Новое всемирное определение инфаркта миокарда ESC/ACC/AHA/WHF (2007): в центре внимания тропонин.

Объединенная рабочая группа Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC), Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) и Всемирной федерации сердца (World Heart Federation, WHF) разработала новое всемирное определение инфаркта миокарда (ИМ). Долгожданный консенсус был представлен вниманию медицинской общественности в октябре 2007 г. и опубликован на официальных сайтах ACC, AHA и ESC, в журналах Circulation, European Heart Journal, Journal of the American College of Cardiology.

Принимая во внимание накопившуюся за последние годы доказательную базу относительно диагностики и ведения ИМ, крупнейшие кардиологические сообщества мира посчитали крайне необходимым обновить консенсусное определение ИМ 2000 г.

Новое определение принципиально важно по ряду причин. Точность и своевременность диагностики ИМ чрезвычайно значимы для эффективности лечения, выживания пациентов и обеспечения достойного качества их жизни. ИМ – одна из основных причин смерти и инвалидности и в связи с этим – одна из ведущих проблем здравоохранения во всем мире. Инфаркт может быть незначительным событием в пожизненном течении хронического заболевания и даже остаться незамеченным, но может стать и грозным, катастрофическим осложнением, приводящим к внезапной смерти или тяжелым гемодинамическим нарушениям.

Кроме того, сам диагноз ИМ является достаточно специфичным для общества и оказывает огромное влияние на всю последующую жизнь человека, иногда лишая его возможности выполнять прежнюю работу (например, если речь идет об авиапилоте).

К сожалению, клиницисты одно и то же патологическое состояние нередко трактуют по-разному, и диагностика даже такого серьезного заболевания, как ИМ, может существенно отличаться в разных странах. Соответственно эпидемиологические и клинические исследования, посвященные ИМ, в силу разных критериев отбора пациентов могут предоставлять несравнимые друг с другом результаты. Учитывая высокую медицинскую и социальную актуальность этого заболевания, ведущие кардиологи мира считают необходимым стандартизировать определение ИМ.

Стандартизация критериев диагностики ИМ позволит улучшить лечение пациентов и повысить качество результатов клинических и эпидемиологических исследований во всем мире. Рабочая группа экспертов выражает надежду, что новое всемирное определение ИМ будет введено в практику во всех странах и станет первым шагом к глобальной стандартизации диагностики всех сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем разработчики документа напоминают, что он создавался на основе имеющейся доказательной базы и ориентирован на практику, которая эффективна для большинства пациентов в большинстве клинических ситуаций. Документ может в полной мере учитываться при принятии клинического решения, однако он не снимает с врача персональной ответственности перед пациентом. В связи с этим в определенных клинических обстоятельствах для некоторых больных могут использоваться нестандартные подходы, приемлемые и доступные для конкретного пациента в конкретных условиях.

Согласно новому консенсусу было определено 5 различных форм ИМ в зависимости от этиопатогенеза. Среди других нововведений следует отметить критерии ИМ как причины внезапной смерти. Красной нитью через весь консенсус проходит определение кардиальных биомаркеров, прежде всего тропонина.

Наш обзор наиболее важных аспектов консенсуса ESC/ACC/AHA/WHF (2007) начинается с описания отдельных методик диагностики (определение уровня кардиальных биомаркеров, ЭКГ-критерии, визуализирующие методы) и завершается кратким изложением новой классификации ИМ и критериев диагностики применительно к различным типам инфаркта.

Кардиальные биомаркеры

Ключевым пунктом консенсуса ИМ специалисты считают положение об определении тропонина – самого чувствительного к некрозу миокарда биомаркера, позволяющего обнаружить даже микроскопическую зону некроза.

Золотым стандартом серологической диагностики следует считать выявление повышения тропонина (I или T), хотя бы однократно превышающего 99-й персентиль верхнего референсного уровня, измеренного с коэффициентом вариации ≤10%. Это означает, что согласно международным требованиям использование тропонинов для диагностики ИМ подразумевает обследование в каждой конкретной лаборатории референсной (контрольной) группы здоровых лиц. На основе результатов этого обследования каждая лаборатория должна определять собственную норму содержания тропонинов в крови. Все значения, выходящие за пределы верхнего 99-персентильного уровня этой «нормы», должны в дальнейшем расцениваться как патология. Дело в том, что различные лаборатории используют для определения тропонина разные методы, дающие широкий разброс результатов. Поэтому ни одно современное руководство не указывает на конкретные цифры этого показателя в норме: для использования в диагностике уровня тропонина необходимо оценивать результаты обследования индивидуально, применительно к оборудованию и методикам конкретной лаборатории.

Для верификации диагноза ИМ повышенный уровень тропонина должен сочетаться с определенным клиническим контекстом, в зависимости от типа инфаркта (см. табл. 2). Хотя повышение содержания кардиальных биомаркеров отображает некроз миокарда, оно не указывает на природу этого некроза. В связи с этим повышенный уровень тропонина при отсутствии необходимого клинического контекста (прежде всего признаков ишемии) должен быть поводом для поиска других причин некроза миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия; миокардит; расслоение аорты; тромбоэмболия легочной артерии; тяжелая легочная гипертензия; застойная сердечная недостаточность; острая цереброваскулярная патология; отравление; критическое состояние пациента, особенно при дыхательной недостаточности или сепсисе; тяжелые ожоги; почечная недостаточность; травматическое повреждение миокарда, в том числе при инвазивных процедурах и хирургических вмешательствах и т.п.).

Кроме того, определение тропонина должно проводиться как минимум дважды – при поступлении пациента и через 6-9 ч. Если первое измерение не показало повышения тропонина, но подозрение на ИМ остается высоким, используется дополнительное исследование в пределах между 12 и 24 ч. Для установления диагноза достаточно однократного определения повышения тропонина. Повторный анализ (через 6-9 ч) выполняется для того, чтобы проследить динамику изменения уровня биомаркера (повышение или снижение); это помогает дифференцировать некроз миокарда, связанный с ИМ, от некроза, обусловленного другими причинами. Однако повторное тестирование необязательно, если пациент поступил более чем через 24 ч после начала заболевания.

Следует отметить, что первый консенсус по диагностике ИМ (2000) также ставил во главу угла определение уровня тропонина. Однако за минувшие 7 лет такой подход так и не был принят всеми клиницистами, что по-прежнему обусловливает различные трактования одного и того же состояния в разных странах и клиниках. Вместе с тем существует определенная категория пациентов (преимущественно женщины пожилого возраста), у которых развивается инфаркт довольно небольших размеров; он может быть идентифицирован только с помощью чувствительного и специфичного теста – измерения уровня тропонина. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы диагноз, основанный на определении уровня тропонина, вошел в практику повсеместно.

Эксперты утверждают, что если следовать таким критериям диагностики ИМ, более чем 25% пациентов, которым в настоящее время устанавливают диагноз нестабильной стенокардии, будут расцениваться как больные инфарктом. Диагностика ИМ, основанная на определении уровня тропонина, у многих медиков не вызывает большого энтузиазма, так как влечет за собой увеличение числа выявленных больных с инфарктом и соответствующее возрастание нагрузки на систему здравоохранения. Однако ведущие кардиологи мира настаивают, что именно такой подход отобразит реальную картину заболеваемости ИМ.

Если выполнение анализа на тропонин не представляется возможным, наилучшей альтернативой является исследование уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), который для подтверждения диагноза ИМ должен хотя бы однократно превышать 99-й персентиль контрольной группы, измеренный с коэффициентом вариации ≤10%. Как и для тропонина, в случае повышения этого показателя анализ необходимо повторить через 6-9 ч для прослеживания динамики его изменения; если он не повышен – у пациентов с высоким подозрением на ИМ допустимо выполнить анализ повторно в пределах между 12 и 24 ч для уточнения диагноза. Определение уровня общей КФК не рекомендуется ввиду низкой специфичности этого показателя.

Кардиальные биомаркеры также используются для выявления повторного инфаркта. Если таковой подозревается в связи с клиническими признаками, необходимо немедленное исследование крови на уровень тропонина (при недоступности – МВ КФК) с повторным анализом через 6-9 ч. Повторный инфаркт в таком случае диагностируется, если в обоих образцах крови уровень биомаркера превышает 99-й персентиль контрольной группы, измеренный с коэффициентом вариации ≤10%, и если имеет место возрастание содержания маркера по сравнению с первым анализом на 20% и более.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) – необходимая составляющая диагностического алгоритма при сердечно-сосудистой патологии, в том числе и при ИМ. Однако следует помнить, что на сегодняшний день ЭКГ-изменения не рассматриваются как базисные для диагностики инфаркта: они не специфичны и дают ценную диагностическую информацию только в сочетании с другими клиническими, лабораторными и инструментальными признаками, в первую очередь – с клинической картиной и повышенным уровнем кардиальных биомаркеров. Так, отклонения ST (элевация, депрессия) могут наблюдаться не только при острой ишемии миокарда и ИМ, но и при остром перикардите, гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки пучка Гиса, тромбоэмболии легочной артерии, синдроме Бругада, синдроме ранней деполяризации желудочков и др.; патологический зубец Q может появляться в связи с фиброзом миокарда или кардиомиопатии даже при отсутствии коронарной патологии. Кроме того, иногда имеют место ложноотрицательные результаты ЭКГобследования.

ЭКГ-признаки, связанные с ишемией и инфарктом миокарда, могут включать изменения сегмента PR, комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т. Ранние признаки ишемии касаются прежде всего изменений сегмента ST и зубца Т. В таблице 1 представлены важнейшие ранние ЭКГ-признаки, которые могут свидетельствовать об острой ишемии миокарда и считаются одними из ключевых критериев в диагностике ИМ.

Кроме того, при острой ишемии миокарда может иметь место преходящий патологический зубец Q; реже такая ситуация наблюдается при остром ИМ с успешной реперфузией.

Необходимо отличать новые изменения на ЭКГ от старых. Так, ЭКГ-картина острой ишемии или ИМ может накладываться на паттерн, свидетельствующий об уже перенесенном ИМ. На перенесенный ИМ могут указывать: любой зубец Q в отведениях V2-V3 ≥ 0,02 с или комплекс QS в отведениях V2 и V3; зубeц Q продолжительностью ≥ 0,03 с и глубиной ≥ 0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 в любых двух отведениях из групп смежных отведений (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, aVF); зубец R продолжительностью ≥ 0,04 с в отведениях V1-V2 и с соотношением R/S ≥ 1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при условии отсутствия нарушений проводимости. Эти изменения практически патогномоничны для ИМ и наиболее специфичны в том случае, если встречаются в нескольких отведениях или группах смежных отведений.

Повторный инфаркт на фоне уже развившейся ЭКГ-картины первичного ИМ может быть заподозрен при появлении новых патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях или при дополнительном подъеме ST ≥ 0,1 мВ, особенно если эти изменения ассоциированы с соответствующей клинической симптоматикой. Иногда имеют значение депрессия ST или блокада левой ножки пучка Гиса. Однако следует помнить, что дополнительный подъем ST может сигнализировать об угрозе разрыва миокарда, в связи с чем очень важно как можно скорее установить правильный диагноз.

Особое значение имеет проблема трактовки ЭКГ во время различных инвазивных вмешательств. ЭКГ-изменения во время чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) схожи с ЭКГ-признаками ИМ, а у пациентов, подвергающихся аортокоронарному шунтированию (АКШ), нередко появляются новые изменения ST-T. Однако появление новых зубцов Q во время вмешательства практически всегда указывает на ИМ, связанный с проводимым вмешательством, особенно если этот признак сопровождается значимым повышением уровня кардиальных биомаркеров, изменениями подвижности сердечной мышцы или гемодинамической нестабильностью.

Визуализирующие методики

Среди таких методик в диагностике ИМ могут использоваться эхокардиография, радионуклидная вентрикулография, миокардиальная перфузионная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, реже – компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография. Это высокоинформативные неинвазивные методы визуализации патологии, с помощью которых можно выявить изменения толщины миокарда, подвижности стенки желудочков сердца, перфузии, оценить жизнеспособность кардиомиоцитов и другие важные показатели. В значительной степени возможности различных визуализирующих методов обследования схожи, за исключением того, что только радионуклидные методики способны напрямую оценить жизнеспособность миокарда, все остальные подходы позволяют судить об этом показателе косвенно.

Несмотря на эти возможности, согласно консенсусу ESC/ACC/AHA/WHF (2007) приоритетное значение для диагностики ИМ имеет определение содержания кардиальных биомаркеров в крови. Визуализирующие методики могут лишь дополнять и подтверждать полученную информацию. Они более дорогостоящи по сравнению с ЭКГ и менее доступны, потому к ним обычно прибегают в последнюю очередь, по необходимости. Однако в случае, если повышенный уровень тропонинов при отсутствии типичной клинической картины ишемии сочетается с нормальной ЭКГ, визуализирующие методики имеют важное значение для подтверждения или исключения диагноза ИМ.

Если в силу каких-либо обстоятельств уровень биомаркеров не был измерен или же он нормализовался при повторном измерении, и при этом нет очевидных неишемических причин его повышения, выявление нового участка миокарда, утратившего жизнеспособность, с помощью визуализирующих методик играет чрезвычайно большую роль в диагностике ИМ.

Кроме того, визуализирующие методы обследования позволяют обнаружить другие возможные причины повышения уровня тропонинов, клинической симптоматики и ЭКГ-изменений (перикардит, кардиомиопатию, поражение клапанного аппарата, тромбоэмболию легочной артерии, расслоение аорты, перенесенный ранее ИМ и т.д.), провести дифференциальную диагностику между ними и острым инфарктом. Визуализирующие методы также помогают в диагностике осложнений ИМ, таких как разрыв сердечной мышцы, острый дефект желудочковой перегородки, вторичная митральная регургитация. В период рубцевания эти методы обследования дают исчерпывающее представление о функции левого желудочка и размерах жизнеспособного миокарда.

Новая клиническая классификация ИМ

Иногда может иметь место развитие более чем одного типа ИМ – одновременно или последовательно.

К инфаркту не следует причислять гибель участка миокарда вследствие механического повреждения при хирургических вмешательствах, в том числе при АКШ, а также некроз миокарда в связи с различными патологическими состояниями (почечной и/или сердечной недостаточностью, сепсисом, миокардитом, интоксикацией, системными заболеваниями соединительной ткани и т.д.).

Таким образом, диагноз ИМ рекомендовано использовать только в тех ситуациях, когда имеются свидетельства некроза миокарда (прежде всего серологические) в таком клиническом контексте, который однозначно связан с ишемией миокарда, либо если имеются признаки ИМ при аутопсии.

Перенесенный ИМ диагностируется постфактум в случае наличия одного из следующих критериев: развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без таковых; визуализирующие свидетельства участка миокарда, утратившего жизнеспособность, то есть истонченного и не сокращающегося, при отсутствии другой (не связанной с ишемией) причины; обнаружение рубцующегося или зарубцевавшегося участка миокарда при гистопатологическом исследовании.

Следует подчеркнуть, что одним из наиболее сложных вопросов в диагностике ИМ остается выявление перипроцедурного инфаркта, то есть обусловленного выполнением ЧКВ, тромбозом успешно установленного стента или проведением АКШ. Перипроцедурный инфаркт может развиться по разным причинам, таким как окклюзия боковой ветви, ухудшение коллатерального кровотока, дистальная эмболизация, механический разрыв (пересечение) коронарной артерии инструментом, феномен замедленного или отсутствующего кровотока (no-reflow) в сосуде с восстановленной проходимостью, нарушения микроциркуляции. Этих осложнений очень трудно избежать даже при высокотехничном выполнении процедуры и правильном использовании антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.

В связи с этим вмешательства на коронарных артериях не только выполняются на фоне, как правило, повышенного уровня тропонинов, но и сами по себе также могут приводить к его дополнительному повышению. Однако некроз миокарда, ассоциированный с такими вмешательствами, не всегда настолько значим, что его следует расценивать как ИМ. Однозначного порога уровня кардиальных биомаркеров, при пересечении которого следует говорить об ИМ, для такого случая не определено; данные по этому поводу противоречивы.

Согласно консенсусу 2007 г., при необходимости проведения ЧКВ или АКШ следует измерить уровень кардиальных биомаркеров непосредственно перед процедурой или сразу после нее, а также через 6-12 и 18-24 ч. Небольшое повышение биомаркеров после ЧКВ, превышающее 99-го персентиль контрольной группы, при нормальном исходном уровне тропонина указывает на наличие незначительного некроза миокарда, связанного с процедурой, который не следует расценивать как ИМ. По соглашению экспертов ИМ, ассоциированный с ЧКВ, решено диагностировать не ранее чем при возрастании уровня биомаркеров, превышающего 99-й перцентиль верхней границы референсных значений более чем в 3 раза (для ЧКВ) или более чем в 5 раз (для АКШ). К тому же при АКШ, которое представляет собой более травматичную процедуру, чем ЧКВ, и чревато прямым повреждением миокарда инструментами, рассеканием коронарных артерий, общей и местной ишемией миокарда, одного повышения уровня тропонинов недостаточно для диагностики ИМ – должен присутствовать еще какой-нибудь критерий.

Если же уровень кардиального тропонина повышен еще до выполнения манипуляции и остается нестабильным как минимум в двух образцах (кроме того, что берется через 6 ч после вмешательства), то нет оснований ориентироваться на этот показатель как критерий для диагностики ИМ. Если уровень остается стабильным или снижается, следует рассмотреть критерии инфаркта (повторного инфаркта), оценив уровень биомаркеров в сочетании с изменениями ЭКГ или результатов визуализирующих методов обследования.

В завершение нашего обзора хотелось бы подчеркнуть, что разработчики консенсуса настоятельно призывают внедрить новое всемирное определение ИМ как в практику здравоохранения, так и в область клинических исследований. Это необходимо не только для улучшения качества медицинской помощи, стандартизации клинических испытаний и переоценки истинной распространенности ИМ в обществе, но и для изучения эффективности этих критериев на практике, скорейшего определения необходимости их дополнения или коррекции. Только общими усилиями мы сможем достичь наилучшего результата.

Наверняка многие отечественные врачи скептически отнесутся к этому призыву, поскольку нам трудно оперировать подобными критериями диагностики в условиях ограниченных ресурсов, особенно если учитывать большие сложности с ключевой составляющей консенсуса – определением уровня тропонинов. Однако рабочая группа экспертов подчеркивает, что консенсус чрезвычайно необходим именно для стран с ограниченными ресурсами, поскольку является важным стимулом к развитию здравоохранения. Если подсчитать основные затраты, широкое внедрение в практику критериев диагностики ИМ, основанных на определении уровня тропонинов (включая необходимое оборудование, обучение персонала и текущие расходы), является гораздо более выгодной с экономической точки зрения стратегией, чем при отсутствии такой системы, с учетом всех затрат, связанных с лечением и гибелью тех пациентов, у которых не был своевременно диагностирован инфаркт. Поэтому новое определение ИМ должно начать использоваться как можно скорее и в экономически развитых странах, и в развивающихся.

Литература:

1. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. et al. on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28 (20): 2525-2538; Circulation 2007; 116: 2634-2653.

2. Alpert J.S., Thygesen K. et al. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined: A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502-1513; J Am Coll Cardiol 2000; 36: 959-969.

3. Are we ready for a troponin-based definition of MI? Видеопрезентация круглого стола специалистов от 19 октября 2007 г.

По материалам Madicine Review