Современный календарь профилактических прививок и пути его совершенствования

А. М. Федоров, доктор медицинских наук

НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва

1996 г. исполнилось 200 лет с того дня, как Эдвард Дженнер впервые применил метод активной иммунизации, привив семилетнему ребенку коровью оспу. За два столетия вакцинопрофилактика безусловно показала себя наиболее эффективным методом предупреждения инфекционных заболеваний. Активное проведение специфической иммунопрофилактики обеспечивает резкое снижение инфекционной заболеваемости. Согласованные действия медицинских работников в международном масштабе привели к ликвидации натуральной оспы, последний случай которой был зарегистрирован в 1979 г. С 1980 г. массовая вакцинация против оспы на Земле была прекращена.

Сегодня мы близки к окончательной победе над другой грозной инфекцией — полиомиелитом; уже в 1995 г. в 145 странах было подтверждено отсутствие случаев этой инфекции. Благодаря специфической иммунизации в США и в большинстве стран Европы в последние годы практически не регистрируются случаи врожденной краснухи, число заболевших корью не превышает 10-30 в год, остановлен рост заболеваемости гепатитом В. Такие достижения оказались возможными благодаря огромной работе по вакцинопрофилактике, обеспечившей высокий охват прививками детского и взрослого населения.

В нашей стране, к сожалению, несмотря на постоянное проведение массовых профилактических прививок, принципиального улучшения эпидемиологической обстановки по декретированным инфекциям не наступает: заболеваемость корью остается высокой, эпидемическим паротитом — даже растет, а эпидемический рост заболеваемости дифтерией хоть и остановился (в начале 90-х в период эпидемии от дифтерии погибло более 6000 взрослых и детей), до полного благополучия еще очень и очень далеко.

В конце 1997 г. Министерством здравоохранения РФ был издан приказ № 375, вводивший новый календарь профилактических прививок в России. Этот календарь имел несколько принципиальных отличий от старого, что приблизило его к аналогичным документам, действующим в развитых странах, и обеспечивало более полный охват населения профилактическими прививками.

Предусмотренные в нем нововведения были встречены непониманием со стороны определенной части медработников, занимающихся иммунопрофилактикой, и врачей общей практики, поэтому считаю необходимым дать некоторые разъяснения.

Разрешение на одновременное введение всех необходимых по возрасту вакцин (в разные участки тела) было встречено в штыки в педиатрической практике. Действительно, ранее существовало мнение о возможном конкурентном взаимодействии одновременно введенных антигенов. При этом абсолютно не принималось в расчет, что с момента рождения ребенок ежедневно и ежечасно встречается с множеством новых аллергенов, на которые его иммунная система дает тот или иной ответ. Это и микроорганизмы (бактерии на коже, во рту и в кишечнике, вирусы), новые пищевые продукты, запахи, домашняя пыль, воздух крупного промышленного города. Со всей этой антигенной нагрузкой детский организм успешно справляется.

В США и других странах накоплен многолетний опыт по одновременному использованию всех необходимых для данного возраста вакцин (за исключением вакцины против холеры и желтой лихорадки), причем доказано, что иммунный ответ на все введенные компоненты достаточный, а число реакций и осложнений не увеличивается. Тактика одновременного введения всех необходимых по возрасту вакцин позволяет сократить число посещений врача по поводу вакцинации, что существенно облегчает жизнь как медработникам, так и родителям.

Относительно запрещения одновременного введения вакцин вместе с вакциной БЦЖ следует помнить, что это ограничение было введено из-за опасности механической контаминации прививочного штамма микобактерий при внутримышечном или подкожном введении других вакцин, а не из-за их несовместимости. Поэтому если планируется прививка БЦЖ и какие-то еще, то их следует сделать либо накануне, либо на следующий день или в тот же день, но в другом кабинете другим медработником.

Сокращены интервалы между прививками с 1,5 до 1 месяца, что обусловлено закономерностями иммунного ответа на вакцину, который проходит несколько стадий. Первая стадия — латентная — длится несколько суток; при этом происходит всасывание антигенного материала, распознавание его иммунокомпетентными клетками, их дифференцировка и созревание антителобразующих клеток. На второй стадии наблюдается прогрессирующее увеличение количества специфических антител на вакцинальные антигены. Длительность этого периода обычно составляет 2-3 недели, затем начинается постепенное снижение уровня антител, что делает возможным развитие инфекции, от которой ребенок вакцинировался. Таким образом, максимальная длительность иммунного ответа составляет 4 недели, что позволяет вводить повторную дозу вакцины или делать другую прививку через 1 месяц. Проведение прививок через меньший период времени может привести к недостаточной выработке антител из-за интерференции антигенных раздражителей.

Сокращено число ревакцинаций против туберкулеза до одной (в 7 или 14 лет) для туберкулиннегативных детей. Такое изменение основано на результатах проведенного в Московской области клинического испытания, показавшего, что сокращение числа ревакцинаций не приводит к росту заболеваемости туберкулезом, тогда как повторные введения вакцины БЦЖ сопровождаются хоть и невысоким, но постоянным числом поствакцинальных осложнений (в основном келоидные рубцы у подростков).

Сокращение числа ревакцинаций против полиомиелита

Ни в одном национальном календаре стран Европы и Америки нет и никогда не было столько вакцинаций против полиомиелита, как в нашей стране. В частности, в США удалось победить полиомиелит, имея в календаре прививок лишь двукратную вакцинацию и двукратную ревакцинацию. В России при, казалось бы, явной перегруженности вакцинациями против полиомиелита во время массовых серологических исследований в начале 90-х годов выявлен достаточно высокий процент серонегативных детей. Результаты этих обследований, а также возникшая вспышка полиомиелита в Чечне в 1995 г. обусловили проведение Национальных дней иммунизации против полиомиелита в 1996-1998 гг. Дисциплинированное проведение дополнительных туров вакцинации обеспечило существенное повышение коллективного иммунитета и сделало реальным решение задачи ВОЗ по элиминации полиомиелитной инфекции в масштабах планеты. В таких условиях появилась возможность сократить число ревакцинаций полиовакциной, что и было узаконено в новом календаре профилактических прививок.

Введение повторной вакцинации против кори и паротита

До недавнего времени большинство детей в России получали одну прививку против кори и паротита. Перед школой полагалось определить напряженность специфического иммунитета и при отсутствии противокоревых антител сделать вторую прививку против кори. В новом календаре предусмотрено проведение второй прививки против кори и паротита всем без исключения детям в возрасте 6 лет. С учетом того, что эффективная вакцинация против кори дает очень продолжительный иммунитет (некоторые исследователи считают, что пожизненный), такое решение может показаться нелогичным. Однако оно было принято исходя из нескольких предпосылок:

• примерно 10% однократно привитых вакциной против кори и паротита не дают выработку специфического иммунитета;
• повторная вакцинация иммунных детей безвредна;

стоимость сплошного серологического обследования с последующей вакцинацией серонегативных детей существенно дороже, чем сплошная вакцинация всех детей 6 лет без предварительного обследования.

В новом календаре нечетко определен интервал между прививками против кори в том случае, когда первая прививка была сделана в более поздние сроки (например, в 3-5 лет). Принимая во внимание, что второе введение противокоревой или паротитной вакцины не может рассматриваться как ревакцинация и не предназначено для бустирования иммунитета (в таких случаях необходимо строго соблюдать установленные интервалы между вакцинацией и ревакцинацией), а необходимо оно для создания иммунитета у детей, не давших (по той или иной причине) выработки специфических антител на первую прививку, вторую календарную прививку имеет смысл сделать в декретированном возрасте (т. е. в 6 лет) для того, чтобы к началу посещения школы большинство детей были защищены от детских инфекций.

Введение в календарь прививок против новых инфекций

Основная цель введения в календарь профилактических прививок вакцинации против краснухи — снижение частоты синдрома врожденной краснухи, наиболее частой причины множественных врожденных уродств новорожденных. К сожалению, активное внедрение этой прививки сдерживает отсутствие отечественной вакцины, однако появление в последние годы нескольких импортных монокраснушных вакцин и тривакцин (корь — паротит — краснуха) делает вакцинацию против этой инфекции более доступной, хотя по-прежнему в большинстве детских поликлиник эта прививка бесплатно не делается. Хотя в нашей стране население еще не привыкло платить за свое здоровье, тем не менее коммерческая вакцинация является и, по-видимому, еще долго будет оставаться основной возможностью проведения прививок против краснухи. Поэтому очень важно объяснить родителям, что здоровье их будущих детей или внуков во многом зависит от того, сделает ли будущая мама прививку против краснухи.

Еще более удручающая ситуация с другой инфекцией — гепатитом В. Заболеваемость растет очень высокими темпами, особенно среди молодежи, ведь гепатит В передается не только при медицинских манипуляциях (инъекции, посещения стоматолога, гинеколога), но и половым путем. В новом календаре прививок предложены две схемы вакцинации против этой инфекции. Новорожденных высокого риска, родившихся от инфицированных матерей, с целью профилактики вертикальной передачи инфекции начинают прививать в первые сутки жизни и продолжают по схеме 0-1-6, то есть вторая прививка — через 1 месяц после первой, а третья — через 5 месяцев после второй.

Всех остальных детей можно прививать в любом возрасте по той же схеме. Проведение других календарных прививок не должно мешать вакцинации от гепатита В — все зарегистрированные вакцины против гепатита В могут вводиться одновременно с прочими в другие участки тела. Следует помнить, что вакцина от гепатита В должна вводиться либо в передне-боковую поверхность бедра у маленьких детей, либо в плечо — более старшим детям и взрослым.

Включение в календарь списка «ложных» противопоказаний

Исследования, проведенные нами в Москве и Московской области, показали, что среди причин непривитости детей к декретированному возрасту наиболее часто фигурируют ложные противопоказания, поэтому считаем уместным остановиться на этом вопросе подробнее.

Эпидемии дифтерии и вспышка полиомиелита в 1995 г. заставили медицинских работников мобилизоваться, благодаря чему существенно улучшились показатели охвата профилактическими прививками. Однако сохраняющаяся высокая инфекционная заболеваемость по-прежнему во многом объясняется настороженным отношением врачей к вакцинации. Они считают вакцинацию «опасным» иммунологическим вмешательством, требующим предварительного углубленного обследования ребенка и его абсолютного здоровья. Это, естественно, затрудняет полноценный охват прививками.

Желание прививать абсолютно здорового ребенка приводит к удлинению интервала между перенесенным ОРЗ, даже нетяжелым, и вакцинацией до 1-2 месяцев и более. За то время, пока врач ожидает полного исчезновения насморка, дети, часто болеющие ОРЗ, успевают получить следующую инфекцию, что еще больше нарушает календарь профилактических прививок. Следует помнить, что проведение прививок возможно через 2-4 недели после перенесенной острой инфекции, а при угрожающей эпидситуации (случай дифтерии на работе, у соседа по лестничной клетке и т. п.) этот срок может сокращаться. Наличие остаточных катаральных явлений при нормальном самочувствии и температуре не должно являться основанием для продолжительного отвода от прививок.

В нашей стране чрезвычайно широко распространен диагноз перинатальной энцефалопатии (ПЭП). В отдельных регионах этот диагноз имеют до 80% всех родившихся детей. Его ставит обычно невропатолог, когда видит беспокойство ребенка, нарушение мышечного тонуса, асимметрию сухожильных рефлексов, дрожание рук или подбородка. Не ставя под сомнение правомерность такого диагноза (хотя удивительно, как он может быть у большей части родившихся детей), заметим, что ПЭП не является противопоказанием для проведения любой прививки, и отвод со стороны невропатолога или педиатра в данном случае является ошибкой.

Другое препятствие для своевременной вакцинации — подозрение или диагностика так называемого дисбактериоза кишечника. Обычно анализ на дисбактериоз назначается в ранние сроки после кишечной инфекции ребенку с уже нормализовавшимся стулом либо на фоне неправильно подобранной диеты ребенку с неустойчивым стулом; к моменту получения «плохого» анализа ребенок часто бывает клинически здоров. Решение вопроса целесообразности коррекции выявленных сдвигов кишечной микрофлоры остается за участковым врачом, однако необходимо заметить, что обнаруженный дисбактериоз у клинически здорового ребенка не может быть противопоказанием для проведения вакцинации. Конечно, речь не идет о вакцинации больных детей («дисбактериозы» закономерно выявляются у детей с хроническими поносами при ферментопатиях, целиакии, при острых кишечных инфекциях) — их, безусловно, прежде всего нужно лечить, а уже после выздоровления — думать о прививках.

Причиной срыва сроков своевременной вакцинации и поводом для беспричинного беспокойства родителей может стать и увеличение вилочковой железы (тимуса). Обычно это случайная находка у детей первого года жизни, которым проводилась рентгенография грудной клетки по какому-либо поводу (чаще всего в связи с ОРЗ). Раньше увеличение вилочковой железы действительно входило в список противопоказаний к прививкам; теперь это состояние, часто возникающее у здоровых грудных детей (физиологическая гиперплазия тимуса), не считается признаком заболевания и, следовательно, не должно препятствовать проведению прививок. К тому же специальные исследования, в ходе которых изучалась реакция на прививки детей с увеличением тимуса и выработка иммунитета в их организмах, не выявили каких-либо отличий от состояния детей без гиперплазии тимуса.

Среди длительных и необоснованных отводов от профилактических прививок часто фигурирует недоношенность. В действительности недоношенного ребенка (родившегося с весом менее 2000 г) следует отвести только от прививки против туберкулеза в роддоме, тогда как при нормальном развитии, прибавке в весе, отсутствии каких-либо заболеваний ребенок может быть привит в положенные сроки.

Очень неохотно врачи прививают детей со стабильной неврологической симптоматикой (например, с детским церебральным параличом) или с тяжелыми соматическими заболеваниями. Следует отметить, что пересмотр такого отношения тем более важен, поскольку дети с сопутствующей патологией очень тяжело переносят инфекционные заболевания, которые могут у них заканчиваться летально.

Часто возникает ситуация, когда вакцинация грудного ребенка задерживается из-за обнаружения у него пониженного уровня гемоглобина. Ребенка начинают активно лечить и откладывают проведение прививок. Следует отметить, что у грудных детей, находящихся преимущественно на молочном вскармливании, бедном соединениями железа, достаточно часто развивается дефицит железа и снижение гемоглобина, требующее коррекции диетой, иногда назначения препаратов железа. Однако снижение гемоглобина, как и проведение (при необходимости) противоанемического лечения, не являются основанием для отсрочки вакцинации.

Некоторые дети к моменту проведения вакцинации могут получать какое-нибудь лечение — например, назначения невропатолога по поводу ПЭП, диетотерапию, ферменты, биопрепараты по поводу неустойчивого стула, инсулин при сахарном диабете, длительно антибиотики по поводу эпизода инфекции мочевых путей, гомеопатические препараты. Оно не может служить препятствием к проведению вакцинации, наоборот, тщательное выполнение врачебных назначений — залог успешной и безопасной вакцинации.

Еще одним сдерживающим фактором являются сведения о различных серьезных заболеваниях или необычных реакциях и осложнениях на прививку у ближайших родственников ребенка (обычно тяжелые аллергические или неврологические заболевания). Хоть чисто психологически поведение родителей вполне объяснимо — они боятся повторения ситуации, — никаких оснований под собой эти страхи не имеют.

Включение в приказ о новом календаре вакцинации России списка «ложных» противопоказаний несомненно поможет справиться с устоявшимися медицинскими стереотипами, препятствующими максимальному охвату детей профилактическими прививками.

За три года, прошедших после принятия нового календаря профилактических прививок, медработникам удалось добиться существенных успехов в повышении охвата вакцинацией детского населения. Однако специалисты продолжают обсуждение дискуссии по изменению существующего календаря. Следует отметить, что в США ежегодно собирается специальная комиссия по обсуждению календаря и внесению в него изменений и новых вакцин. Предполагается создание такой же комиссии и в России. В настоящее время все предложения по изменению календаря направляются в Федеральный центр СЭС Минздрава РФ, причем некоторые из них предполагают возврат к старой системе и, на мой взгляд, не должны даже рассматриваться комиссией. Все другие предложения можно условно разделить на две большие группы, предусматривающие:

• изменение схем вакцинации, сроков введения уже используемых вакцин;
• введение в календарь новых вакцин.

Первая группа предложений должна учитывать современную эпидемиологическую ситуацию и опираться на массовые исследования специфического иммунитета, в частности противодифтерийного. Предполагается обсуждение сроков ревакцинаций против дифтерии (в сторону их увеличения) с учетом накопленных современных данных о длительности сохранения противодифтерийного иммунитета.

Предложение о переносе начала вакцинации с 3 на 6 месяцев очень спорно, поскольку в случае его принятия остаются без защиты дети первых месяцев жизни, для которых инфекции наиболее опасны.

Целесообразным представляется введение в календарь вакцинации против краснухи девочек-подростков (12-13 лет), поскольку вакцинация декретированных возрастов (на 2-м году и в 6 лет), особенно в условиях невысокого охвата прививками, не только не сократит частоту синдрома врожденной краснухи в ближайшие годы, но и может сдвинуть заболеваемость этой инфекцией на более старший возраст.

Аналогичное предложение следует рассмотреть в отношении вакцинации против гепатита В. Подростки — наиболее опасная возрастная группа по инфицированию вирусом гепатита В, поэтому наряду с продолжением вакцинации новорожденных детей в календаре следует предусмотреть вакцинацию школьников. Такая вакцинация уже проводится во многих школах; это положение следует узаконить в нормативных документах.

Рассмотрение предложений второй группы серьезно сдерживается отсутствием отечественных вакцин против многих инфекций и катастрофическим финансированием, не позволяющим в полной мере реализовать даже существующий календарь. Если отвлечься от материального и представить себе фантастическую картину, что Минздрав полностью финансирует все проекты по вакцинопрофилактике, то предложения могут быть следующие:

вакцинация против гриппа лиц старше 65 лет (эта возрастная группа наиболее тяжело переносит инфекцию);

замена живой оральной полиомиелитной вакцины, используемой в настоящее время, на инактивированную (ежегодно из-за использования живой полиовакцины в стране регистрируется несколько случаев вакцинассоциированного полиомиелита);

обсудить целесообразность введения в календарь вакцины против инфекции Haemophilus influenzae B.

В заключение хочется выразить надежду, что в России наконец будет создан механизм по регулярному пересмотру календаря профилактических прививок, что позволит своевременно внедрять новые вакцинные препараты и совершенствовать существующие схемы иммунизации в соответствии с современной эпидемиологической ситуацией.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач