К вопросу об этиологии сосудистой недостаточности

Миролюбов Б.М.

Кафедра хирургии с курсами онкологии,

анестезиологии и реаниматологии (зав. – проф. Д.М. Красильников)

Казанского государственного медицинского университета

Резюме

Самыми распространенными и смертельными, а поэтому и изучаемыми заболеваниями сегодня являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Результатом сосудистого заболевания является сосудистая недостаточность (СН), этиология которой остается либо не до конца изученной, либо нечетко представленной в научной и учебной литературе. Мы предлагаем выделять морфологические (непосредственные) причины и нозологические причины СН. Морфологическими причинами любой СН являются непроходимость сосудов или недостаточность клапанов, что и проявляется той разнообразной патологией, лечением которой и занимаются "узкие" специалисты. В то же время болезней, рождающих морфологические причины весьма много. Мы предлагаем их объединить в группы по главным признакам. В работе представлены все морфологические и нозологические причины СН. Так, например, мы выделяем четыре группы нозологических причин хронической артериальной недостаточности (ХАН). В статье представлена этиология и рациональная структура диагноза сосудистой недостаточности.

Ключевые слова: сосудистая недостаточность, этиология, классификация, диагноз.

Актуальность. Представление об этиологии (Э) любой патологии на сегодня настолько важно, что не требует комментариев [1-3, 5-12,14]. Однако этиология некоторых вариантов сосудистой недостаточности (СН) остается либо неизученной, либо нечетко представлена в учебной и научной литературе [1,2, 11-16]. Для четкого представления об Э СН необходимо иметь четкое представление о СН [6-10]. Однако в доступной нам литературе мы не встретили правильного, академичного определения СН. Именно поэтому много путаницы в литературе относительно причин СН. Сегодня принято считать [3,12], что причиной ХАН является атеросклероз или артериит. Это мнение имеет под собой основания, однако при детальном рассмотрении вопроса, можно легко понять, что непосредственной причиной ХАН является все же непроходимость артерии. Атеросклероз и артериит (и другие заболевания) сами являются причиной непроходимости артерий.

Поскольку непроходимость сосуда является причиной СН, следовательно, это разные понятия, которые требуют определений.

Непроходимость сосуда (НС) – полное (окклюзия) или частичное (стеноз) отсутствие его внутреннего пространства, нарушающее его пропускную способность.

Нарушение функции клапанов (НФК) вен – патологическое состояние венозных клапанов, которое не обеспечивает центростремительного движения крови в венах при ортостазе.

Сосудистая недостаточность (СН) - патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате нарушения притока или оттока крови.

Острая артериальная недостаточность (ОАН) – патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения притока крови.

Острая венозная недостаточность (ОВН) - патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения оттока крови.

ХАН – патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения притока крови.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения оттока крови.

Классификация тяжести какого-либо патологического состояния всегда должна фигурировать в диагнозе до и после лечения, как шкала, по которой можно судить об эффекте лечения. Однако, на практике такое возможно лишь тогда, когда такая «шкала» существует. Вот всегда ли она существует? Множество специалистов сегодня работают в достаточно близких областях, но, «разговаривают на разных языках». Нужен общий язык - этот язык – терминология.

Наибольшая часть среди больных, которых лечат кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги принадлежит больным с артериальной или венозной недостаточностью тех или иных органов или частей тела. Так кардиологи и терапевты лечат больных с артериальной недостаточностью миокарда. Неврологи лечат больных с артериальной недостаточностью головного и спинного мозга (в основном с необратимыми изменениями). Пульмонологи лечат больных с инфарктом легкого. Ангиохирурги лечат больных с сосудистой недостаточностью конечностей, головного мозга, сердца, кишечника, почек. Но при этом больной имеет несколько разных диагнозов по поводу одной причины сосудистой недостаточности, возникающей лишь в различных органах. Диагноз, в котором были бы отражены все пораженные бассейны, сегодня на практике не существует. Это разобщает усилия специалистов в ущерб больному.

В третьих - для такого диагноза необходимы классификации сосудистой недостаточности пораженных органов, основанные на одних принципах. Таких классификаций сегодня очень мало и пользуются ими только ангиохирурги.

Четвертый важный пробел в науке и практике – отсутствие классификаций лечения СН. Какое лечение следует считать этиотропным, какое патогенетическим, какое – симптоматическим?

Четыре обозначенных направления обосновывают необходимость концепции сосудистой недостаточности, которая предлагается читателю.

Обсуждение. Общеизвестно, что в основе перечисленной патологии лежит нарушение проходимости артерий и вен или нарушение функции клапанов вен (НФК), что и является морфологической причиной сосудистой недостаточности. Под морфологией мы понимаем материальную структуру в сосуде, препятствующую, как центробежному, так и центростремительному кровотоку. Большое количество заболеваний, в результате которых возникают морфологические причины, т.е. варианты непроходимости сосуда или нарушения функции клапанов, мы назвали нозологическими причинами.

Практически единственной морфологической причиной ОАН является окклюзия артерии, как в результате эмболии, так и в результате тромбоза. Тромботического стеноза артерии в практике врачам не приходится наблюдать, так как период пристеночного тромба короткий и возникает он на этапе, предшествующем госпитализации больного, поэтому о нем мы можем только догадываться.

Нозологическими причинами ОАН являются чаще всего тромбоз и эмболия, но встречается и экстравазальное (травматическое) сдавление артерий.

Нозологическими причинами хронической артериальной недостаточности конечностей являются 4 группы заболеваний. Первая группа – заболевания связанные с нарушением обмена веществ. Наиболее часто встречающимся является атеросклероз (Ас), который возникает как следствие нарушения обмена белков и жиров. В эту же группу мы поместили сахарный диабет (СД), как следствие нарушения обмена углеводов. Вторая - также большая группа, называется хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями артерий. В эту группу входят все артерииты. Их принято делить на группы соответственно размеру преимущественно пораженных артерий. 1. Неспецифический аортоартериит. 2. Облитерирующий тромбангиит. 3. Васкулиты. Третья - группа объединяет заболевания, приводящие к нарушению иннервации артерий, и состоит из двух нозологических форм: синдром Рейно и болезнь Рейно. Отличие синдрома от болезни в том, что причина его известна (например, артериит или СКВ), в то время как болезнь Рейно не имеет установленной причины. Четвертая – группа болезней, вызывающая экстравазальные сдавления артерий (синдром позвоночной артерии, передней лестничной мышцы, выхода из грудной клетки и т.д.).

Перечисленные группы заболеваний не вызывают возражений, когда речь идет об ишемии головного мозга и конечностей. Но ведь причиной непроходимости и коронарных артерий являются те же группы болезней! Всем известны коронарииты, стенокардия Принцметалла, мышечные «мостики», сдавливающие венечные артерии. Значит деление всех причин хронической непроходимости артерий на 4 группы универсально, также как и то, что причиной ишемии миокарда является непроходимость венечных артерий не только атеросклеротического происхождения. А раз это так и не иначе, то этиотропным лечением ишемии миокарда будет восстановление проходимости магистрального коронарного русла. Значит сразу же после выявления ишемии миокарда необходимо больному восстановить проходимость артерий, а не просто назначать медикаментозную терапию, которая никоим образом не является этиотропной. Одна медикаментозная терапия, без этиотропного лечения, при наличии у больного гемодинамически значимых сужений венечных артерий, приведет больного к ОИМ! В этом случае её нужно признать порочной стратегией лечебного процесса.

Морфологическими причинами ОВН являются и стеноз и окклюзия приблизительно в равных пропорциях.

Однако нужно сказать, что нозологической причиной ОВН является лишь тромбоз, поскольку эмболии вен не возникают из-за анатомо-физиологических условий (увеличение диаметра вены по ходу кровотока). Эмболия – понятие артериальное. Экстравазальное сдавление вен редко приводит к ОВН. Мы считаем, что принципиально важно разделять тромбоз вен и эмболию легочной артерии, т.к. последняя является следствием острого тромбоза вен, но не обязательным его осложнением, которого необходимо и возможно избежать.

Морфологическими причинами ХВН являются окклюзия и стеноз вен, несостоятельность клапанного аппарата вен.

Соответственно нозологическими причинами ХВН являются окклюзионно-стенотический и реканализационный варианты посттромботической болезни вен (ПТБВ), варикозная болезнь вен, врожденная гипоплазия вен (болезнь Клиппеля-Тренонэ – гипоплазия подколенной вены), авальвуляция вен. В опубликованных нами ранее работах [8, 9], приведены варианты СН различных органов и конечностей. Экстравазальное сдавление вен и правожелудочковая недостаточность встречаются редко. Мы считаем, что также как актуальны 4 группы причин ХАН для всех органов и частей тела, так же для всех органов и частей тела актуальны и причины ХВН.

Такое утверждение позволит обратить внимание на необходимость изучения ВН различных органов и систем, выявление её причин, а это позволит объяснить факты, которые сегодня нам кажутся необъяснимыми.

Например – поджелудочная железа. Сегодня принято признавать только воспалительную патологию поджелудочной железы - панкреатит. Даже некроз поджелудочной железы мы считаем следствием исключительно воспаления. А разве панкреонекроз не может быть следствием острой или хронической артериальной или венозной недостаточности? А существуют ли такие понятия, как острая артериальная или хроническая артериальная недостаточность поджелудочной железы? Ни такого понятия, ни классификации СН поджелудочной железы не существует. Но их не существует не потому, что их нет в природе, а потому, что ПОКА они остались за рамками научного интереса к этим состояниям.

Вопрос об этиологии не праздный. В диагнозе этиологии отводят важное место. Нозологическую причину СН в диагнозе ставят на первое место. Поэтому если не выставлена этиология, диагноз будет неполным.

Сегодня в рабочих диагнозах редко представлены все три раздела диагноза – причина поражения сосуда, локализация пораженного сосуда и стадия СН. Даже в специализированном отделении, когда речь идет о венозной патологии, в лучшем случае указывают этиологию и стадию хронической венозной недостаточности (ХВН). А указывать непроходимую вену или вены с несостоятельными клапанами просто необходимо, так как именно этот участок венозного русла является причиной ХВН, именно его нужно исправлять. В диагнозе больному с острым тромбозом вен никто не выставляет стадию острой венозной недостаточности (ОВН), хотя тяжесть состояния самой конечности, а не пораженной вены, можно охарактеризовать, только опираясь на классификацию. Нужно признать, что сегодня отсутствует термин ОВН, отсутствует, официально принятая консенсусом специалистов, классификация ОВН, несмотря на то, что вопрос о таком состоянии конечности давно обсуждается, классификация ОВН уже очень давно предложена [5-8]. Так произошло и с понятием ХВН. Классификация ХВН нижних конечностей Е.Г. Яблокова (2000 г.) была предложена и утверждена консенсусом флебологов через 10 лет после первой публикации классификации ХВН конечностей [4].

Нозологическая причина порождает морфологическую причину, морфологическая причина рождает сосудистую недостаточность. Из этого алгоритма и состоит общеизвестная схема построения диагноза больному с сосудистой патологией: 1. Этиология поражения сосуда. 2. Локализация и степень нарушения проходимости или клапанной недостаточности сосуда. 3. Стадия СН. Остается только повсеместно (в отделениях сосудистой хирургии, кардиологии, неврологии и нейрохирургии) ее придерживаться. И терминология, и схема диагноза способствуют взаимопониманию специалистов разных профилей.

Выводы:

Существуют нозологические и морфологические причины СН, которые необходимо знать, так как они являются составными частями диагноза СН того или иного органа.

Нозологические и морфологические причины СН идентичны во всех органах и частях тела, что позволяет одним диагнозом охарактеризовать все пораженные органы в полной мере.

Внедрение универсальной схемы диагноза для характеристики СН, а также использование в клинике общеизвестной фундаментальной терминологии позволит врачам разных профилей достигнуть максимального взаимопонимания.

Литература.

Веденский А.Н. Варикозная болезнь. - Л.,1983.

Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.,1986.

Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Ранние реокклюзии у больных облитерирующим атеросклерозом.// ред. Акад. В.С. Савельева, Ярославль 2007, С.175.

Миролюбов Б.М. Варикозная болезнь или венозная недостаточность? Мат. Всесоюзной конф. «Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии. Ярославль, 1990, с. 124.

Миролюбов Б.М. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. – 1997. – С.259

Миролюбов Б.М., Миролюбов Л.М. Анналы хирургии, №6, 2002. – С.64-66.

Миролюбов Б.М. Сосудистая недостаточность. Основы диагностики и хирургического лечения. – Казань, 2003.

Миролюбов Б.М. Каз. Мед. Журнал № 5 2005, с.412-415

Миролюбов Б.М. "Анналы хирургии" № 3, 2006г., с. 62-65

Миролюбов Б.М. Каз. мед. Журнал № 6 2006, с. 456-461

Флебология / ред. Акад. В.С. Савельева. – М., 2001.

Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей. – М., 1979.

Российский консенсус. / Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. – М. 2001.

Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987.

Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M // Mayo Clin. Proc.-1996. – Vol.71, №4. – P. 422-423.

Psatakis N.D., Psatakis D.N. // Vask. Surg. – 1987. P. 192-201.