Атопический дерматит у детей: принципы диагностики и рациональной терапии

Ю. С. Смолкин, доктор медицинских наук,

А. Н. Пампура, кандидат медицинских наук,

А. А. Чебуркин, профессор, доктор медицинских наук

Научно-практический центр детской аллергологии и дерматологии Минздрава РФ на базе отделения аллергологии и клинической иммунологии НИИ и детской хирургии Минздрава РФ, Москва

Атопический дерматит (АД) представляет собой хронический рецидивирующий дерматит, характеризующийся интенсивным зудом и возникающий преимущественно в детском возрасте. Несмотря на то что это заболевание имеет определенные признаки, описать клиническую картину АД достаточно трудно. Прежде всего, это связано с возможностью различной локализации поражения кожи (флексорная, экстензорная поверхности конечностей, туловище, шея, лицо, генерализованные формы). Во-вторых, морфология элементов может соответствовать острому, подострому или хроническому воспалительному процессу. В-третьих, клинические проявления в значительной степени связаны с течением заболевания, то есть от того, идет ли речь об отдельных эпизодах или о постоянном рецидивировании. В-четвертых, клинические проявления АД зависят от возраста больных, что является характерным его признаком. Задача постановки диагноза усложняется и тем, что для АД отсутствуют специфические биохимические или иммунологические маркеры.

Из-за с отсутствиея патогномоничных тестов и критериев АД этот диагноз в подавляющем большинстве случаев ставится на основании диагностических критериев, предложенных Hanifin J. M., Rajka G. в 1980 году [1] и дополненные Hanifin J. M., Cooper K. D. в 1986 году [2].

В практической работе, как правило, нет необходимости учитывать все эти признаки, так как значимость ряда вышеперечисленных критериев по-прежнему недостаточно изучена. Так, приблизительно половина из этих признаков встречается всего лишь у 3% детей с АД, что свидетельствует об отсутствии практической ценности этих критериев для клинициста. А среди малых критериев только ксероз и эритема лица отмечаются у большинства больных и, следовательно, могут быть значимы в процессе постановки диагноза. Для практических врачей возможен более прагматичный подход к постановке диагноза АД. По мнению ряда исследователей, обязательными при постановке диагноза являются следующие критерии: наличие атопической аллергии, зуда, экземы и измененной сосудистой реактивности (Beltrani V. S., 2002).

Вместе с тем критерии, представленные Hanifin J. M., Cooper K. D. (1986), могут оказаться полезными при проведении дифференциального диагноза АД с контактным дерматитом, дерматофитиями, синдромом Wiskott — Aldrich, гипер-IgE-синдромом, неопластическими заболеваниями, чесоткой, себорейным дерматитом, то есть заболеваниями, которые протекают с клиническими проявлениями воспаления кожи, зачастую трудноотличимыми от АД. В этих ситуациях не обойтись без консультации дерматолога и/или иммунолога.

Многогранность фенотипических проявлений и сложность патогенеза АД, как и других атопических заболеваний, объясняется мультифакториальностью их возникновения и генетической неоднородностью, связанной с наличием различных генов и групп генов, взаимодействие между которыми ведет к экспрессии определенного клинического фенотипа.

Современная терапия АД должна быть только этиопатогенетической. Это означает, что она должна воздействовать на механизмы формирования аллергического воспаления [4]. В рекомендации по лечению ребенка с атопическим дерматитом следует включать следующие позиции:

мероприятия по устранению воздействия аллергена (элиминационную диету и изменения аллергенного окружения);

наружную терапию;

системную терапию;

устранение неспецифических триггерных факторов.

Основанием для устранения воздействия того или иного аллергена у ребенка с атопическим дерматитом является установление связи манифестации заболевания с экспозицией причинно-значимого аллергена, сенсибилизация к которому выявлена по результатам аллергологического обследования. Аллергологическое обследование, позволяющее считать аллерген причинно-значимым, включает положительные результаты кожного тестирования и/или обнаружение специфических иммуноглобулинов Е в крови. В сомнительных случаях, а также при множественной пищевой сенсибилизации для подтверждения гиперчувствительности проводятся провокационные тесты с предполагаемыми пищевыми продуктами. Исключение аллергена должно быть максимально полным, при этом следует учитывать возможность его скрытого присутствия как компонента в других пищевых продуктах, а также перекрестного реагирования. Мероприятия по снижению экспозиции ингаляционных аллергенов проводят при наличии гиперчувствительности к последним, а также у детей, входящих в группы риска в связи с возможностью развития тяжелого течения АД, бронхиальной астмы.

Элиминационная диета должна полностью соответствовать возрастной потребности ребенка в белках, жирах, углеводах и калориях. Это положение особенно важно для детей раннего возраста. Продолжительность элиминационной диеты должна составлять не менее 6-8 месяцев, но в случаях выявления гиперчувствительности к аллергенам яиц, орехов, бобовых, рыбы, морепродуктов элиминационные мероприятия проводятся минимум в течение 2 лет. Расширение диеты допускается по истечении указанных сроков и основывается на результатах повторного аллергологического обследования и клинических проявлениях заболевания.

При назначении элиминационной диеты детям с АД необходимо исключать продукты, содержащие значительное количество гистамина или так называемых гистаминолибераторов. Кроме того, у ряда детей, в особенности когда речь идет о тяжелых проявлениях заболевания, имеют место псевдоаллергические реакции, то есть реакции, не связанные с воздействием причинно-значимых аллергенов. В этом случае обоснованно исключение продуктов, содержащих пищевые добавки (консерванты, антиоксиданты, красители, вкусовые добавки).

Поскольку обострение АД наряду с аллергенами может быть связано с воздействием ряда неспецифических триггеров, необходимо упомянуть об основных факторах, способных вызывать обострение АД. Такими факторами являются: климат, химические ирританты (мыло, лосьоны, парфюмерия и т. д.), психоэмоциональные стрессы, инфекции, физические ирританты, потение, одежда (шерсть и т. д.), нарушения сна.

Кожа ребенка с АД из-за ее сухости и повышенной проницаемости становится чувствительной к ирритантам. В этой связи использование обычных сортов туалетного мыла у таких детей нежелательно. Целесообразно применять нежные сорта мыла (типа Dove, Dial, Lowila и т. д.). Стиральные порошки, даже в небольших количествах остающиеся на свежевыстиранной одежде и белье, также могут оказывать раздражающий эффект. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать «аллергенсвободные» стиральные порошки (типа Tide Free) и повторные циклы полоскания белья. Одежда не должна быть слишком тесной. Кроме того, нежелательно носить шерстяные изделия.

Пот способен раздражать кожу ребенка с АД, и, следовательно, необходимо контролировать физическую активность ребенка, а также чаще менять ему белье.

Определенное значение имеет и микроклимат в доме. Так, температура и влажность воздуха в помещении должны быть по возможности комфортными (постоянная температура 20-24°C и влажность 45-55%).

Из-за необходимости бережного отношения к чувствительным кожным покровам детей с АД важным представляется вопрос о возможности занятий тем или иным видом спорта. Так, в частности, детям с АД можно рекомендовать занятия плаванием. При этом, однако, необходимо учитывать, что хлорсодержащие соединения и другие антисептики, используемые для обеззараживания бассейна, могут стать ирритантами. Обычно для того, чтобы нивелировать данный эффект, достаточно после занятий принять легкий душ.

Важным направлением в терапии АД является создание оптимального психоэмоционального окружения. Необходимо учитывать, что эмоциональный стресс может индуцировать зуд. К провокационным моментам, о которых следует помнить в детском возрасте, относятся «сверхвнимание», уделяемое заболеванию в семье, и негативное отношение со стороны сверстников.

Главным принципом местной терапии АД у детей является ее этапность с учетом как активности воспаления, так и возрастных морфофункциональных особенностей кожи ребенка. Перечислим основные цели наружной терапии АД:

подавление аллергического воспаления;

борьба со вторичным инфицированием пораженных участков кожи;

устранение сухости кожи.

В зависимости от остроты воспалительной реакции и динамики кожного процесса используются различные лекарственные формы — примочки, аэрозоли, болтушки, кремы, пасты, мази. Смена местных средств производится в зависимости от стадии, локализации воспалительного процесса и эффективности применяемого препарата. В стадии острого воспаления, сопровождающегося мокнутием, показано применение примочек, аэрозолей, влажновысыхающих повязок, после прекращения мокнутия — болтушек, кремов, присыпок, паст. В стадии подострого воспаления используются кремы, пасты, мази; в стадии хронического воспаления — мази, согревающие компрессы.

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами являются глюкокортикостероиды. Топические глюкокортикостероиды показаны как в острых, так и в хронических фазах АД. При проведении наружной кортикостероидной терапии у детей предпочтительнее короткие интермиттирующие курсы. К наиболее частым побочным эффектам местных глюкокортикоидов относятся их способность к утончению эпидермиса и дермы, развитие аллергического контактного дерматита как к наполнителю пропиленгликолю, так и непосредственно к стероидным компонентам. Кроме того, при назначении сильных стероидных препаратов необходимо учитывать, что наличие грибковой инфекции является противопоказанием к их применению. Фторсодержащие кортикостероиды не следует назначать детям первых трех лет жизни. Кроме того, независимо от возраста не рекомендуется применять их в области лица, шеи, естественных складках кожи и аногенитальной области. В настоящий момент на рынке глюкокортикостероидных препаратов представлен ряд средств, которым следует отдавать предпочтение, когда речь идет о лечении АД у детей. Это такие препараты, как локоид, элоком, адвантан, афлодерм.

Все эти препараты обладают рядом особенностей, позволяющих врачу выбрать нужное средство в каждом конкретном случае. Так, например, в период выраженного обострения с элементами мокнутия допустимо использовать только препараты в форме эмульсии. Кроме того, для быстрой ликвидации возникшего обострения предпочтительнее назначать кремы, а не мази, чтобы не усиливать вторичное инфицирование (например, крем элоком). Этот препарат обладает высокой эффективностью и достаточно безопасен для детей с двухлетнего возраста. Если обострение не снимается достаточно быстро (в течение 1-3 дней), в особенности у детей раннего возраста, можно использовать локоид или адвантан. Адвантан (метилпреднизолона ацепонат) является высокоэффективным и достаточно безопасным наружным глюкокортикостероидным препаратом, он разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста, при этом наносить препарат на кожу ребенка (1 раз в день) можно в течение наиболее длительного для таких средств срока (2 недель и даже более) без опасности возникновения побочных эффектов. Кроме того, адвантан выпускается не только в виде эмульсии, крема и мази, но и в виде жирной мази, использование которой при очень сухой коже не имеет альтернативы.

Своевременное и грамотное назначение наружной глюкокортикостероидной терапии наряду с элиминационными мероприятиями позволяет в большинстве случаев добиться стойкой и длительной клинической ремиссии. Но необходимо помнить, что самостоятельное бесконтрольное применение даже тех глюкокортикостероидных препаратов, которые разрешено использовать у детей раннего возраста, абсолютно недопустимо, так как без наблюдения специалиста это может в конечном итоге вызвать те же побочные эффекты и осложнения, которые наблюдаются при использовании фторированных глюкокортикостероидных препаратов.

Среди других противовоспалительных средств достаточно эффективны наружные средства, содержащие деготь, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол, третью фракцию АСД. Они значительно уступают кортикостероидам в отношении активности подавления воспаления и применяются все реже и только при легком и среднетяжелом течении АД.

Определенные надежды в повышении эффективности наружной противовоспалительной терапии АД связывают с использованием такролимуса (FK506). Этот препарат и его аналоги (promecrolimus) уже применяются в европейских странах под торговым названием protopic. В нашей стране обсуждается проблема регистрации препарата элидел. Необходимо подчеркнуть, что при локальном использовании данного препарата не отмечено хронических изменений кожных покровов и не выявлено значительных системных побочных эффектов.

Для устранения сухости кожи — одного из наиболее часто встречающихся симптомов АД — необходимо использовать питательные и смягчающие средства, причем наносить их на кожу следует достаточно часто, чтобы кожа оставалась мягкой в течение всего дня. Обязательна также обработка кожи питательными и смягчающими средствами после душа, а перед прогулками в ветреную и холодную погоду — защитными кремами и мазями. Для этого применяется группа косметических средств как отечественных, так и зарубежных компаний, призванных восстанавливать и сохранять нормальную функцию кожи. Эффективнее остальных в этом случае оказываются средства иностранных компаний («Ля-Рош-Позэ», «Бюбхен», «ПьерФабр»), однако их широкое и длительное использование в практике педиатра, педиатра-аллерголога и педиатра-дерматолога ограничено относительной дороговизной этих препаратов.

Вторичное инфицирование кожи, которое наблюдается при АД вследствие постоянного расчесывания кожи из-за выраженного зуда, требует назначения наружных антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Современная системная терапия АД у детей предусматривает препараты противовоспалительного действия, обладающие способностью ограничивать высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления, а также блокировать их эффекты. В настоящее время эффективность ряда противовоспалительных препаратов, которые относятся к антигистаминным и мембранотропным группам и глюкокортикостероидам, можно считать доказанной.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) уменьшают связывание гистамина с гистаминовыми рецепторами клеток — мишеней аллергической реакции, что снижает выраженность симптомов, обусловленных гистамином (отек, гиперемия, зуд). У большинства детей отмечается положительный эффект в результате применения антигистаминных препаратов, однако основной беспокоящий больных симптом — зуд на фоне этого лечения полностью исчезает редко. Выбор конкретного препарата определяют следующие положения.

Из-за наличия седативного эффекта назначение антигистаминных препаратов первого поколения курсами у детей школьного возраста ограничено.

Седативный эффект, создаваемый антигистаминными препаратами первого поколения, оказывает положительное воздействие на детей с нарушением сна, гипервозбудимых детей раннего возраста и т. д. В связи с этим применять антигистаминные препараты первого поколения предпочтительнее коротким курсом, в период выраженного кожного зуда.

Развитие тахифилаксии к антигистаминным средствам первого поколения ограничивает длительность их применения.

Антигистаминные препараты второго поколения (лоратадин, кестин, зиртек) тормозят развитие как ранней, так и поздней фазы аллергического воспаления, чем, вероятно, и обусловлено их превентивное действие. При этом максимальная интенсивность блокирования поздней фазы аллергического воспаления достигается в течение месяца с начала их регулярного применения.

Пероральное и парентеральное введение глюкокортикостероидов показано лишь у детей с тяжелым прогредиентным течением АД и при недостаточной эффективности местной глюкокортикостероидной терапии. Длительность применения системных глюкокортикостероидов не должна превышать 7 дней, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты терапии и избежать длительного подавления функции коры надпочечников.

Контролируемые исследования, доказывающие эффективность наружного и перорального применения кромогликата натрия и кромоглициевой кислоты при атопическом дерматите, не проводились. Вероятно, в качестве показания к назначению данных препаратов следует рассматривать наличие у ребенка поливалентной пищевой аллергии, когда метод исключения из рациона ребенка выявленных причинно-значимых аллергенов оказывается недостаточно эффективным. Применение данной группы препаратов возможно у больных, имеющих псевдоаллергические реакции, а также при наличии сопутствующего аллергического поражения желудочно-кишечного тракта. Необходимо подчеркнуть, что исследования Iikura Y. et al. показали: проводимая в течение года терапия кетотифеном у детей раннего возраста, страдающих АД, снижает вероятность развития бронхиальной астмы.

Клиническое улучшение при использовании рекомбинантного гамма-интерферона у больных с атопическим дерматитом было продемонстрировано в нескольких исследованиях. В частности, установлено, что гамма-интерферон эффективен у больных, имевших уровень эозинофилов в периферической крови менее 9% и уровень IgE в сыворотке ниже 1500 IU/mL. Вместе с тем роль и необходимая длительность безопасной терапии гамма-интерфероном по-прежнему до конца не определены. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Кроме того, в числе факторов, ограничивающих использование гамма-интерферона, следует упомянуть его высокую стоимость, а также недостаточно длительный эффект [3, 7].

Противоречивые результаты были получены при применении рекомбинантного a-интерферона [9]. Вероятно, использование α-интерферона может быть признано целесообразным у детей, имеющих наряду с АД тяжелую соматическую патологию (гепатит, лейкоз).

Одним из перспективных направлений терапии АД является специфическая иммунотерапия (СИТ) ингаляционными аллергенами [8]. Однако единого мнения об эффективности СИТ при данной патологии эксперты пока не выработали.

Инфекции, поражающие кожные покровы, особенно Staphylococcus aureus, встречаются у больных с АД достаточно часто. Известно, что колонизация кожи Staphylococcus aureus выявляется у 80-90% больных с АД. Причем в случае упорного течения заболевания золотистый стафилококк выявляется практически у всех больных. Этот возбудитель может быть изолирован из очагов как острого, так и хронического поражения кожи. Антистафилококковые антибиотики необходимы в терапии больных с колонизацией кожи S. aureus.

Значительный вклад в обострение АД вносят и суперантигены S. aureus, поддерживающие аллергическую гиперчувствительность кожи, что также подтверждает необходимость использования в терапии АД антибактериальных лекарственных средств. Предпочтение отдается препаратам эритромицинового ряда, что обычно эффективно у больных, у которых не наблюдается колонизации кожи резистентными штаммами.

У больных с макролидрезистентными штаммами S. aureus предпочтительнее использование пенициллиназарезистентных пенициллинов (диклоксациллина, оксациллина или клоксациллина), а применение цефалоспоринов первого поколения достаточно эффективно как при стафилококковой, так и при стрептокококковой инфекции [10]. Местное применение антибиотиков (эритромицина, линкомицина, гентамицина) может быть полезно для терапии пиодермии при атопическом дерматите, однако у больных с интенсивными и рецидивирующими проявлениями вторичной инфекции необходимо переходить к назначению антибиотиков системного действия.

Присоединение герпесной инфекции у детей с атопическим дерматитом является серьезным осложнением, особенно в том случае, когда кожное поражение носит диффузный характер. Препаратом выбора при герпетической инфекции является ацикловир, назначаемый в возрастной дозировке 4 раза в день в течение 10 дней.

Грибковые инфекции также могут осложнять течение АД и вносить определенный «вклад» в активность заболевания, что требует наружного использования противогрибковых препаратов.

Таким образом, терапия АД у детей должна быть строго индивидуальной и основываться на выявлении особенностей патогенеза заболевания у каждого конкретного пациента.

Литература

1. Hanifin J. M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Derm Venereol. 1980. 92. 44-7.
2. Hanifin J. M., Cooper K. D. Atopy and atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 1986. 15. 703-6.
3. Beltrani V. S. Clinical features of atopic dermatitis // Imm. and Allergy Clinics of North America. 2002. V. 22. № 1.
4. Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н. АД у детей. М., 1999. 240 с.
5. Genovese A., Spadaro G. Highlights in cardiovascular effects of histamin and H1-receptor antagonists // Allergy. 1997. S. 34. Р. 67-78.
6. Iikura Y., Naspitz C. K., Mikawa H. et al. Prevention of asthma by ketotifen in infants with atopic dermatitis // Ann Allergy. 1992. 68: 233-6.
7. Noh G., Lee K. Pilot study of IFN-gamma-induced specific hyposensitization for house dust mites in atopic dermatitis: IFN-gamma-induced immune deviation as a new therapeutic concept for atopic dermatitis // Cytokine. 2000. 12: 472-476.
8. Mastrandrea F., Serio G., Minelli M., Minardi A., Scarcia G., Coradduzza G., Parmiani. Specific sublingual immunotherapy in atopic dermatitis. Results of a 6-year follow-up of 35 consecutive patients // Allergol Immunopathol (Madr). 2000. Mar-Apr. 28(2): 54-62.
9. Torrelo A., Harto A., Sendagorta E. et al. Interferon-alpha therapy in atopic dermatitis. Acta Derm Venereo l1 992; 72: 370-2.
10. Leung D. Y. M., Greaves M., editors. Allergic skin diseases: causes and treatment. New York: Marcel Dekker, 2000.