Клапанные пороки сердца: подход к профилактике инфекционного эндокардита кардинально меняется.

Клапанные пороки сердца (КПС) занимают важное место среди всех сердечно-сосудистых заболеваний. КПС многообразны по своей природе и клиническим проявлениям – в зависимости от локализации и выраженности поражения клапанов, длительности существования порока, сформировавшимся нарушениям гемодинамики и сопутствующим проблемам (инфекционный эндокардит, застойные легкие, сердечная недостаточность, дисфункция миокарда, аритмия, внутрисердечные тромбы и др.). Пороки сердца (как врожденные, так и приобретенные) весьма распространены у детей и взрослых, а КПС среди всех пороков преобладают.

Поэтому эксперты международных кардиологических сообществ проблеме КПС традиционно уделяют большое внимание. Как европейские, так и американские эксперты регулярно обновляют соответствующие практические рекомендации. На сегодняшний день наиболее современными руководствами по ведению больных с КПС являются документы, разработанные специалистами Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) [1], Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) [4]. Руководство ESC было опубликовано в начале 2007 г. и уже достаточно хорошо известно практическим врачам, интересующимся вопросами КПС. Руководство ACC/AHA было обновлено совсем недавно, в конце 2008 г., сменив версию 2006 г. [6].

Последнее обновление рекомендаций (ACC/AHA, 2008) наиболее интересно. В целом оно дублирует предыдущую версию, за исключением единственного, но очень серьезного отличия – кардинального изменения рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита. Кроме того, учитывая то что раздел, посвященный профилактике этого заболевания, и все ассоциированные с ним вопросы подверглись радикальным и весьма значимым обновлениям, эксперты ACC/AHA опубликовали выдержку из руководства по ведению КПС, касающуюся профилактики инфекционного эндокардита, также отдельным документом [9].

Актуальность инфекционного эндокардита у больных КПС

КПС – весьма распространенная патология. Согласно данным, опубликованным в ежегодном отчете AHA по основным статистическим показателям в области сердечно-сосудистых заболеваний (2009) [7], количество лиц с КПС оценивается примерно в 2,5% от всей популяции. Хотя врожденные КПС составляют значительную долю от общего их числа, заболеваемость этой патологией дополнительно существенно увеличивается с возрастом, учитывая множество случаев развития приобретенных КПС, особенно в пожилом возрасте. Так, по данным исследований CARDIA, ARIC и CHS, в которых наличие пороков оценивалось по результатам эхокардиографического (ЭхоКГ) обследования, распространенность КПС возрастала с 0,7% у лиц 18-44 лет до 13,3% у лиц 75 лет и старше (p<0,0001).

В последние годы популяция больных с КПС существенно изменилась. Благодаря успешной профилактике с помощью современных антибактериальных препаратов заболеваемость острой ревматической лихорадкой постоянно снижается, что отражается на уменьшении частоты развития КПС как классического осложнения ревматизма. Наряду с этим в развитых странах мира увеличивается продолжительность жизни населения, поэтому возрастает распространенность дегенеративных (дистрофических) поражений клапанов сердца. В результате сегодня наиболее частые разновидности КПС – аортальный стеноз с кальцификацией створок клапана и митральная недостаточность, в то время как аортальная недостаточность и митральный стеноз встречаются реже.

Кроме того, более высокая выживаемость пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и с пороками сердца, обусловливает прогрессирующее «постарение» популяции больных с КПС. Это ассоциировано с большей частотой разнообразной сопутствующей патологии, прежде всего кардиоваскулярной. Пожилой возраст и сопутствующие заболевания повышают общие риски, уменьшают возможности оперативного лечения, поэтому врачу все сложнее принимать решения по оптимальной тактике ведения пациентов с КПС. В дополнение к этому постоянно увеличивается количество уже прооперированных по поводу КПС больных, в том числе с искусственными протезами клапанов, а это предполагает особую тактику ведения таких пациентов.

В большинстве случаев клапанные пороки не влияют на гемодинамику или влияют на нее незначительно, и только относительно небольшая часть из них выражается в нарушениях внутрисердечной и системной гемодинамики, приводит к структурным и функциональным нарушениям работы сердца, недостаточности кровообращения. Некоторые пороки более выраженно нарушают гемодинамику и ассоциируются с более высокими уровнями летальности, например стеноз аортального клапана.

Но при этом многие пациенты преждевременно погибают не столько от усугубляющихся нарушений гемодинамики и снижения функциональных возможностей сердечной мышцы, обусловленных самим пороком, сколько от сопутствующих проблем, прежде всего от тромбоэмболических осложнений. Еще одна значительная причина смерти больных с КПС – инфекционный эндокардит. Это тяжелое заболевание, которое представляет собой воспаление эндокарда микробной этиологии, сопровождающееся вегетациями, септическим состоянием и тромбоэмболическими нарушениями. Летальность при этом заболевании может достигать 50%. Инфекционный эндокардит вызывается различными микроорганизмами, которые проникают в кровь при любой бактериемии, в том числе незначительной, кратковременной, преходящей. Транзиторная бактериемия случается достаточно часто у любого человека, в том числе в результате банальных микротравм, особенно в ротовой полости. Однако далеко не во всех случаях такой бактериемии развивается инфекционный эндокардит. К наиболее значимым факторам, предрасполагающим к локальной колонизации микробов на эндотелии (эндокарде), относятся пороки сердца, которые изменяют внутрисердечную гемодинамику, обусловливают застой крови, регургитацию и турбулентность кровотока в отдельных участках сердечных камер, а также уже имеющаяся механическая травма эндотелия (в результате патологической гемодинамики, после оперативных вмешательств), хроническое воспаление и фиброз в тканях клапанов и другие врожденные и приобретенные морфологические изменения. Поэтому наиболее типичны случаи развития инфекционного эндокардита у больных с КПС, особенно с врожденными пороками, с искусственными клапанами, а также после любых оперативных вмешательств, прежде всего, по коррекции/устранению пороков сердца. В таких условиях очень легко происходит адгезия патогенных бактерий к эндокарду и создаются благоприятные условия для их размножения.

Таким образом, главная опасность заключается в том, что пациент с КПС становится очень уязвимым по отношению к любой транзиторной бактериемии, которая неизбежна в жизни любого человека. Здоровый организм достаточно легко справляется с этой бактериемией, однако наличие КПС существенно увеличивает риск колонизации клапанов сердца бактериями и развития активного инфекционного процесса. Транзиторная бактериемия особенно часто случается при травмировании тканей слизистой оболочки рта в ходе стоматологических процедур (особенно при экстракции зуба, хирургических вмешательствах, снятии зубного камня, протезировании зубов и т.д.). В связи с этим до недавних пор врачи настоятельно рекомендовали пациентам с КПС профилактический прием антибактериальных препаратов перед любыми процедурами, которые признавались потенциально опасными для возникновения транзиторной бактериемии. В частности, AHA официально рекомендовала такую стратегию с 1955 г. На протяжении более чем 50 лет антибиотики рутинно назначались всем пациентам с пороками сердца вне зависимости от их тяжести при практически любых стоматологических вмешательствах, как и при инструментальных методах обследования желудочно-кишечного, мочеполового, дыхательного тракта (в том числе таких как трансэзофагеальная ЭхоКГ, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия), при малоинвазивных лечебных вмешательствах, перед малыми и большими операциями, у рожениц.

Парадигма меняется

Следует учитывать, что такого рода рекомендации о необходимости антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита были сделаны в свое время преимущественно эмпирически, без убедительных доказательных данных о пользе такой стратегии и ее безопасности.

Сегодня эксперты ACC/AHA сочли необходимым пересмотреть имеющиеся доказательные данные по этому поводу. Авторами был проведен тщательный обзор научной литературы по вопросам бактериемии и инфекционного эндокардита, вызванного медицинскими манипуляциями, данных о чувствительности основных возбудителей инфекционного эндокардита, а также результатов экспериментальных и клинических (ретроспективных и проспективных) исследований, посвященных профилактике этого заболевания. В результате эксперты пришли к следующим выводам: даже если рекомендуемые профилактические мероприятия у пациентов с КПС, подвергающихся различным лечебным и диагностическим процедурам, будут эффективны на 100% (что практически не реально по разным причинам, прежде всего из-за проблемы антибиотикорезистентности), с их помощью на самом деле можно будет предупредить только очень малое количество случаев инфекционного эндокардита. Наряду с этим риск побочных осложнений антибактериальной терапии достаточно высок, а проблема резистентности к антибиотикам становится все более серьезной во всем мире и требует решительной борьбы с необоснованными назначениями антимикробных средств.

В целом, подчеркивается в руководстве ACC/AHA [4], развитие инфекционного эндокардита на почве транзиторной бактериемии более вероятно вследствие рутинной ежедневной деятельности человека (небольшие травмы кожи и слизистых оболочек, мозоли, волдыри, занозы, расчесы, укусы насекомых, грубая пища и т.д.), чем в результате малотравматичных стоматологических и других медицинских процедур. Не только медицинские процедуры являются причиной бактериемии – очень часто транзиторная бактериемия становится следствием банальной гигиенической чистки зубов, использования зубочисток после еды, даже жевания пищи, особенно грубой, горячей. Для сравнения: транзиторная бактериемия развивается в 10-100% случаев после экстракции зуба, 36-88% случаев проведения периодонтальных хирургических вмешательств, до 40% случаев снятия зубного камня, 20-68% процедур обычной гигиенической чистки зубов, 20-40% использований зубочисток, 7-51% эпизодов жевания пищи [7]. Как видно, вероятность транзиторной бактериемии, а значит и развития инфекционного эндокардита достаточно велика и при самой обычной ежедневной деятельности, и в большинстве случаев избежать этого невозможно. На фоне этих рутинных рисков стоматологическое лечение, даже достаточно травматичное, не представляет собой намного более серьезной угрозы, и к тому же с ним в жизни приходится сталкиваться гораздо реже. Поэтому наиболее эффективным методом снижения риска инфекционного эндокардита, считают эксперты ACC/AHA, будет выполнение рекомендаций по поддержанию ежедневной гигиены, уходу за кожей, слизистыми оболочками, особенно полости рта (для уменьшения уязвимости десен к механическим и термическим воздействиям, предупреждения их легкой травматизации и кровоточивости).

Похоже, что явные преимущества антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита (т.е. с доказанным преобладанием пользы над риском) имеет только у больных с наивысшим риском: при неизбежной или весьма вероятной травматизации тканей (как при ряде стоматологических вмешательств, тонзиллэктомии, аденоидэктомии и т.д.), при активной инфекции, а также при наиболее неблагоприятных внутрисердечных нарушениях, предрасполагающих к адгезии и колонизации бактерий на эндокарде. Примерно подсчитано, что стоматологические процедуры определяют различный риск инфекционного эндокардита для пациентов с разной выраженностью поражения клапанного аппарата: в общей популяции этот риск составляет 1 на 14 млн таких процедур, в популяции лиц с пролапсом митрального клапана – 1 на 1,1 млн, в популяции лиц с врожденными пороками сердца – 1 на 475 тыс., в популяции пациентов с ревматическим поражением сердца – 1 на 142 тыс., в популяции больных с искусственными протезами клапанов – 1 на 114 тыс. и в популяции лиц с уже перенесенным инфекционным эндокардитом в анамнезе – 1 на 95 тыс. [7]. Этим и определяется выделение категорий пациентов высокого риска, для которых антибиотикопрофилактика будет целесообразной (хотя и не строго рекомендованной, как раньше). К ним относятся, прежде всего, больные с искусственными протезами клапанов сердца, с инфекционным эндокардитом в анамнезе, с врожденными пороками и некоторые другие категории пациентов (см. ниже). Для остальных категорий больных с КПС профилактика с помощью приема антибиотиков вряд ли существенно влияет на риски развития инфекционного эндокардита (по крайней мере, вред от приема этих антибиотиков зачастую перевешивает их потенциальную пользу, полагают авторы руководства). К тому же, как известно, антибиотик далеко не всегда эффективно угнетает колонизацию возбудителей и развитие инфекции; это зависит от природы микроорганизма, особенностей действия самого препарата, его дозировок и режима приема, а также от все более актуальной в последние годы проблемы резистентности возбудителей к антибиотикам.

Практические рекомендации

Рекомендация о необходимости профилактического приема антибиотиков у больных высокого риска, подвергающихся травматичным стоматологическим вмешательствам (с нарушением целостности слизистой оболочки, тканей десен, периапикальных участков зубов), которая ранее имела высший класс (I), то есть такая стратегия настоятельно рекомендовалась в связи с тем, что существовали достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны, в новом руководстве ACC/AHA [4] не отменена, однако ее класс понижен до уровня IIa (имеются противоречивые данные и/или мнения экспертов о полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения, но больше доказательств или мнений в пользу вмешательства).

В настоящее время эта рекомендация звучит так:

«Профилактика инфекционного эндокардита считается целесообразной у следующих категорий лиц, которым показано проведение травматических стоматологических вмешательств:

• пациенты с искусственными протезами клапанов или искусственными материалами, использованными для хирургической коррекции структуры и функции клапанов (класс рекомендации IIa, уровень доказательности B);
• пациенты с перенесенным ранее инфекционным эндокардитом в анамнезе (IIa, B);
• пациенты с врожденными пороками сердца (IIa, B):
• пациенты с некорригированными «синими» врожденными пороками сердца, в том числе с паллиативными вмешательствами (шунты, анастомозы) (IIa, B);
• пациенты с врожденными пороками сердца, полностью корригированными с помощью искусственных материалов или устройств, на протяжении первых 6 месяцев после операции (IIa, B);
• пациенты с устраненными врожденными пороками сердца, но с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства либо рядом с ним (IIa, B);
• пациенты, перенесшие трансплантацию сердца, с недостаточностью клапана из-за нарушений его структуры (IIa, С)».

Профилактический прием антибиотиков также целесообразен при выполнении малых операций (тонзиллэктомия, аденоидэктомия), в случае проведения потенциально травматичных манипуляций в области мочеполового тракта (цистоскопия и др.) при условии его инфекции или колонизации. Однако ни для каких рекомендаций по необходимости такой профилактики отныне нет уровня I класса («настоятельно рекомендуется»), в лучшем случае это класс IIa («скорее целесообразно, чем нет»).

Профилактика инфекционного эндокардита при КПС не рекомендована (класс рекомендаций III) в случае необходимости выполнения других лечебных или диагностических процедур, при которых повреждение тканей относительно маловероятно и, как правило, незначительное (например, таких как трансэзофагеальная ЭхоКГ, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, инструментальные исследования мочеполового тракта) при отсутствии активного инфекционного процесса в организме. Не рекомендована антибиотикопрофилактика и при рутинных анестезиологических инъекциях через неинфицированную кожу, при установке/смене/подгонке преортодонтических и ортодонтических приспособлений, небольших кровотечениях из слизистой оболочки губ и ротовой полости, у детей при выпадении молочных зубов. Не показан теперь профилактический прием антибиотиков и роженицам с КПС в случаях неосложненных естественных родов или кесарева сечения (кроме названных категорий больных высокого риска, то есть с инфекционным эндокардитом в анамнезе, с протезированными клапанами и т.д.).

Препаратом выбора для антибиотикопрофилактики, по мнению экспертов ACC/AHA, является амоксициллин per os; если пероральный прием антибиотика невозможен, показаны ампициллин, цефазолин или цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно). Если у пациента непереносимость этих препаратов, в качестве альтернативы могут использоваться цефалексин, клиндамицин, азитромицин, кларитромицин. При профилактике в связи со стоматологическими процедурами антибиотик должен приниматься в рекомендованной дозе однократно за 30-60 мин перед началом процедуры.

Заключение

Следует отметить, что специалисты ACC/AHA не были первыми, кто предложил ограничить использование антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита. Так, в Великобритании еще в 2006 г. эксперты Британского общества по антимикробной терапии (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) также обновили свои рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита у сердечно-сосудистых больных [11], где было предложено ограничить профилактический прием антибиотиков с этой целью перед стоматологическими процедурами до категории больных высокого риска (с перенесенным инфекционным эндокардитом в анамнезе, с искусственными протезами клапанов сердца, с созданными хирургическим путем шунтами и анастомозами сосудов). Эти рекомендации приветствовались как стоматологами, так и микробиологами, хотя для многих кардиологов они до сих пор остаются слишком непривычными, признают эксперты [10]. Опрос британских кардиологов, проведенный D.R. Ramsdale et al. в 2007 г., показал, что 94% специалистов считают необходимым антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита у сердечно-сосудистых больных умеренного риска и 96% полагают небезопасным отказываться от такой профилактики при стоматологических процедурах. Тем не менее и в Великобритании, и в других странах мира этот вопрос все более активно изучается, постоянно находятся новые подтверждения тому, что профилактика инфекционного эндокардита с помощью антибактериальных препаратов целесообразна только у строго ограниченных категорий пациентов. Новое руководство ACC/AHA (2008) [4] – еще один важный шаг в этом направлении. С экспертами ACC/AHA согласны и специалисты британского Национального института здоровья и клинического мастерства (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), которые в 2008 г. также издали официальное научное соглашение по ограничению категорий пациентов, которым показана антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита (документ доступен на сайте NICE – www.nice.org.uk).

Авторы руководства [4] выражают надежду на то, что эти нововведения станут поводом для организации специальных проспективных исследований, предназначенных для более детального изучения данной проблемы и подтверждения или опровержения этих рекомендаций.

Литература:

1. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al.; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (2): 230-68.

2. Stefanidis A., Skafidas D., Papasteriadis E. Discrepancy in guidelines for the prevention of thromboembolism in patients with prosthetic heart valves. Eur Heart J 2007; 28 (20): 2552-3.

3. Aguiar-Souto P., Mirelis J.G., Silva-Melchor L. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2007; 28 (10): 1267.

4. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al.; 2006 Writing Committee Members; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118 (15): e523-661; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (13): e1-142.

5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C. et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114 (5): e84-231; J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): e1-148.

6. Warnes C.A., Williams R.G., Bashore T.M. et al.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease); American Society of Echocardiography; Heart Rhythm Society; International Society for Adult Congenital Heart Disease; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118 (23): e714-833; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (23): e1-121.

7. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009; 119 (3): 480-6.

8. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E. et al. Task Force Members on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Document Reviewers. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary: The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267-276.

9. Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P. et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 118 (8): 887-96; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (8): 676-85.

10. Bogle R.G., Bajpai A. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis: new guidelines, new controversy? Br J Cardiol 2008; 15: 279-80.

11. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 1035-42.

По материалам Medicine review