Особенности ведения пожилых больных с сердечной недостаточностью.

Заголовок статьи может вызвать недоумение у практического врача, ведь как в поликлинике, так и в стационаре сердечная недостаточность (СН) встречается преимущественно у пожилых больных. Соответственно, зачем говорить об «особенностях» ведения этой категории пациентов, если они и составляют доминирующую когорту больных с СН?

Действительно, СН – заболевание, актуальность которого существенно увеличивается с возрастом. Несмотря на огромные достижения медицинской науки в области кардиологии распространенность СН постоянно растет – прежде всего, в связи с увеличением продолжительности жизни людей, в том числе лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В итоге в современном обществе значительная часть людей старше 60-65 лет страдает СН той или иной тяжести, в то время как еще несколько десятилетий назад многие из них просто погибали бы от основного сердечно-сосудистого заболевания в более молодом возрасте.

В связи с этим возникает несколько парадоксальная ситуация – хотя СН и превалирует у больных пожилого возраста, практические врачи плохо ориентируются в особенностях ведения престарелых пациентов, особенно лиц самой проблемной возрастной группы – 75-80 лет и старше. Еще врачи «старшего поколения» не так часто видели пожилых больных с СН, встречались с ними преимущественно в стационаре, по поводу острой декомпенсации и терминальных стадий СН, а лечение таких пациентов было главным образом симптоматическим. Сегодня кардиологи диагностируют СН на ранних стадиях, в том числе асимптомную СН и СН с сохранной функцией левого желудочка (ЛЖ), и ведут таких пациентов на протяжении многих лет, используя патогенетическое лечение, доказавшее серьезное благоприятное влияние на выживаемость больных. Поэтому все более актуальными становятся вопросы о том, как правильно лечить пожилого пациента с СН, чтобы обеспечить ему достойное качество жизни и ее максимальную продолжительность, но вместе с тем и избежать многочисленных побочных эффектов, сопряженных с агрессивной терапией множеством разных препаратов у больных старшего возраста (как правило, с большим количеством сопутствующих заболеваний и факторов риска).

При этом зарубежные ученые все чаще дифференцируют пожилых пациентов с СН на две условные подгруппы – «более молодого» возраста (до 75 лет) и престарелых (≥75 лет). Если «более молодые» пожилые люди активно изучаются в различных клинических исследованиях, то пациенты старшего возраста чаще всего просто не включаются в них. Однако эта категория больных становится все более распространенной, она требует адекватного лечения, которое наверняка имеет ряд важных особенностей, и все более очевидными становятся значительные пробелы в наших знаниях по этому поводу.

Рассмотрим данные, освещенные в обзорах зарубежных авторов по этой теме за последние несколько лет.

Риски СН у пожилых людей: основные цифры и тенденции

Частота СН резко увеличивается у мужчин и женщин после 40-50 лет, достигая значительной величины среди лиц преклонного возраста (старше 75-80 лет) [1]. Если в общей популяции СН встречается у 2-3% населения, то у людей в возрасте около 70 лет частота этой патологии возрастает в несколько раз и достигает в среднем 10%, а за следующее десятилетие жизни распространенность СН успевает удвоиться и среди 80-летних лиц составляет почти 20% [2]. Средний возраст больных СН – 75 лет. Причем если в более молодом возрасте риск СН (как и сердечно-сосудистых заболеваний вообще) у женщин относительно низок по сравнению с мужчинами, то в преклонном возрасте распространенность СН у мужчин и женщин примерно одинакова.

На рисунке показано распределение частоты встречаемости СН среди лиц разного возраста и пола по данным ежегодного отчета Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), включающем основные статистические данные и тенденции в эпидемиологии сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (2009) [1].

Многочисленные исследования и регистры однозначно указывают на возрастание распространенности СН среди пожилых лиц в последние годы (H. Johansen et al., 2003; J.M. Arnold et al., 2006, и др.). Это объясняется целым рядом причин, прежде всего значительными успехами практической кардиологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и снижении риска смерти многих кардиологических больных в более молодом возрасте. В итоге, хотя кардиопатология вызывает меньше смертей и острых сердечно-сосудистых событий, она чаще приводит к постепенному снижению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, что в свете увеличения продолжительности жизни людей обозначает рост количества пожилых пациентов с СН. Такова неизбежная на сегодняшний день оборотная сторона медали в достижениях современной медицины.

По этой же причине СН является одной из ведущих причин госпитализаций среди пожилых людей. Поводом для стационарного лечения может быть как острая СН в связи с основной сердечно-сосудистой патологией, так и проявления прогрессирования хронической СН с постепенным нарастанием декомпенсации. Вследствие этого лечение СН у пожилых лиц становится все более затратным пунктом здравоохранения для общества.

Таким образом, гериатрическая проблематика СН в настоящее время относится к ключевым аспектам современной кардиологии и практического здравоохранения в целом.

Актуальная проблематика СН в пожилом возрасте

Есть основания полагать, что у пожилых больных СН, как и сердечно-сосудистые заболевания вообще, имеет ряд клинических особенностей, что требует особого подхода к ведению таких пациентов. Симптомы СН в пожилом возрасте часто нетипичны, маскируются сопутствующей патологией (хроническими заболеваниями дыхательной системы, хронической почечной дисфункцией, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов, анемией, обменными нарушениями и др.), равно как и естественными возрастными изменениями (снижение толерантности к физической нагрузке, уменьшение массы тела из-за дистрофических процессов, возрастные особенности сердечно-сосудистой системы), поэтому диагностика СН у таких больных затруднена.

У пожилых людей даже без известной кардиоваскулярной патологии обычно имеют место увеличение жесткости артериальной стенки, повышенная лабильность артериального давления (по данным A. Sclater, K. Alagiakrishnan, 2004, ортостатическая гипотензия встречается у трети всех пациентов старше 65 лет), склонность к брадикардии, склеротические и фиброзирующие процессы в миокарде и стенках сосудов, уменьшение сердечного выброса и ухудшение других функциональных показателей, особенно при физической нагрузке. На фоне этих изменений возрастные нарушения клубочковой фильтрации в почках и снижение функциональных способностей дыхательной системы дополнительно способствуют застойным процессам в периферических тканях и легких.

Однако пожилой человек с СН без сопутствующей патологии встречается крайне редко. При этом, как правило, приходится иметь дело с множественными сопутствующими заболеваниями различных органов и систем [11]. По данным J.B. Braunstein et al. (2003) не менее двух третей всех больных с СН, помимо основной сердечно-сосудистой патологии, ставшей причиной СН, имеют также ≥2 сопутствующих заболеваний некардиальной природы; более чем у 25% больных при этом количество таких сопутствующих заболеваний составляет не менее 6. Чаще всего из некардиальной сопутствующей патологии встречаются почечная дисфункция, анемия, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), депрессия, артриты, неврологические и обменные нарушения. Это необходимо учитывать как при оценке состояния больного, так и при разработке схемы лечения. Некоторые из этих заболеваний непосредственно являются независимыми факторами риска, неблагоприятно влияющими на прогноз пациента с СН (например, почечная недостаточность, анемия), другие косвенно усложняют ведение больного, маскируя или усугубляя симптоматику, ухудшая результаты некоторых диагностических тестов, снижая функциональные способности организма и требуя терапии, которая противопоказана при СН или обусловливает нежелательные побочные эффекты. Кроме того, по ряду причин пожилые больные особенно подвержены кахексии, что ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом при СН (зачастую худшим, чем при злокачественных новообразованиях).

Из-за цереброваскулярной патологии, которая очень часто имеет место у пожилых больных, а также вследствие снижения когнитивных способностей, памяти, критичного отношения к себе и своему самочувствию, из-за депрессии и по другим причинам психоневрологического характера пациенты преклонного возраста недооценивают симптоматику или не могут корректно представить свои жалобы и анамнез врачу. По этой же причине, как правило, существенно ухудшается комплайенс.

Эксперты Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) отмечают также, что у пожилых лиц чаще встречается СН с сохранной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, что дополнительно затрудняет диагностику и требует особых подходов к ведению больных [2]. По данным M.R. Zile, D.L. Brutsaert (2002), распространенность диастолической СН (то есть с сохранной ФВ ЛЖ) составляет 15% в возрасте <50 лет, 33% в возрасте 50-70 лет и 50% у лиц старше 70 лет. Еще 15% больных СН преклонного возраста имеют очень небольшую систолическую дисфункцию (ФВ ЛЖ 45-54%), не обусловливающую клиническую симптоматику. Это связано с тем, что СН у пожилых больных чаще имеет гипертензивное происхождение. Главными причинами диастолической СН являются гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии (доминирующая причина у пожилых лиц), гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, рестриктивная кардиомиопатия.

Кроме того, пожилые люди, как правило, постоянно принимают те или иные лекарственные препараты, зачастую большое количество. В результате прогнозировать влияние всей этой терапии на сердечно-сосудистую систему и избежать неблагоприятных эффектов достаточно сложно, особенно с учетом сниженных функциональных способностей почек и печени. Все это не только увеличивает предрасположенность к СН, но и обусловливает ряд сложностей для диагностики и ведения этой патологии у пациента пожилого возраста. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и некоторые диуретики могут ухудшить функцию почек при наличии ренальной патологии. Многие лекарственные препараты способствуют развитию анемии, отекам, тромбоэмболическим или геморрагическим нарушениям и другим нежелательным явлениям. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не только являются причиной таких серьезных побочных эффектов, как кровотечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и снижают эффективность диуретиков и ингибиторов АПФ, способствуя задержке натрия и жидкости в организме.

Однако все эти важнейшие вопросы, к сожалению, остаются недостаточно изученными. Пациенты преклонного возраста (75 лет и старше) редко участвуют в клинических исследованиях. Вместе с тем это основная часть больных СН (не менее половины от общей популяции лиц с СН). Кроме того, даже если исследование подразумевает включение больных старшего возраста, как правило, пациенты с множественной сопутствующей патологией исключаются, что значительно ограничивает изучение реальной популяции пожилых лиц с СН. В результате в настоящее время сложно сделать какие-то четкие выводы о том, насколько сильно особенности течения СН в старшем возрасте (≥75 лет) влияют на стратегию ведения пациентов.

В 2002 г. американские ученые A. Heiat, C.P. Gross и H.M. Krumholz проанализировали то, насколько активно пожилые больные с СН включаются в рандомизированные клинические исследования [6]. Авторы проанализировали публикации, представленные в базе данных Medline за период с 1985 по 1999 год. Оказалось, что пациенты, охваченные изученными исследованиями, значительно отличались от реальной популяции лиц с СН: средний возраст участников этих исследований с СН – 61 год, в то время как средний возраст пациентов с СН в реальной жизни, как уже было сказано, – 75 лет, и лица преклонного возраста (75 лет и старше) составляют не менее половины всей популяции больных СН, а лица старше 65 лет – около 80%. При этом за проанализированные полтора десятка лет не было замечено статистически значимой тенденции к увеличению среднего возраста больных, включаемых в исследования по СН, и это обозначает, что, по крайней мере, к началу нового тысячелетия какого-либо прогресса в этом отношении не было. Авторы обзора сделали вывод о том, что клинические исследования акцентируют внимание на относительно небольшой (и, вероятно, не самой показательной) части больных с СН – лицах более молодого возраста [6].

В связи с этим больные СН пожилого возраста имеют ряд следующих особенностей, отражающихся на эффективности терапии и клинических исходах.

В результате выводы, которые делаются на основе результатов рандомизированных клинических исследований, не отражают в полной мере клиническую полезность этих данных для реальной практики лечения больных СН. И хотя многие важные аспекты удается прояснить именно в таких исследованиях, все же следует понимать, что существенные различия между существующими доказательными данными и реальной эффективностью рекомендуемых схем лечения могут объясняться именно этим.

Диагностика СН в пожилом возрасте

Диагноз СН у пожилого пациента зачастую требует активного диагностического поиска. Это обусловлено и атипичной симптоматикой, и сопутствующей патологией, и рядом особенностей течения СН (систолическая функция ЛЖ часто сохранна).

Тем не менее ключевые диагностические подходы остаются стандартными. Для постановки диагноза СН требуются клинические признаки СН с объективными доказательствами наличия систолической и/или диастолической дисфункции (предпочтительно с помощью ЭхоКГ).

При наличии одышки, которая не объясняется или не полностью объясняется другими причинами, полезным является определение содержания мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP). Нормальное содержание BNP и/или терминального участка его предшественника NT-proBNP (<100 и <400 пг/мл соответственно) имеет высокую негативную диагностическую ценность, то есть позволяет с высокой вероятностью исключить СН; высокие уровни BNP и NT-proBNP (>400 и >2000 пг/мл соответственно) обычно указывают на СН, хотя и менее четко коррелируют с ее наличием, чем низкие уровни этих показателей – с отсутствием этой патологии [2]. К сожалению, средние уровни BNP и NT-proBNP (100-400 и 400-2000 пг/мл соответственно) малоинформативны для диагностики. Особое значение определение BNP и NT-proBNP имеет для дифференциальной диагностики СН и ХОЗЛ или выявления СН на фоне известного ХОЗЛ.

Для корректной диагностики и оценки состояния пожилого больного с СН американские эксперты рекомендуют использовать мнемоническое правило DEFEAT-HF [10]. Буква «D» в аббревиатуре DEFEAT обозначает «диагноз» (Diagnosis), и это подразумевает, что СН является клиническим диагнозом, который должен быть установлен еще до проведения ЭхоКГ (особенно учитывая то, что примерно у половины пожилых больных СН по результатам ЭхоКГ имеется сохранная ФВ ЛЖ). Буква «E» означает «этиология» (Etiology) и обращает внимание врачей на то, что СН не является самостоятельным заболеванием, а только лишь синдромом, всегда вторичным, и потому всегда требует поиска основной сердечно-сосудистой патологии, ставшей причиной СН. Особенно важно обнаружить ишемию миокарда и ее причину (облитерирующий атеросклероз коронарных сосудов, тромбоз/тромбоэмболия и др.). Буква «F» апеллирует к необходимости оценки волемического статуса (Fluid volume), что позволяет правильно лечить пациента для достижения эуволемии и тем самым только за счет этого значительно сократить риск госпитализаций по поводу СН и длительность пребывания пациента в стационаре. Волемический статус определяет возможность назначения таких принципиально важных для больных СН препаратов, как β-блокаторы, которые могут использоваться только у стабильных больных в эуволемии. Наиболее полезно для оценки волемического статуса пациента определение давления в яремных венах шеи. Буквы «EA» обозначают «фракция выброса» (Ejection frAction) и обращают внимание на необходимость определения состояния систолической функции ЛЖ. Результаты ЭхоКГ чрезвычайно важны для оценки прогноза пациента, равно как идля определения стратегии лечения, и являются наиболее информативными данными после постановки клинического диагноза. Наконец, буква «T» обозначает «лечение» (Treatment/Therapy), которое должно быть доказательно обоснованным и учитывать все особенности диагноза СН у данного пациента; оптимально, чтобы терапия пациента с СН опиралась на официальные клинические рекомендации экспертов международных/национальных кардиологических обществ.

Особенности ведения пожилого пациента с СН

Большинство аспектов проблемы отличий стратегии ведения пожилых лиц с СН остаются малоизученными. Но некоторые особенности ведения этой специфической категории больных очевидны уже по тем немногочисленным доказательным данным, которые сейчас находятся в нашем распоряжении. Практический врач должен учитывать эти особенности, работая с такими больными как амбулаторно, так и в стационаре.

Несмотря на дефицит доказательных данных, касающихся терапии пожилых больных с СН, эксперты полагают, что ключевые подходы к лечению этой категории пациентов в основном такие же, как и в общей популяции больных СН. Но всегда следует помнить, что у лиц старшего возраста эта терапия преимущественно эмпирическая, рекомендуемая не столько в связи с убедительными доказательствами, полученными в рандомизированных клинических исследованиях, сколько на основе экстраполяции выводов, полученных для больных более молодого возраста.

Таким образом, оптимальная схема терапии пожилого пациента с СН должна включать борьбу с факторами риска, обучение пациента самоконтролю, прием лекарственных препаратов, устраняющих симптоматику (диуретики, дигоксин, инотропная поддержка), улучшающих качество жизни и благоприятно влияющих на прогноз (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II), антагонисты альдостерона, β-блокаторы), использование различных немедикаментозных вмешательств (кардиоресинхронизация, ультрафильтрация, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), трансплантация сердца и т.д.), а также лечение сопутствующих заболеваний. Те немногие доказательные данные, которые были получены непосредственно для больных преклонного возраста (70-80 лет и старше), как правило, подтверждают для них эффективность терапевтических мероприятий, доказавших свою эффективность и безопасность у более молодых пациентов с СН, что и дает возможность проводить эту эмпирическую экстраполяцию.

Так, одним из немногочисленных примеров исследований, в которых акцентировалось внимание именно на престарелых больных с СН, является исследование SENIORS (2005). Авторами была изучена эффективность β-блокатора небиволола у пациентов ≥70 лет с СН (вне зависимости от величины ФВ ЛЖ). Оказалось, что применение этого препарата на протяжении в среднем 21 месяца обеспечило снижение риска смерти от всех причин и частоты госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. Ранее проведенные исследования, посвященные применению β-блокаторов у больных СН, включали преимущественно пациентов более молодого возраста (во всяком случае, пациенты старше 80 лет в исследования включались очень редко) и со сниженной ФВ ЛЖ, хотя субанализы, объединяющие данные по лицам пожилого возраста, указывали на то, что эффективность препаратов у них сравнима с результатами исследований для всей популяции пациентов с СН. Результаты SENIORS стали важным подтверждением того, что β-блокаторы благоприятно влияют на выживаемость и клинические исходы и у пациентов старшего возраста, в том числе с сохранной ФВ ЛЖ. Таким образом, β-блокаторы на сегодняшний день убедительно показаны всем пациентам с СН, вне зависимости от возраста и состояния систолической функции ЛЖ [14-16].

Интересны также данные популяционного когортного исследования D.D. Sin, F.A. McAlister (2002), включившего 11 942 пожилых пациентов с СН (средний возраст 79 лет). Хотя это исследование не было проспективным и рандомизированным, оно позволило получить важные данные о том, что благоприятное влияние β-блокаторов на выживаемость у этой категории больных сохраняется в том числе и при большом количестве сопутствующих заболеваний. Прием β-блокаторов снижал риск смерти от всех причин, риск смерти по поводу СН и риск госпитализаций по поводу СН. Преимущества препаратов были достоверными во всех подгруппах участников исследования, в том числе при ≥2 сопутствующих заболеваний. Это также может служить подтверждением целесообразности приема β-блокаторов даже у лиц преклонного возраста с множественной сопутствующей патологией, хотя для окончательных выводов требуются соответствующие проспективные исследования.

Однако некоторые особенности ведения пожилых больных остаются недостаточно изученными в рандомизированных клинических исследованиях, хотя отличия от терапии лиц более молодого возраста в этом отношении несомненно имеются.

Так, при назначении лекарственных препаратов пожилым больным очень важно помнить об особенностях функционирования мочевыделительной системы. Даже при отсутствии нефрологической патологии функция почек снижается с возрастом, и у лиц старше 75-80 лет клиренс креатинина может быть <50 мл/мин даже без какого-либо заболевания со стороны почек. Кроме того, диуретики менее эффективны в этой возрастной группе, учитывая склонность пожилых лиц к нарушениям выведения натрия и воды из организма, особенно на фоне использования ингибиторов АПФ и/или БРА II. Поэтому диуретики в старшем возрасте следует применять с особой осторожностью, медленно титруя дозы препаратов и контролируя вес тела пациента и уровень электролитов в крови. Еще один специфический аспект применения диуретиков у пожилых больных касается того факта, что у таких пациентов часто имеются проблемы с выведением мочи – частичное недержание (чаще у женщин) или, наоборот, затрудненное мочеиспускание (обычно у мужчин). Применение диуретиков усугубляет эту проблему, вынуждая пациента чаще испытывать неприятные ощущения и ассоциированные с непроизвольным или затрудненным мочевыделением сложности. При этом больные обычно стесняются говорить о таких проблемах с лечащим врачом и просто самостоятельно прекращают или ограничивают прием диуретиков на свое усмотрение. Поэтому врач, назначающий диуретики пожилому пациенту с СН, должен активно интересоваться наличием проблем с мочеиспусканием и помогать больному в их решении, а также акцентировать внимание на исключительной важности рационального приема диуретиков. Многие специалисты уверены, что недержание мочи и затруднения при мочеиспускании являются важными составляющими проблемы низкого комплайенса у пожилых больных с СН, значение которых на сегодняшний день врачи недооценивают [5].

Ряд предостережений касается β-блокаторов. Значение β-блокаторов для лиц с СН столь велико, что эксперты не рекомендуют отказываться от их приема даже в случае наличия относительных противопоказаний, таких как нетяжелое ХОЗЛ, например. Причинами для отказа от β-блокаторов у пациента с СН могут быть более серьезные проблемы: частота сердечных сокращений (ЧСС) <60 уд/мин, систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст., интервал PR >0,24 с, признаки гипоперфузии периферических тканей, атриовентрикулярная блокада II-III степени, тяжелое ХОЗЛ, бронхиальная астма, тяжелый облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Однако если врач принимает решение продолжать прием β-блокаторов на фоне нетяжелого ХОЗЛ, он должен учитывать, что в этом случае препараты могут усугубить симптоматику и уменьшить толерантность к нагрузке. Для пожилых больных с СН это особенно актуально, принимая во внимание сниженные функциональные резервы легких и сердечно-сосудистой системы в преклонном возрасте.

У пожилых больных становится актуальной гипертензивная этиология СН (в более молодом возрасте доминирует ишемическая). Поэтому рациональная антигипертензивная терапия у таких пациентов имеет особое значение при ведении СН. Однако и в этом отношении есть свои «подводные камни». При применении всех препаратов, влияющих на артериальное давление (ингибиторов АПФ, БРА II, диуретиков, β-блокаторов и т.д.), вне зависимости от того, с какой целью они назначаются, следует помнить о том, что у пожилых пациентов чаще развивается ортостатическая (постуральная) гипотензия в связи с повышенной жесткостью сосудов и нарушенным барорефлексом. Учитывая то, что пожилые люди вообще очень склонны к падениям по разным причинам и к получению серьезных травм на этой почве (включая перелом шейки бедра), лицам старшего возраста нужно очень осторожно назначать все препараты, имеющие гипотензивное действие, медленно титровать дозы, тщательно контролировать переносимость лекарств. При возникновении подобных проблем следует стремиться отменять или ограничивать прием тех гипотензивных средств, которые имеют симптоматическое влияние (например, нитратов, диуретиков), если это возможно, в пользу препаратов, имеющих доказанное влияние на выживаемость (ингибиторов АПФ, β-блокаторов и т.д.).

Дигоксин до сих пор не рассматривался как препарат, улучшающий выживаемость больных с СН [7, 18]. Однако было доказано, что применение этого препарата уменьшает риск госпитализаций по поводу СН, то есть все же влияет благоприятно на прогноз (DIG, 1997). При этом следует учесть, что в исследовании DIG дигоксин продемонстрировал убедительное снижение риска госпитализаций (по любой причине и по поводу СН в частности) только для более многочисленной группы больных с систолической дисфункцией ЛЖ; в небольшой подгруппе пациентов с диастолической СН (ФВ ЛЖ >45%) соответствующая тенденция также наблюдалась, однако она не смогла достичь статистической значимости, вероятно, из-за небольшого количества участников. Возможно, в других исследованиях преимущества дигоксина будут подтверждены и для лиц с диастолической СН.

Однако в post hoc анализе исследования DIG (A. Ahmed et al., 2006) было показано, что клинические исходы зависят от используемых доз дигоксина и более благоприятны при низких дозах этого препарата. Если дигоксин назначается в стандартных дозах 0,25 мг/сут, он действительно не влияет на выживаемость больных, хотя и уменьшает риск госпитализаций. Но при более низких дозах (0,125 мг/сут и ниже) препарат может также снижать летальность. Авторы показали, что при невысоких концентрациях дигоксина в сыворотке крови (0,5-0,9 нг/мл) уменьшается риск не только госпитализаций, но и смерти от всех причин. Это было справедливо и для подгруппы пациентов ≥65 лет, в связи с чем специалисты сделали вывод о том, что больным СН, в том числе и пожилого возраста, дигоксин в низких дозах показан как препарат, благоприятно влияющий на выживаемость. При этом использование доз ≤0,125 мг/сут не требует рутинного контроля концентрации дигоксина в сыворотке крови. В тех случаях, когда пациент продолжает испытывать симптоматику на таких дозах дигоксина, рекомендуется определить уровень препарата в крови, прежде чем повышать дозу до 0,25 мг/сут. Следует избегать повышения концентрации дигоксина в сыворотке крови выше 0,9 нг/мл.

Лечение диастолической СН, столь характерной для пожилых пациентов, является преимущественно эмпирическим, поскольку доказательная база по этому вопросу ограничена. Очевидно, что важнейшими составляющими терапии таких пациентов являются контроль артериального давления, применение кардиопротективных препаратов, продемонстрировавших благоприятное влияние на ремоделирование миокарда (ингибиторы АПФ, БРА II, блокаторы кальциевых каналов), профилактика и лечение ишемии миокарда, контроль частоты и ритма сердечных сокращений.

Важно также обратить внимание врачей на то, что у пожилых людей с СН чаще встречается мерцательная аритмия (ATRIA, 2001; J. Heeringa et al., 2006). В исследовании ATRIA (2001) было показано, что около 70% всех больных с мерцательной аритмией – это лица старше 65 лет, 50% – старше 75 лет. При этом в популяции больных СН риск мерцательной аритмии составляет от 10 до 30% (V-HeFT, 1993; W.G. Stevenson et al., 1996; SOLVD, 1998). К сожалению, лица преклонного возраста практически не представлены в клинических исследованиях, посвященных сочетанию мерцательной аритмии и СН. Между тем существует несколько проблемных вопросов, которые необходимо прояснить с помощью доказательных данных именно для этой категории больных. Так, постоянным предметом беспокойства практических врачей у пожилых больных с мерцательной аритмией и СН является антикоагулянтная терапия, учитывая повышенный риск тромбоэмболических и, одновременно, геморрагических осложнений, особенно со стороны сосудов головного мозга. На сегодняшний день эксперты полагают, что риск геморрагических осложнений у пожилых пациентов с мерцательной аритмией и СН несколько переоценивается врачами, обусловливая большое количество неоправданных отказов от адекватной антикоагуляции (M. Man-Son-Hing, A. Laupacis, 2003). И хотя доказательные данные на эту тему практически отсутствуют, следует очень внимательно взвесить все риски и преимущества антикоагулянтной терапии и отсеять все возможные посторонние причины увеличения вероятности геморрагий (например, прием НПВП, который практикуется многими пожилыми людьми в связи с артритами и другими хроническими воспалительными заболеваниями).

Для контроля ЧСС при мерцательной аритмии на фоне СН наиболее показаны β-блокаторы – как препараты, доказавшие благоприятное влияние на выживаемость больных, в том числе в пожилом возрасте. I.A. Nasr et al. (2007) в своем метаанализе подтвердили, что эти препараты эффективны и безопасны у лиц с мерцательной аритмией и СН даже на фоне ХОЗЛ. Однако в тех случаях, когда β-блокаторы противопоказаны или недостаточно эффективны, рекомендуется также дигоксин. Недостаточно изученным остается вопрос преимуществ стратегии контроля сердечного ритма. По некоторым данным эффективность бивентрикулярной электрокардиостимуляции и абляции атриовентрикулярного узла примерно одинакова независимо от возраста больных, состояния систолической функции и тяжести СН.

Что касается немедикаментозных методов лечения СН у пожилых больных, то в настоящее время клинические рекомендации по этому поводу одинаковы для лиц любого возраста [2-4]. Хотя пожилые больные были недостаточно представлены в соответствующих клинических исследованиях, отдельные субанализы подтверждали, что эффективность кардиоресинхронизации, ИКД и других подходов была высокой и у пожилых пациентов с СН. Так, в субисследовании MADIT II (2003) была изучена группа из 204 пациентов старше 75 лет. Полученные данные продемонстрировали, что ИКД была ассоциирована со снижением общей смертности на 46% (p=0,04), что было даже более значительным влиянием на выживаемость, чем в подгруппе пациентов <75 лет, где было зарегистрировано снижение общей смертности на 32% (p=0,02). Однако следует учитывать, что из этого и других подобных исследований изначально исключались пациенты с высоким риском смерти вследствие цереброваскулярной или другой сердечно-сосудистой патологии. Это может вести к различиям между реальной эффективностью ИКД в общей популяции пожилых лиц с СН и теми данными, что были получены в клинических исследованиях. В связи с этим ИКД в настоящее время является стандартной рекомендацией только для пожилых пациентов с СН без высокого риска смерти. У лиц с множественными сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска решение о возможности и целесообразности ИКД пока остается в ведении лечащего врача.

В случае СН ишемического происхождения необходимо рассмотреть целесообразность реперфузии. Эффективность реваскуляризации коронарных артерий была подтверждена в том числе и для лиц старше 75 лет (B. Lernfelt et al., 1990; A.Z. LaCroix et al., 1990). По данным A.Z. LaCroix et al. (1990) даже при атипичной симптоматике ИБС реваскуляризация обеспечивала 3-летнюю выживаемость пожилых больных на том же уровне, что и у более молодых пациентов с типичными симптомами заболевания. Но следует помнить о множественной сопутствующей патологии, которая в реальной клинической практике может существенно повлиять на результативность реваскуляризации у пожилого пациента (N.K. Wenger et al., 2005).

Из сопутствующих заболеваний также обращает на себя внимание депрессия, которая встречается у большинства пожилых больных СН (до 25% в общей популяции; до 70% среди госпитализированных больных, по данным B. Stuart, 2007). Депрессия существенно ухудшает комплайенс и перспективы самоконтроля, столь необходимые при терапии СН, поэтому депрессивные нарушения должны активно лечиться. При этом медикаментозное лечение депрессии на фоне СН требует осторожности. Применение трициклических антидепрессантов способствует повышению уровня норадреналина и возрастанию риска различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, постуральной гипотензии). Более показанными антидепрессантами в случае наличия кардиопатологии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако и препараты этого ряда не полностью безопасны – они могут способствовать гипонатриемии, поэтому их применение обусловливает необходимость контроля уровня электролитов в крови.

Заключение

Несмотря на достижения современной кардиологии, ведение пожилых больных с СН остается сложной задачей, особенно при тяжелой СН. Средняя выживаемость таких пациентов составляет менее 3 лет, поскольку при выраженной СН 25-50% пожилых больных погибают в течение 1 года. Количество таких пациентов постоянно растет, и практическому врачу все чаще приходится принимать непростые клинические решения. Вместе с тем в настоящее время доказательная база, касающаяся этой сложной категории больных, остается с множеством «белых пятен». Большинство ответов на актуальные для нас вопросы мы все еще получаем «по старинке», то есть эмпирически, в лучшем случае экстраполируя на престарелых больных доказательные данные, полученные в исследованиях, включавших более молодых пациентов. Вероятно, во многих случаях это вполне целесообразно, так как фундаментальные методы лечения не должны значительно отличаться вне зависимости от возраста больных, но в отношении пациентов преклонного возраста все же следует помнить про ряд специфических рисков, которые могут существенно ухудшать эффективность и безопасность подходов, на которые мы привыкли полагаться.

Мы подготовили эту публикацию, чтобы обратить внимание практических врачей и ученых на эту актуальную проблему. Надеемся, представленные доказательные данные, предостережения и выводы экспертов помогут в вашей ежедневной практике.

Литература:

1. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009; 119 (3): 480-6.

2. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al.; Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology; Vahanian A., Camm J., De Caterina R. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29 (19): 2388-442.

3. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119 [Epub ahead of print]; J Am Coll Cardiol 2009; 14; 53 (15): e1-e90.

4. Epstein A.E., Dimarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117: e350e408; J Am Coll Cardiol 2008; 51: e1-e62.

5. Imazio M., Cotroneo A., Gaschino G. et al. Management of Heart Failure in Elderly People. Int J Clin Pract 2008; 62 (2): 270-280.

6. Heiat A., Gross C.P., Krumholz H.M. Representation of the elderly, women, and minorities in heart failure clinical trials. Arch Intern Med 2002; 162: 1682-8.

7. Meyer P., White M., Mujib M. et al. Digoxin and reduction of heart failure hospitalization in chronic systolic and diastolic heart failure. Am J Cardiol 2008; 102 (12): 1681-6.

8. Wehrmacher W.H., Ahmed A. A brief history of scientific geriatric cardiology. Compr Ther 2008; 34 (2): 100-4.

9. Ahmed A. Increased heart rate: an emerging cardiovascular risk factor in older adults. Am J Geriatr Cardiol 2008; 17 (1): 55-6.

10. Ahmed A. DEFEAT heart failure: clinical manifestations, diagnostic assessment, and etiology of geriatric heart failure. Heart Fail Clin 2007; 3: 389-402.

11. Rich M.W. Heart failure in the oldest patients: the impact of comorbid conditions. Am J Geriatr Cardiol 2005; 14 (3): 134-41.

12. Leibundgut G., Pfisterer M., Brunner-La Rocca H.P. Drug treatment of chronic heart failure in the elderly. Drugs Aging 2007; 24 (12): 991-1006.

13. Dulin B.R., Krum H. Drug therapy of chronic heart failure in the elderly: the current state of clinical-trial evidence. Curr Opin Cardiol 2006; 21 (4): 393-9.

14. Dobre D., Haaijer-Ruskamp F.M., Voors A.A., van Veldhuisen D.J. β-Adrenoceptor antagonists in elderly patients with heart failure: a critical review of their efficacy and tolerability. Drugs Aging 2007; 24 (12): 1031-44.

15. Fu M. Beta-blocker therapy in heart failure in the elderly. Int J Cardiol 2008; 125 (2): 149-53.

16. Owen A. Optimising the use of β-blockers in older patients with heart failure. Drugs Aging 2002; 19 (9): 671-84.

17. Ahmed A., Campbell R.C. Epidemiology of chronic kidney disease in heart failure. Heart Fail Clin 2008; 4 (4): 387-99. 18. Ahmed A., Waagstein F. Low-dose digoxin and reduction in mortality and morbidity in heart failure. Int J Cardiol 2008. [Epub ahead of print].

18. Ahmed A., Waagstein F. Low-dose digoxin and reduction in mortality and morbidity in heart failure. Int J Cardiol 2008. [Epub ahead of print].

По материалам Medicine review