Сахарный диабет и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: новые стандарты от ADA.

Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association, ADA) в начале текущего года издала новую версию практических рекомендаций по ведению сахарного диабета (СД) [1]. Руководство затрагивает все актуальные вопросы диабетологии – скрининг, диагностику, лечение и профилактику СД, тактику ведения пациентов с диабетическими осложнениями, проблему самоконтроля и другие важные аспекты. Документ опубликован в январском номере журнала Diabetes Care.

Следует подчеркнуть, что американское руководство по лечению и профилактике СД с 2005 г. обозначается как «стандарты», что акцентирует внимание на исключительной важности соблюдения приведенных в нем рекомендаций, использования их в качестве стандартов оказания медицинской помощи, то есть наиболее авторитетного источника информации об оптимальных подходах ведения больных диабетом. Эти стандарты пересматриваются ADA ежегодно, благодаря чему они включают в себя наиболее свежие доказательные данные. Кроме того, ежегодные обновления руководства также преследуют цель сделать представленные рекомендации как можно более четкими и понятными, близкими к реальной практике.

Руководство ADA 2008 г. [1] включает ряд любопытных и полезных для практической медицины обновлений. В частности, более развернуто описаны подходы к скринингу пациентов с высоким риском развития диабета. Для лиц с высоким риском развития СД (то есть с наличием повышенного уровня глюкозы натощак и нарушенной толерантности к глюкозе, а также дополнительных факторов риска) впервые введена новая рекомендация о возможности применения метформина в дополнение к модификации образа жизни; метформин также может быть назначен пациентам с ожирением моложе 60 лет. Уточнены рекомендации по уменьшению избыточной массы тела, дополнен раздел, посвященный гипогликемиям, пересмотрены некоторые рекомендации в разделах, регламентирующих особенности лечения СД у разных категорий больных (детей и подростков; пожилых людей; пациентов, находящихся на стационарном лечении, в том числе критически тяжелых). Добавлен новый раздел по особенностям ведения лиц с гипофункцией щитовидной железы на фоне СД.

В этом обзоре нам хотелось бы обратить внимание на рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний согласно обновленным стандартам ADA. Практические врачи должны четко представлять себе актуальность кардиоваскулярной патологии у пациентов-диабетиков и ключевые требования к ее профилактике у этой категории больных. По сравнению с предыдущей версией стандартов от 2007 г. [3] этот раздел не претерпел существенных изменений, однако некоторые рекомендации подверглись пересмотру.

Заметные обновления имеются в подразделе, посвященном гиполипидемической терапии: уменьшено количество рекомендаций, с тем чтобы особо выделить целесообразность назначения статинов, а также добавлена таблица с основными доказательными данными, обосновывающими высокую значимость статинотерапии для снижения кардиоваскулярного риска у диабетиков. Впервые добавлена рекомендация о том, что если пациенты, получающие статины, не могут достигнуть целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на максимальных переносимых дозах препаратов, следует использовать альтернативный целевой уровень этого показателя – снижение примерно на 40% от исходного значения. Уточнены целевые уровни триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), хотя коррекция уровня холестерина ЛПНП остается приоритетной стратегией борьбы с дислипидемией.

Несколько сокращены и рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) у диабетиков, внимание акцентируется на приоритетности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II). Пересмотрены также некоторые рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике у детей и подростков, больных диабетом. Об этих и других обновлениях стандартов ADA от 2008 г. читайте ниже в нашем обзоре.

Актуальность

Сердечно-сосудистая патология остается главной причиной смертности больных диабетом. СД сам по себе является фактором кардиоваскулярного риска. Кроме того, СД часто сочетается с такими нарушениями, как АГ и дислипидемия, что в совокупности обусловливает высокий кардиоваскулярный риск, провоцирует быстрое развитие заболеваний сердца и сосудов, а также серьезных осложнений, нередко с фатальным исходом. Наиболее актуальны такие сердечно-сосудистые проблемы, ассоциированные с СД, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность (СН), а также ранняя смерть от кардиоваскулярных причин [4].

В связи с этим контроль кардиоваскулярного риска у больных диабетом – крайне важная задача даже при отсутствии дополнительных усугубляющих факторов. Наличие же АГ и/или дислипидемии на фоне СД выдвигает особые требования к коррекции артериального давления (АД), обмена липидов в организме, реологии крови. Успешное выполнение этой задачи позволяет предупредить или существенно отдалить развитие сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить прогноз пациента.

Следует обратить внимание, что Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Американская диабетическая ассоциация, отдавая должное важности проблемы профилактики сердечно-сосудистой патологии у диабетиков, публиковали ранее соответствующие рекомендации по отдельности, а в 2007 г. эти две авторитетные организации также разработали и опубликовали совместный консенсус по данному вопросу [4] (предыдущий подобный консенсус датируется 1999 г.). Это еще раз подчеркивает высокую значимость профилактики кардиоваскулярных заболеваний и осложнений при СД и необходимость мультидисциплинарного подхода к решению данной проблемы. Материалы этого консенсуса активно использовались при обновлении обсуждаемых стандартов ADA 2008 г. [1].

Основной акцент в рекомендациях делается на снижении совокупного кардиоваскулярного риска.

Контроль артериального давления

АГ представляет собой распространенное заболевание, которое встречается у большинства больных СД и является ведущим фактором риска развития как сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, так и микроваскулярных осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии и пр.). И если при СД 1 типа АГ обычно является следствием формирования диабетической нефропатии, то при более распространенном варианте диабета – СД 2 типа – наличие АГ тесно коррелирует с уровнем кардиоваскулярного риска в целом.

Взаимосвязь между СД и АГ по отношению к сердечно-сосудистому континууму можно назвать синергической. Вследствие такого «суммирования» неблагоприятных влияний АГ и СД на здоровье пациента, к целевым уровням АД на фоне диабета предъявляются более жесткие требования, чем в общей популяции.

Эти требования уже несколько лет практически не меняются, поскольку обладают высоким уровнем доказательности и на сегодняшний день являются общепризнанным стандартом диагностики и ведения АГ при диабете.

Уровень АД у больных СД должен контролироваться при каждом посещении врача. Измерение АД должно осуществляться по общепринятым стандартам: в положении сидя (ноги пациента на полу, руки на уровне груди), после 5 мин отдыха. Наличие АД, превышающего целевой уровень, что подтверждается и повторным измерением при другом визите, следует расценивать как АГ и назначать соответствующее лечение (уровень доказательности С).

Целевым уровнем систолического АД у больных диабетом по-прежнему считается 130 мм рт. ст. (уровень доказательности С), диастолического – 80 мм рт. ст. (уровень доказательности В), за исключением особых клинических ситуаций, например наличия поражения почек, при котором целевые уровни АД еще ниже.

Лечение мягкой АГ (130-139/80-89 мм рт. ст.) можно начинать с модификации образа жизни, без применения фармакотерапии. Если в течение 3 мес целевой уровень АД при такой стратегии не достигается, назначаются антигипертензивные препараты (уровень доказательности А).

Пациентам с изначально более высокими значениями АД (140/90 мм рт. ст. и выше) одновременно следует давать рекомендации по модификации образа жизни и выписывать антигипертензивные средства. При этом приоритет стоит отдавать ингибиторам АПФ или БРА II, к которым при необходимости рекомендуется добавлять тиазидный диуретик (при коэффициенте клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин/1,73 м2 – петлевой диуретик). На фоне применения ингибиторов АПФ, БРА II и/или диуретиков необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Как правило, для успешного лечения пациентам с АГ и СД требуется комбинированная антигипертензивная терапия (2 и более препарата разных классов), ввиду более низких целевых уровней АД, чем в общей популяции (уровень доказательности В).

У беременных пациенток с АГ и СД целевыми уровнями АД следует считать 110-129/65-79 мм рт. ст., что обусловлено как интересами ребенка (предупреждение задержки внутриутробного развития), так и интересами здоровья матери. Важно помнить, что во время беременности противопоказаны как ингибиторы АПФ, так и БРА II.

Следует избегать и длительного применения диуретиков – у беременных это может привести к уменьшению объема циркулирующей крови и соответственно к ухудшению утероплацентарной перфузии. Среди препаратов, доказавших свою эффективность и безопасность при беременности, в руководстве называются метилдофа, лабеталол, дилтиазем, клонидин (клофелин), празозин.

Рекомендации по лечению АГ у детей и подростков остались прежними.

В дополнение к этим рекомендациям следует отметить, что хотя диагностика АГ осуществляется на основании измерений «офисного» АД, важно поощрять и такие подходы, как домашние измерения АД (самоконтроль пациента) и суточное мониторирование АД в амбулаторных условиях. Результаты таких измерений позволяют выявить некоторую долю пациентов со скрытой АГ, а также лиц с «гипертензией белого халата». В некоторых исследованиях продемонстрировано, что домашние измерения АД даже лучше коррелируют с кардиоваскулярным риском, чем «офисные» (G. Bobrie et al., 2004; R. Sega et al., 2005).

Рекомендации по модификации образа жизни также не претерпели изменений. Хотя убедительных доказательных данных по этому вопросу нет, общепринятыми подходами к нелекарственному лечению АГ считаются уменьшение потребления соли, борьба с избыточной массой тела, увеличение в рационе питания доли овощей, фруктов и других продуктов с низким содержанием жиров, прекращение злоупотребления алкоголем, повышение физической активности. Модификация образа жизни особенно показана для данной категории больных, ввиду благоприятного влияния одновременно и на уровень АД, и на липидный обмен, и на гликемию; хотя до сих пор неизвестно, как, собственно, соблюдение этих рекомендаций влияет на кардиоваскулярный риск.

Что касается фармакологических методов лечения АГ у больных диабетом, то приоритетными являются, как уже было отмечено, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), то есть ингибиторы АПФ и БРА II. Однако и остальные классы антигипертензивных препаратов первого ряда (β-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов) также неоднократно демонстрировали свои преимущества в лечении АГ, в том числе и на фоне СД, успешно снижая общий кардиоваскулярный риск.

Преимущества ингибиторов РААС перед другими современными антигипертензивными препаратам в общей популяции гипертензивных пациентов на сегодняшний день четко не доказаны, однако для больных диабетом ситуация несколько иная. В ряде клинических исследований и метаанализов последних лет было показано, что применение ингибиторов РААС у пациентов с СД может обеспечить уникальные преимущества, в первую очередь при раннем назначении (желательно в качестве инициальной терапии). Так, в ходе исследования HOPE установлено, что применение ингибитора АПФ рамиприла у пациентов с СД и высоким сердечно-сосудистым риском существенно уменьшает вероятность кардиоваскулярных событий. В исследованиях CHARM и LIFE препараты класса БРА II убедительно продемонстрировали возможность уменьшения числа серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с застойной СН, в том числе и в подгруппе больных с СД. Та же группа препаратов доказала свои преимущества перед блокаторами кальциевых каналов у пациентов с выраженной нефропатией на фоне СД 2 типа, уменьшая риск развития СН (L.M. Laffel et al., 1995; G.L. Bakris et al., 2000; T. Berl et al., 2003).

В стандартах ADA приводятся ссылки и на многие другие исследования, посвященные изучению ингибиторов РААС у больных СД, однако указывается, что доказательные данные по этому вопросу остаются несколько противоречивыми. Тем не менее эксперты посчитали возможным обратить внимание практических врачей на приоритетность назначения ингибиторов АПФ и БРА II для стартовой терапии АГ при СД.

Коррекция дислипидемии

Дислипидемия, как и АГ, является частым спутником СД и столь же неблагоприятно влияет на кардиоваскулярный прогноз. На протяжении последних лет результаты многочисленных исследований и метаанализов последовательно демонстрировали огромную значимость контроля липидного профиля для снижения риска сердечно-сосудистой патологии. Абсолютное большинство таких исследований доказали высокую приоритетность статинов в борьбе с дислипидемией и соответственно в уменьшении совокупного кардиоваскулярного риска. Это касается и популяции пациентов с СД – ряд субанализов в крупных исследованиях (4S, MRC/BHF Heart Protection Study, CARE, TNT, ASCOT-LLA) и отдельные исследования, посвященные применению статинов у диабетиков (ASPEN, CARDS), подтвердили значительный профилактический эффект статинотерапии у больных диабетом.

В связи с этим обновленные стандарты ADA (2008) попрежнему основной акцент делают на применении статинов. Приведенные ниже рекомендации отражают вышесказанное.

У большинства взрослых пациентов контролировать уровень липидов в крови требуется ежегодно (за исключением лиц с низким риском гиперлипидемии, то есть при уровне холестерина ЛПНП <100 мг/дл, холестерина ЛПВП >50 мг/дл, триглицеридов <150 мг/дл; таким пациентам достаточно контролировать уровень липидов в крови раз в 2 года).

При диагностированной дислипидемии целевыми уровнями липидов в крови следует считать следующие: при отсутствии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии уровень холестерина ЛПНП должен быть ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) (уровень доказательности А); при наличии сердечно-сосудистых заболеваний – ниже 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Хотя уровень холестерина ЛПНП остается основным ориентиром для оценки нарушений обмена липидов и эффективности терапии (уровень доказательности С), рекомендуется также удерживать уровни других показателей липидного профиля в следующих рамках: уровень триглицеридов не должен превышать 150 мг/для (1,7 ммоль/л), уровень холестерина ЛПВП у мужчин должен быть выше 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) и у женщин – выше 50 мг/дл (1,3 ммоль/л).

В обновленных стандартах появилась новая рекомендация: если пациенты, получающие фармакотерапию, не могут достигнуть целевого уровня холестерина ЛПНП на максимальных переносимых дозах препаратов, следует использовать альтернативный целевой уровень этого показателя – снижение его примерно на 40% от исходного (уровень доказательности А).

Для улучшения липидного профиля у больных СД прежде всего необходимо обратить внимание на образ жизни пациента: при борьбе с гиперлипидемией рекомендуется уменьшить потребление гидрогенизированных и насыщенных жиров, а также холестерина, осуществлять борьбу с избыточной массой тела, увеличивать физическую активность (уровень доказательности А).

Если у пациента с СД и дислипидемией имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, либо если пациент старше 40 лет, либо если у него имеется хотя бы один другой фактор кардиоваскулярного риска, к модификации образа жизни необходимо присоединить также статинотерапию (независимо от уровня липидов в крови) (уровень доказательности А). Если пациент не относится к категории высокого риска (моложе 40 лет, не страдает сердечно-сосудистой патологией, не имеет дополнительных факторов кардиоваскулярного риска), необходимость назначения статинов рассматривается в том случае, когда уровень холестерина ЛПНП на фоне модификации образа жизни остается выше 100 мг/дл.

Помимо статинотерапии, для достижения целевых уровней липидов может использоваться комбинация статинов и других гиполипидемических препаратов, хотя на сегодняшний день неизвестно, как такое лечение влияет на риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и насколько оно безопасно.

К сожалению, статины, как и ингибиторы РААС, противопоказаны во время беременности.

Подходы к контролю липидного профиля у детей и подростков в целом остались прежними, за исключением того, что с 12 до 10 лет уменьшен возраст, в котором рекомендовано назначение статинов (при уровне холестерина ЛПНП >160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или при уровне холестерина ЛПНП >130 мг/дл (3,4 ммоль/л) и наличии хотя бы одного фактора риска, если контроль гликемии и рекомендации по изменению рациона питания и образа жизни в целом не были достаточно эффективны). Целевой уровень холестерина ЛПНП у детей и подростков остался таким же, как у взрослых пациентов, то есть >100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

Кроме того, обновленные стандарты ADA, в отличие от предыдущей версии руководства 2007 г., включают сводную таблицу, в которой наглядно демонстрируются доказательные данные относительно возможности статинов снижать кардиоваскулярный риск. Включенные в эту таблицу исследования несколько разнородны (различная длительность наблюдения за пациентами, разные конечные точки), но их объединяет наличие таких конечных точек, как смерть от ИБС и нефатальный инфаркт, в связи с чем и стало возможным представить эти данные в таком наглядном виде. Все результаты высокодостоверны. Автор проведенной работы – Craig Williams.

Как видно, данные в таблице выстроены по убыванию величины абсолютного снижения риска. Если сравнить эти цифры с показателями относительного снижения риска, то в основном прослеживается следующая закономерность: чем выше исходный кардиоваскулярный риск, тем больших преимуществ можно достичь при лечении статинами.

Таким образом, наибольшую пользу статинотерапия приносит лицам с высоким и умеренным кардиоваскулярным риском. Аналогичные результаты были получены и для популяции пациентов без СД.

Наряду со статинами могут использоваться и прочие липидснижающие препараты (никотиновая кислота, ниацин, гемфиброзил, другие фибраты) – доказательная база их эффективности для снижения кардиоваскулярного риска намного меньше, чем у статинов, и касается в первую очередь общей популяции пациентов (не диабетиков). Однако эксперты оговаривают, что их применение в комбинации со статинами также возможно и у лиц, страдающих СД, хотя пока неизвестно, как именно такие комбинации влияют на риск сердечно-сосудистых событий у больных диабетом. Кроме того, продолжается изучение безопасности таких стратегий лечения. На сегодняшний день эти препараты рекомендуются в первую очередь при повышенных уровнях триглицеридов и сниженном содержании холестерина ЛПВП; при изолированном повышении холестерина ЛПНП показаны преимущественно статины.

Интересно, что многообещающая комбинация эзетимиба и статинов в исследовании ENHANCE не показала преимуществ такой стратегии перед обычной монотерапией статинами [5]. В стандартах ADA 2008 г. [1] не успели учесть итоги этого исследования, предварительные результаты которого были опубликованы в январе 2008 г. [6], поэтому в руководстве упоминается, что такая комбинация может быть перспективной, однако пока эксперты не располагают соответствующими доказательными данными. Перспективность указанной комбинации действительно ранее оценивалась как очень большая, поскольку эзетимиб препятствует всасыванию холестерина в тонком кишечнике, тем самым дополняя гиполипидемический эффект статинов, действующих на уровне печени. Ранее в ходе некоторых исследований (EASE, VYVA, EXPLORER) было показано, что добавление эзетимиба к статинам способствует более выраженному снижению уровня холестерина ЛПНП, а это, в свою очередь, дает возможность использовать статины не в таких высоких дозах, как при монотерапии. Однако результаты небольшого (n=720) исследования ENHANCE обескуражили специалистов: несмотря на то, что в группе комбинированной терапии уровень холестерина ЛПНП действительно снижался более интенсивно, это не привело к уменьшению выраженности холестериновых отложений у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией (по сравнению с группой монотерапии статином). В настоящее время результаты ENHANCE активно обсуждаются на страницах зарубежных журналов, и предварительно можно сказать только то, что, скорее всего, для клинического течения заболевания и прогноза пациента имеет значение не столько сам липидный профиль, сколько способ его коррекции; статины в этом отношении пока что зарекомендовали себя наилучшим образом, что связано, видимо, с наличием дополнительных механизмов воздействия, а не только с непосредственно липидснижающим эффектом этих препаратов. Изучение результатов ENHANCE займет еще несколько месяцев, после чего будут опубликованы официальные выводы Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) США. В настоящее время продолжаются другие исследования, призванные ответить на ряд вопросов относительно использования эзетимиба и влияния его комбинации со статинами на кардиоваскулярный риск (SHARP, SEAS, IMPROVE-IT).

Возвращаясь к обсуждаемым стандартам ADA (2008), следует отметить, что в разделе, посвященном коррекции уровня липидов в крови, указывается еще и тот факт, что хороший контроль гликемии также может способствовать улучшению липидного профиля в крови, особенно у лиц с очень высоким уровнем триглицеридов и значительной гипергликемией.

Кроме того, из приведенной выше таблицы видно, что эффективное снижение кардиоваскулярного риска имело место не только при достижении целевых уровней холестерина ЛПНП (100 мг/дл в общей популяции, 70 мг/дл при высоком кардиоваскулярном риске), но и при его снижении на 30-40% от исходного. В связи с этим в стандарты ADA была введена новая рекомендация о том, что даже если пациент, принимающий статины, не может достичь целевого уровня холестерина ЛПНП на максимальных переносимых дозах препаратов, следует ориентироваться хотя бы на снижение этого показателя примерно на 40% от исходного уровня. Вместе с тем необходимо помнить, что более агрессивная статинотерапия и достижение оговоренных целевых уровней холестерина ЛПНП достоверно лучше снижают риск сердечно-сосудистых событий, что было неоднократно доказано в многочисленных клинических исследованиях.

Антитромбоцитарные препараты

В этом разделе существенных нововведений нет, хотя некоторые уровни доказательности обновлены в связи с пополнением доказательной базы.

Пациентам, страдающим СД и имеющим сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (или кардиоваскулярные события в анамнезе), для вторичной профилактики рекомендуется назначение аспирина (75-162 мг в сутки ежедневно) (уровень доказательности А). При отсутствии сердечно-сосудистой патологии аспирин (75-162 мг в сутки ежедневно) в качестве средства первичной профилактики рекомендуется больным СД в случае наличия высокого кардиоваскулярного риска (возраст старше 40 лет; дополнительные факторы риска, такие как сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия) (уровень доказательности А).

Назначение аспирина не рекомендуется пациентам моложе 30 лет в связи с отсутствием доказательств преимуществ такого лечения и противопоказано лицам моложе 21 года в связи с риском развития синдрома Рея у детей и молодых людей. Решение о необходимости назначения аспирина лицам от 30 до 40 лет принимается с учетом индивидуальных факторов риска.

Пациентам с тяжелыми и прогрессирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями показана комбинированная антитромбоцитарная терапия, предпочтительно такими препаратами, как аспирин и клопидогрель (уровень доказательности С).

Альтернативные антитромбоцитарные препараты (клопидогрель и др.) могут использоваться в качестве монотерапии при непереносимости или невозможности назначения аспирина (уровень доказательности В).

Вопросы использования аспирина при диабете подробно рассматривались ADA в обзоре 1997 г. и соответствующем заключении (American Diabetes Association: Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): S72-S73). С тех пор доказательная база аспирина дополнилась результатами нескольких исследований, однако это лишь утвердило позиции аспирина как приоритетного антитромбоцитарного препарата, предназначенного для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и улучшения прогноза (как у больных СД, так и в общей популяции). Это справедливо для самой широкой популяции пациентов (как женщин, так и мужчин; как пожилых лиц, так и людей среднего возраста; как страдающих сердечно-сосудистой патологией, так и без таковой и т.д.).

Что касается предпочтительной дозировки этого препарата, то в настоящее время существуют доказательства для большого диапазона доз аспирина – от 75 до 325 мг/сут. Практически нет убедительных доказательных данных в пользу той или иной конкретной дозы, однако известно, что более низкие дозировки уменьшают вероятность развития побочных эффектов, в связи с чем в руководстве ADA рекомендуются именно такие дозы (75-162 мг/сут).

При наиболее высоком кардиоваскулярном риске рекомендуется комбинированная антитромбоцитарная терапия, причем в качестве предпочтительного препарата, который может быть назначен в комбинации с аспирином, в стандартах указан клопидогрель. Именно этот препарат наилучшим образом (после «золотого стандарта» – аспирина) зарекомендовал себя в клинических исследованиях для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и в популяции пациентов с СД (D.L. Bhatt et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625-628). Клопидогрель может использоваться как в комбинации с аспирином, так и в качестве монотерапии при непереносимости последнего или при наличии резистентности к аспирину.

Борьба с курением

Этот раздел также остается без изменений. Курение по-прежнему считается одним из важнейших факторов кардиоваскулярного риска, в связи с чем активная борьба с этой вредной привычкой остается одной из приоритетных задач первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Всем курящим пациентам необходимо давать настойчивые рекомендации по необходимости прекращения курения (уровень доказательности А). Соответствующие советы и другие подходы к борьбе с курением (фармакотерапия и пр.) должны быть обязательной составляющей медицинской помощи при СД (уровень доказательности В).

Важность борьбы с курением при диабете подробно рассматривалась ADA в обзоре 1999 г. и соответствующем заключении (American Diabetes Asociation: Smoking and diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): S74-S75). Огромное количество доказательных данных свидетельствуют о тесной ассоциации между курением и сердечнососудистой патологией. В США подсчитано, что курение и вызванные им заболевания обусловливают каждую пятую смерть в стране и являются основной причиной преждевременной смертности среди американцев. Это в равной мере справедливо как для общей популяции, так и для больных диабетом, хотя результаты некоторых исследований указывают на то, что риск развития осложнений и смерти у курящих диабетиков даже выше, чем у курящих лиц без СД. Кроме того, курение имеет отношение к раннему развитию микрососудистых осложнений СД, подчеркивается в руководстве ADA [1, 3] и в консенсусе по профилактике сердечно-сосудистой патологии у больных СД AHA/ADA [4].

Особенности диагностики и лечения ИБС на фоне СД

Отдельный раздел стандартов ADA (2008) посвящен вопросам ранней диагностики и лечения ИБС – одной из важнейших сердечно-сосудистых патологий.

При отсутствии признаков ИБС необходимо как минимум раз в год оценивать и стратифицировать риск ее развития в течение ближайших 10 лет; все модифицируемые факторы риска должны корригироваться соответствующим образом (уровень доказательности В).

Пациентам с диагностированной ИБС для снижения риска кардиоваскулярных событий показано лечение ингибиторами АПФ, аспирином, статинами (если нет противопоказаний) (уровень доказательности А).

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для снижения риска смерти показано добавление в схему лечения β-адреноблокаторов (если нет противопоказаний) (уровень доказательности А).

Лицам старше 40 лет с наличием факторов кардиоваскулярного риска (АГ, дислипидемия, микроальбуминурия, автономная кардионейропатия, курение, сердечно-сосудистая патология в семейном анамнезе) для снижения риска кардиоваскулярных событий показано назначение ингибиторов АПФ, аспирина и статинов (если нет противопоказаний) (уровень доказательности В).

Лицам с застойной СН противопоказано назначение таких противодиабетических средств, как метформин и тиазолидиндионы (уровень доказательности С).

Вопросы диагностики и лечения ИБС у больных диабетом подробно рассматриваются в соответствующем руководстве ADA (American Diabetes Asociation: Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes: 10-11 February 1998, Miami, Florida. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21: 1551-1559) и недавно обновленном консенсусе (Bax J.J., Young L.H., Frye R.L., Bonow R.O., Steinberg H.O., Barrett E.J.: Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 2729-2736). По сравнению со стандартами 2007 г. рекомендации ADA 2008 г. претерпели некоторые изменения, что сделало их более четкими и понятными для практического врача. Кроме того, если в предыдущей версии руководства [3] для снижения кардиоваскулярного риска рекомендовались только ингибиторы АПФ, то в новых стандартах [1] – ингибиторы АПФ, аспирин и статины.

Изменились и подходы к безопасности лечения ИБС на фоне СД и застойной СН. В руководстве 2007 г. в подобных случаях однозначно противопоказан был только метформин, а по поводу тиазолидиндионов указывалось лишь то, что препараты этого класса способствуют задержке жидкости и могут провоцировать развитие застойной СН, в связи с чем их применение на фоне ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при уже существующей СН, требует соблюдения осторожности. В настоящее время появились доказательства того, что тиазолидиндионы могут увеличивать сердечно-сосудистую смертность. Изучение этой проблемы активно продолжается и каких-либо однозначных выводов пока сделать нельзя, однако ADA уже сейчас ввела рекомендацию о недопустимости использования тиазолидиндионов у лиц с застойной СН и СД.

Особенности диагностики и лечения нефропатии на фоне СД

В контексте кардиоваскулярного риска необходимо обратить внимание и на рекомендации, посвященные профилактике и лечению почечных осложнений, прежде всего нефропатии.

Одним из важнейших способов снижения риска развития и скорости прогрессирования нефропатии при СД является адекватный контроль гликемии (уровень доказательности А). Такое же значение имеет нормализация уровня АД (уровень доказательности А).

Всем пациентам с СД 1 типа (длительностью более 5 лет) и с СД 2 типа (с момента установления диагноза) необходимо ежегодно выполнять анализ на содержание белка в моче. Кроме того, у всех взрослых лиц с СД необходимо как минимум раз в год оценивать уровень сывороточного креатинина (независимо от наличия белка в моче). Показатель сывороточного креатинина должен использоваться для оценки коэффициента клубочковой фильтрации и для определения стадии хронической болезни почек (если она имеется).

Для лечения пациентов с микро- или макроальбуминурией рекомендуются ингибиторы АПФ или БРА II (уровень доказательности А). Учитывая отсутствие убедительных доказательных данных, где напрямую сравнивались бы препараты этих двух классов, эксперты ADA прописывают следующие уже доказанные показания. Ингибиторы АПФ могут использоваться для уменьшения скорости прогрессирования нефропатии у пациентов с СД 1 типа, АГ и альбуминурией любой выраженности (уровень доказательности А). У больных с СД 2 типа, АГ и микроальбуминурией для замедления прогрессирования поражения почек в направлении к макроальбуминурии могут быть назначены как ингибиторы АПФ, так и БРА II (уровень доказательности А). У пациентов с СД 2 типа, АГ, макроальбуминурией и почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >1,5 мг/дл) для замедления прогрессирования нефропатии рекомендуются ингибиторы АПФ (уровень доказательности А).

При этом препараты обоих классов считаются взаимозаменяемыми, если у пациента развивается непереносимость к какому-нибудь классу.

Помимо этого, для лиц с СД и поражением почек для улучшения функции почек рекомендуется снижение употребления белка с пищей – от 0,8 до 1,0 г/кг массы тела в сутки на ранней стадии хронической болезни почек или до 0,8 г/кг массы тела в сутки на поздней (уровень доказательности В).

На фоне использования ингибиторов АПФ, БРА II или диуретиков необходимо мониторировать сывороточный креатинин и уровень калия в крови, чтобы своевременно диагностировать возможную острую почечную недостаточность или гиперкалиемию.

Контроль уровня белка в крови рекомендуется не только для диагностики поражения почек, но и на фоне назначенного лечения – для оценки ответа на терапию и скорости прогрессирования патологии.

В сложных клинических случаях (при неизвестной этиологии нефропатии, отсутствии адекватной реакции на терапию, наличии осложнений) рекомендуется консультироваться с врачом, имеющим должный опыт в лечении патологии почек (уровень доказательности В).

Диабетическая нефропатия развивается у 20-40% пациентов с СД. Для ранней диагностики поражения почек необходимо обращать внимание прежде всего на содержание белка в моче: постоянная микроальбуминурия свидетельствует о ранней стадии нефропатии, а также является хорошо изученным маркером кардиоваскулярного риска. Переход микроальбуминурии в макроальбуминурию является признаком прогрессирования патологии почек и предваряет развитие терминальной стадии почечной недостаточности. В терминальной стадии почечная недостаточность, как известно, практически не поддается лечению и требует заместительной терапии (гемодиализ, трансплантация почек). Поэтому основная задача в лечении патологии почек – своевременно диагностировать нефропатию и замедлить или приостановить ее прогрессирование.

В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность блокаторов РААС (ингибиторов АПФ и БРА II) в нефропротекции, в том числе и на фоне уже развившейся нефропатии. Кроме того, как было упомянуто в разделе «Контроль артериального давления», препараты этих двух классов оказывают дополнительные эффекты по снижению кардиоваскулярного риска в целом (рисков инфаркта, инсульта, сердечно-сосудистой смерти и т.д.) при СД и показаны для лечения АГ, поэтому они справедливо считаются препаратами первого ряда для лечения диабетической нефропатии. Доказательная база у ингибиторов АПФ и БРА II в этом отношении несколько различна, в связи с чем в стандартах ADA оговариваются ситуации, при которых существуют достоверные показания для назначения АПФ, БРА II или препарата любого из этих двух классов на усмотрение врача. Другие антигипертензивные препараты (блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики) могут использоваться в дополнение к ингибиторам РААС для более выраженного снижения АД (если требуется) или в качестве альтернативных средств в случае индивидуальной непереносимости ингибиторов РААС.

Кроме того, в масштабных клинических исследованиях (UKPDS и др.) четко показано, что нормализация и строгий контроль уровня глюкозы в крови и АД благоприятно отражаются на риске развития и прогрессирования нефропатии. Поэтому эффективность профилактики и лечения нефропатии непосредственно зависит от успешности комплексной терапии диабета и сопутствующей патологии. Это справедливо и для кардиоваскулярных заболеваний в целом.

Ключевые целевые уровни для больных СД:

• Гликозилированный гемоглобин – ≤ 7,0%
• Артериальное давление – ≤ 130/80 мм рт. ст.*
• Холестерин ЛПНП – ≤ 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)**

*При наличии дополнительных рисков целевой уровень еще ниже (при поражении почек ≤ 125/75 мм рт. ст., при беременности – 110-129/65-79 мм рт. ст.).

**При наличии высокого сердечно-сосудистого риска – ≤ 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

Литература:

1. Standards of Medical Care in Diabetes-2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl. 1): S12-S54.

2. Summary of Revisions for the 2008 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl. 1): S3-S4. DOI: 10.2337/dc08-S003.

3. Standards of Medical Care in Diabetes – 2007. Diabetes Care 2008; 30 (Suppl. 1): S4-S41.

4. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus. A scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30: 162-172.

5. Kastelein J.J., Akdim F., Stroes E.S. et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443.

6. Hughes S. ENHANCE results yield disappointment for ezetimibe. January 14, 2008 www.theheart.org/article/837243.do).

По материалам Medicine review