Особенности вскармливания детей раннего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта функционального происхождения

Л. В. Царегородцева

Кандидат медицинских наук, РГМУ, Москва

Вскармливание детей грудного возраста является одним из важнейших и наиболее сложных разделов педиатрии. От правильного вскармливания во многом зависит здоровье человека в течение последующей жизни. Вот почему к подбору оптимального и рационального питания детей этой возрастной группы нужно подходить чрезвычайно ответственно. В особенности это касается детского лечебного питания, в частности вскармливания детей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Подходы к диетотерапии детей раннего возраста, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, и более старших детей существенно различаются. Это обусловлено в первую очередь особенностями физиологических и метаболических процессов у детей первого года жизни, идеальное удовлетворение потребностей которых возможно только при вскармливании материнским молоком [1]. Вторая причина связана с тем, что в структуре патологии желудочно-кишечного тракта детей раннего возраста значительное место занимают заболевания, вызванные метаболической и функциональной незрелостью организма, в частности ферментативных процессов, а также процесса регуляции проницаемости слизистой кишечника. Незрелость нейрогуморальной регуляции создает предпосылки для нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, недостаточности сфинктеров, что способствует возникновению функциональных нарушений, которые преобладают среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. В свою очередь, возникающая дисфункция, особенно при затяжном ее течении, может приводить к нарушению процесса нормального пищеварения и биоценоза, регургитации на разных уровнях желудочно-кишечного тракта и даже воспалительному процессу [2].

Среди факторов, способствующих развитию дисфункции органов пищеварения, можно выделить недоношенность, морфофункциональную незрелость, перинатальное поражение ЦНС, хроническую внутриутробную гипоксию. Неправильное обращение с ребенком, недостаточное знание принципов рационального вскармливания, нарушение техники кормления — все эти факторы могут спровоцировать возникновение функциональных нарушений. В связи с этим в лечении и профилактике таких состояний важное место занимает диетотерапия. Наиболее часто встречающимися клиническими симптомами, сопровождающими функциональные нарушения, желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста являются срыгивания, запоры и кишечная колика.

Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания [3]. Большинство авторов относят это явление за счет физиологических особенностей детей раннего возраста [4, 5]. Упорные срыгивания у новорожденных или детей раннего возраста могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод. Известно, что эффективность функционирования нижнего сфинктера пищевода зависит от трех факторов: функциональной длины (0,5 см при рождении), положения в брюшной полости (75% внутри брюшной полости) и тонуса. Недостаточность одного из трех факторов может быть причиной развития гастроэзофагального рефлюкса. Большое значение в возникновении гастроэзофагального рефлюкса придается халазии кардии [6]. Его возникновению способствуют дисбаланс гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, холецистокинина, мотилина), а также повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, преодолевающего давление нижнего пищеводного сфинктера (в связи с тугим пеленанием, длительным криком, использованием тугого бандажа при пупочной грыже, запорами, метеоризмом). Клинические проявления гастроэзофагального рефлюкса разнообразны: от простых срыгиваний до сильной рвоты «фонтаном». Выделяют две формы гастроэзофагального рефлюкса — физиологическую и патологическую. Физиологический рефлюкс представляет собой довольно распространенное явление и встречается у 40-65% здоровых младенцев [7]. Частота срыгиваний в этих случаях, как правило, не превышает одного-двух раз в сутки, они невелики по объему, возникают преимущественно после приема пищи, у ребенка сохраняется нормальная масса тела и наблюдается соответствующее возрасту прибавление веса. Медикаментозного лечения такое срыгивание не требует, при этом рекомендуется после кормления держать ребенка в приподнятом положении. К 1,5-2 годам функциональная незрелость пищеводно-желудочного перехода исчезает, что способствует самопроизвольному исчезновению гастроэзофального рефлюкса.

Патологический гастроэзофагальный рефлюкс проявляется частыми упорными срыгиваниями. Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Из-за недостаточного поступления пищи или отказа от нее дети плохо прибавляют в весе. Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель. В этих случаях очень важно своевременно назначить необходимое лечебное питание. При подборе искусственных молочных смесей для таких детей следует помнить о необходимости предотвращения обратного движения содержимого из желудка в пищевод, а также улучшения опорожнения желудка. С этой целью врачи еще в начале ХХ века рекомендовали перед кормлением давать небольшое количество более плотной пищи (например, ребенку первого полугодия добавить одну-две чайные ложки 5%-ной манной каши). Это наблюдение легло в основу разработки лечебных смесей для профилактики и лечения синдрома упорных срыгиваний. В настоящее время для искусственного вскармливания таких детей рекомендуют использовать смеси с добавлением полисахаридов. Они представляют собой заменители женского молока (с разной степенью адаптации), в которые дополнительно введены либо неперевариваемые полисахариды (камедь рожкового дерева), либо крахмал [8]. Эти смеси имеют более густую и вязкую консистенцию, благодаря чему уменьшается регургитация пищи, а это, в свою очередь, препятствует срыгиваниям. Вместе с тем удлиняется период нахождения пищевого комка в желудке. За это время смесь увеличивается в объеме и массе, превращаясь в единый комок, в котором твердые частицы и жидкая часть находятся в однородном взвешенном состоянии. Чем дольше пищевой комок задерживается в желудке, тем сильнее увеличиваются его масса и объем. Это приводит к повышению антро-дуоденального градиента давления, под действием которого открывается пилорический сфинктер и содержимое желудка переходит в кишечник.

Сравнительное исследование эффективности этих смесей подтвердило их преимущество перед медикаментозной терапией и традиционным для России подходом (внесение в заменители небольших количеств манной или рисовой каши). К таким адаптированным молочным смесям, которые могут использоваться с первых дней жизни, относятся фрисовом (фирма «Фризленд»), нутрилон антирефлюкс на казеиновой основе (фирма «Нутриция»), лемолак (фирма «Сэмпер»).

Смесь фрисовом дается ребенку в качестве самостоятельного питания в течение всех суток, а также в сочетании с обычной адаптированной формулой фрисолак («Фризленд»). Смеси фрисовом и фрисолак можно смешивать в одной бутылочке в пропорциях, индивидуальных для каждого пациента. Соотношение смесей зависит от степени клинических проявлений. При применении смесей других производителей ребенок получает детское питание в разных бутылочках. Кормление начинают со смеси фрисовом.

Нутрилон антирефлюкс («Нутриция») имеет казеиновую основу (соотношение казеин/сывороточный белок равно 80/20). Под действием желудочного сока казеин образует хлопья, смесь быстро загустевает в желудке, что снижает вероятность возникновения рефлюкса. Кроме того, низкое содержание жиров облегчает переваривание и усвоение молочной смеси, способствует более быстрому прохождению пищи через желудок. Смесь может применяться с рождения.

Смесь лемолак (фирма «Сэмпер») отличается от вышеперечисленных тем, что антирефлюксное действие смеси достигается благодаря введению в ее формулу полисахарида — рисового крахмала. Введение крахмала способствует более длительному пребыванию смеси в желудке с увеличением ее объема. Это, в свою очередь, не только препятствует регургитации пищи в пищевод, но и уменьшает пилороспазм. Особенностью использования лемолака является то, что его назначают в отдельной бутылочке, не смешивая с другой смесью. Клинический эффект от применения лемолака наступает на третьи-четвертые сутки. При вторичной лактазной недостаточности, являющейся частым спутником синдрома срыгиваний, лемолак способствует формированию нормальных каловых масс, так как желеобразный пищевой комок обволакивает стенки тонкого кишечника, что, в свою очередь, способствует уменьшению выраженности в нем воспалительных изменений и отека.

При склонности к срыгиваниям не следует пользоваться кефиром, а также кисломолочными смесями типа «Агуша», «НАНа». Эти смеси из-за низкого рН могут провоцировать срыгивание.

Эффективность лечебной смеси оценивается по клиническим признакам: исчезновение срыгиваний и рвоты, прекращение болей, достаточная прибавка в весе и росте. В дальнейшем очень важно строго соблюдать пропорции при разведении молочной смеси, не допускать слишком быстрого кормления, избегать коротких интервалов между приемами пищи, не давать пищу из соски с большим отверстием, не вводить слишком рано в рацион соки, не допускать заглатывания воздуха во время кормления грудью. Кроме того, нельзя слишком сильно наклонять ребенка во время кормления. Время от времени кормление нужно прерывать, чтобы избыток воздуха мог выйти. После еды необходимо поддержать ребенка на руках в вертикальном положении не менее 15 минут, а затем уложить в постель с приподнятым на 30° изголовьем.

Запор — это состояние, характеризующееся затрудненным, систематически недостаточным и редким опорожнением кишечника. Во врачебной практике запором принято считать задержку стула более чем на 48 часов при наличии у ребенка изменений в поведении, связанных с задержкой стула. Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый, скудный стул. У 95-98% детей раннего возраста запоры носят функциональный характер. Запор — это не болезнь, а всего лишь симптом. Выявление при ректальном обследовании расширения и заполнения калом анального канала при слабом тонусе сфинктера у хорошо развивающегося ребенка свидетельствует о наличии функционального запора. Лечение запоров включает коррекцию питания и увеличение объема потребляемой жидкости. При запорах не рекомендуются смеси на соевой основе. Лучше пользоваться смесями на сывороточной основе, такими, как фрисовом, бифидус («Сэмпер»). Смесь бифидус, несмотря на свое название, не содержит бифидобактерий. В ее состав входит пребиотик лактолактулоза, обладающий бифидогенными свойствами. Пребиотики, согласно современной номенклатуре, представляют собой избирательные соединения, способствующие росту микроорганизмов (пробиотиков) [9]. Использование обогащенной смеси ведет к нормализации микрофлоры толстого кишечника, которая, в свою очередь, оказывает регулирующее воздействие на организм в целом. При запорах лактулоза обладает и лечебным действием. Доходя до толстого кишечника в нерасщепленном виде, она, стимулируя моторику кишечника, под действием ферментов бактерий распадается на низкомолекулярные органические кислоты — молочную, уксусную и пропионовую. В результате повышается осмотическое давление в толстом кишечнике, за счет притока жидкости увеличивается объем кала, его консистенция становится более рыхлой. Лактулоза, являющаяся мягким регулятором функции кишечника и слабительным средством, особенно эффективна при лечении функциональных запоров у детей грудного возраста. Смесь дают перед основным кормлением в отдельной бутылочке, начиная с 50 мл в первый день, ежедневно увеличивая объем на 100-150 мл. Бифидус можно использовать вместо всех кормлений в качестве основного питания ребенка или смешивать в любых пропорциях с сэмпер бэби 1 или сэмпер бэби 2. После нормализации стула рекомендуется постоянно принимать бифидус (2–3 в сутки) кормления или одно кормление целиком) для поддержания оптимального состава микрофлоры толстого кишечника, обеспечения нормального роста и развития организма ребенка в целом.

В качестве лечебного питания при запорах может использоваться смесь фрисовом, содержащая пищевые волокна, представляющие собой неперевариваемый углевод — галактоманан, который стимулирует перистальтику в толстом кишечнике механическим путем и является субстратом для роста бифидобактерий. В процессе жизнедеятельности бактерий выделяются короткоцепочечные жирные кислоты, обладающие мягким послабляющим действием. При продвижении пищевых масс по кишечнику пищевые волокна сорбируют воду, вследствие чего вязкость кишечного содержимого увеличивается, а это, в свою очередь, приводит к усилению перистальтики.

Колики и метеоризм. Кишечные колики у детей раннего возраста чаще всего связаны с повышенным газообразованием (метеоризмом). При метеоризме отмечается скопление газов вдоль стенок тонкого кишечника. Газы окружены вязкой слизью, что создает подобие пены.

В результате снижается активность ферментов, затрудняется пищеварение, возникают боли в животе и ребенок проявляет беспокойство.

Лечебное питание в этом случае играет вспомогательную роль. Если ребенок находится на естественном вскармливании, кормящей женщине следует ограничить потребление молочных продуктов и полностью исключить из рациона газообразующие (черный хлеб, горох, фасоль, помидоры, капусту, грибы, квас, яблоки, груши, арбузы, виноград, лук).

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, особое внимание следует обращать на технику кормления (полувертикальное положение ребенка, нормальный размер отверстия в сoске) и технологию разведения смесей. Целесообразно перевести ребенка на вскармливание смесями лемолак, фрисовом, бифидус, существенно уменьшающими газообразование.

Литература

1. Конь И. Я. Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста // Детский доктор. 2000. № 5. С. 43-47.

2. Вскармливание детей первого года жизни. Пособие для врачей-педиатров и студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Под ред. Г. А. Самсыгиной. 2001, с. 67.

3. Корниенко Е. А., Шабалов Н. П. Заболевания желудочно-кишечного тракта. В кн.: Неонатология — учебник для студентов, интернов, резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. Под ред. Н. П. Шабалова М.: Специальная литература, 1996, т. 2, с. 230-283.

4. Glassman M., George D., Grill B. Gastroesophageal reflux in children. Clinical manifestations, diagnosis and therapy // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1995. Vol. 24. № 1. P. 71-98.

5. Orenstein S. R., Shalaby T. M., Cohn J. F. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire // Clin. Pediatr. (Phila). 1996. Vol. 35. № 12. P. 607-614.

6. Hart J. J. Pediatric gastroesophageal reflux // Am. Fam. Phisician. 1996. Vol. 54. № 8. P. 2463-2472.

7. Петрова О. А., Шиляев Р. Р., Копилова Е. Б. К проблеме синдрома срыгиваний и рвот у новорожденных и грудных детей // Детский доктор. 2000 № 4. С. 27-29.

8. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Куркова В. И. и др. Новые подходы к диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей // Педиатрия: Журн. им. Г. Н. Сперанского, 1999, вып. 1. С. 60-63.

9. Шевелева С. А., Сафронова А. И. Пробиотики и пробиотические продукты. Современное состояние вопроса // Вопросы питания, 1999, № 2, с. 32-40.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач