмена - нарушение синтеза АТФ, ионных градиентов, в результате чего образуются свободные радикалы с повышением проницаемость клеточных мембран - деструктивные изменения в клетках, сопровождаемые гидролизом белков и, в конце концов, развитием аутолиза.

Таким образом, в организме B-DD, несмотря на интенсивную терапию (в обычном объеме!) физиологические меры деятельности (сердечной, дахательной, гемоциркулятрной, выделительной, дезинтакискационной) постепенно снижаются. И в этом направлении с течением времени процессы, происходящие в организме B-DD (в условиях дезинтеграции) протекают все быстрее, о чем свидетельствуют тот факт, что показатели (клинико-лабораторные, биохимические, функционально-физиологические) все больше отдаляются от нормальных.

В сроки от 6-9 и более суток интенсивность процессов, протекающие в пределах нижней границы физиологии деятельности снижаются еще больше и на первый план выступают признаки прерывания деятельности основных систем. Таким образом, наступает период исчезновения деятельности, в результате которого B-DD становится уже бесперспективным для целей заготовки и трансплантации от них органов.

Вывод. При оценке жизнестойкости ПД категории B-DD следует руководствоваться результатами лабораторных исследований, анамнестическими и другими данными истории болезни, однако, при этом не следует преувеличивать значение некоторых клинико-лабораторных и функционально-физиологических исследований без их интегральной оценки. Следует руководствоваться узкоцелевой лабораторной и инструментальной констелляция в качестве высокоспецифических показателей оценки и прогнозирования жизнестойкости организма.