К вопросу о современных принципах профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости

А.Д. Мясников, В.А. Липатов

Курский государственный медицинский университет

http://drli.hl.ru

По данным Международного спаечного общества (International Adhesion Society) по поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1% прооперированных ранее больных, у 50-75% этой категории больных развивается кишечная непроходимость с высокой летальностью. Консервативное лечение спаечной болезни малоэффективно, а после оперативных вмешательств рецидивы 32 – 71%, надежные средства профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости (СПБП) до настоящего времени, как указывают многие авторы, отсутствуют.

Применение любого лечебного или профилактического средства требует наличия этиологический, патогенетических или хотя бы симптоматических оснований. В связи с тем, что основной причиной развития спаек после операции считается повреждение мезотелия брюшины, то и большинство профилактических средств и способов направлено именно на это звено этиопатогенеза. Всю массу методов профилактики можно разделить на две большие группы: общие и специальные (частные).

Общие принципы сводятся к бережному отношению к брюшине во время операции, тщательной герметизации анастомозов, профилактики высыхания брюшины, попадания в брюшную полость инородных тел (тальк, нити от перевязочного материала и т.д.), прижигающих антисептических растворов (спирта, йода, и т.д.). Так же в профилактике СПБП немаловажное значение имеет анестезиологическое пособие: адекватный наркоз и миорелаксация. Для профилактики развития послеоперационных спаек важны тщательная санация брюшной полости, тщательный гемостаз, выбор шовного материала и рациональная антимикробная терапия. В послеоперационном периоде наиболее важное место отводится ранней активизации больного, гипотермии области операции и восстановлению моторики кишечника.

Специальные (частные) методы профилактики послеоперационного СПБП включают применение следующих средств.

1. Фибринолитические ферменты (стрептокиназа, урокиназа и т.д.).

2. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и т.д.).

3. Антикоагулянты (низкомоллекулярный гепарин).

4. Отграничивающие ("барьерные") способы:

- газообразные средства (кислород, остаточный карбоксиперитонеум после лапароскопических вмешательств, аэрозоли и т.д.);

- жидкости: декстраны (полиглбкин, реополиглюкин), гемодез (поливенилпирралидон);

- рассасывающиеся полимерные моно- и многокомпонентные мембраны и пленки (REPEL™ REPEL-CV™), например на основе карбоксиметилцеллюлозы (INTERCEED™, Seprafilm) причем многие из этих средств включают в свой состав гиалуроновую кислоту);

- не рассасывающиеся индифферентные "барьерные" средства типа мембраны Gore-Tex, Sepramesh™, Preclude;

- биосовместимые рассасыващиеся гели предложенные для использования в гинекологии, нейрохирургии и при операциях на сухожилиях, находят применение в абдоминальной хирургии для профилактики послеоперационных спаек (ADCON®-L, ADCON®-T/N, ADCON®-P), а также FloGel®, INTERGEL®, RELIEVE™, RESOLVE™, Sepracoat®.

5. Противовоспалительные препараты:

- глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.);

- не стероидные противовоспалительные препараты;

- антимикробные средства (в том числе антибиотики).

6. Не специфическая десенсебилизирующая терапия (антигистаминные препараты).

7. Препараты гиалуронидазы (лидаза).

8. Сочетание различных методик.

Применяемые разными исследователями попытки воздействовать на гуморальное звено адгезиогенеза (введение в брюшную полость гепарина, лидазы, фибринолитических ферментов, активаторов системы плазмина и ингибиторов антиплазмина и др.) нельзя применить в клинике с гарантией эффективности. В первую очередь это обусловлено тем, что трудно рассчитать величину необходимого корригирующего воздействия на то или иное гуморальное звено. Применение этих средств требует повторного введения, а при отсутствии у пациента перитонита дренирование брюшной полости не показано, кроме этого длительное присутствие в брюшной полости дренажей и микроирригаторов само по себе является адгезиогенным фактором.

Мы негативно относимся к внутрибрюшному введению глюкокортикостероидов с профилактической целью, так как проведенные нами ранее исследования доказывают, что препараты этой группы в послеоперационном периоде помимо того, что не обладают статистически достоверным профилактическим действием, тормозят активность макрофагов, угнетают все звенья иммунитета, тормозят ремезотелизацию поврежденной брюшины и регенерацию в зоне хирургического интереса.

Наиболее перспективным в профилактике послеоперационного СПБП считаем применение разобщающих раневые поверхности рассасывающихся индифферентных средств. Данная группа методов заключается в разделении раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов.

Как во время операций по поводу спаечной болезни и ее осложнений, так и по поводу других заболеваний, часто приходится прибегать к рассечению соединительнотканных сращений (адгезиолизису). При рассечении спайки хирург сам образует две раневые поверхности, которые в послеоперационном периоде могут сопоставиться и дать начало рецидиву. Принимая во внимание иммунологическую теорию СПБП и в связи с новой агрессией интенсивность спайкообразования может не уменьшиться, а даже возрасти. Именно после отсроченных релапаротомий отмечено более частое развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, которая сопровождается более высокой летальностью. В связи с этим вопрос профилактики рецидивов спаечной болезни весьма актуален. Специальных методов антирецидивной профилактики не выделяют. Во время операции спайки по возможности следует разделять остро, с применением методов гидропрепаровки, а не тупо, так как ткани при их рассечении регенерируют быстрее нежели разорванные тупым путем. После рассечения, некоторые авторы обоснованно рекомендуют орошать раззделенные спайки полиглюкином. Многие авторы рекомендуют применять интенсивную фибринолитическую, протеолитическую и антибактериальную терапию, стимулировать перистальтику в послеоперационном периоде.

По нашим данным весьма хороший эффект наблюдается при гидравлической препаровке плоскостных спаек 1-2% гелем метилцеллюлозы с последующим острым адгезиолизисом. Гель вводится шприцем в область спайки до достижения той дислокации органов, пока хирургу не станет возможным работать на промежутке между спаянными органами. Во первых, при рассечении спайки уменьшается вероятность травмирования стенки подпаенных органов, гель не вытекает во время разделения в силу своих физических свойств. Во вторых, после разделения, раневые поверхности оказываются покрытыми пленкой высокомолекулярного, разобщающего раневые поверхности вещества.

Таким образом, все усилия при разработке и внедрении средств профилактики послеоперационного СПБП должны быть направлены на предотвращение консолидации и защиту раневых брюшинных поверхностей, стимуляцию их мезотелизации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Блинов Н. И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. -М.: Медицина, 1968.

2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - Москва: Медицина, 1989.

3. Симонян К.С. Спаечная болезнь. -М.: Медицина, 1966.

4. Alponat A, Lakshminarasappa SR, Yavuz N, Goh PM Prevention of adhesions by Seprafilm, an absorbable adhesion barrier: an incisional hernia model in rats. // Am Surg -1997. -№9. -P. 818-827

5. Baykal A, Onat D, Rasa K, Renda N, Sayek I. The effects of polyglycolic acid and polypropylene meshes on postoperative adhesion formation in mice. // World J Surg -1997. -№21. -P. 579-583.

6. Di Zerega G.S. Contemporary adhesion prevention. // Fertility and Sterility. -1994, Vol.61. -№2 -P. 219-235.

7. Hooker GD, Taylor BM, Driman DK Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh--a randomized, controlled study. // Surgery -1999. -№2. Vol.125. -P. 211-217.

8. Pijlman, B.M., Dorr, P.J., Brommer, E.J., and Vemer, H.M. Prevention of adhesions. // European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology, -1994. -№53. №3. -P. 155-163.

9. Thompson, J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation. // Digestive Surgery, -1998. Vol.15. №2, -P.153-157.

ОПУБЛИКОВАНО:

Мясников А.Д., Липатов В.А. К вопросу о современных принципах профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости. Современные подходы науки и практики в хирургии: Материалы межрегиональной конференции, посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И. Булынина.: Сборник. Воронеж, 2002. –С. 154-157.