Билиарное стентирование

Французское общество дигестивной эндоскопии, Rey JF et all.,Endoscopy,2002,34;169-173

Эндоскопическое лечение стенозов желчных протоков основано на использовании саморасправляющихся пластиковых или металлических стентов. Эта манипуляция проводится во время ЭРХПГ. Билиарное стентирование производится при злокачественных стенозах общего желчного протока, у части пациентов с высоким операционным риском или у пациентов с невозможностью выполнить радикальную операцию (метастазы/местная инвазия). Дилатация некоторых типов доброкачественных стенозов с использованием стентов является признаннойальтернативой хирургическому лечению.

Эндоскопическое стентирование желчных протоков целесообразно выполнять в центрах, которые имеют возможность выполнить рентгенологическую интервенцию при неуспехе эндоскопического вмешательства, или при необходимости дополнить дренирование другим методом.

Характеристика пластиковых билиарных стентов

По форме:

прямой или слегка изогнутый

с боковыми отверстиями и боковыми крылышками на обеих концах

без боковых отверстий,что уменьшает турбуленцию и оптимизирует поток желчи, снижая возможность вторичной обструкции стента. C другой стороны,отсутствие боковых отверстий может затруднить пассаж желчи, если стент упрется в стенку желчного протока.

Материал:

полиэтилен

тефлон, предпочтительнее, т.к. снижена бактериальная адгезия и вероятность обструкции двухслойный стент с металлическим каркасом, покрытым изнутри специальной оболочкой, препятствующей прилипанию белков.

Диаметр:

используются системы для установки диаметром 10-12 Fr, требующие диаметр внутреннего канала эндоскопа 4,2 - 3,5 мм соответственно. Исследования не выявили существенной разницы между временем функционирования 10-и и 12-и Fr моделей. Более существенен внутренний диаметр стента.

малокалиберные стенты с диаметром 7-8,5 френчей используются для интубации узких стриктур.

Длина:

Выбор длины билиарного стента зависит от локализации и длины стеноза. Верхнее антимиграционное крылышко д.б. расположено выше верхнего края стеноза, а нижнее на уровне 12-п.к.,но без контакта со слизистой оболочкой. Кроме того, на выбор длины стента влияют риск возможной миграции, анатомические соотношения и подходящий объем оттока желчи. После определения идеальной позиции верхушки и основания протеза, производится установка его по проводнику; сначала фиксируется проксимальная часть стента, затем дистальная под рентгеновским контролем и визуальным осмотром папиллы. Положение проводника контролируется ассистентом.

Принадлежности:

проводник длиной 260-480 см диаметром 0,89 мм (0,035 inch), рентгеноконтрастный

кончик проводника: гидрофильный или различной гибкости 5-6-и френчевый устанавливающий катетер с радио контрастными метками

катетер, толкающий стент (того же диаметра, что и катетер)

Последовательность введения стента может быть следующей:

1) проводник - катетер - стент - поршень или

2) проводник - стент - поршень.

Вторая схема может быть использована только в случаях простых стриктур.

Техника введения:

предварительно выполняется РХПГ для уточнения места, типа и протяженности стеноза

ЭПСТ по проводнику, таким образом облегчается проведение стента. Это необязательная процедура и у части пациентов (опухолевая инфильтрация сфинктера, нарушение свертываемости крови) выполняется баллонная дилатация стеноз преодолевается проводником, затем установочным катетером могут быть взяты образцы для бактериологического исследования (желчь), цитологического (щеткой по проводнику) или путем центрифугирования забранной желчи, редко проводится забор гистологического материала, это необходимо для последующей адекватной химиотерапии или дифференциальной диагностики с доброкачественными стенозами, если нет клинической уверенности.

выбор типа стента и его длины (см выше).

возможная дилатация стеноза (бужами того же диаметра или гидравлическим баллоном). Дилатация рекомендуется при доброкачественных стриктурах, а так же стенозах, вызванных сдавлением извне или метастатической природы стентирование : конец эндоскопа фиксируется у папиллы; проводник с катетером (оба хорошо установлены над папиллой) удерживаются с натяжением, затем стент проталкивается вперед поршнем, проводя протех через папиллу и стеноз, маневрируя концом эндоскопа и элеватором. Введение стента контролируется рентгеновским монитором. Осторожность должна быть проявлена в том, чтобы не допустить избыточного выталкивания стента в просвет кишки без погружения его в проток, что может вызвать перекрут стента.

удаляются проводник и направляюший катетер. Проверяется достаточность потока желчи через стент

контрольная рентгенография

Результаты

Эта техника допускает стентирование злокачественных подпеченочных стенозов в 90% случаев. С другой стороны, печеночные стенозы успешно стентируются у 70% пациентов.

Эта техника бывает неуспешна у пациентов с резекцией желудка по Бильрот-II в анамнезе, инвазии 12-п.к. опухолевым инфильтратом; комбинацией стенозов на разных уровнях, особенно высоких стриктур желчных протоков. Если стент не удается провести через стриктуру, даже если он достигает супрастенотического затемнения желчи, о это вызывает высокий риск холангита. В таких случаях следует предпринять повторную попытку стентирования, желательно в другом учреждении; или выполнить чрезкожное дренирование; если то и другое невозможно - операция.

Осложнения

Ранние осложнения (приблизительно 15%):

связанные с ЭПСТ: панкреатиты, перфорация, кровотечение или

более редкие:

связанные проведением проводника или стента: перфорации, гепатобилиарные или ретропанкреатические травматические повреждения

холангиты: неточная установка стента с неэффективностью боковых отверстий; смещение или ранняя миграция; ранняя обструкция камнем, замазкой, разрастанием опухоли

острый холецистит: при прорастании опухолью пузырного протока; может быть следствием РХПГ при тугом заполнении желчного пузыря

Поздние осложнения:

травматические повреждения стентом 12-п.к.

обструкция стента билиарным сладжем, обычно через 3-4,5 месяцев. Это осложнение является основным ограничением использования пластиковых стентов для паллиативного лечения злокачественной желтухи. Клинически обтурация стента проявляется рецидивом желтухи и/или холангита. Требуется замена протеза после эндоскопической экстракции обтурированного, обычно используются петля, щипцы или экстрактор Soehendra

Летальность

Составляет в среднем около 2 %.

Саморасправляющиеся металлические билиарные стенты стенты

Различные типы металлических билиарных стентов:

сетчатые ( например: Билиарные стенты ELLA)

c поперечными кольцами

Материал:

сталь

нитинол

Покрытие: Металлических билиарные стенты, как правило выпускаются непокрытыми пластиковой пленкой. Покрытые стенты находятся в стадии экспериментов. Покрытие может быть может облегчить миграцию протеза, а также быть причиной таких осложнений, как окклюзия пузырного протока или контрлатерального печеночного,описаны случаи обтурации Вирсунгова протока. Возможно и "шелушение" покрытия.

Недостатки металлических билиарных стентов:

металлический билиарный стент, однажды установленный, практически невозможно извлечь, поэтому точность установки должна быть максимальной - цена металлического стента на порядок выше пластикового

возможность инвазии опухоли через ячейки стента, выше или ниже стента

Преимущества металлических билиарных стентов:

наибольшим преимуществом металлических стентов является их значительный внутренний диаметр, обычно 10 мм, т.е. 30 френчей.

потенциальный срок службы СМС обычно составляет 6-7 месяцев, частота обструкций ниже

экономическая эффективность, так как после установки СМС случаи повторной госпитализации крайне редки, а после пластикового стентирования пациент часто госпитализируется повторно для медикаментозного лечения или рестентирования

открытость конструкции СМС снижает риск миграции их и, вероятно, уменьшает риск окклюзии коллатеральных желчных протоков и Вирсуегова протока

Принадлежности:

рентгенконтрастный проводник диаметром 0,89 мм. В зависимости от используемого метода, 5-6-френчевый катетер с рентгенконтрастными метками может облегчить проведение проводника через стеноз.

Техника введения:

первоначальная фаза - как для пластикового стента (РХПГ, ЭПСТ по проводнику или баллонная дилатация

собственно введение - прохождение стеноза по рентгенконтрастному проводнику проще, чем введение пластикового стента

при снятии пластикового протектора ассистентом стент расправляется постепенно, медленно, начиная с дистального конца; при этом он стремится сместиться кверху, этому следует препятствовать

расправленный полностью стент уменьшается в длине на 30%, что необходимо учитывать при выборе его длины

полное расправление стента происходит за 24-48 часов

дистальный конец стента д.б. выше стеноза, а проксимальный выступать в просвет 12-п.к. примерно на 1 см.

затем удаляется система доставки стента

выполняется контрольная рентгенография с контрастом в проложении на спине

правильная установка стента обеспечивает адекватный дренаж

Результаты:

Частота успеха достигает 95%, благодаря простоте установки

Осложнения:

Те же, что и при установке пластиковых стентов, однако случаи холангита и вторичной обструкции встречаются реже. В последующем возможна инвазия опухоли внутрь стента или с дистального конца его, что заставляет выбирать первоначально несколько избыточную длину стента.

Для лечения поздней окклюзии СМС предложено устанавливать внутрь его пластиковый стент.

Показания для применения пластиковых и металлических стентов

1.Подпеченочные злокачественные стенозы общего желчного протока эндоскопическое стентирование является оптимальным паллиативным лечением желтух у пациентов с неректабельными опухолями (местная инвазия или метастазы) и у неоперабильных больных.

- в этих случаях рекомендуются СМС по соображениям экономической эффективности, даже если предполагаемый срок жизни пациента невелик (карциноматоз брюшины, множественные метастазы печени)

Рандомизированные исследования показывают, что предварительное назобилиарное дренирование имеет мало достоинств и в стандартных ситуациях не рекомендуется за исключением:

холангита

возможности выполнения отсроченной радикальной операции

ятрогенного холангита после РХПГ с супрастенотическим скоплением контраста

2.Опухолевые стеноза печени, препятствующие резекции ее из-за метастазов и/или местной инвазии,а также у больных,не являющимися кандидатами для хирургического лечения. Риск холангита высок, особенно в случаях, когда после дренирования внутрипеченочного протока не наступает декомпрессия. Паллиативное эндоскопическое дренирование у этой группы пациентов возможно только после предшествующих исследований и наличия условий:

определение уровня инвазии внутрипеченочного желчного протока (по классификации Klatskin or Bismuth) неинвазивным методом (ЯМР).

экспертиза этой области, наличие всех необходимых принадлежностей (дилатационные баллоны, проводники и пр.)

специализированный центр интервенционной радиологии, готовый взять на себя случаи неудач и/или полное стентирование с использование специальной техники.

Возможны два подхода:

экстенсивный дренаж, анатомически достаточный, при установке 2-х или болеестентов в протоки печени (возможен с рентгеноконтрастным проводником),этот тип предпочтителен при опухолях Klatskin II.

дренирование только одного долевого протока с меньшей инвазией,избегая закрытия второго протока, который не был дренирован, предпочтительно при опухоли Klatskin III.

Шансы того или иного подходов определяются степенью инвазии, выбор пластиковых или металлических стентов индивидуален.

Эндоскопические вмешательства могут быть при рецидиве опухоли после хирургической резекции ил обходного анастомоза.

3.Доброкачественные послеоперационные стенозы.

калибровка с использованием пластиковых стентов является общепризнанной альтернативой хирургическому лечению (гепатикоеюноанастомозу)

лечение, включающее в себя одну или более дилатаций бужами или баллином, занимает около 1 года, с заменой протезов каждые 3 месяца

в конце лечения результат оценивается с помощью РХПГ после удаления стента, в дальнейшем проводится клинический и лабораторный мониторинг

не смотря на первичный успех, в последующем может потребоваться операция при рецидивном холангите, подтвержденном МРИ с/без РХПГ

с другой стороны, СМС, которые в современном виде неизвлекаемы, не должны быть использованы в данной ситуации, кроме исключительных случаев

4.Первичный склерозирующий холангит.

Пластиковое стентирование м.б. показано при симптоматических локальных стенозах (холангит), если пациент ожидает трансплантацию печени или если она невозможна. Стентированию должно предшествовать цитоморфологическое исследование биоптатов из холедоха, для исключения холангиокарциномы. Тест может быть повторен.

5.Билиарные стенозы при хронических калькулезных панкреатиках.

встречаются часто, но нередко протекают без клинических проявлений, иногда конкременты рассасываются.

стентирование проводится только при персистирующем холестазе вне острого периода у необерабильных больных или при холангитах

долговременные результаты дилатации этих стенозов оценены достаточно интенсивно и более вариабельны, чем при ятрогенных стенозах

несмотря на это, показания не вызывают возражений, из-за частых возникающих ситуаций временной неоперабильности (портальный тромбоз) в этом алкоголь-зависимом состоянии.

6.Внутренние или наружные желчные фистулы.

стентирование может быть использовано для снижения давления в желчных путях, для калибровки стеноза, или для обхода фистулы.

Показания зависят от типа фистулы и сопутствующей патологии и должны рассматриваться индивидуально.

7.Неизвлекаемые камни главного желчного протока у пациентов с временным или

постоянным высоким операционным риском.

Стентирование влечет за собой риск рецидива холангита и может потребоваться замена стента. Хирургический риск таким образом должен быть тщательно оценен и обсужден. В некоторых случаях тяжелого холангита нецелесообразно пытаться извлечь все камни и установить стент, чтобы существенно сократить время манипуляции. Эндоскопическая экстракция м.ю. выполнена вторым этапом, после стихания инфекции.

8.Более общее стентирование требуется в случаях контрастного расширения проксимальнее участка обструкции. Билиарное дренирование необходимо из-за риска ятрогенного холангита.

Стентирование является альтернативой назо-билиарному дренированию, оно обеспечивает больший комфорт и доставляет пациенту меньше бепокойства, особенно пожилым больным.

Французское общество дигестивной эндоскопии, Rey JF et all.,Endoscopy,2002,34;169-173

Эндоскопическое лечение стенозов желчных протоков основано на использовании саморасправляющихся пластиковых или металлических стентов. Эта манипуляция проводится во время ЭРХПГ. Билиарное стентирование производится при злокачественных стенозах общего желчного протока, у части пациентов с высоким операционным риском или у пациентов с невозможностью выполнить радикальную операцию (метастазы/местная инвазия). Дилатация некоторых типов доброкачественных стенозов с использованием стентов является признаннойальтернативой хирургическому лечению.

Эндоскопическое стентирование желчных протоков целесообразно выполнять в центрах, которые имеют возможность выполнить рентгенологическую интервенцию при неуспехе эндоскопического вмешательства, или при необходимости дополнить дренирование другим методом.

Характеристика пластиковых билиарных стентов

По форме:

прямой или слегка изогнутый

с боковыми отверстиями и боковыми крылышками на обеих концах

без боковых отверстий,что уменьшает турбуленцию и оптимизирует поток желчи, снижая возможность вторичной обструкции стента. C другой стороны,отсутствие боковых отверстий может затруднить пассаж желчи, если стент упрется в стенку желчного протока.

Материал:

полиэтилен

тефлон, предпочтительнее, т.к. снижена бактериальная адгезия и вероятность обструкции двухслойный стент с металлическим каркасом, покрытым изнутри специальной оболочкой, препятствующей прилипанию белков.

Диаметр:

используются системы для установки диаметром 10-12 Fr, требующие диаметр внутреннего канала эндоскопа 4,2 - 3,5 мм соответственно. Исследования не выявили существенной разницы между временем функционирования 10-и и 12-и Fr моделей. Более существенен внутренний диаметр стента.

малокалиберные стенты с диаметром 7-8,5 френчей используются для интубации узких стриктур.

Длина:

Выбор длины билиарного стента зависит от локализации и длины стеноза. Верхнее антимиграционное крылышко д.б. расположено выше верхнего края стеноза, а нижнее на уровне 12-п.к.,но без контакта со слизистой оболочкой. Кроме того, на выбор длины стента влияют риск возможной миграции, анатомические соотношения и подходящий объем оттока желчи. После определения идеальной позиции верхушки и основания протеза, производится установка его по проводнику; сначала фиксируется проксимальная часть стента, затем дистальная под рентгеновским контролем и визуальным осмотром папиллы. Положение проводника контролируется ассистентом.

Принадлежности:

проводник длиной 260-480 см диаметром 0,89 мм (0,035 inch), рентгеноконтрастный

кончик проводника: гидрофильный или различной гибкости 5-6-и френчевый устанавливающий катетер с радио контрастными метками

катетер, толкающий стент (того же диаметра, что и катетер)

Последовательность введения стента может быть следующей:

1) проводник - катетер - стент - поршень или

2) проводник - стент - поршень.

Вторая схема может быть использована только в случаях простых стриктур.

Техника введения:

предварительно выполняется РХПГ для уточнения места, типа и протяженности стеноза

ЭПСТ по проводнику, таким образом облегчается проведение стента. Это необязательная процедура и у части пациентов (опухолевая инфильтрация сфинктера, нарушение свертываемости крови) выполняется баллонная дилатация стеноз преодолевается проводником, затем установочным катетером могут быть взяты образцы для бактериологического исследования (желчь), цитологического (щеткой по проводнику) или путем центрифугирования забранной желчи, редко проводится забор гистологического материала, это необходимо для последующей адекватной химиотерапии или дифференциальной диагностики с доброкачественными стенозами, если нет клинической уверенности.

выбор типа стента и его длины (см выше).

возможная дилатация стеноза (бужами того же диаметра или гидравлическим баллоном). Дилатация рекомендуется при доброкачественных стриктурах, а так же стенозах, вызванных сдавлением извне или метастатической природы стентирование : конец эндоскопа фиксируется у папиллы; проводник с катетером (оба хорошо установлены над папиллой) удерживаются с натяжением, затем стент проталкивается вперед поршнем, проводя протех через папиллу и стеноз, маневрируя концом эндоскопа и элеватором. Введение стента контролируется рентгеновским монитором. Осторожность должна быть проявлена в том, чтобы не допустить избыточного выталкивания стента в просвет кишки без погружения его в проток, что может вызвать перекрут стента.

удаляются проводник и направляюший катетер. Проверяется достаточность потока желчи через стент

контрольная рентгенография

Результаты

Эта техника допускает стентирование злокачественных подпеченочных стенозов в 90% случаев. С другой стороны, печеночные стенозы успешно стентируются у 70% пациентов.

Эта техника бывает неуспешна у пациентов с резекцией желудка по Бильрот-II в анамнезе, инвазии 12-п.к. опухолевым инфильтратом; комбинацией стенозов на разных уровнях, особенно высоких стриктур желчных протоков. Если стент не удается провести через стриктуру, даже если он достигает супрастенотического затемнения желчи, о это вызывает высокий риск холангита. В таких случаях следует предпринять повторную попытку стентирования, желательно в другом учреждении; или выполнить чрезкожное дренирование; если то и другое невозможно - операция.

Осложнения

Ранние осложнения (приблизительно 15%):

связанные с ЭПСТ: панкреатиты, перфорация, кровотечение или

более редкие:

связанные проведением проводника или стента: перфорации, гепатобилиарные или ретропанкреатические травматические повреждения

холангиты: неточная установка стента с неэффективностью боковых отверстий; смещение или ранняя миграция; ранняя обструкция камнем, замазкой, разрастанием опухоли

острый холецистит: при прорастании опухолью пузырного протока; может быть следствием РХПГ при тугом заполнении желчного пузыря

Поздние осложнения:

травматические повреждения стентом 12-п.к.

обструкция стента билиарным сладжем, обычно через 3-4,5 месяцев. Это осложнение является основным ограничением использования пластиковых стентов для паллиативного лечения злокачественной желтухи. Клинически обтурация стента проявляется рецидивом желтухи и/или холангита. Требуется замена протеза после эндоскопической экстракции обтурированного, обычно используются петля, щипцы или экстрактор Soehendra

Летальность

Составляет в среднем около 2 %.

Саморасправляющиеся металлические билиарные стенты стенты

Различные типы металлических билиарных стентов:

сетчатые ( например: Билиарные стенты ELLA)

c поперечными кольцами

Материал:

сталь

нитинол

Покрытие: Металлических билиарные стенты, как правило выпускаются непокрытыми пластиковой пленкой. Покрытые стенты находятся в стадии экспериментов. Покрытие может быть может облегчить миграцию протеза, а также быть причиной таких осложнений, как окклюзия пузырного протока или контрлатерального печеночного,описаны случаи обтурации Вирсунгова протока. Возможно и "шелушение" покрытия.

Недостатки металлических билиарных стентов:

металлический билиарный стент, однажды установленный, практически невозможно извлечь, поэтому точность установки должна быть максимальной - цена металлического стента на порядок выше пластикового

возможность инвазии опухоли через ячейки стента, выше или ниже стента

Преимущества металлических билиарных стентов:

наибольшим преимуществом металлических стентов является их значительный внутренний диаметр, обычно 10 мм, т.е. 30 френчей.

потенциальный срок службы СМС обычно составляет 6-7 месяцев, частота обструкций ниже

экономическая эффективность, так как после установки СМС случаи повторной госпитализации крайне редки, а после пластикового стентирования пациент часто госпитализируется повторно для медикаментозного лечения или рестентирования

открытость конструкции СМС снижает риск миграции их и, вероятно, уменьшает риск окклюзии коллатеральных желчных протоков и Вирсуегова протока

Принадлежности:

рентгенконтрастный проводник диаметром 0,89 мм. В зависимости от используемого метода, 5-6-френчевый катетер с рентгенконтрастными метками может облегчить проведение проводника через стеноз.

Техника введения:

первоначальная фаза - как для пластикового стента (РХПГ, ЭПСТ по проводнику или баллонная дилатация

собственно введение - прохождение стеноза по рентгенконтрастному проводнику проще, чем введение пластикового стента

при снятии пластикового протектора ассистентом стент расправляется постепенно, медленно, начиная с дистального конца; при этом он стремится сместиться кверху, этому следует препятствовать

расправленный полностью стент уменьшается в длине на 30%, что необходимо учитывать при выборе его длины

полное расправление стента происходит за 24-48 часов

дистальный конец стента д.б. выше стеноза, а проксимальный выступать в просвет 12-п.к. примерно на 1 см.

затем удаляется система доставки стента

выполняется контрольная рентгенография с контрастом в проложении на спине

правильная установка стента обеспечивает адекватный дренаж

Результаты:

Частота успеха достигает 95%, благодаря простоте установки

Осложнения:

Те же, что и при установке пластиковых стентов, однако случаи холангита и вторичной обструкции встречаются реже. В последующем возможна инвазия опухоли внутрь стента или с дистального конца его, что заставляет выбирать первоначально несколько избыточную длину стента.

Для лечения поздней окклюзии СМС предложено устанавливать внутрь его пластиковый стент.

Показания для применения пластиковых и металлических стентов

1.Подпеченочные злокачественные стенозы общего желчного протока эндоскопическое стентирование является оптимальным паллиативным лечением желтух у пациентов с неректабельными опухолями (местная инвазия или метастазы) и у неоперабильных больных.

- в этих случаях рекомендуются СМС по соображениям экономической эффективности, даже если предполагаемый срок жизни пациента невелик (карциноматоз брюшины, множественные метастазы печени)

Рандомизированные исследования показывают, что предварительное назобилиарное дренирование имеет мало достоинств и в стандартных ситуациях не рекомендуется за исключением:

холангита

возможности выполнения отсроченной радикальной операции

ятрогенного холангита после РХПГ с супрастенотическим скоплением контраста

2.Опухолевые стеноза печени, препятствующие резекции ее из-за метастазов и/или местной инвазии,а также у больных,не являющимися кандидатами для хирургического лечения. Риск холангита высок, особенно в случаях, когда после дренирования внутрипеченочного протока не наступает декомпрессия. Паллиативное эндоскопическое дренирование у этой группы пациентов возможно только после предшествующих исследований и наличия условий:

определение уровня инвазии внутрипеченочного желчного протока (по классификации Klatskin or Bismuth) неинвазивным методом (ЯМР).

экспертиза этой области, наличие всех необходимых принадлежностей (дилатационные баллоны, проводники и пр.)

специализированный центр интервенционной радиологии, готовый взять на себя случаи неудач и/или полное стентирование с использование специальной техники.

Возможны два подхода:

экстенсивный дренаж, анатомически достаточный, при установке 2-х или болеестентов в протоки печени (возможен с рентгеноконтрастным проводником),этот тип предпочтителен при опухолях Klatskin II.

дренирование только одного долевого протока с меньшей инвазией,избегая закрытия второго протока, который не был дренирован, предпочтительно при опухоли Klatskin III.

Шансы того или иного подходов определяются степенью инвазии, выбор пластиковых или металлических стентов индивидуален.

Эндоскопические вмешательства могут быть при рецидиве опухоли после хирургической резекции ил обходного анастомоза.

3.Доброкачественные послеоперационные стенозы.

калибровка с использованием пластиковых стентов является общепризнанной альтернативой хирургическому лечению (гепатикоеюноанастомозу)

лечение, включающее в себя одну или более дилатаций бужами или баллином, занимает около 1 года, с заменой протезов каждые 3 месяца

в конце лечения результат оценивается с помощью РХПГ после удаления стента, в дальнейшем проводится клинический и лабораторный мониторинг

не смотря на первичный успех, в последующем может потребоваться операция при рецидивном холангите, подтвержденном МРИ с/без РХПГ

с другой стороны, СМС, которые в современном виде неизвлекаемы, не должны быть использованы в данной ситуации, кроме исключительных случаев

4.Первичный склерозирующий холангит.

Пластиковое стентирование м.б. показано при симптоматических локальных стенозах (холангит), если пациент ожидает трансплантацию печени или если она невозможна. Стентированию должно предшествовать цитоморфологическое исследование биоптатов из холедоха, для исключения холангиокарциномы. Тест может быть повторен.

5.Билиарные стенозы при хронических калькулезных панкреатиках.

встречаются часто, но нередко протекают без клинических проявлений, иногда конкременты рассасываются.

стентирование проводится только при персистирующем холестазе вне острого периода у необерабильных больных или при холангитах

долговременные результаты дилатации этих стенозов оценены достаточно интенсивно и более вариабельны, чем при ятрогенных стенозах

несмотря на это, показания не вызывают возражений, из-за частых возникающих ситуаций временной неоперабильности (портальный тромбоз) в этом алкоголь-зависимом состоянии.

6.Внутренние или наружные желчные фистулы.

стентирование может быть использовано для снижения давления в желчных путях, для калибровки стеноза, или для обхода фистулы.

Показания зависят от типа фистулы и сопутствующей патологии и должны рассматриваться индивидуально.

7.Неизвлекаемые камни главного желчного протока у пациентов с временным или

постоянным высоким операционным риском.

Стентирование влечет за собой риск рецидива холангита и может потребоваться замена стента. Хирургический риск таким образом должен быть тщательно оценен и обсужден. В некоторых случаях тяжелого холангита нецелесообразно пытаться извлечь все камни и установить стент, чтобы существенно сократить время манипуляции. Эндоскопическая экстракция м.ю. выполнена вторым этапом, после стихания инфекции.

8.Более общее стентирование требуется в случаях контрастного расширения проксимальнее участка обструкции. Билиарное дренирование необходимо из-за риска ятрогенного холангита.

Стентирование является альтернативой назо-билиарному дренированию, оно обеспечивает больший комфорт и доставляет пациенту меньше бепокойства, особенно пожилым больным.

Статья опубликована на сайте http://www.stents.ru