Диетотерапия у детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока

Е. С. Киселева, А. А. Чебуркин, доктор медицинских наук, профессор

МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва

Причиной развития аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация [1]. Группу риска составляют дети, рожденные от одного или обоих родителей, страдающих атопическими заболеваниями, или имеющие сибсов, у которых отмечены проявления атопии. По статистике, в первый год жизни аллергия к белкам коровьего молока выявляется у 90% детей-атопиков [2]. Как правило, это заболевание развивается у младенцев, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании детскими молочными смесями. Основными белковыми аллергенами коровьего молока, содержащимися в казеине и молочной сыворотке, являются альбумин, α-лактальбумин, β-лактоглобулин, лактоферрин и иммуноглобулины. Антигенными свойствами обладают гликопротеиды, молекулярная масса которых составляет от 18 000 до 40 000 Да. При этом наиболее сильно антигенные свойства выражены у β-лактоглобулина молочной сыворотки. Его концентрация в коровьем молоке составляет 3–5 г/л. Если кормящая мать в период лактации употребляет молочные продукты, то β-лактоглобулин, как правило, присутствует в грудном молоке. Несмотря на то что грудное молоко содержит IgA-антитела, способные инактивировать β-лактоглобулин, аллергия на коровье молоко может развиться и у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании.

Ведущую роль в патогенезе пищевой аллергии отводят IgE-опосредуемому (реагиновому) типу иммунологических реакций. Согласно современным представлениям, развитие атопического заболевания обусловлено усилением ответа иммунной системы на внешнесредовые антигены по Th2-типу, который, в частности, направлен на синтез IgE.

Термин «пищевая аллергия» — не диагноз, он лишь обозначает, что заболевание связано с аллергической реакцией на пищевые продукты. Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее распространенными являются аллергические поражения кожи и желудочно-кишечного тракта. Кожные заболевания могут быть следующими: атопический дерматит, крапивница, аллергические отеки. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, коликами, рвотой, неустойчивым стулом, запорами или поносом. При этом поражаются различные отделы пищеварительного тракта, что обозначается соответствующими диагнозами: аллергический эзофагит, гастрит, дуоденит, колит.

Учитывая, что аллерген, присутствующий в рационе кормящей матери (прежде всего молоко и молочные продукты), может попадать к ребенку с грудным молоком, необходимо устранить «неправильную» пищу из диеты матери. При этом отказ от грудного вскармливания расценивается как грубая ошибка, поскольку грудное молоко имеет преимущества перед искусственными смесями как по питательной ценности, так и по иммунологическим свойствам. Важно учитывать также положительное психологическое воздействие грудного вскармливания на мать и ребенка.

Если у ребенка, находящегося на искусственном (или смешанном) вскармливании, выявлена непереносимость белков коровьего молока, следует назначить питание (или докорм) специальными смесями, которые способны заменить продукты, приготовленные на основе цельного коровьего молока. В целях снижения антигенных свойств коровьего молока его можно подвергнуть тепловой обработке, однако сильное и длительное нагревание уменьшает питательную ценность продукта; при тепловой денатурации возможны и нежелательные реакции, такие, как агрегация или преципитация белков, приводящие к снижению растворимости, к слабой перевариваемости продукта и даже к появлению новых антигенов. Более того, некоторые казеинаты являются термостабильными. Наиболее эффективным способом уменьшения аллергенности коровьего молока считают проведение гидролиза протеинов ферментами, которые имеют широкий спектр специфичности. В дальнейшем это позволяет удалить любые остаточные высокомолекулярные фракции путем ультрафильтрации.

Полученные в результате технологических процессов специальные гипоаллергенные смеси должны отвечать следующим требованиям ESPHGAN, предъявляемым к специальным продуктам для вскармливания детей, страдающих аллергией к коровьему молоку:

90% детей, страдающих аллергией на молоко, должны переносить данный продукт;

смесь должна содержать низкое остаточное количество антигенов;

рост и развитие детей, вскормленных данными смесями, не должны отличаться от аналогичных показателей у детей, вскормленных грудью.

Поскольку основным антигеном коровьего молока является β-лактоглобулин, его количество в специальных смесях определяет степень гидролиза продуктов, предназначенных для вскармливания детей-аллергиков. В связи с этим С. Макинен-Кильюнен, Р. Сорва провели определение уровня β-лактоглобулина методом двойного чувствительного иммунноферментного анализа (ELISA) для оценки степени гидролиза в трех смесях для новорожденных, основанных на различных белковых гидролизатах [5]. Исследовались коровье молоко и смеси, приготовленные с помощью ферментного гидролиза: Нутрамиген (Мead Johnson, USA), Нутрилон Пепти ТСЦ (Nutricia, Holland), Альфаре (Nestle, Switzerland). Источником белка служили бычий казеин — для смеси Нутрамиген и сывороточный белок — для смесей Альфаре и Нутрилон Пепти ТСЦ (лактальбумин).

Смесь Нутрамиген является наиболее полным гидролизатом. Согласно данным производителя, молекулярный вес пептидов составляет около 200 Да и всегда меньше 1200 Да. В смеси Альфаре большая часть молекул имеет молекулярный вес менее 6000 Да, но молекулярная масса 0,1-0,3% полипептидов превышает 6000 Да. Молекулярный вес пептидов в смеси Нутрилон Пепти ТСЦ составляет около 5000 Да.

При определении уровня β-лактоглобулина в коровьем молоке и трех различных детских смесях было установлено следующее. Коровье молоко необходимо было развести в среднем в 100 миллионов раз, чтобы β-лактоглобулин не определялся методом ELISA. Концентрация β-лактоглобулина в коровьем молоке составляла около 4 г/л (4 000 000 мкг/л).

В смесях, основанных на сывороточных белках, содержание β-лактоглобулина в сухом порошке было 0,0061 мкг/г для смеси Нутрилон Пепти ТСЦ и 0,016 мкг/г — для Альфаре. В смеси, основанной на казеиновом гидролизате (Нутрамиген), содержание β-лактоглобулина составило 0,0056 мкг/г. Таким образом, среди сывороточных гидролизатов наиболее низкое содержание β-лактоглобулина было отмечено в смеси Нутрилон Пепти ТСЦ. В готовых к употреблению смесях концентрация β-лактоглобулина варьировала от 0,84 мкг/л в Нутрамигене до 9,7 мкг/л в Нутрилоне Пепти ТСЦ и до 12,4 мкг/л в Альфаре. Данные, полученные в ходе исследования, подтвердили наличие β-лактоглобулина во всех тестированных смесях, но в гидролизате лактальбумина (Нутрилон Пепти ТСЦ) и казеиновом гидролизате (Нутрамиген) уровень β-лактоглобулина был наиболее низким — в среднем в 4 000 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. Невысокое содержание β-лактоглобулина в казеиновом гидролизате объясняется процессами ко-преципитации сывороточных белков в момент изоляции казеиновой фракции из цельного молока, что продемонстрировало исследование Нутрамигена. В Альфаре уровни β-лактоглобулина превышали средние значения для женского молока (4,4 мкг/л), но были ниже наиболее высоких значений β-лактоглобулина, отмеченных в женском молоке. Следовательно, смеси, изготовленные на основе гидролизатов, в отдельных случаях могут быть аллергенными для детей с аллергией к белкам коровьего молока, поэтому к термину «гипоаллергенные смеси» следует относиться критически.

Оптимальная степень гидролиза белка в специализированных смесях на данный момент не определена, так же как до настоящего времени не установлен и точный молекулярный вес, при котором пептиды становятся аллергенными. Считается, что пептиды с молекулярной массой менее 1000-1800 Да сами по себе не являются антигенами, но, связываясь друг с другом или с другими молекулами, они могут становиться аллергенными. Более того, погрешности и пределы чувствительности методов исследования мешают точному расчету молекулярной массы пептидов в смесях белковых гидролизатов. В связи с этим распределение данных, установленное производителем, является приблизительным и не может полностью гарантировать «неаллергенность» смеси. Так, пептиды с молекулярной массой более 6000 Да в незначительном количестве были обнаружены даже в «полном» казеиновом гидролизате Нутрамигене. Остаточные казеиновые эпитопы были выявлены и в Альфаре. Эти остаточные молочные протеины в гидролизатах могут быть антигенными и вызывать аллергическую реакцию.

У детей с аллергией к коровьему молоку кожные пробы и/или тест на обнаружение специфических IgE (RAST), как правило, положительны и для казеиновых, и для сывороточных гидролизатов. Однако не все положительные тесты являются клинически значимыми. Согласно данным Р. Е. Кляйнмана, клиническую безопасность гидролизатов для детей с аллергией к коровьему молоку следует определять с помощью двойного слепого, плацебо-контролируемого метода пищевой провокации [4]. Детям с аллергией к коровьему молоку даже смеси с наименьшим содержанием β-лактоглобулина (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген) должны вводиться с большой осторожностью, с соблюдением известных требований к проведению элиминационно-провокационной диеты.

В клинической практике детям с аллергией на коровье молоко достаточно широко назначаются гидролизаты казеина. Гидролизированные казеиновые смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды и полимер глюкозы, хорошо зарекомендовали себя при ведении детей с симптомами пищевой аллергии. Однако смеси с преобладанием сывороточного белкового компонента больше соотносятся со стандартами грудного молока. Вскармливание детей смесями с преобладанием сывороточного белка обеспечивает утилизацию белка, приближенную к таковой при грудном вскармливании. Это наглядно демонстрируют показатели протеинограммы. Поэтому использование специализированных смесей, основанных на сывороточных гидролизатах, имеет ряд преимуществ по сравнению с применением казеиновых.

Дж. М. Вервимп и соавт. исследовали эффективность Нутрилона Пепти ТСЦ в лечении детей с аллергией к белкам коровьего молока с учетом изменения клинической симптоматики и динамики ростовых показателей [8]. В исследование было включено 157 детей в 50 лечебных центрах Нидерландов. Дети отбирались по следующим критериям: возраст менее 4 месяцев; исключительно искусственное вскармливание; наличие клинических симптомов аллергии к белкам коровьего молока. Исключались из исследования пациенты, которым назначались антигистаминные препараты, кортикостероиды или кромогликат натрия. Все участники исследования в качестве элиминационной диеты получали смесь Нутрилон Пепти ТСЦ. Эта смесь использовалась как единственное питание в течение последующих 2-3 недель. При появлении положительной динамики клинических проявлений проводилась пищевая провокация с коровьим молоком. Аллергия к белкам коровьего молока считалась подтвержденной, если в течение одной недели после провокации вновь появлялись признаки атопии. Детям, с подтвержденной таким образом аллергией к белкам коровьего молока, продолжалось введение смеси на основе сывороточного гидролизата (Нутрилон Пепти ТСЦ) в течение 3-4 месяцев и более (исследуемый период). Динамика клинических проявлений и темпы роста у них оценивались ежемесячно. Было установлено, что у детей первых месяцев жизни с аллергией к белкам коровьего молока аллергическая симптоматика чаще всего проявлялась в виде поражения желудочно-кишечного тракта и/или кожи. Эти данные ранее были подтверждены рядом зарубежных и отечественных авторов (Хост и Холкен, 1990; Хилл, 1994). Симптомы со стороны дыхательного тракта в этом возрасте встречались крайне редко и, вероятнее всего, были связаны с проявлением ингаляционной сенсибилизации или с сопутствующей респираторной инфекцией. Статистически значимым было снижение выраженности симптомов атопического дерматита, детских колик и «беспричинного» плача. Тяжесть экземы уменьшалась достоверно. Это подтверждалось снижением балла по используемой шкале оценки экземы. У 85% детей наблюдалось улучшение, у 13% не было положительной динамики, и только у одного ребенка отмечено ухудшение течения атопического дерматита. С другой стороны, в 30% случаев экзема не исчезла полностью. Это можно объяснить воздействием других этиологических факторов (ингаляционных и контактных аллергенов, а также неиммунных стимулов, таких, как купание или перегревание ребенка, эмоциональный стресс) [3]. На фоне кормления сывороточным гидролизатом значительно уменьшились выраженность и частота появления колик. Более чем у половины из 53% пациентов, страдающих аллергией к коровьему молоку, эта симптоматика была четко связана с употреблением белков коровьего молока. Детские колики исчезали после исключения молока из питания и появлялись вновь после провокации. На этом основании можно утверждать, что детские колики (а также связанный с ними у 95% детей «беспричинный» плач) являются важной частью клинических проявлений аллергии к коровьему молоку и использование смесей на основе сывороточных гидролизатов существенно уменьшает выраженность колик, возникших по этой причине. Также было отмечено снижение интенсивности всех остальных анализируемых симптомов, однако этот результат нельзя считать статистически достоверным. Через 2 месяца после начала исследования отмечалась относительно высокая распространенность диареи. Анализ медицинских карт показал, что более чем в 50% случаев эти симптомы были временными и могли быть вызваны инфекционными агентами. Непереносимость лактозы также не могла стать причиной диареи, поскольку в исследовании была использована низколактозная смесь. Частота рвоты и срыгиваний также значительно не уменьшалась. Вероятнее всего, эти симптомы явились следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), частота которого у детей с аллергией к коровьему молоку и в общей популяции существенно не различалась [7]. Распространенность симптомов, связанных с дыхательной системой, была низкой, что не позволяло судить о статистической достоверности. Респираторные симптомы в раннем детском возрасте, как правило, проявляются позже и во многих случаях связаны с воздействием ингаляционных аллергенов. Поэтому назначение смеси на сывороточном гидролизате как единственного вида терапевтического вмешательства не может привести к полному исчезновению респираторных симптомов у большинства детей.

Нарастание массы тела у исследуемых детей было сопоставимо с аналогичными показателями у здоровых. Недостаточной прибавки в росте, которая часто отмечается у детей с атопией, в ходе данного исследования не наблюдалось. Это может означать, что раннее выявление симптомов аллергии к коровьему молоку и своевременно начатое лечение способны предотвращать отставание в росте.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что кормление полноценными смесями, основанными на сывороточном гидролизате, способствует исчезновению у детей первых месяцев жизни симптомов аллергии к белкам коровьего молока. Наиболее заметными результатами являются уменьшение выраженности и тяжести атопического дерматита кожи, детских колик и устранение «беспричинного» плача. Ранняя диагностика и адекватная диетотерапия способствуют нормальному росту ребенка. Эксклюзивное вскармливание детей с рождения до трехмесячного возраста смесью на основе сывороточного гидролизата приводит к нормальному нутритивному статусу. Таким образом, при назначении диетотерапии детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, предпочтение следует отдавать детским смесям на основе гидролизата сывороточного белка [6, 7].

Литература

Ногаллер А. М. Пищевая аллергия. М. Медицина. 1983. С. 192.

Ревякина В. А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8. № 18. С. 27.

Hide D. W Guyer B. M. Clinical manifestations of allergy related to breast-and cow’s milk feeding. 1994, Pediatrics.Vol. 76, p. 973-975.

Kleinman R. E., Bahna S. Use of infant formulas in infants with cow milk allergy - a review and recommendation // J. Pediatr. Allergy. Immunol. 1991.Vol. 4. P. 146-155.

Makinen-Kiljunen S., Sorva R. Bovine β-lactoglobulin levels in hydrolised protein formulas for infant feeding // Clin. Exp. Allergy. 1993. Vol. 23. P. 287-291.

Marini A., Agosti M. Dietary prevention programme including whey hydrolysed formula for high risk atopic babies: 0-24 months follow-up, 1990, Dev. Physiopath. Clin. 1. P. 131-141.

Vandenplas Y. The use of hydrolisates in allergy prevention programmes // Eur. J. Clin. Nutr. 1995. 49(1). P. 84- 86.

Verwimp, J. M., Bindels J. G., Barents M., Heymans H. S. A. Comparison of symptomatology and growth in infants with cow’s milk protein intolerance during dietary management using two different whey-protein hydrolysate based formulas in a Primary Health Care setting // Eur. J. Clin. Nutr. 1995. 49 (1). P. 39-S48.