Кардиопротективный образ жизни. Как найти подход к пациенту?

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности людей во всем мире. По подсчетам Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) в последние годы уровень смертности от кардиоваскулярной патологии в США составляет около 57% от всего количества смертей, что превышает совокупную смертность от следующих пяти основных причин смертности (онкопатология, хронические заболевания нижних дыхательных путей, болезнь Альцгеймера, травмы и несчастные случаи, сахарный диабет (СД)) [2].

Это является колоссальной нагрузкой для здравоохранения, поэтому одна из его основных задач – контроль факторов риска, присутствующих у 80-90% всех кардиологических больных [2]. Для иллюстрации значимости этого направления приведем данные E.S. Ford et al. (2007), которыми было определено, за счет чего в США за период с 1980 по 2000 год произошло существенное снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) – с 542,9 до 266,8 смертей на 100 тыс. мужчин и с 263,3 до 134,4 смертей на 100 тыс. женщин, то есть более чем на 40% [3]. Согласно подсчетам E.S. Ford et al. такие результаты менее чем наполовину (на 47%) были достигнуты благодаря улучшению качества оказания медицинской помощи и на целых 44% обязаны эффективной борьбе с факторами риска в обществе. При этом наибольшее значение имели следующие мероприятия: снижение уровня общего холестерина, уменьшение систолического артериального давления, отказ от курения, повышение физической активности, борьба с лишним весом, профилактика и лечение СД [3].

Таким образом, для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний контроль модифицируемых факторов риска имеет столь же важное значение, как и внедрение новых технологий лечения, повышение качества оказания медицинской помощи, совершенствование фармакотерапии. Прежде всего, это касается курения, дислипидемии, артериальной гипертензии, СД. Эти факторы риска не только весьма распространены, но и каждый по отдельности оказывают огромное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Кроме того, сочетаясь друг с другом, они существенно увеличивают совокупный риск. Как было показано в исследовании E.S. Ford et al. (2007), мероприятия по контролю факторов риска почти наполовину определяют перспективы снижения смертности от ИБС.

О роли кардиопротективного образа жизни в профилактике сердечно-сосудистых событий и смерти подробно говорится в статье Barry A. Franklin и Thomas E. Vanhecke (госпиталь им. У. Бомонта и Центр здоровья им. У. Бомонта, г. Роял Оак, штат Мичиган, США) "Counseling Patients to Make Cardioprotective Lifestyle Changes: Strategies for Success", которая недавно была опубликована в журнале Preventive Cardiology [1]. Вниманию наших читателей предлагается краткий обзор этой статьи.

Авторы статьи [1] подчеркивают, что множество сердечно-сосудистых событий и случаев смерти от кардиоваскулярных заболеваний можно предупредить, воздействуя лишь на основные факторы риска. При этом эффект от модификации образа жизни сравним с эффектом, который достигается дорогостоящими современными технологиями диагностики и лечения, внедрением новых лекарственных препаратов и малоинвазивных методик, сложных схем реорганизации здравоохранения. Поэтому очень важно, чтобы кардиолог в своей практике поднимал прежде всего вопросы улучшения образа жизни пациентов. Простые мероприятия по контролю факторов риска оказывают мощный органопротективный эффект, о чем B.A. Franklin и T.E. Vanhecke рассказывают в своей статье, посвятив ее так называемому кардиопротективному образу жизни.

Кардиопротективные препараты vs кардиопротективный образ жизни

Достижения современной медицины, особенно в области кардиологии, весьма значительны. Это касается в первую очередь фармакотерапии. Внедрение принципов доказательной медицины существенно увеличило эффективность и безопасность лечения сердечно-сосудистых больных, появление ряда новых лекарственных средств позволило добиться колоссальных преимуществ в снижении риска, предупреждении развития осложнений, уменьшения уровня смертности от кардиоваскулярной патологии. В связи с этим фармакотерапия сегодня нередко автоматически рассматривается как первоочередное средство ведения больных, способное не только обеспечить восстановление в случае острого сердечно-сосудистого события, но и замедлить (приостановить) прогрессирование хронического заболевания или даже способствовать его обратному развитию.

Этот подход оправдан, однако он имеет и обратную сторону: общество все больше доверяет "материальным" кардиопротекторным воздействиям (прием аспирина, статинов, ингибиторов АПФ и др.) и все меньше обращает внимание на немедикаментозный контроль факторов риска. Между тем, как уже было показано E.S. Ford et al. (2007), успешная модификация образа жизни для снижения смертности от ИБС имеет практически такое же значение, как и фармакотерапия [3].

Мало того, мероприятия по немедикаментозному контролю факторов риска вносят весомую лепту в собственно лечение пациентов. О том, какую роль играет диетотерапия в ведении больных диабетом и ожирением, знают все, однако не меньшее значение рациональное питание имеет и в лечении дислипопротеинемии. Так, по данным R.J. Barnard et al. (1997), у пациентов, которые уже принимали липидоснижающие препараты в связи с дислипидемией, интенсивная низкожировая диета в сочетании с физическими нагрузками способствовала дополнительному снижению уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов на 19, 20 и 29% соответственно. Ряд исследований подтвердил, что контроль факторов риска с помощью таких мероприятий, как диета, физическая активность, отказ от курения, борьба с лишним весом, независимо улучшает прогноз пациентов, дополняя благоприятные эффекты кардиопротективных фармакологических средств (D.B. Hunninghake et al., 1993; D.C. Chan et al., 2002; C. Pitsavos et al., 2002; S. Sdringola et al., 2003; E. Sondergaard et al., 2003; P.R. Conlin, et al., 2003).

Интересные результаты были недавно получены в исследовании J.A. Iestra et al. (2005) [4]. Авторы представили систематический обзор, в котором анализировалось влияние мероприятий по модификации образа жизни и основных кардиопротективных фармпрепаратов на уровень смертности больных с ИБС. Оказалось, что немедикаментозное воздействие ассоциировано с довольно значительными уровнями снижения смертности (от 20 до 45%), сравнимыми с эффективностью регулярного приема таких препаратов, как аспирин, β-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ.

Таким образом, следует осознать, что кардиопротективный образ жизни – важнейшая проблема, которая в настоящее время, к сожалению, остается недооцененной и незаслуженно отодвинутой на задний план. Особые преимущества модификация образа жизни имеет у пациентов высокого риска, в том числе с уже диагностированной сердечно-сосудистой патологией.

Достаточно ли врач делает для модификации образа жизни пациента?

К сожалению, изучение доступной научной медицинской литературы указывает на то, что современная кардиология не очень успешна в пропаганде здорового (кардиопротективного) образа жизни и влиянии на основные факторы риска, которые обусловлены образом жизни. Даже в развитых странах, где в рутинной практике уже реализованы многие современные подходы к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, основывающихся на убедительной доказательной базе, рекомендации по изменению образа жизни далеко не столь активно внедряются в жизнь. Так, по данным M.J. Reeves и A.P. Rafferty (2000), телефонный опрос более чем 150 тыс. взрослых жителей США показал, что всего 3% опрошенных соблюдают следующие четыре простые рекомендации – не курить, поддерживать нормальный вес, регулярно употреблять достаточное количество свежих овощей и фруктов, обеспечивать адекватный уровень физической активности. Около 10% опрошенных, по результатам того же исследования, не соблюдали ни одной из этих рекомендаций.

В чем причина такой низкой приверженности к соблюдению столь простых и доступных всем мер? Должны ли врачи интенсифицировать усилия по консультированию пациентов относительно их образа жизни? Авторы статьи [1] уверены, что суть проблемы в недостаточном внимании к модификации образа жизни со стороны системы здравоохранения и медицинского образования в целом. Понимание того, что профилактика – ключевая составляющая медицинской помощи, не отменяет того факта, что в реальной практике профилактике уделяется крайне мало внимания. В процессе обучения и врачи, и средний медицинский персонал приобретают массу полезных навыков и знаний, однако на самом деле ничтожная доля этих навыков касается специфических вопросов консультирования пациентов относительно их образа жизни, пропаганды простых профилактических мероприятий, помощи и контроля по внедрению полезных привычек и борьбы с вредными привычками. Кроме того, система оказания медицинской помощи ориентирована главным образом на диагностику и лечение в первую очередь острых и неотложных состояний. В итоге пациент, как правило, в лучшем случае получает общие сведения о том, что ему следует изменить в своем образе жизни, и остается наедине с этими рекомендациями.

По данным C.C. Wee et al. (1999), из почти 10 тыс. опрошенных жителей США только 34% получили рекомендации по физической активности во время своего последнего визита к врачу, при этом такие рекомендации чаще давались пациентам с высоким уровнем дохода, лицам пожилого возраста, а также страдающим ожирением, СД, сердечно-сосудистыми заболеваниями. В другом исследовании (D.A. Galuska et al., 1999) из более чем 12 тыс. пациентов, имеющих избыточный вес, рекомендации о необходимости борьбы с ожирением за период, составляющий 12 месяцев, получили только 42%. По данным R.S. Stafford et al. (2000) уровень консультирования пациентов насчет избыточной массы тела еще ниже. Такую же удручающую картину выявили и при изучении ситуации с рекомендациями по борьбе с курением – многочисленные исследования свидетельствуют о том, что такие рекомендации даются гораздо реже, чем следовало бы ожидать, особенно учитывая то, какое большое внимание этому вопросу в последние годы уделяется в практических руководствах и научных консенсусах. Сами пациенты согласно некоторым из этих исследований считают, что как врачи, так и средний медицинский персонал явно недостаточно внимания обращают на проблему курения, и хотели бы получать более подробную информацию о вреде курения и о мероприятиях по борьбе с ним. Кроме того, многие пациенты хотели бы иметь медицинскую и психологическую поддержку в процессе отказа от курения.

Таким образом, эти и другие исследования указывают на то, что врачи упускают массу возможностей помочь пациентам откорректировать их образ жизни.

Пожалуй, одним из наиболее весомых изменений, которые нам всем (и врачам, и обществу в целом) предстоит сделать в ближайшее время в своем сознании, является внедрение понятия "кардиопротективный образ жизни".

Важно понимать, что когда мы говорим о модификации образа жизни, речь идет не только о предупреждении заболеваний, снижении их вероятности в отдаленном будущем, но и прежде всего о защите сердечно-сосудистой системы от неблагоприятного течения событий уже сейчас, в настоящее время.

Консультирование, обучение и контроль пациентов по вопросам модификации образа жизни должны быть обязательными составляющими оказания медицинской помощи, соответствующим образом документироваться и учитываться. Кроме того, считают авторы статьи [1], эта работа должна достойно оплачиваться, подобно лечебной и диагностической работе врача, что мотивирует врача и с финансовой точки зрения.

Большим заблуждением необходимо назвать отказ врача давать рекомендации по модификации образа жизни, если он считает, что у него недостаточно для этого времени. Многочисленные исследования показывают, что даже короткая консультация (например, в течение 3-5 минут) нередко играет критически важную роль в активизации усилий пациента по изменению своего образа жизни.

B.A. Franklin и T.E. Vanhecke [1] также обращают внимание на то, что консультирование относительно модификации образа жизни должно касаться всех пациентов, а не только больных высокого риска. Даже молодым и здоровым людям необходимо давать настойчивые рекомендации по борьбе с лишним весом, недопустимости курения, контролю артериального давления, гликемического и липидного профиля крови. Однако чем старше пациент и чем больше у него факторов риска, тем более агрессивными должны быть и медикаментозное лечение, и модификация образа жизни. Уже в возрасте от 40 до 50 лет наличие двух и более факторов сердечно-сосудистого риска увеличивает вероятность развития кардиоваскулярной патологии до 69% у мужчин и 50% у женщин (D.M. Lloyd-Jones et al., 2006).

Как объяснить это пациенту?

Наряду с недостаточной готовностью существующей системы здравоохранения уделять больше внимания вопросам профилактики и органопротекции существует и другая большая проблема – низкая восприимчивость пациентов к рекомендациям относительно изменения образа жизни. При этом следует учитывать, что даже у людей с полностью осознанной необходимостью изменить свои привычки, характер питания, уровень физической активности и т.д. может не хватить решимости что-то изменить на самом деле. Действительно, желания изменить свое привычное поведение недостаточно – на словах все кажется гораздо проще, чем на деле. Борьба с зависимостями и вредными привычками – дело не одного дня, а постоянные, пожизненные "ремонтные работы", которые требуют настойчивости, целеустремленности, планирования своей деятельности, психологической поддержки, высокой дисциплины ума и тела. Однако это не является невозможным, и необходимо приложить все усилия, чтобы пациент понял и поставил себе четкие цели и задачи, а также получил необходимую поддержку и конкретные рекомендации.

Врач должен представлять себе основные закономерности поведения своих пациентов. Обычно он автоматически делит пациентов на тех, кто прислушивается к его рекомендациям, и тех, кто не реагирует на них. Однако не все столь однозначно, и, осознавая это, врач сможет лучше понять результативность своего консультирования. Исследования, посвященные изучению поведения людей, показывают, что усилия по изменению образа жизни редко выглядят в виде последовательного движения по прямой; они могут прогрессировать, регрессировать, развиваться по спирали, оставаться без изменений долгое время. Даже у лиц, активно включившихся в изменение своего образа жизни, часто встречаются периоды прекращения этой активности или ее значительной редукции. К этому должны быть готовы и врач, и сам пациент.

Следует помнить также о том, что для большинства людей очень сложно работать над своим образом жизни сразу в нескольких направлениях (то есть одновременно и бросить курить, и начать регулярно заниматься спортом, и организовать правильное питание и т.д.), хотя если бы они решились на комплексные меры по изменению своих привычек и поведения, то сразу почувствовали бы и существенное повышение качества жизни, и улучшение течения их заболеваний.

Известно, что большинство вредных привычек формируется в подростковом возрасте. Именно тогда у большинства людей резко снижается их физическая активность, делается неправильный выбор продуктов питания и, конечно же, инициируется пристрастие к курению. Поэтому работа по изменению образа жизни у взрослых людей имеет много общего с психологическим консультированием подростков. Врач должен объяснить пациенту, что большинство его вредных привычек и образ жизни в целом были приобретены в возрасте, когда человек отличается особым негативизмом, аутоагрессивностью, высокой зависимостью от коллектива и подражательностью. Для взрослого и самодостаточного человека все это уже не актуально, однако он по инерции продолжает приносить себе вред. Таким образом, важно дать понять пациенту, что его действия по изменению образа жизни – не столько дань угрозе развития заболеваний или подчинение требованиям врача, сколько сознательный и самостоятельный выбор в пользу собственного здоровья и полноценной жизни. Врач при этом занимает позицию не авторитарного наставника, а помощника, который сотрудничает с пациентом, направляет его активность в правильное русло, дает грамотные рекомендации и поддерживает на пути к тому выбору, который пациент делает самостоятельно.

Однако следует понимать, что одной поддержки врача, как правило, недостаточно. При всем желании пациента изменить свой образ жизни отсутствие социальной поддержки играет огромную негативную роль. Внести свою лепту в создание такого барьера может как социальная изоляция пациента, так и его привычное окружение (родственники, друзья, постоянный круг общения). Поэтому хорошим решением является направление пациента в специальные группы поддержки (например, с программой снижения веса, отказа от курения), а также в фитнес-клубы, тематические форумы, сообщества в интернете и т.д.

Важно помнить и о возможных финансовых трудностях. Здоровое питание, регулярная физическая активность (оплата посещений фитнес-клуба, бассейна, покупка домашнего тренажера и пр.) порой обусловливают дополнительные затраты, к которым пациент может быть не готов. В связи с этим необходимо помочь пациенту определиться с тем, какое питание и какие виды деятельности ему более доступны.

Одним из наиболее существенных барьеров для многих пациентов кажется отсутствие времени на планирование и организацию нормального питания и регулярной физической активности. Наконец, необходимо учитывать и такие факторы, как депрессия, апатия, негативизм и другие эмоциональные особенности, нередко сопряженные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и связанными с ними проблемами. Для преодоления этих барьеров чрезвычайно важно максимально использовать эмпатию, чтобы убедить пациента в том, что его проблемы понятны и близки. Порой достаточно просто посочувствовать тому, насколько сложно бросить курить, противостоять привычке курить или переедать в ответ на стресс, как непросто ввести в свою жизнь регулярную физическую нагрузку, каких усилий потребует полное перепланирование своего питания и режима дня, чтобы пациент открылся врачу и начал прислушиваться к нему, пытался искать выход из своих проблем. Следующий необходимый шаг – дать пациенту возможность выговориться и задать волнующие его вопросы. Во многих случаях только после этого пациент может быть готов к самомотивации, ответственному принятию решения, планированию своего образа жизни. Но и на этом работа с пациентом не заканчивается, поскольку ему предстоит еще преодолеть немало трудностей на пути к здоровому образу жизни.

Разумеется, решить все необходимые вопросы в кабинете кардиолога, терапевта или семейного врача не удастся. Поэтому очень важно, чтобы консультирование относительно изменений образа жизни включало тесное сотрудничество с диетологами, психологами, специалистами по сердечно-сосудистой реабилитации и др.

Шаг за шагом к поставленной цели

Отдельное внимание B.A. Franklin и T.E. Vanhecke уделяют реалистичности поставленных целей.

Если на приеме пациент с выраженным ожирением, вряд ли стоит сразу указывать ему на необходимость снижения веса до нормы. Решение такой задачи большинство пациентов просто не смогут признать достижимым для себя и, скорее всего, даже не будут пытаться что-то изменить. Однако если поставить пациенту реальную кратковременную задачу – снизить вес на небольшое количество килограмм (3-5) за ближайшие 1-3 месяца, то работать с ним будет гораздо проще.

То же самое касается физической нагрузки и других аспектов немедикаментозной кардиопротекции. Вместо того чтобы рекомендовать ежедневную физическую нагрузку продолжительностью не менее 30 минут, как и предлагают все современные авторитетные руководства, нередко лучше начать с более простых задач, например с 10-минутной нагрузки три раза в неделю. Если пациент сможет ввести хотя бы такую небольшую нагрузку в свой распорядок дня и сделать ее частью своего образа жизни, ему уже не составит большого труда постепенно увеличивать продолжительность и частоту такой нагрузки.

Как гласит поговорка, даже самые длинные путешествия начинаются с одного маленького шага, поэтому важно, чтобы пациент сделал хотя бы этот первый маленький шаг, подчеркивают авторы статьи [1]. Самое главное – преодолеть инертность пациента, вызвать в нем желание измениться и делать что-нибудь в этом направлении. Врач может помочь ему разбить этот длинный и сложный путь на небольшие этапы, каждый из которых требует не таких уж больших усилий, а поставленная цель видится реалистичной и достижимой.

Таким образом, очевидно, что мотивирование и поддержка пациента в изменении его образа жизни – сложная и растянутая во времени задача, которая должна быть максимально индивидуализированной и включать медицинские, психологические, социальные рычаги воздействия. При правильном подходе консультирование относительно кардиопротективного образа жизни может быть мощным инструментом, который значительно улучшает качество жизни и прогноз, снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Литература:

1. Franklin B.A., Vanhecke T.E. Counseling Patients to Make Cardioprotective Lifestyle Changes: Strategies for Success. Prev Cardiol 2008; 11 (1): 50-55.

2. Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2008 Update.

A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: e25-e146.

3. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med 2007; 356: 2388-2398.

4. Iestra J.A., Kromhout D., van der Schouw Y.T. et al. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients. A systematic review. Circulation 2005; 112: 924-934.

5. Britt E., Hudson S.M., Blampied N.M. Motivational interviewing in health settings: a review. Patient Educ Couns 2004; 53: 147-155.

6. Hyman D.J., Pavlik V.N., Taylor W.C. et al. Simultaneous vs sequential counseling for multiple behavioral change. Arch Intern Med 2007; 167: 1152-1158.

По материалам Medicine Review