Диетическая коррекция срыгиваний у детей раннего возраста

С. В. Бельмер

Доктор медицинских наук, профессор

Срыгивание — наиболее распространенная проблема, возникающая у детей первого года жизни и связанная с функциональной незрелостью нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в результате чего становится возможен достаточно высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс желудочного содержимого в пищевод и далее в глотку и ротовую полость. Известно, что при обращении к педиатру жалобы на срыгивания у ребенка составляют примерно 18-40%. 67% детей в возрасте 4 месяцев срыгивают хотя бы один раз в сутки.

Функциональные нарушения моторики (дискинезии) желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни связаны либо с незрелостью нервной регуляции органов пищеварения, либо с тем или иным поражением нервной системы, чаще гипоксического характера. Собственно, срыгивания у здорового ребенка представляют собой частный случай функциональных нарушений, обусловленных общей незрелостью организма. В то же время срыгивания могут служить первым клиническим проявлением аномалий желудочно-кишечного тракта.

Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать и у детей, рожденных в срок. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно и бесследно, хотя иногда может потребоваться диетическая коррекция для снижения степени их выраженности. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать медикаментозного лечения. Некоторые пороки желудочно-кишечного тракта требуют оперативного вмешательства. Однако и в двух последних случаях диетотерапия — обязательный компонент лечения или предоперационной подготовки.

Первым принципом диетотерапии при срыгивании у детей раннего возраста является организация дробного питания: увеличение частоты кормлений с уменьшением разового объема. Помимо этого, ребенка после кормления следует некоторое время держать в вертикальном положении для обеспечения беспрепятственного выхода проглоченного воздуха.

Вторая составляющая коррекции срыгиваний — применение антирефлюксных смесей. Антирефлюксный эффект этих продуктов питания определяется несколькими обстоятельствами. Большое значение имеет белковый состав смеси, точнее, соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке это соотношение составляет 60-70/40-30, в коровьем — 20/80, в большинстве адаптированных молочных смесей — 60/40. Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию, так как этот белок легко створаживается в желудке под влиянием соляной кислоты, образуя сначала хлопья, а затем густую массу, препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу. Что касается жирового компонента питания, то известно, что жирная пища снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и задерживает опорожнение желудка, определенно способствуя рефлюксу. Логично предположить, что пониженное содержание жира в питании ребенка будет в той или иной степени способствовать снижению частоты срыгиваний. В то же время снижение содержания жиров в детском питании не должно быть значительным, иначе нарушаются нормальные процессы роста и развития ребенка.

Следующий подход — введение в смесь загустителя. В качестве такового могут использоваться рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь, получаемая из бобов рожкового дерева и входящая в состав большинства современных антирефлюксных формул. Камедь под действием кислого содержимого загустевает в желудке, однако в отличие от крахмала и хлопьев казеина не переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта и не вступает в метаболизм. Как следствие, густая консистенция желудочного и в дальнейшем кишечного содержимого поддерживается на протяжении более длительного времени, пролонгируя антирефлюксный эффект. Последний усиливается также благодаря тому, что камедь стимулирует перистальтику, способствуя более быстрому опорожнению желудка и кишечника. Справедливости ради следует отметить: имеются данные о том, что камедь может снижать кишечное всасывание железа, цинка и кальция, однако, как показывает опыт, рациональное применение антирефлюксных камедьсодержащих смесей не оказывает существенного влияния на процессы всасывания микро- и макроэлементов.

Примером антирефлюксной смеси, при создании которой наиболее полно учитывались все подходы к диетической коррекции синдрома срыгивания, является Нутрилон Антирефлюкс («Нутриция», Голландия). Смесь отличается умеренной (0,4% на 100 г смеси) концентрацией камеди в качестве загустителя, имеет казеиновую доминанту белкового компонента с соотношением сывороточного белка к казеину 20/80 и умеренно пониженное содержание жира. Смесь Фрисовом («Фризленд», Голландия) содержит только загуститель — 0,8% камеди на 100 г смеси, при этом отсутствует казеиновая доминанта — соотношение белков в продукте 60/40, содержание жира не изменено. Смесь Сэмпер Лемолак («Сэмпер», Швеция) содержит в качестве загустителя рисовый крахмал при соотношении белков 60/40 и обычном содержании жира.

В отдельных случаях диетические мероприятия приходится дополнять медикаментозными средствами, препаратами домперидон (мотилиум) и цизаприд (координакс), которые в раннем детском возрасте следует применять с осторожностью. В частности, рекомендуется контролировать показатели ЭКГ перед назначением препарата и в процессе его применения. Так как у детей первого года жизни срыгивания нередко связаны с нарушениями со стороны нервной системы, практически всегда показана консультация невропатолога и при необходимости соответствующая терапия. В случае упорных и обильных срыгиваний следует исключать аномалию желудочно-кишечного тракта (контрастное рентгенологическое исследование) и решать вопрос о тактике дальнейшего ведения пациента уже совместно с хирургами.

Тем не менее центральным звеном коррекции срыгиваний у детей первого года жизни всегда остается диетотерапия с использованием специальных антирефлюксных смесей. Важным вопросом их практического применения является оценка реальной эффективности и безопасности. Примером такого исследования может быть проведенный нами сравнительный анализ применения смесей Нутрилон Антирефлюкс и Фрисовом. Нутрилон Антирефлюкс применялся у 67 детей в возрасте 1-6 месяцев с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (в том числе связанными с незрелостью). Все дети получали смесь в течение 2-3 месяцев. Доля смеси в питании детей колебалась от 1/3 до 2/3 от общего объема питания. Четыре ребенка полностью перешли на антирефлюксную смесь. Высокая эффективность с точки зрения прекращения срыгиваний или значительного уменьшения их частоты (объем срыгивания во всех случаях был небольшим) была достигнута у 52 детей (78%) на 3-4-й день применения. У остальных 14 детей частота срыгиваний в эти сроки также снижалась, однако в недостаточной с клинической точки зрения степени. У одного ребенка эффект от применения смеси отсутствовал. Побочные эффекты практически не наблюдались: у одного ребенка была аллергическая реакция, у двух отмечалось некоторое учащение стула, еще у одного — сокращение частоты стула. Только в одном случае (у ребенка с аллергией) побочные эффекты стали причиной отмены смеси. У всех детей, получавших Нутрилон Антирефлюкс, антропометрические показатели и показатели психомоторного развития соответствовали возрасту. Биохимические показатели, в частности уровень белка и альбуминов в крови, были в пределах нормы. Особый интерес представляло наблюдение за уровнем железа, кальция и фосфора в крови, которые не выходили за допустимые пределы. Наконец, у 11 детей через 2 месяца от начала введения в питание антирефлюксной смеси оценивался уровень цинка в крови, который у всех обследованных детей оставался в пределах нормы. Таким образом, достаточно длительное применение антирефлюксной смеси, содержащей в качестве загустителя камедь в количестве 0,4% на 100 г cмеси, имеющей соотношение сывороточного белка к казеину 20/80 и пониженное содержание жира, оказалось не только эффективным, но и безопасным.

При анализе данных по применению смеси Фрисовом были получены следующие результаты. Смесь применялась у 28 детей от 1 до 6 месяцев. Способы назначения смесей Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс были аналогичными. Положительный эффект был достигнут у 19 детей (68%) на 4-й день применения. Эффект от применения отсутствовал в двух случаях, а у 7 детей оказался недостаточным. Случаев аллергии не было. Однако учащение стула при назначении Фрисовом наблюдалось у большего числа детей (у 4). Вероятно, это связано с более высокой концентрацией камеди (0,8% на 100 г смеси.) Тем не менее все дети продолжали в дальнейшем получать смесь. Длительность применения смеси Фрисовом составила 2-4 месяца. Все биохимические, а также антропометрические и психомоторные показатели соответствовали возрасту детей. Хотя смесь содержит камедь в больших количествах, чем Нутрилон Антирефлюкс, показатели содержания в крови железа, кальция и фосфора колебались в допустимых пределах.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о более высокой эффективности смеси Нутрилон Антирефлюкс, которая содержит оптимальное количество загустителя и имеет казеиновую доминанту, способствующую образованию густой пищевой массы и препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу, а также пониженное содержание жира, снижающего тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, содержание камеди 0,4% на 100 г смеси не приводит к слишком выраженному разжижению стула.

В заключение хотелось бы отметить, что срыгивания — это лишь симптом, который может наблюдаться и у вполне здоровых детей первого года жизни, но может служить и признаком более или менее тяжелого органического заболевания. Поэтому срыгивания требуют дифференцированного подхода. Тем не менее обязательным и нередко основным компонентом коррекции срыгиваний является диетотерапия с применением современных антирефлюксных смесей.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач