Анализ причин стойкой гиперпролактинемии у женщин с бесплодием

О.В.Старкова, (Гинекологическая клиника А.С.КОН ) Е. В. Предтеченская, М. Ф. Некрасова

Гиперпролактинемия (ГП) в настоящее время остается ведущей проблемой практической репродуктологии, традиционно же с ГП связывают ограниченный круг нарушений фертильности: синдром персистирующей аменореи – галактореи, бесплодие и привычное невынашивание. Множество работ, появившихся в последнее время и посвященных вопросам молекулярной биологии пролактина, регуляции его синтеза, секреции, особенностям рецепции в тканях, выводит проблему ГП на совершенно новый этап междисциплинарного изучения. Церебральный, преимущественно гипоталамический, уровень регуляции и контроля над секрецией пролактина гипофизарными лактотрофами смещает акцент изучения ГП в сторону анализа состояния церебральных структур.

Утрата ингибирующего контроля над секрецией пролактина приводит к формированию пролактином как эффекту гиперплазии и трансформации лактотрофов при их неукротимой гиперстимуляции. Неопровержимым доказательством этого являются данные нейровизуальных методов диагностики: у половины больных с ГП не выявлено ожидаемых пролактином (Shimon I. et al., 1997; В. В. Вакс с соавт., 1999). При этом в официальной и практической медицине до сих пор понятия ГП и аденома гипофиза считаются синонимами. Отсутствие аденом гипофиза при МРТ нашло воплощение в диагностической номинации «идиопатическая ГП», когда, по сути, лабораторный синдром стал приемлем и самодостаточен. Такая трактовка ситуации, на наш взгляд, стала проявлением полного отсутствия междисциплинарных контактов: диагностические возможности эндокринной гинекологии не позволяют оценить состояние гипоталамической системы в частности и цнс в целом, а классическая неврология стоит вне интересов репродуктологии.

Нами изучена группа женщин (108 человек) в возрасте от 19 до 40 лет. Поводом для обследования были расстройства фертильности - бесплодие или привычное невынашивание, гипоменструальный синдром.У всех обследованных дважды зарегистрировано повышение уровня пролактина. Исключены все формы симптоматической и функциональной ГП.

Исследование гормонального спектра крови проведено по следующим показателям: пролактин, Т4, 17a-гидроксипрогестерон (17ОНП), кортизол, ДЭАС, тестостерон.

Ключевым диагностическим критерием стала МРТ, которая позволила распределить всех больных с ГП на 2 практически равные группы:

• С МРТ-признаками микроаденомы гипофиза (обозначены как «МА+»)

• С отсутствием микроаденомы гипофиза («МА-»)

В обеих группах обнаружены дополнительные МРТ-признаки анатомического поражения вещества и/или оболочек мозга, которые представлены в таблице (сохранена МРТ-дефиниция диагнозов).

МРТ головного мозга выявила:

Микроаденома+ (МА+) Отсутствие микроаденомы (МА-)

1. Изолированная микроаденома

2.МА+ в сочетании с другими признаками церебрального поражения

• синдромом внутричерепной гипертензии (сужение желудочков, опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, смытость границ подкорковых ядер)

• гидроцефалией наружной и/или внутренней

• кистозно-слипчивыми изменениями оболочек преимущественно конвекситальной локализации

• кистами полушарной локализации

• мелкими кистозно-глиозные изменениями вещества полушарий

1. Структурно-функциональные признаки поражения:

• Изолированное расширение оптикохиазмальной цистерны (ОХЦ)

• Кистозно-слипчивые изменения базальной (в т. ч. ОХЦ) и конвекситальной локализации

• Синдром внутричерепной гипертензии

• Гидроцефальный синдром

• Полушарные кисты и экстраселлярные опухоли

2. Нормальная МРТ

Таким образом, по МРТ данным больные с ГП разделены на 4 группы:

1. Микроаденома, сочетающаяся с другими признаками церебрального поражения – 38,6%

2. МРТ-признаки структурного поражения вещества и оболочек без микроаденомы – 33%.

3. Изолированные микроаденомы – 12,4%.

4. Нормальная МРТ-картина головного мозга – 16%.

Показатели уровня пролактина в группе «МА+» и «МА-» мало различались между собой: среднее значение уровня пролактина в группе МА+ составило1847,3±180,4 mIU/l, а среднее значение уровня пролактина в группе МА- было 1603,5±240mIU/l, что является косвенным свидетельством общности происхождения ГП.

Сходство томографичеких феноменов структурного поражения вещества и оболочек головного мозга у женщин с ГП в группе «МА+» и «МА-», идентичность клинических неврологических (церебральных) синдромов, не ассоциированных с фактом существования аденомы, и, наконец, сходные показатели ГП в этих группах свидетельствуют об общности происхождения гиперпролактинемии. По нашему мнению, феномен микроаденом гипофиза представляет собой лишь стадию сформированного «очага застойного возбуждения» неукротимой секреции пролактина при срыве контроля над базальной и импульсной его секрецией.

Массивность (по протяженности) церебрального структурно-морфологического поражения, доказанная клинически и методами Neuroimaging, не оставляет сомнений, что первопричиной поражения системы пролактин-ингибирующих – пролактин-стимулирующих факторов является церебрально-гипоталамический уровень. Патофизиологические механизмы, приводящие к гиперстимулированной секреции пролактина в аденогипофизе, сводятся к следующим:

• Структурно-морфологическое повреждение дофаминкомпетентных и ГАМК-компетентных клеток гипоталамуса и других крупных подкорковых ядер приводит к относительной недостаточности секреции ДА и ГАМК;

• Система универсального ингибирующего контроля в цнс филогенетически более молода, и поэтому более легко подвержена гипоксическим, токсическим и другим повреждающим факторам, что способствует относительному преобладанию активности пролактин-стимулирующей системы.

Таким образом, комплексный клинический подход к обследованию больных с бесплодием и гиперпролактинемией позволил выявить ряд существенных особенностей:

1. Органическая ГП является следствием структурно-морфологического поражения вещества больших полушарий и оболочек мозга и приводит к клинически выраженному дефициту пролактин-ингибирующих факторов.

2. Программа лечения ГП должна быть направлена не только на восстановление нормальных значений уровня пролактина, но и учитывать характер церебрального поражения и его локализацию. При органических формах ГП патогенетически обоснована нейропротекторная и нейрометаболическая терапия, восстанавливающая реактивность дофаминэргических и ГАМКэргических систем мозга.