Бета-блокаторы ультракороткого действия: что должен знать о них современный врач?

β-Адреноблокаторы – хорошо известная и широко используемая группа лекарственных препаратов. Они вошли в клиническую практику несколько десятков лет тому назад и с тех пор являются неотъемлемой частью комплексной терапии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. За открытие β-блокаторов и основных областей их клинического применения, таких как лечение ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности (СН), известный британский ученый Джеймс Уайт Блэк (James Whyte Black) в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине. Синтезированный им еще в 60-х гг. пропранолол (первый известный β-блокатор) был расценен как один из наиболее важных вкладов в медицинскую науку и практику ХХ ст.

С тех пор появилось множество самых различных β-блокаторов, значительная часть которых на сегодняшний день хорошо изучена и широко применяется в клинической практике, прежде всего для лечения кардиоваскулярных заболеваний. При этом β-блокаторы и возможности их применения в медицине продолжают оставаться темой, вызывающей огромный интерес у ученых и клиницистов. Новые исследования этих лекарственных средств постоянно открывают перед нами новые возможности их использования в лечении и профилактике разных заболеваний, позволяют более точно определить целевые группы больных, которым показаны те или иные β-блокаторы в конкретных клинических ситуациях.

В этой публикации мы хотели бы рассказать о такой уникальной подгруппе β-блокаторов, как препараты ультракороткого действия. К настоящему времени получены очень интересные доказательные данные, свидетельствующие о больших перспективах использования таких β-блокаторов в практической медицине, прежде всего – в неотложной кардиологии. На сегодняшний день единственным одобренным представителем этой группы является препарат эсмолол, поэтому речь в этой статье пойдет преимущественно о нем.

Краткая характеристика β-блокаторов ультракороткого действия

Чем интересны для нас β-блокаторы ультракороткого действия?

Препарат эсмолол был синтезирован в 1982 г. группой американских ученых во главе с профессором Полом Эрхардтом (Paul W. Erhardt). Это первый селективный β1-адреноблокатор ультракороткого действия.

Препарат отличается уникальным фармакокинетическим профилем – очень быстрым началом действия и минимальным периодом полувыведения из организма. Полный терапевтический эффект эсмолола развивается уже через 2 мин и прекращается через 15-20 мин после окончания его введения. Это обусловлено тем, что молекула препарата при попадании в кровь быстро гидролизуется эстеразой эритроцитов. Благодаря этому период полувыведения эсмолола очень короткий, составляет около 9 мин. Если в ходе введения препарата возникают какие-либо побочные эффекты (например, брадикардия, гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости), то простая отмена препарата обеспечивает саморазрешение этих побочных эффектов в течение нескольких минут. По истечении получаса после прекращения инфузии уже полностью отсутствуют какие-либо клинически значимые эффекты препарата. Вместе с тем при необходимости препарат можно вводить на протяжении нескольких часов, поддерживая необходимый уровень β-блокады.

Такая фармакокинетика позволяет, во-первых, достигать необходимого лекарственного эффекта быстро, в считанные минуты; во-вторых, хорошо контролировать выраженность и длительность эффекта и при необходимости столь же быстро прекращать его простой отменой введения препарата; при этом синдром отмены не развивается. Ультракороткое действие такого β-блокатора дает возможность полностью держать β-блокаду адренорецепторов под контролем, четко регулируя его практически «на игле» (с помощью снижения или увеличения дозы, а также изменения интервала между «шагами» титрования). Хорошая управляемость эффекта позволяет применять препарат даже у нестабильных больных. Поэтому эсмолол все более уверенно занимает уникальную для β-блокаторов нишу клинического применения – как средство контроля гемодинамики в неотложных клинических ситуациях, когда требуется строго контролируемая борьба с тахикардией, нарушениями сердечного ритма, АГ, ишемией миокарда и т.д.

Клиническое значение

Внутривенная инфузия β-блокатора ультракороткого действия с титрованием дозы дает возможность контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный ритм, силу сокращений миокарда. Описанные выше особенности фармакокинетики эсмолола делают его применимым в различных неотложных клинических ситуациях, при которых обычные β-блокаторы не рекомендуется использовать.

В частности, β-блокатор ультракороткого действия может назначаться в случае острых нарушений сердечного ритма, прежде всего при тахиаритмиях (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, синусовая тахикардия). Учитывая хороший контроль противоаритмического эффекта, возможность очень быстро (в течение нескольких минут) отменить препарат и избежать вероятных побочных эффектов (или, по крайней мере, устранить их простым прекращением инфузии), такой препарат можно рассматривать в качестве одного из предпочтительных средств для неотложной коррекции сердечного ритма.

Анестезиологи также уже взяли эсмолол на вооружение. Контролируемые внутривенные инфузии эсмолола до, во время и сразу после операции практикуются у хирургических пациентов высокого кардиоваскулярного риска, которые до операции получали β-блокаторы перорально. Препарат дает возможность безопасно продолжать прием β-блокатора и избежать синдрома отмены. После достижения необходимой ЧСС и стабилизации состояния такого больного переводят на прием обычных β-блокаторов или других противоаритмических (противоишемических, антигипертензивных) препаратов.

Кроме того, β-блокатор ультракороткого действия в периоперационном периоде помогает корригировать разнообразные сердечно-сосудистые нарушения, развивающиеся в связи с хирургическим вмешательством и наркозом и, соответственно, выбросом катехоламинов (тахикардия, повышение артериального давления (АД), нарушения сердечного ритма, включая фибрилляцию и трепетание предсердий). Препарат предназначен не только для лечения возникших гемодинамических нарушений, но и для их профилактики: у пациентов, получающих эсмолол непосредственно перед интубацией и во время операции, встречается значительно меньше желудочковых аритмий, гипертонических кризов, а также у таких больных обычно нет потребности в углублении анестезии.

Активно изучаются также возможности применения β-блокаторов ультракороткого действия в других клинических ситуациях, например для коррекции АД в случае резкого его повышения. Прогнозируется, что эсмолол займет значительное место в лечении гипертонических кризов, особенно развивающихся на фоне тахиаритмий или сопровождающихся ишемизацией миокарда. Медленное титрование дозы и тщательный мониторинг основных показателей позволяет относительно безопасно использовать такие препараты и в тех случаях, когда обычные β-блокаторы противопоказаны, например на фоне застойной СН или хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ).

Особенно интересно место β-блокаторов ультракороткого действия в структуре лечения ИБС и острого коронарного синдрома (ОКС). Появление такого подкласса препаратов позволяет пересмотреть парадигму использования β-блокаторов при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Дело в том, что на сегодняшний день вопрос о необходимости и возможности применения β-блокаторов внутривенно в раннем периоде ОКС не решен окончательно. Некоторые исследования демонстрируют преимущества такой стратегии, другие указывают на повышенный риск. Вероятно, полученные ранее неблагоприятные результаты применения β-блокаторов при ОКС были связаны с побочными эффектами этих препаратов – нарушением атриовентрикулярной проводимости, гипотензией, негативным инотропным эффектом и др. Вместе с тем использование у данной категории больных β-блокатора ультракороткого действия может обеспечить более мягкую, контролируемую и легко корригируемую при необходимости β-блокаду адренорецепторов, в том числе у тяжелых, нестабильных больных. Поэтому появление эсмолола вызвало новый всплеск интереса к проблеме использования внутривенных β-блокаторов в раннем периоде ОКС.

Кроме того, препарат показан для лечения некардиологических неотложных состояний, требующих β-блокады, таких как тиреотоксический криз, феохромоцитома.

Рассмотрим наиболее значимые аспекты применения β-блокаторов ультракороткого действия в кардиологической практике.

Доказательная база и практические рекомендации

Контроль гемодинамики в периоперационном периоде

Эта область применения β-блокаторов ультракороткого действия на сегодняшний день является одной из наиболее изученных. Рядом авторов показано, что эсмолол успешно предупреждает развитие гемодинамических нарушений у пациентов высокого риска, снижает АД и ЧСС до приемлемого уровня, что в совокупности благоприятно влияет как на состояние больных во время и сразу после операции, так и на их прогноз. До недавних пор с этой целью использовались такие препараты, как дигоксин, дилтиазем, верапамил, прокаинамид, амиодарон, лидокаин, фентанил и некоторые другие препараты; у каждого из них есть свои недостатки, большинство из которых связаны со сложностями в обеспечении достаточной безопасности применения, ограничениями по причине частых побочных эффектов и невозможностью быстрого их купирования. β-Блокаторы ультракороткого действия в этом отношении выгодно отличаются.

Еще в 1988 г. M. Schwartz et al. убедились в том, что внутривенные инфузии эсмолола с помощью многоступенчатого титрования у пациентов, подвергшихся кардиоторакальному хирургическому вмешательству и имеющих мерцательную аритмию или желудочковую тахиаритмию, способствуют клинически значимому снижению ЧСС и АД. Препарат позволял удовлетворительно контролировать гемодинамику у таких больных, при этом профиль его безопасности был на приемлемом уровне.

Позже в сравнительных исследованиях с разными препаратами было продемонстрировано, что β-блокатор ультракороткого действия имеет определенные преимущества перед другими препаратами, традиционно используемыми для периоперационного контроля гемодинамики, в том числе и для профилактики аритмий, АГ, ишемии миокарда. В исследовании R. Balser et al. (1998) эсмолол в послеоперационном периоде (за исключением случаев кардиохирургических вмешательств) более эффективно, чем дилтиазем, восстанавливал синусовый ритм у пациентов с мерцательной аритмией. В течение 2 ч от начала инфузии препарата синусовый ритм возобновился у 59% больных группы эсмолола и у 33% группы дилтиазема (p=0,049), через 12 ч терапии количество таких пациентов достигло 85 и 62% соответственно. При этом уровень летальности и длительность пребывания в стационаре в обеих группах существенно не отличались.

Обращает на себя внимание еще одно сравнительное исследование, в котором речь шла уже не о конверсии сердечного ритма, а о профилактике аритмий, ишемии, других проблем и об оперативной коррекции развивающихся гемодинамических нарушений. В двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном исследовании S.M. Helfman et al. (1991), в котором участвовали 80 больных, подвергающихся хирургическому вмешательству (кроме кардиохирургического), сравнивалось влияние на гемодинамику трех различных препаратов – эсмолола (150 мг), лидокаина (200 мг) и фентанила (200 мкг). Препараты вводились внутривенно перед интубацией пациентов, непосредственно сразу после индукции общей анестезии с помощью тиопентала натрия. По результатам исследования оказалось, что все три препарата обеспечивают сравнимый гипотензивный эффект, однако эсмолол также способствовал замедлению ЧСС, в то время как лидокаин и фентанил на сердечный ритм не влияли. Если в группах лидокаина, фентанила и плацебо во время операции ЧСС максимально увеличилась на 51, 37 и 44% соответственно, то в группе эсмолола – всего на 18% (p<0,05). Это подтверждает комплексное влияние β-блокатора на гемодинамику и делает его наиболее полезным при периоперационных нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся тахиаритмиями.

Показано также, что эффективный и безопасный контроль гемодинамики с помощью эсмолола во время наркоза и хирургического вмешательства реализуется в том числе и в ходе кардиохирургических операций. Это особенно актуально в связи с тем, что операции на сердце и крупных сосудах (например, аортокоронарное шунтирование) по понятным причинам обусловливают наиболее высокий уровень ишемизации миокарда и периоперационных аритмий. По разным данным, предсердные тахиаритмии развиваются у 11-40% пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, и более чем у 50% больных, переживших операцию на клапанах сердца (J.W. Leitch et al., 1990; K. Hashimoto et al., 1991; L.L. Creswell et al., 1993).

В исследовании F. Kuhn-Regnier et al. (2002) были проанализированы результаты проведения аортокоронарного шунтирования у 200 пациентов пожилого возраста (у 80% из них было поражение 3 основных коронарных артерий, а 34% больных перенесли инфаркт миокарда в рамках 90 суток до операции). Всем больным периоперационно вводились большие дозы эсмолола (788±20 мг). Как клинические исходы, так и состояние больных после шунтирования были удовлетворительными: средняя длительность нахождения на искусственной вентиляции легких составила 25 ч, пребывания в отделении интенсивной терапии – 2,3 суток, количество инфарктов после операции не превысило 4%, летальность в течение 30 суток была на уровне 2,5%, к концу 3-го месяца – 3%. Учитывая полученные данные, авторы сделали вывод о том, что применение больших доз эсмолола у кардиохирургических больных является достаточно эффективным и безопасным и, вероятно, имеет особые преимущества у пациентов высокого риска.

Лечение нарушений сердечного ритма

β-Блокаторы ультракороткого действия имеют большое значение для лечения тахиаритмий. Многие доказательные данные по этому вопросу были получены из исследований, изучавших перспективы периоперационного назначения эсмолола, о которых шла речь выше. Однако существует немало подтверждений тому, что этот препарат может быть полезным в восстановлении нормального синусового ритма и вне хирургических вмешательств. Причем особый интерес в этом отношении вызывают клинические ситуации, при которых имеются противопоказания для применения других препаратов, в том числе обычных β-блокаторов.

В 1986 г. специальная исследовательская группа (The Esmolol Research Group) представила результаты мультицентрового контролируемого исследования, в котором изучались эффективность и безопасность эсмолола в лечении предсердных тахиаритмий. Всего в исследовании участвовали 160 больных, у 79% которых введение препарата обеспечило адекватный терапевтический ответ (снижение ЧСС и конверсия ритма в нормальный синусовый). Безопасность препарата была расценена как удовлетворительная; у нескольких пациентов развилась гипотензия, которая, однако, исчезла в течение получаса после прекращения инфузии. Кроме того, большинство больных с относительными противопоказаниями к применению β-блокаторов (сахарный диабет, застойная СН, бронхиальная астма) хорошо переносили введение эсмолола.

Обращает на себя внимание также мультицентровое двойное слепое рандомизированное исследование эсмолола, результаты которого были опубликованы в 1986 г. S. Anderson et al. (The Esmolol vs Placebo Multicenter Study Group). Авторами было проведено сравнение эсмолола с плацебо у больных с предсердными тахиаритмиями (n=71), и препарат также продемонстрировал приемлемую эффективность и безопасность.

В том же 1986 г. R.J. Sung et al. выполнили обзор, включивший три мультицентровых плацебо-контролированных исследования с общим числом пациентов 358 и одно небольшое открытое исследование (n=19). В трех мультицентровых исследованиях участвовали лица с предсердными тахиаритмиями, в открытом одноцентровом – больные с ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия). Результат анализа показал, что эсмолол позволял контролировать сердечный ритм так же хорошо, как и препарат сравнения пропранолол; оба препарата были лучше плацебо. Так, конверсия к нормальному синусовому ритму произошла у 14% пациентов группы эсмолола и у 16% группы пропранолола. Оба препарата достаточно хорошо переносились. Наряду с этим, эсмолол проявил определенные преимущества при необходимости быстрого прекращения β-блокады (например, при развитии гипотензии) – после прекращения инфузии клинический эффект эсмолола полностью исчезал уже через 10 мин, в то время как эффект пропранолола угасал в течение 4,5 ч после его отмены.

В связи с этими и другими доказательными данными в последнем руководстве Европейского общества кардиологов по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2008) эсмолол приводится в качестве одного из рекомендуемых препаратов для лечения нарушений сердечного ритма у постинфарктных больных [12]. В рекомендациях европейских и американских экспертов по лечению мерцательной аритмии (2006) этот препарат также неоднократно упоминается как показанный для конверсии и контроля сердечного ритма, особенно в послеоперационном периоде [14].

Лечение ОКС и β-блокаторы ультракороткого действия

Хорошо известно, что применение β-блокаторов у больных с ИБС, в том числе в при развитии инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, является одной из важнейших составляющих патогенетического лечения. Эти препараты давно доказали свою эффективность в улучшении гемодинамики, снижении ишемизации миокарда, нормализации АД. Убедительно подтверждено, что длительное использование β-блокаторов благоприятно влияет на прогноз пациентов с ИБС, в том числе постинфарктных, уменьшает риск повторных ишемических событий (инфарктов, рефрактерной ишемии, инсультов) и смерти и потому является важным инструментом вторичной профилактики. И напротив – аритмии, АГ и другие гемодинамические проблемы увеличивают риск неблагоприятных исходов и уменьшают продолжительность жизни таких пациентов. Применение β-блокаторов является одним из важнейших подходов для профилактики и лечения этих осложнений.

Однако мнения по поводу целесообразности раннего введения β-блокаторов для оптимизации гемодинамики в остром периоде ОКС остаются противоречивыми. Разными авторами были получены и положительные, и отрицательные результаты раннего назначения β-блокаторов после инфаркта.

Так, в исследовании GUSTO-1 (1998) у пациентов, получивших тромболизис в связи с инфарктом миокарда, раннее внутривенное введение атенолола с последующим переходом на пероральный прием было отмечено неблагоприятными исходами по сравнению с традиционной стратегией отсроченного назначения пероральной формы препарата. В группе внутривенного применения β-блокатора наблюдалось существенное увеличение риска смерти (отношение шансов 1,3; p=0,02), а также развития СН, кардиогенного шока, возобновления ишемии, появления потребности в электрокардиостимуляции. По риску инсульта, внутричерепных геморрагических осложнений и повторного инфаркта отличий между группами не было.

Напротив, в крупном исследовании TIMI-II (1991) были получены свидетельства благоприятного влияния стратегии раннего внутривенного введения β-блокатора на клинические исходы. Авторы этого исследования сравнивали раннее (в пределах 2 ч после проведения тромболизиса) введение метопролола внутривенно с дальнейшим переходом на пероральный прием и отсроченный его прием (начиная с 6-х суток) перорально. Терапия хорошо переносилась в обеих группах и была одинаково эффективной в профилактике основных ишемических событий и смерти, хотя если в подгруппе низкого риска на фоне раннего внутривенного введения β-блокатора за 6 недель наблюдения не умер ни один пациент, то на фоне отсроченного приема метопролола было зарегистрировано 7 случаев смерти таких пациентов. Кроме того, в первые 6 суток в группе раннего внутривенного введения метопролола был более низкий уровень повторных инфарктов (2,7 vs 5,1%, p=0,02) и возобновления ишемических болей (18,8 vs 24,1%, p<0,02).

В 1993 г. еще одно исследование дополнительно свидетельствовало в пользу раннего внутривенного введения β-блокаторов после перенесенного инфаркта, по крайней мере, из соображений безопасности. F. Van de Werf et al. показали, что внутривенное введение атенолола сразу же после тромболизиса было столь же безопасным, что и отсроченное начало приема этого препарата перорально; практически никаких различий по клиническим исходам между группами обнаружено не было. Однако небольшое количество участников исследования не позволило судить о влиянии той или иной стратегии на улучшение функции левого желудочка, риск развития нарушений сердечного ритма или другие факторы.

Однако даже учитывая эти исследования, нельзя было сделать однозначных выводов о целесообразности раннего внутривенного введения β-блокаторов при ОКС. Post hoc анализ исследования GUSTO-1 и систематический обзор N. Freemantle et al. (1999) не предоставили убедительных данных в пользу такой стратегии. Кроме того, в недавнем исследовании COMMIT-CCS-2 (2005) внутривенное введение метопролола в остром периоде инфаркта с последующим переходом на пероральный прием препарата не привело к улучшению выживаемости больных по сравнению с отсроченным назначением этого β-блокатора перорально.

В связи с этим в последних обновлениях важнейших клинических руководств по лечению пациентов с ОКС [9-12] указано, что вопрос о целесообразности раннего внутривенного введения β-блокаторов остается открытым. Однако указывается, что эта стратегия однозначно противопоказана в случаях, сопровождающихся артериальной гипотензией, кардиогенным шоком, низким сердечным выбросом, застойной СН, замедленной атриовентрикулярной проводимостью и у нестабильных пациентов в целом. Экспертами Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, Американского общества кардиологов подчеркивается, что в большинстве случаев безопаснее стабилизировать постинфарктного пациента и только после этого можно рассмотреть вопрос о назначении β-блокатора [10, 12]. В случае нестабильной стенокардии предпочтительно назначение β-блокатора перорально в течение первых 24 ч от начала заболевания, если у пациента нет противопоказаний, однако в отношении внутривенного введения того же препарата рекомендуется соблюдать осторожность [9, 11]. Особые преимущества от более раннего приема β-блокатора имеют больные с АГ и/или тахикардией (тахиаритмией).

Однако необходимо обратить внимание на то, что эти выводы основываются на результатах исследований с обычными β-блокаторами (метопролол, атенолол) и не учитывают данных о β-блокаторах ультракороткого действия. Есть основания полагать, что негативная информация по этому поводу будет откорректирована с учетом особенностей фармакокинетики этой подгруппы препаратов, возможности осуществлять контролируемую инфузию у большинства пациентов, в том числе нестабильных. Ряд доказательных данных, имеющихся к настоящему времени, подтверждает это предположение, хотя, конечно же, их пока еще не достаточно, чтобы авторитетно опровергнуть выводы, полученные ранее на основе масштабных исследований и метаанализов. Но такие данные накапливаются и уже представляют собой определенный интерес для клинической практики.

Еще в 1988 г. J.M. Kirshenbaum et al. провели небольшое открытое неконтролируемое исследование (n=19), в котором наблюдали за результатами раннего введения эсмолола у пациентов с ОКС (инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией), но без признаков СН. Авторы отметили, что препарат быстро и эффективно снижал АД и ЧСС, при этом каких-либо осложнений такой терапии не было зарегистрировано. В том же году D.E. Wallis et al. провели столь же небольшое (n=23) открытое исследование сравнительного характера у пациентов с нестабильной стенокардией, которым либо вводился внутривенно эсмолол, либо назначался пропранолол перорально. Оказалось, что на фоне введения эсмолола частота ишемических болей снижалась с 4,6±3,3 до 1,4±1,8 эпизодов в сутки (p<0,02), а на фоне приема пропранолола – с 2,6±1,4 до 1,0±1,5 (p<0,02). При этом уровень ЧСС и частота побочных эффектов в обеих группах были сравнимыми, но на фоне приема эсмолола побочные эффекты исчезали самостоятельно через несколько минут после прекращения инфузии препарата, в отличие от группы пропранолола, где разрешение побочных эффектов требовало большего времени.

Похожие данные в те же годы демонстрировали и другие авторы. Преимущества раннего внутривенного введения β-блокатора ультракороткого действия особенно очевидными были у пациентов с относительными противопоказаниями к терапии β-адреноблокаторами – например, с выраженной дисфункцией левого желудочка, как в исследованиях J.M. Kirshenbaum et al. (1988), A.S. Iskandrian et al. (1986), или с ХОЗЛ, как в исследовании M.R. Gold et al. (1991). Позже более крупное (n=114) исследование A.N. Mooss et al. (1994) подтвердило безопасность эсмолола у пациентов с инфарктом и наличием относительных противопоказаний к применению β-блокаторов (СН, ХОЗЛ, бронхиальная астма, брадикардия, систолическая гипотензия менее 100 мм рт. ст., облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей). При этом у большинства пациентов без каких либо побочных эффектов удалось дотитровать дозу эсмолола до 300 мкг/кг/мин, у остальных больных достигнутая доза была ниже (200, 100 или 50 мкг/кг/мин). Побочные эффекты развились у 28 человек, но в большинстве случаев эти эффекты были слабо выраженными и транзиторными, полностью исчезая в течение нескольких минут после прекращения инфузии препарата.

Лечение АГ

В научном соглашении, касающемся принципов лечения АГ в контексте профилактики и лечения ИБС (2007), эксперты Американской ассоциации сердца отмечают, что в случае остро возникшей тяжелой гипертензии, сопровождающейся ишемией миокарда и/или тахикардией, препаратами первого выбора являются эсмолол вместе с нитроглицерином в медленной внутривенной инфузии с тщательным контролем гемодинамики пациента [13]. Такой подход обеспечит агрессивное, но одновременно и бережное снижение АД с возможностью хорошо контролировать эффективность и безопасность лечения.

Кроме того, в тех же рекомендациях подчеркивается, что во всех острых клинических ситуациях, связанных с АГ, предпочтительным β-блокатором должен быть препарат ультракороткого действия эсмолол, если нет противопоказаний к его использованию (например, атриовентрикулярная блокада) [13].

Эсмолол в педиатрии

Селективный β-блокатор ультракороткого действия может оказаться оптимальным решением для лечения различных кардиологических неотложных состояний у детей, в детской кардиохирургии, а также у тех детей, которым требуются электрофизиологические исследования с фармакологическим тестированием, когда быстрое титрование и быстрое исчезновение эффектов β-блокады имеет решающее значение. Определенная работа в этом направлении уже ведется, различными авторами получены положительные результаты применения препарата в разных клинических ситуациях (D.B. Wiest et al., 1991; D.L. Trippel et al., 1991; B.F. Cuneo et al., 1994; D.B. Wiest et al., 1998 и др.).

Особенно интересно многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование S. Tabbutt et al., результаты которого были опубликованы в 2008 г. Авторы показали, что эсмолол может безопасно назначаться детям первых 6 лет жизни после операции по поводу коарктации аорты; при этом в дозах от 125 до 500 мкг/кг/мин препарат существенно снижает АД.

Заключение

β-Адреноблокаторы, как правило, предназначены для продолжительной поддерживающей терапии и имеют ограничивающие их применение побочные эффекты, бороться с которыми не просто из-за длительного периода полувыведения таких препаратов. В этой связи селективные β-блокаторы ультракороткого действия, отличающиеся уникальным фармакокинетическим профилем, – весьма интересная и перспективная группа лекарственных средств. К сожалению, на сегодняшний день мы располагаем ее единственным представителем – эсмололом, и пока что накоплен не очень большой опыт применения этого препарата в клинической практике. Имеющиеся в настоящее время доказательные данные требуют подтверждения в достаточно крупных рандомизированных исследованиях и метаанализах.

По всей видимости, в ближайшие годы следует ожидать появления результатов новых исследований с β-блокаторами ультракороткого действия, прежде всего в области неотложной кардиологии. Однако уже сегодня существуют определенные клинические ситуации, при которых эсмолол может эффективно и безопасно применяться, хотя не следует забывать об осторожности титрования дозы и тщательности постоянного врачебного контроля состояния пациента и мониторинга ЭКГ и гемодинамических показателей (АД, ЧСС и др.).

Литература:

1. Angaran D.M., Schultz N.J., Tschida V.H. Esmolol hydrochloride: an ultrashort-acting, β-adrenergic blocking agent. Clin Pharm 1986; 5 (4): 288-303.

2. Gray R.J. Managing critically ill patients with esmolol. An ultra short-acting β-adrenergic blocker. Chest 1988; 93 (2): 398-403.

3. Reynolds R.D., Gorczynski R.J., Quon C.Y. Pharmacology and pharmacokinetics of esmolol. J Clin Pharmacol 1986; 26 Suppl A: A3-A14. 4. Turlapaty P., Laddu A., Murthy V.S. et al. Esmolol: a titratable short-acting intravenous β-blocker for acute critical care settings. Am Heart J 1987; 114 (4 Pt 1): 866-85.

5. Reves J.G., Flezzani P. Perioperative use of esmolol. Am J Cardiol 1985; 56 (11): 57F-62F.

6. Wiest D. Esmolol. A review of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic characteristics. Clin Pharmacokinet 1995; 28 (3): 190-202.

7. Wolman R.L., Fiedler M.A. Esmolol and β-adrenergic blockade. AANA J 1991; 59 (6): 541-8.

8. Barbier G.H., Shettigar U.R., Appunn D.O. Clinical rationale for the use of an ultra-short acting β-blocker: esmolol. Int J Clin Pharmacol Ther 1995; 33 (4): 212-8.

9. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1-e157.

10. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008; 117; 296-329.

11. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al.; Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (13): 1598-660.

12. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.

13. Rosendorff C., Black H.R., Cannon C.P. et al. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease. A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007; 115: 2761-2788.

14. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149-246.

По материалам Medicine review