Организация и проведение аллергошкол в Москве

И. В. Сидоренко

Кандидат медицинских наук, ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Аллергические заболевания привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. В подавляющем большинстве регионов мира неуклонно растет число больных бронхиальной астмой, поллинозом, аллергическим риноконъюнктивитом, крапивницей, отеками Квинке, атопическим дерматитом, пищевой аллергией и другими аллергическими заболеваниями [6, 13, 14, 18, 21].

Ежегодно разрабатываются и внедряются в практику новые препараты, совершенствуются их формы. Все более высокие требования предъявляются к их эффективности и безопасности, удобству применения. Однако, несмотря на это, до сих пор сохраняются высокие показатели частоты обострений аллергических заболеваний, обращений пациентов за скорой медицинской помощью, инвалидности и смертности [3, 5, 16, 20].

Среди причин малой эффективности проводимой терапии можно назвать недостаточную осведомленность пациентов о течении заболевания, профилактике обострений, несоблюдение гипоаллергенного режима и способов уменьшения контакта с причинными аллергенами. У больных нет навыков самоконтроля и оказания себе первой помощи при развитии острых аллергических реакций или обострении хронических заболеваний.

Пациент с аллергией постоянно сталкивается с тем, что его заболевание требует соблюдения определенных правил и ограничений. Пациенту сложно разобраться в обилии информации, источником которой могут быть и врачи, и соседи, и другие больные, и, наконец, средства массовой информации.

Больной обращается к врачам не только в надежде получить облегчение, он ждет ответа на многие вопросы, которые его беспокоят.

С другой стороны, врачи в большинстве своем по разным причинам не уделяют должного внимания тому, насколько четко больные выполняют их рекомендации. Пациент получает четкие указания относительно режима дозирования, кратности применения препаратов; при этом многие другие, не менее важные составляющие курса терапии, в частности техника ингаляций и пикфлоуметрии, подбор индивидуальной диеты с учетом спектра сенсибилизации, возможные перекрестные реакции у больных поллинозом, остаются за рамками беседы.

В отечественных и международных стандартах и рекомендациях по лечению пациентов с аллергическими заболеваниями подчеркивается огромное значение образовательных программ. Формирование партнерских отношений между врачом и пациентом является важной составляющей успешной терапии, и знания, полученные больным на занятиях, дают им возможность контролировать симптомы заболевания и достичь тем самым высокого качества жизни [4, 17].

Образовательные программы для больных аллергией в отличие от программ для пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью объединяют людей, страдающих разными заболеваниями, в основе которых лежат аллергические реакции первого типа и формирование аллергического воспаления.

Это несколько усложняет задачу. Однако хорошо известно, что для пациентов с аллергией характерно наличие нескольких аллергических заболеваний одновременно. Наиболее часто встречается сочетание бронхиальной астмы и аллергического ринита. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, около 75% больных бронхиальной астмой имеют аллергический ринит, а от 20 до 40% пациентов с аллергическим ринитом страдают бронхиальной астмой. Ринит нередко предшествует бронхиальной астме и рассматривается многими исследователями как фактор риска развития астмы [18, 19, 21]. Как показывает педиатрическая практика, первыми клиническими проявлениями атопии могут быть атопический дерматит, аллергические заболевания пищеварительного тракта, пищевая аллергия. С ростом ребенка к ним присоединяются респираторные проявления аллергии [15].

В структуре сопутствующих аллергических заболеваний у детей с бронхиальной астмой, проживающих в Москве, первые места занимают аллергические заболевания ЛОР-органов (54%) и атопический дерматит (17%). Чаще всего встречается сочетание астмы и круглогодичного аллергического ринита. Анализ сопутствующих аллергических заболеваний, проведенный у 200 детей с атопическим дерматитом, показал, что у 80% детей выявляется пищевая аллергия, а у 42% — респираторные проявления аллергии [10].

Совершенно очевидно, что при таком разнообразии клинических проявлений аллергии у одного больного проведение занятий в общих группах отвечает интересам больных и расширяет возможности учебного процесса. Вместе с тем наряду с базовой программой обучения больных с аллергией (аллергошкола) разработаны разделы, предусматривающие более глубокое и детальное изучение некоторых заболеваний. В качестве примера можно привести школы для детей с атопическим дерматитом и респираторные образовательные центры.

Принципы организации и проведения образовательных программ для больных аллергией в аллергошколах изложены в методических рекомендациях [7, 8].

Цель образовательных программ — улучшение результатов лечения больных аллергическими заболеваниями и повышение качества жизни.

Основные задачи образовательных программ:

предоставление больному информации о причинах и механизмах развития аллергических заболеваний, клинических проявлениях, принципах диагностики, современных подходах к лечению и профилактике;

обучение больных навыкам самоконтроля, принципам оказания самопомощи;

формирование партнерских отношений между врачом и больным, осознанного подхода к выполнению врачебных рекомендаций.

В Москве при создании образовательных центров для больных аллергией учитывалось требование проводить наблюдение и обучение больных в одном учреждении, что позволяет достичь определенной преемственности в ведении больного. В то же время больному предоставляется возможность выбора аллергошколы. Обучение больных, как индивидуальное, так и в группах, проводится преимущественно на базе аллергологических кабинетов и аллергологических отделений стационаров города. В образовательном процессе участвуют врачи, медицинские сестры, психологи. Основная нагрузка ложится на преподавателей из числа врачей, поэтому на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова (заведующий кафедрой проф. А. В. Караулов) в течение нескольких лет проводилась работа по подготовке и оценке эффективности образовательных программ для врачей — преподавателей аллергошкол. В результате образовательный стандарт послевузовской подготовки специалистов аллергологов-иммунологов был дополнен соответствующим разделом [9, 11].

Преподаватели образовательных центров обеспечиваются методическими разработками для каждого занятия. Важное значение имеет иллюстративный материал, включающий наборы памяток для больных: «Я знаю, как жить с аллергией», «Научитесь жить с аллергией», брошюры, слайды, видеофильмы, в которых основные положения занятий представлены в доступной, а иногда и в шутливой форме. Игровые формы преподавания особенно важны, когда речь идет о детских школах, где в качестве иллюстративного материала могут быть использованы специально написанные сказки [1], игрушки.

Занятия в аллергошколах построены по принципу циклов. Цикл состоит из 4 занятий (табл. 1), по 2 занятия в неделю продолжительностью 60 мин (для взрослых). Оптимальное число слушателей в группе — 12-15 человек.

Первое занятие для преподавателя всегда наиболее трудное. На этом занятии слушатели знакомятся друг с другом и с правилами обучения. На первой лекции обычно задают больше всего вопросов, а преподавателю за фиксированное время необходимо познакомить слушателей с основными понятиями, которыми им придется оперировать далее. Причины и механизмы аллергических реакций, основные группы аллергенов, наследственность и аллергия, экология и аллергия — это лишь неполный перечень знаний, которые должны усвоить слушатели. Впечатление от первого занятия определяет дальнейшее отношение больных к обучению, поэтому к нему следует готовиться с особой тщательностью: использовать яркие примеры, привлекать слушателей к обсуждению их собственных проблем.

На втором занятии разбираются симптомы наиболее распространенных аллергических заболеваний. В отдельном разделе рассматриваются возможные причины развития и клинические проявления тяжелых аллергических реакций, в первую очередь наиболее опасного состояния — анафилактического шока. Особое внимание обращается на лекарственную аллергию и аллергию на укусы перепончатокрылых (пчел и ос) как наиболее частые причины развития системных аллергических реакций [2, 5, 16]. Для закрепления навыков по оказанию самопомощи при угрозе развития системных аллергических реакций слушателям предлагается решать ситуационные задачи.

Цель третьего занятия — изучение принципов элиминации причинно-значимых аллергенов как первого и необходимого этапа в комплексном лечении аллергических заболеваний. Проводится объективная оценка различных методов выявления виновных аллергенов. Преподаватель знакомит слушателей с методикой постановки кожных проб, характеризуя их как безопасные и высокоинформативные, а также с показаниями к определению общего и специфических иммуноглобулинов класса Е. Больные должны знать опасные для них аллергены и уделять серьезное внимание соблюдению гипоаллергенного режима. Детально разбираются возможные пути уменьшения контакта с аллергенами домашней пыли, пыльцы, эпидермальными и пищевыми аллергенами. В конце занятия преподаватель подчеркивает важность соблюдения основных правил элиминации аллергенов, так как это может существенно облегчить течение аллергии, снизить потребность в лекарственных препаратах, а в ряде случаев надолго предотвратить симптомы болезни. Во взрослой аудитории на этом занятии также изучаются основы первичной профилактики аллергии.

На последнем занятии слушатели знакомятся с принципами терапии аллергических заболеваний, с основными группами препаратов, использующихся для лечения клинических проявлений аллергии. Подчеркивается необходимость проведения базисной терапии, назначенной аллергологом-иммунологом, обсуждаются преимущества и недостатки отдельных препаратов. Особый акцент делается на специфической иммунотерапии — высокоэффективном методе лечения и профилактики аллергических заболеваний, влияющем на иммунологические механизмы, лежащие в основе аллергической реакции.

Наряду с проведением образовательных программ в аллергошколах Москвы в каждом округе перед сезоном цветения растений организуются Дни больного аллергией, на которые приглашаются не только дети с аллергическими заболеваниями и их родители, но и врачи других специальностей, а также представители органов здравоохранения. В течение 1-1,5 ч врачи ведут беседы о симптомах поллиноза, отличиях аллергического ринита от простудных заболеваний. Освещаются новые современные подходы к терапии аллергических заболеваний и их профилактике. Слушатели имеют возможность задать вопросы аллергологу-иммунологу, представителю органов здравоохранения или любому из присутствующих специалистов. Опыт показывает, что наиболее оживленно проходят встречи с родителями больных детей. Родителей интересует, можно ли вылечиться от аллергии, какие лекарства следует предпочесть, повлияет ли заболевание на обучение ребенка и на дальнейший выбор им специальности, как быть с занятиями спортом и где лучше проводить каникулы. Для детей в фойе в это время организуются выступления артистов, проводятся конкурсы. Проведение Дня больного аллергией дает возможность еще раз привлечь внимание врачей разных специальностей, представителей органов здравоохранения и широкого круга общественности к проблемам аллергии.

Для оценки влияния образовательных программ на регулярность выполнения рекомендаций по соблюдению гипоаллергенного режима, проведение фармакотерапии и, как следствие, на симптомы заболевания и качество жизни было проведено анкетирование слушателей аллергошкол до начала занятий и через 3-6 месяцев после обучения. Анкеты заполнили 50 взрослых с круглогодичным аллергическим ринитом/риноконъюнктивитом (КАР) и 50 родителей детей с КАР.

Клиническая характеристика больных КАР и сопутствующие аллергические заболеваний представлены в табл. 2 и табл. 3.

До обучения в аллергошколах на основной вопрос «Соблюдаете ли вы рекомендации по элиминации аллергенов?» 84% взрослых больных ответили утвердительно. Однако анализ ответов на следующие вопросы убедил нас в том, что не всегда утверждения больных относительно соблюдения ими гипоаллергенного режима соответствуют действительности. Конкретные шаги, направленные на уменьшение контакта с аллергенами клещей домашней пыли, заключаются в замене подушек и одеял. Но 60% больных по-прежнему спали на перьевых подушках, а 70% укрывались шерстяными одеялами, которые являются излюбленным местом обитания клещей домашней пыли. После обучения не заменили подушки и одеяла только 3 и 7 человек соответственно; в семьях больных больше внимания стали уделять проведению влажной уборки и использованию специальных очистителей воздуха.

Спектр препаратов, использующихся больными для снятия симптомов аллергии, после посещения занятий также изменился. Меньше стали применяться сосудосуживающие капли, которые вызывают ряд нежелательных явлений и осложнений; удалось преодолеть стероидофобию.

Родители больных детей оказались более дисциплинированными и исполнительными — по рекомендации аллерголога в 80% семей еще до обучения в аллергошколе старые подушки заменили на синтетические, которые регулярно стирали.

Все 50 детей и 48 взрослых больных отметили за время, прошедшее после обучения в аллергошколе, четкую положительную динамику симптомов КАР. Кроме того, все больные дали положительную оценку работе аллергошколы.

Литература

1. Анини Н. Новые приключения Винни-Пуха и его друзей. Сказки. М., 2001. 15 с.
2. Астафьева Н. Г., Горячкина Л. А. Лекарственная аллергия. Ч. 1 // Аллергология. 2000. 2:40-50.
3. Балаболкин И. И., Намазова Л. С., Сидоренко И. В., Элькис И. С., Тополянский А. В., Верткин А. Л. Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях // Русский медицинский журнал. Т. 9. 2001. № 20 (139). С. 874-879.
4. Белевский А. С. Организация и проведение занятий в астма-школе: Методические рекомендации МЗ РФ № 96/93.
5. Емельянов А. В. Анафилактический шок: Пособие для врачей. Спб., 2001. 24 с.
6. Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита // Российская ринология. 1999. № 1. С. 23-25.
7. Ильина Н. И., Сидоренко И. В., Белевский А. С., Сенкевич Н. Ю. Организация и проведение занятий в аллергошколе // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1998.№ 11. С. 17-25.
8. Ильина Н. И., Сидоренко И. В., Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С. Методические разработки "Аллергошкола" / Образовательные программы для больных по аллергологии. М., 1998. 22 с.
9. Караулов А. В., Сидоренко И. В., Калюжин О. В., Бармотин Г. В., Нуртазина А. Ю. Разработка государственного стандарта подготовки врачей аллергологов-иммунологов. В кн.: Успехи клинической иммунологии и аллергологии. Т. 1. М., 2000. С. 331-338.
10. Караулов А. В., Сидоренко И. В., Захаржевская Т. В., Нуртазина А. Ю., Айзина Н. Л. Пищевая аллергия и ее влияние на развитие и течение атопического дерматита у детей. В кн.: Успехи клинической иммунологии и аллергологии. Т. 2. М., 2001. С. 97-109.
11. Караулов А. В., Сидоренко И. В., Бармотин Г. В., Сокуренко С. И. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов. Специальность № 040102 "Аллергология и иммунология". М., 2001. 107. С. 12.
12. Коростовцев Д. С., Макарова И. В. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года. 1999. 1: 19-26.
13. Лысикова И. В., Лусс Л. В. Распространенность симптомов аллергических заболеваний кожи среди школьников (по результатам программы ISAAC) // Аллергология. 2000. 2: 7-11.
14. Майчук Ю. Ф. Аллергические заболевания глаз // Рус. мед. журнал. 1999. 1: 20-2.
15. Ревякина В. А., Казначеева Л. Ф., Молокова А. В., Денисов М. Ю. Дермато-респираторный синдром //Аллергология. 2000. 4: 42-44.
16. Решетникова И. Д., Фассахов Р. С., Низамов И. Г., Ефремов Е. А., Хамидуллин Д. Х. Место острых аллергических реакций в структуре обращений за скорой медицинской помощью // Аллергология. 2000. 4: 3-6.
17. Чучалин А. Г., Медников Б. Л., Белевский А. С. и соавт. Образовательные программы для больных бронхиальной астмой [Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)] // Пульмонология. 1999. Приложение. С. 28-33.
18. Leynaert B., Neukirch F., Demoly P., Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity // J. of Allergy and Clin. Immunology. 2000. V 106, 5: 201-205.
19. Leynaert B., Liard R., Bousquet J., Soussan D., Neukirch F. Lessons from the French part of the European community respiratory health survey (ECRHS) // Allergy and Clin. Immunology Int. 1999. 11: 218-225.
20. Sampson H. A., Mendelson L., Rosen J. P. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents // N. Engl. J. Med. 1992. 327: 380-384.
21. Wright A. L., Holber C. J., Martinez F. D. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood // Pediatrics. 1994. 15: 21-25.