Профилактика и лечение тромбоэмболий после протезирования клапанов сердца.Рекомендации американских и европейских экспертов.

"...Cкоро обнаружился дефект: на границе, где "тряпка" прилегает к сталиобразуются тромбы, они отрываются и дают мозговые эмболии. Мы были пуганые и остановились, стали думать.И придумали, обшивать все седло, чтобы не было голого металла. В этом случае седло обрастает целиком, и тромб не образуется...Два года мы очень осторожничали, вшивали только самым обреченным, пока не убедились в безопасности. Потом эти клапаны по всему Союзу применяли 20 лет. Через год после нас Старр тоже стал обшивать все седло, как мы. Он сам придумал. А эмболии? Нет, совсем не прекратились, но стали редки, если правильно применять лекарство, тормозящее свертываемость".

Н.М. Амосов, "Голоса времен"

Протезирование сердечных клапанов занимает значительное место в лечении клапанных пороков сердца. Оно проводится в тех случаях, когда пластическую реконструкцию пораженных клапанов невозможно осуществить по тем или иным причинам. Главным показанием к протезированию служат грубые изменения клапана (часто с выраженным кальцинозом и фиброзом створок), обусловливающие нарушение системной гемодинамики. Необходимость и целесообразность протезирования клапанов определяется локализацией и выраженностью порока, а также рядом сопутствующих факторов. На сегодняшний день протезирование митральных клапанов выполняется примерно так же часто, как их пластика; для аортальных клапанов соотношение смещено в сторону превалирования операций по протезированию, в то время как протезирование трикуспидального клапана или клапана легочной артерии – достаточно редкая ситуация.

Для замены клапанов могут применяться как механические, так и биологические протезы. Операции по протезированию выполняются уже около 50 лет, и в настоящее время в мире живут сотни тысяч пациентов с протезированными сердечными клапанами. Протезирование клапанов выполняется и в Украине, причем нельзя не вспомнить о том, что отечественные кардиохирурги стояли у истоков этого нового метода лечения. В частности, Николай Михайлович Амосов, работая в клинике сердечной хирургии в Киеве, в 1963 г. первым в СССР произвел протезирование митрального клапана трехлепестковым протезом, а в 1965 г. он же разработал и впервые в мире внедрил в клиническую практику протезы сердечных клапанов с антитромботическим покрытием – с этой целью седло клапанного протеза обшивалось пористой синтетической тканью. Такую же модель антитромботических протезов практически одновременно и независимо от Н.М. Амосова предложил известный американский кардиохирург Альберт Старр (Albert Starr) – знаменитый изобретатель первого шарового механического искусственного клапана сердца (первая операция – в 1960 г.), который широко используется в мире до сих пор и носит название "клапан Старра–Эдвардса" (Starr–Edwards).

Пациенты с имплантированными протезами сердечных клапанов относятся к когорте больных с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами и эмболиями стоит во главе стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного. Только благодаря упомянутым антитромботическим модификациям искусственных клапанов, по данным A. Starr et al. (1967), удалось снизить частоту тромбоэмболий после операций протезирования с 63 до 17%. В дальнейшем были разработаны и другие модели искусственных клапанов со сниженной тромбогенностью. Риск тромбоэмболических осложнений можно уменьшить также благодаря использованию биологических протезов клапанов, которые предпочтительны в ряде клинических ситуаций (при тромбозах и эмболиях в анамнезе, при склонности к ускоренному тромбообразованию, при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии). Однако биопротезы не избавлены от своих недостатков – в частности, в отдаленные периоды часто отмечается биодегенерация клапанов (кальциноз, разрывы створок). Поэтому такие клапаны имплантируют нечасто и преимущественно пожилым больным.

Но большинство пациентов с протезированными клапанами – это лица с искусственными (механическими) протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Поэтому к наиболее актуальным аспектам ведения пациента, перенесшего такое вмешательство, на сегодняшний день относятся контроль свертываемости крови и активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антитромботиков (антикоагулянтов, антиагрегантов). Опыт эффективной антитромботической терапии лиц с протезами сердечных клапанов также насчитывает несколько десятилетий, поскольку ключевые антитромботики – гепарин, варфарин и ацетилсалициловая кислота (АСК) – уже достаточно давно используются в арсенале кардиологов и кардиохирургов. В последние годы появляются также другие антикоагулянты и антиагреганты, которые либо уже внедрены в клиническую практику, либо изучаются и/или готовятся к регистрации. К настоящему времени накопилось множество важных доказательных данных, которые позволяют сделать клинически значимые выводы по оптимальному применению современных антитромботиков, сформулировать научно-обоснованные практические рекомендации. Наиболее авторитетными в этом отношении являются соответствующие руководства Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA). Рассмотрим вкратце последние рекомендации по антитромботической терапии у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, разработанные экспертами этих международных организаций.

На сегодняшний день в определении оптимальной стратегии профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца врачи большинства развитых стран мира руководствуются либо рекомендациями ESC по ведению клапанных пороков сердца 2007 г. [4], либо соответствующими рекомендациями ACC/AHA 2008 г. [2], либо адаптациями этих руководств к национальным системам здравоохранения. Кроме того, важная информация содержится в недавно обновленном руководстве Американского общества торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) по антитромботической терапии 2008 г. [3].

Следует отметить, что хотя на первый взгляд руководство ACC/AHA современнее, чем рекомендации ESC, но версия документа ACC/AHA 2008 г. представляет собой обновление соответствующего руководства 2006 г. [1], и как раз в разделе, посвященном антитромботической терапии, эксперты не посчитали нужным вносить какие-либо обновления с 2006 г. Поэтому руководства ACC/AHA и ESC в принципе являются продуктами одного и того же времени и основаны на одних и тех же доказательных данных; мало того, отсутствие обновлений в разделе по антитромботической терапии в руководстве ACC/AHA 2008 г. указывает на недостаток новых доказательных данных (за 2006-2008 гг.) по этому вопросу, так что авторы руководства ESC 2007 г. опирались на такую же доказательную базу, что и американские эксперты.

Противоречий и "белых пятен" в доказательной базе по этим проблемам остается немало, поэтому и эксперты могут делать разные выводы. В результате рекомендации американских и европейских кардиологических сообществ зачастую отличаются. Наиболее существенные расхождения между американскими и европейскими рекомендациями отмечаются по следующим вопросам: категоризация механических протезов при оценке их тромбогенности и риска для пациента; антитромботическая терапия пациентов с биопротезами в первые 3 мес после имплантации; место антитромбоцитарной терапии наряду с приемом антикоагулянтов; ведение больных с уже развившимся (несмотря на предпринятые профилактические меры) тромбоэмболизмом; особенности прерывания антитромботической терапии при необходимости оперативных вмешательств (не кардиохирургических). На эти отличия мы будем обращать особое внимание.

Еще одним важным моментом, который заслуживает особого упоминания, является тот факт, что как европейские, так и американские эксперты в настоящее время считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для многих пациентов. Сегодня рациональная стратификация риска позволяет выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и интенсифицировать для них антитромботическую терапию, в то время как для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия.

Профилактика тромбоэмболий у пациентов с искусственными (механическими) протезами клапанов

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

В раннем послеоперационном периоде после протезирования сердечных клапанов в качестве антикоагулянта используется гепарин. Как правило, в большинстве случаев введение гепарина начинают в конце первых или на вторые сутки после операции, при этом необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с удержанием его в рамках 55-70 с.

В дальнейшем пациенту показан пероральный непрямой антикоагулянт (варфарин), который начинают применять с 3-5-х суток параллельно с гепарином; гепарин отменяют после достижения целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО).

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его разновидности. Согласно рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует удержания МНО в рамках 2,0-3,0 в случае использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (самый популярный в мире одностворчатый искусственный клапан), или в рамках 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards [2]. Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов [2].

Кроме того, американские эксперты считают, что всем пациентам с искусственными протезами клапанов при отсутствии противопоказаний рекомендован регулярный прием АСК (в комбинации с варфарином) [2]. Добавление низких доз АСК (75-100 мг/сут) к варфарину не только дополнительно снижает риск тромбоэмболических осложнений, но и способствует уменьшению летальности пациентов по кардиоваскулярным причинам. Особенно показано применение комбинации АСК и варфарина у пациентов с тромбоэмболиями в анамнезе (на фоне монотерапии варфарином), при известной склонности к гиперкоагуляции, при диагностированных заболеваниях сосудов. Небольшое увеличение риска геморрагических осложнений при такой двойной антитромботической терапии необходимо учитывать, однако в большинстве случаев совокупная польза от такой стратегии гораздо выше, считают эксперты ACC/AHA. Существенное возрастание риска геморрагий и желудочно-кишечных осложнений (при отсутствии значимого увеличения антитромбоцитарного эффекта) отмечается только при использовании доз АСК выше 100 мг/сут, и особенно – выше 500 мг/сут. К тому же в настоящее время нет убедительных доказательных данных по возможностям использования АСК у пациентов с искусственными клапанами сердца в дозах выше 100 мг/сут. Однако если больному противопоказан варфарин, для профилактики тромбоэмболий рекомендуется назначать АСК в дозах 75-325 мг/сут.

Если пациент высокого риска не может принимать АСК, возможно либо назначение клопидогреля (75 мг/сут) в комбинации со стандартной терапией варфарином, либо увеличение дозы варфарина до достижения МНО 3,5-4,5, хотя доказательная база для таких рекомендаций довольно противоречива (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С) [2].

Даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2% (но без антитромботиков он значительно возрастает). Практически все клинические исследования указывают на то, что риск тромбоэмболизма выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных), поэтому если для пациентов с искусственными аортальными клапанами определенных разновидностей (двустворчатыми, одностворчатым модели Medtronic Hall), уменьшающими риск тромбоэмболических осложнений, возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае наличия механического протеза митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным независимо от типа используемого клапана (с целевым МНО 2,5-3,5).

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоэмболий выше в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Поэтому американские эксперты также считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном (вне зависимости от его типа), хотя доказательная база для такой стратегии менее убедительна (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С) [2].

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболизм в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции.

В руководстве ESC (2007) имеется ряд отличий по этим вопросам [4]. В частности, европейские эксперты несколько иначе стратифицируют риск в зависимости от используемых искусственных клапанов. Они не соглашаются с тем, что все двустворчатые клапаны можно отнести к протезам низкой тромбогенности, как это декларируется в руководстве ACC/AHA [4], и различают три типа механических протезов в зависимости от выраженности их тромбогенности: к протезам низкой тромбогенности относят двустворчатые клапаны Carbomedics, St. Jude Medical (без покрытия Silzone), одностворчатый Medtronic Hall; средней тромбогенности – все остальные двустворчатые клапаны, а также одностворчатый Bjork–Shiley; высокой тромбогенности – одностворчатые Lillehei–Kaster, Omniscience, шаровой Starr–Edwards. При отсутствии факторов риска и при условии имплантации этих протезов вместо аортального клапана рекомендуемые уровни МНО должны составлять в зависимости от тромбогенности протеза 2,5, 3,0 и 3,5 (при протезах низкой, средней и высокой тромбогенности соответственно). Если протез имплантируется вместо митрального, трикуспидального клапана или клапана легочной артерии, а также если при замене аортального клапана имеются дополнительные факторы риска (тромбоэмболии в анамнезе, мерцательная аритмия, состояние гиперкоагуляции, фракция выброса (ФВ) ЛЖ <35% и некоторые другие), то МНО рекомендуется удерживать на уровнях 3,0, 3,5 и 4,0 соответственно.

Кроме того, эксперты ESC полагают, что антитромбоцитарные препараты не должны назначаться в дополнение к варфарину всем пациентам с искусственными клапанами сердца, а показаны только лицам высокого риска тромбоэмболий, учитывая возрастающий риск геморрагических осложнений при двойной антитромботической терапии. Показаниями для добавления АСК к варфарину в таких случаях могут быть сопутствующая патология артерий (в частности, коронарный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и др.), наличие тромбоэмболических событий в анамнезе (на фоне монотерапии варфарином). При этом добавление АСК к варфарину должно проводиться только после полного обследования пациента и коррекции существующих дополнительных факторов риска (например, после лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). Проведенное стентирование коронарных артерий у пациента с искусственными клапанами сердца требует тройной антитромботической терапии (варфарин + АСК + клопидогрель), напоминают эксперты ESC, однако риск геморрагических осложнений при этом заметно возрастает, поэтому у пациентов с искусственными клапанами следует по возможности избегать установки стентов с лекарственным покрытием (при которых рекомендована наибольшая длительность тройной антитромботической терапии) [4].

Таким образом, в американских рекомендациях подход к определению тромбогенности протезов и определению тактики антитромботической терапии упрощен по сравнению с европейскими. Эксперты ESC более жестко разграничивают риски в зависимости от тромбогенности протезов клапанов и считают важным указывать тромбогенность для конкретных разновидностей этих протезов. Кроме того, в европейском руководстве значительно строже относятся к назначению антитромбоцитарной терапии на фоне антикоагулянта.

Независимо от того, какая избрана стратегия антитромботической терапии после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, принимающим антитромботическую терапию, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом. Это позволит своевременно корректировать дозы препаратов, учитывая возможные взаимодействия антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств с другими лекарственными препаратами, а также изменения их активности в зависимости от особенностей питания пациента, состояния функции его печени и почек.

Профилактика тромбоэмболий у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии антикоагулянтов составлял в среднем всего 0,7%. Добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам.

Исходя из этого, согласно руководству ACC/AHA (2008) лицам без факторов повышенного риска тромбоэмболий рекомендована монотерапия АСК (75-100 мг/сут), а больным группы высокого риска (мерцательная аритмия, тромбоэмболизм в анамнезе, тяжелая дисфункция ЛЖ, состояние гиперкоагуляции) – комбинация АСК и варфарина (если АСК противопоказана, можно использовать комбинацию клопидогреля 75 мг/сут и варфарина) [2]. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 – если митральный.

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С) [2]. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана.

Напротив, эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных доказательных данных, которые подтверждали бы необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска [4]. В европейском руководстве (2007) использовать варфарин рекомендуется у таких больных только на протяжении первых 3 мес после операции (целевое МНО 2,5), в качестве альтернативы ему допустимо применение АСК (75-100 мг/сут), но не комбинация варфарина и АСК. Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ <30%), утверждается в руководстве ESC (2007) [4].

Таким образом, и в отношении больных с биопротезами сердечных клапанов европейские эксперты рекомендуют более осторожную тактику антитромботической терапии, в то время как американские специалисты считают оправданным более агрессивный подход. В то же время в США более распространена тенденция минимизировать время нахождения пациента в стационаре и стоимость его лечения, поэтому американские врачи предпочитают назначать для профилактики тромбоэмболий пациентам с биопротезами АСК. В Европе пока склонны удерживать пациента в стационаре дольше, если это требуется, и применять у данной категории больных варфарин, более требовательный к мониторингу показателей свертывания крови.

Следует отметить, что в обоих случаях авторы рекомендаций опираются на традиционный опыт и данные отдельных клинических исследований, поскольку пока не существует соответствующих однозначных доказательных данных, полученных в крупных рандомизированных исследованиях.

Борьба с избыточной антикоагуляцией

Агрессивная антитромботическая терапия может вызвать геморрагические осложнения, поэтому при назначении антитромботиков всегда приходится варьировать "между Сциллой и Харибдой" – риском тромбоэмболий и геморрагий. В большинстве случаев гипокоагуляцию можно обнаружить при помощи лабораторных анализов (риск геморрагий резко возрастает при МНО 5,0-6,0) и своевременно внести коррективы в схему лечения, но у некоторых больных успевают развиться клинические симптомы избыточной антикоагуляции.

При появлении первых таких симптомов (гематурия, кровоточивость десен, слизистой оболочки носа и т.д.), не представляющих опасности для жизни, необходимо отменить варфарин и мониторировать МНО до его снижения до целевых уровней. Кроме того, в руководстве ACC/AHA рекомендуется назначить пациенту пероральный препарат витамина К1 (фитонадион). При этом МНО должно падать постепенно, относительно медленно. Следует помнить, что резкое снижение МНО ниже целевых терапевтических уровней значительно увеличивает риск тромбоэмболий, поэтому важно не допустить возвращения пациента к состоянию гиперкоагуляции. После постепенного снижения МНО до необходимых цифр необходимо возобновить прием варфарина, тщательно титруя дозу, чтобы в дальнейшем не выходить за рамки рекомендуемых уровней МНО.

В ряде случаев гипокоагуляция становится выраженной, неконтролируемой, у пациента может появиться внутриполостное кровотечение. Подобные нарушения требуют экстренной госпитализации и введения свежезамороженной плазмы (особенно если МНО >10,0). Менее показано, хотя допустимо, внутривенное введение препарата витамина К1 (с осторожностью, учитывая склонность к резкому снижению МНО при такой терапии).

Эксперты ESC в целом рекомендуют такую же тактику и напоминают, что снижение МНО после отмены варфарина у пожилых людей и у лиц с сердечной недостаточностью происходит замедленно.

Тактика при необходимости проведения некардиохирургических оперативных вмешательств

При необходимости каких-либо инвазивных вмешательств или травматических процедур (в том числе стоматологических) пациенту, регулярно принимающему антитромботики, следует внести коррективы в схему лечения, чтобы уменьшить риск опасных геморрагических осложнений. При этом каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке, с учетом имеющихся факторов риска данного пациента. Лечащий врач должен тщательно взвесить риски и пользу той или иной стратегии приема антитромботиков.

У пациентов низкого риска развития тромбоэмболических осложнений (по мнению экспертов ACC/AHA такими можно считать, например, лиц с двустворчатыми механическими протезами аортальных клапанов при отсутствии дополнительных факторов риска) перед плановой процедурой/операцией рекомендовано прекратить прием варфарина за 48-72 ч до вмешательства (чтобы МНО опустилось ниже 1,5) и возобновить его через 24 ч после вмешательства [2]. При этом назначение гепарина в периоперационном периоде, как правило, не требуется.

Если вмешательство проводится пациенту высокого риска тромбоэмболий (например, пациенту с механическим протезом аортального клапана при наличии дополнительных факторов риска либо пациенту с механическим протезом митрального клапана без дополнительных факторов риска), помимо временной отмены варфарина требуется также использование гепарина в периоперационном периоде. Рекомендуется начать применение гепарина при снижении МНО до 2,0 (как правило, за 48 суток до вмешательства), последний раз ввести гепарин за 4-6 ч до вмешательства, продолжить его использование в раннем послеоперационном периоде (через 6-12 ч после вмешательства) и вводить гепарин до того момента, как МНО вновь удастся повысить с помощью возобновленного приема варфарина до 2,0.

Если пациент принимает АСК, препарат следует отменить за неделю до планируемой операции; клопидогрель отменяется не позже чем за 5 дней до операции. Но американские эксперты разъясняют, что решение об отмене АСК принимается с учетом исходных показаний к ее приему. Если АСК была назначена исключительно в связи с наличием протеза сердечного клапана, то перед операцией препарат необходимо отменить. Однако если основным показанием к приему АСК была ишемическая болезнь сердца или другая кардиоваскулярная патология, требующая профилактики сердечно-сосудистых событий с помощью постоянной антитромбоцитарной терапии, АСК лучше продолжать принимать [2].

При проведении экстренной операции, кроме отмены антикоагулянта, у пациента с механическими протезами клапанов целесообразно использовать свежезамороженную плазму крови; допустимо также введение высоких доз витамина К1, хотя не следует прибегать к этой тактике рутинно у всех пациентов, поскольку витамин К1 может обусловить развитие гиперкоагуляции.

В случае вмешательств, которые не сопровождаются существенной травматичностью и большой кровопотерей, изменять схему антитромботической терапии не рекомендуется. К таким вмешательствам относятся, например, малые операции на коже, удаление зубного налета, простые стоматологические процедуры, операции на глазах (в частности, по поводу катаракты или глаукомы) и т.п. [2].

В европейском руководстве меньше рекомендаций насчет целесообразности временной отмены антитромботиков при необходимости выполнения инвазивных процедур и операций у больных с протезами клапанов сердца. Эксперты ESC считают, что у данной категории больных не следует прерывать прием антитромботиков даже при многих травматичных вмешательствах, если кровотечение при этом достаточно легко контролируется (например, при экстракции зуба и различных "малых операциях"). Однако в таких случаях следует временно снизить уровень МНО до 2,0 [4]. Кроме того, для пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий антитромботическую терапию не стоит отменять даже перед "большими операциями", если это возможно, отмечено в руководстве ESC [4].

И в американском, и в европейском руководствах звучит предостережение по поводу использования низкомолекулярных гепаринов. Хотя в большинстве клинических ситуаций эти гепарины показаны в качестве удобной альтернативы нефракционированному гепарину, для больных с высоким риском тромбозов в связи с протезированием клапанов пока не получено достаточное количество убедительных доказательных данных, подтверждающих, что низкомолекулярные гепарины могут эффективно и безопасно применяться у данной группы пациентов при временном прерывании стандартной пероральной антитромботической терапии.

Тактика при необходимости проведения катетеризации сердца

В руководстве ACC/AHA указано, что в экстренных или полуэкстренных клинических ситуациях катетеризация сердца у пациентов с механическими или биологическими протезами клапанов может быть произведена и на фоне продолжающейся антикоагулянтной терапии, хотя предпочтительно отменить варфарин примерно за 72 ч до процедуры (до снижения МНО <1,5) [2]. После завершения процедуры прием препарата необходимо возобновить как можно скорее.

Если при этом у пациента имеется более одного фактора риска тромбоэмболических осложнений, после снижения МНО <2,0 необходимо назначить гепарин и продолжать его введение до возобновления терапии варфарином после процедуры (с достижением целевого МНО), в среднем 3-5 суток.

Но если планируется, что во время катетеризации будет проведена пункция межжелудочковой или межпредсердной перегородки сердца, рекомендовано отменить все антитромботические препараты в любом случае, снизив МНО до уровня <1,2 [2]. Гепарин при этом вводится не позже чем за 4-6 ч до процедуры и не раньше 4 ч после удаления интродьюсера из периферической вены.

В руководстве ESC и по этому поводу имеются определенные отличия [4]. Европейские специалисты считают, что антитромботическая терапия может продолжаться у большинства пациентов, которым показана катетеризация сердца (при условии модификации дозы). В большинстве случаев безопасно проводить эту процедуру при уровне МНО <2,0, поэтому достаточно не отменять варфарин, а уменьшить его дозу. Если у пациента с высоким риском тромбоэмболий нежелательно снижать МНО, можно уменьшить угрозу геморрагических осложнений с помощью пункции лучевой артерии (вместо бедренной), если это возможно. И только у очень немногих пациентов – у которых необходимо выполнить пункцию межжелудочковой или межпредсердной перегородки сердца, прямую пункцию ЛЖ или перикардиоцентез – следует снижать МНО до уровня <1,2, считают эксперты ESC [4].

Тактика при развившемся тромбоэмболизме на фоне антитромботической терапии у пациента с протезированными клапанами сердца

В случае появления тромбоэмболических событий на фоне адекватной антитромботической терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца американские эксперты [2] рекомендуют увеличить агрессивность тактики:

• если пациент принимал варфарин с целевым МНО 2,0-3,0, следует увеличить дозу варфарина до достижения МНО 2,5-3,5;
• если пациент принимал варфарин с целевым МНО 2,5-3,5, следует увеличить дозу варфарина до достижения МНО 3,5-4,5;
• если пациент еще не принимает АСК, показано назначение АСК (75-100 мг/сут);
• если пациент принимал комбинацию варфарина с АСК (75-100 мг/сут), и доза варфарина уже не может повышаться, можно увеличить дозу АСК до 325 мг/сут;
• если пациент принимал только АСК (75-100 мг/сут), можно увеличить дозу АСК до 325 мг/сут, либо добавить к АСК клопидогрель (75 мг/сут), либо добавить варфарин; в отдельных случаях рассматривается целесообразность тройной антитромботической терапии (АСК + клопидогрель + варфарин).

Похожую стратегию предлагают и авторы руководства ESC (2007) [4]. В зависимости от текущей терапии следует либо увеличивать целевой уровень МНО для варфарина, либо повышать дозу АСК, либо использовать комбинации препаратов. Кроме того, эксперты ESC акцентируют внимание на дополнительных факторах риска, которые необходимо активно выявлять и по возможности устранять, чтобы обеспечить максимально эффективную профилактику тромбоэмболий. К таким факторам риска принадлежат:

• состояния, обусловливающие замедление тока крови в крупных сосудах и сердце (мерцательная аритмия, увеличенное правое предсердие, тяжелая систолическая дисфункция – ФВ ЛЖ <35%, сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA);
• патология артериальной стенки и эндотелиальная дисфункция (системная артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз – особенно наличие бляшек в коронарных сосудах и аорте);
• повышенная склонность к свертыванию крови и нарушениям гемореологии (курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, хроническое воспаление, инфекция, хронический гемолиз, злокачественная патология, любые другие состояния с гиперкоагуляцией).

Кроме того, в американском и европейском руководствах рассматривается стратегия лечения пациента с развившимся тромбозом протезированного клапана. В целом эти рекомендации схожи.

Тромбоз протезированного клапана развивается либо при неадекватной антитромботической терапии, либо при значительном возрастании риска тромбоэмболических событий (например, при дегидратации, инфекции, злокачественной патологии и др.). Не следует забывать об эндокардите как о вероятной причине тромбоза клапанного протеза. Диагноз тромбоза подтверждается с помощью трансторакальной и/или трансэзофагеальной эхокардиографии, а также кинофлюорографии.

Для лечения тромбоза протеза сердечного клапана в большинстве случаев рекомендуется ургентное хирургическое вмешательство, при котором выполняется замена протеза (желательно на менее тромбогенную модель, чем был предыдущий). Это метод выбора при обструктивном тромбозе крупным тромбом, при "застарелом", "не свежем" тромбозе, а также при нарастании на ткань клапана паннуса в результате хронического воспаления.

У пациентов с повышенным риском осложнений, которые с большой вероятностью приведут к смерти на операционном столе (тяжелая сердечная недостаточность, серьезные сопутствующие заболевания и т.п.), а также в случаях, когда немедленное оперативное вмешательство не может быть проведено по каким-то причинам, более целесообразной может быть фибринолитическая терапия. И наоборот – при небольших тромбах и удовлетворительном общем состоянии пациента фибринолиз также может рассматриваться в качестве терапии первой линии – в связи с низким риском и большой вероятностью успешного исхода без необходимости в хирургическом вмешательстве. Кроме того, тромболизис демонстрировал хорошие результаты у пациентов с тромбозом протезов трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, поэтому в случаях тромбозов протезов правой половины сердца тромболитическая терапия в большинстве случаев является методом выбора.

В любом случае пациент, у которого развился такой тромбоз, находится в группе весьма высокого риска – как в отношении тромбоэмболических событий (в том числе рецидива тромбоза протеза клапана), так и для геморрагических осложнений.

Заключение

Данный обзор демонстрирует, что, несмотря на достаточно давно применяемую в клинической практике стратегию профилактики и лечения тромбоэмболических событий у пациентов с протезированными клапанами сердца, эксперты сталкиваются с множеством противоречий и на основе одних и тех же доказательных данных делают порой противоположные выводы. Особенно хорошо это заметно при сравнительной характеристике двух ключевых практических руководств, на основе которых строится стратегия ведения больных в развитых странах мира, – рекомендаций по ведению больных с клапанными пороками сердца, составителями которых являются ведущие специалисты ESC (2007) и ACC/AHA (2008).

Существующая противоречивость клинических руководств еще раз подчеркивает важность пополнения доказательной базы и регулярного обновления практических рекомендаций. Кроме того, все более насущной становится необходимость консенсуса по поводу лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца. Возможно, в ближайшем будущем эксперты ESC, ACC, AHA и других авторитетных международных сообществ придут к необходимости разработки такого консенсуса и/или совместных рекомендаций.

Литература:

1. Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114 (5): e84-231; J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): e1-148.

2. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118 (15): e523-661; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (13): e1-142.

3. Salem D.N., O’Gara P.T., Madias C., Pauker S.G.; American College of Chest Physicians. Valvular and structural heart disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133 (6 Suppl): 593S-629S.

4. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al.; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (2): 230-68.

5. Butchart E.G. Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines. Heart 2009; 95: 430-436.

6. Butchart E.G., Gohlke-Barwolf C., Antunes M.J. et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26: 2463-71.

7. Yoganathan A.P., He Z., Jones S.C. Fluid mechanics of heart valves. Annu Rev Biomed Eng 2004; 6: 331-62.

По материалам Medicine review