Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России

С.В.ШИШКИН, В.А.ЧЕРНЕЦ, Г.Е.БЕССТРЕМЯННАЯ

В субъектах РФ существуют значительные различия в организации государственного финансирования и управления здравоохранением. Ранее информация об этом носила ограниченный характер и была малодоступной. Для систематизации сведений Независимый институт социальной политики сформировал базу данных об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах России. Анализ полученных данных позволяет четко увидеть эти региональные различия и способствует поиску оптимальных путей решения проблем отечественного здравоохранения.

Источником информации для создания базы данных послужили специально разработанные для этой цели информационные справки, заполненные органами управления здравоохранением субъектов РФ и территориальными фондами ОМС.

Первой важнейшей характеристикой имеющихся региональных различий является значительное неравенство в размерах финансирования территориальных программ государственных гарантий в расчете на одного жителя.

Только в 7 субъектах РФ уровень финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий оказания бесплатной медпомощи населению достигал в 2005 г. 100%. Это означает, что в этих регионах размеры госфинансирования территориальной программы (расходы из консолидированного регионального бюджета и из средств ОМС) были не ниже рассчитанной ими величины стоимости территориальной программы1. В среднем же по стране этот уровень составил в 2005 г. 79%, и при этом дифференциация уровня финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий достаточно выражена.

Организация обязательного медицинского страхования

В последние годы федеральные органы предпринимали шаги в сторону определенной унификации механизмов финансирования медучреждений. Это участие Пенсионного фонда с 2003 г. в со-финансировании оказания медпомощи неработающим пенсионерам при условии использования единых методов финансирования медучреждений; это принятие нового законодательства о разграничении полномочий, предусматривающего с 2005 г. централизацию на региональном уровне взносов на ОМС неработающего населения, и понуждение губернаторов перечислять эти взносы в полном объеме в территориальные фонды ОМС и допускать страховые медорганизации к участию в ОМС.

Доля средств ОМС в финансировании территориальных программ государственных гарантий составила в 2005 г. 47%. Значение этого показателя для разных субъектов РФ варьирует от 22% (Ханты-Мансийский АО) до 77% (Тюменская область). Среди изменений, произошедших в 2005 г., особенно следует отметить сокращение доли средств, аккумулируемых в системе ОМС в Самарской области: в 2004 г. она составляла 94%; а в 2005 г. - уменьшилась почти вдвое – до 49%. Лидером в движении к одноканальной системе финансирования теперь выступает Тюменская область.

Если в 2004 г. в 21 регионе функции страховщиков выполняли лишь сами территориальные фонды ОМС и их филиалы, то в прошедшем году в 13 из этих регионов начали действовать страховые медорганизации, причем в 5 регионов вошла компания «МАКС-М», в 3 – «РОСНО-МС», в 2 региона – «Газпроммедстрах» и еще в 2 – «Спасские ворота». В итоге теперь в 47 регионах (в 2004 г. – в 44) функции страховщиков выполняют исключительно страховые медорганизации, в 32 субъектах РФ (в 2004 г. - в 24) в этой роли выступают страховые медорганизации и филиалы территориального фонда ОМС, и лишь в 8 регионах - только сами территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Распределение страхового поля

По данным за 2004 г., из 384 страховщиков 146 (38%) являются филиалами крупных компаний. Больше всего региональных филиалов имеют «Газпроммедстрах», «РОСНО» и «МАКС-М».

При большом количестве действующих страховщиков распределение страхового поля между ними характеризуется довольно высоким уровнем концентрации. Первые - наиболее крупные - 10% страховщиков имеют 48,1% от общего числа застрахованных (страховыми медорганизациями) и получают 47,1% от всех средств ОМС, передаваемых страховщикам. Лидеры по численности застрахованных – компании «МАКС-М» (10,9 млн. чел.), «РОСНО» (5,5 млн. чел.), «Солидарность» (1,99 млн. чел.), «Спасские ворота» (1,8 млн. чел.).

Сравнение условий деятельности двух типов страховщиков

Как было уже отмечено выше, в 32 субъектах РФ функции страховщиков в системе ОМС одновременно выполняют и страховые медорганизации, и филиалы территориальных фондов ОМС. Это дает возможность прямо сравнить численность застрахованных и подушевые объемы финансирования двух указанных типов страховщиков, действующих в каждом таком регионе. В целом просматривается тенденция существенного превышения размеров подушевого финансирования филиалов ТФОМС по сравнению с СМО. Средний размер подушевого финансирования филиалов ТФОМС в 2004 г. в 3,5 раза превышал размер подушевого финансирования СМО. К сожалению, в нашем распоряжении нет данных, позволяющих сравнить структуру застрахованных разными типами страховщиков по полу и возрасту. Но вряд ли можно объяснить столь большие различия в размерах подушевого финансирования объективными различиями в структуре застрахованных. Скорее полученные данные свидетельствуют о политике экономической дискриминации, проводимой территориальными фондами ОМС по отношению к СМО.

Нормативы финансирования страховых медицинских организаций территориальными фондами ОМС

Во всех субъектах РФ, где действуют страховые медорганизации, нормативы их финансирования из территориальных фондов ОМС устанавливаются дифференцированно, но в разных регионах по-разному. Применяются три основных метода дифференциации нормативов финансирования и их различные сочетания - по возрасту застрахованных (в 50 субъектах РФ в 2005 г.), по полу застрахованных (в 45 субъектах РФ), по месту жительства застрахованных (по муниципальным образованиям) (в 26 субъектах РФ). Нормативы финансирования страховых медорганизаций пересматриваются территориальными фондами ОМС, как правило, достаточно часто (в 47 регионах - ежемесячно, в 16 регионах - раз в квартал). Таким образом, финансовые условия деятельности страховщиков в системе ОМС характеризуются нестабильностью, что является одним из факторов, препятствующих формированию их устойчивой ориентации на повышение эффективности использования ресурсов системы ОМС.

Сложившуюся практику частого пересмотра нормативов финансирования трудно оправдать внешними причинами, т.к. в условиях экономического роста поступление доходов в систему ОМС должно быть более стабильным. Скорее всего, такой пересмотр служит инструментом административного контроля над страховщиками.

Источник: журнал "Ремедиум" №1 2007.