Головокружение

Наталья Кунельская, докт. мед. наук, проф.

Зам. директора по научной работе Московского научно-практического центра оториноларингологии

Головокружение - эта та проблема, с которой часто сталкиваются врачи самых разных специальностей - оториноларингологи, невропатологи, терапевты, психиатры и другие. Жалобы на головокружение предъявляют около 5% пациентов, обращающихся к ним за медицинской помощью.

Почему так часто встречаются головокружения? Для этого есть объективные причины. Во-первых, это высокая чувствительность вестибулярного анализатора, который чутко реагирует на все патологические процессы, происходящие в организме. При опухолях или остром нарушении кровообращения головного мозга в 70-80% случаев наблюдаются вестибулярные нарушения, даже если опухоль и очаг ишемии локализуются на большом отдалении от вестибулярных ядер и нервных путей вестибулярного анализатора. Во-вторых, это наличие обширных анатомо-физиологических связей вестибулярного анализатора с различными органами и системами. Поэтому такой симптом, как головокружение, встречается при многих заболеваниях сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем.

Головокружение является одним (наиболее частым) из симптомов поражения различных отделов вестибулярного анализатора. Многогранная клиническая картина его поражения связана с тем, что вестибулярный анализатор имеет связи практически со всеми образованиями центральной нервной системы. Прежде всего, это связь вестибулярных ядер со спинным мозгом - вестибулоспинальный путь, поэтому у человека возникает нарушение координации движений - расстройства равновесия, шаткость походки. Связь вестибулярных ядер с ядрами глазодвигательных нервов - вестибулоокуломоторный путь приводит к тому, что у больного возникает нистагм (ритмичные подергивания глазных яблок). Связь вестибулярных ядер с ядрами блуждающего нерва - вестибуловегетативный путь - лежит в основе того, что вестибулярные кризы протекают столь тяжело и могут сопровождаться различными вегетативными проявлениями - тошнота, рвота, нарушение сердечного ритма, повышение или понижение артериального давления, вплоть до потери сознания, и др. И, наконец, из-за связи вестибулярного анализатора с корой головного мозга - вестибулокортикальный путь - больной предъявляет жалобы на головокружения. Головокружение - это иллюзия того, что предметы вращаются или движутся вокруг человека или больной перемещается или вращается вокруг них, хотя на самом деле этого не происходит.

Надо сказать о том, что головокружение головокружению рознь. С одной стороны, больной принимает за головокружение вращение предметов вокруг него (по или против часовой стрелки, предметы могут наплывать на больного или, наоборот, уплывать от него). Так чаще всего бывает при поражении ампулярных рецепторов полукружных каналов, адекватным раздражителем для которых является угловое ускорение и которые ответственны за координацию движения. При этом, в какой плоскости вращаются предметы, тот полукружный канал (горизонтальный, сагиттальный или фронтальный) и поражен. С другой стороны, больной может ощущать проваливание или чувство невесомости, что связано с патологией отолитовых рецепторов преддверия, адекватными раздражителями для которых являются прямолинейное ускорение и сила тяжести Земли, и они служат преимущественно органами статики. Эти два вида головокружения относятся к системным и свидетельствуют о патологии лабиринта, т.е. встречаются при периферическом или смешанном типе поражения вестибулярного анализатора. Таких больных лечат оториноларингологи или отоневрологи. Однако больные часто говорят, что они не могут четко описать головокружение или принимают за головокружение неустойчивость при ходьбе. Такие симптомы являются несистемными и чаще встречаются при поражении центральных отделов вестибулярного анализатора, и их лечат неврологи.

Причиной возникновения головокружения могут быть самые разнообразные факторы: перемена положения тела или головы, нервные стрессы, переутомление, недоедание, прием каких-либо препаратов, воспалительные заболевания среднего уха, вирусные инфекции, травмы головы и пр. Головокружения могут сопровождаться вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, потливость или сухость кожных покровов, метеоризм и др.); головной болью; различными нарушениями зрения в виде пелены, появления мушек или искр перед глазами, потемнения в глазах; а также нарушениями слуховой функции (снижение слуха на одно или оба уха, шум или заложенность в ушах, снижение разборчивости речи). Больные с головокружениями часто страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз сосудов), заболеваниями ЖКТ, щитовидной железы и др.

Головокружение является симптомом множества заболеваний, основными из которых являются болезнь Меньера, кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базилярной недостаточности, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), лабиринтит, вестибулярный нейронит.

При болезни Меньера у пациента наблюдается клиническая триада симптомов, описанная еще в 1861 г. Проспером Меньером: приступы системного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, которые возникают в любое время суток на фоне “полного здоровья”, ни с чем не связаны, длятся несколько часов (чаще всего 3-6) и самостоятельно проходят; второй симптом - шум в ухе и третий - одностороннее снижение слуха по нейросенсорному типу. Наличие вестибулярных и слуховых расстройств у больного связано с поражением лабиринта, патогенетической основой для которого является идиопатический эндолимфатический гидропс, т.е. повышенное давление жидкости, находящейся внутри перепончатого лабиринта.

Самыми ранними симптомами вертебрально-базилярной недостаточности являются нарушения слуха и вестибулярной функции за счет поражения как периферического, так и центрального отделов слухового и вестибулярного анализаторов. Головокружение при этом может носить как системный, так и несистемный характер, длится от нескольких секунд или минут до нескольких суток, может сопровождаться различными вегетативными проявлениями; цефалгией, нередко мигренеподобной; снижением памяти на текущие и отдаленные события; астенодепрессивным синдромом, часто в сочетании с ипохондрией и быстрой сменой настроения; преходящими изменениями остроты зрения, включая расплывчатость образа, диплопию и пр.; чаще всего провоцируется характерными факторами: определенное положение головы, эмоциональный стресс, переутомление, колебания атмосферного давления.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение является в настоящее время наиболее частой причиной головокружений, связанных с патологией внутреннего уха (17-35%). При ДППГ признаки поражения слухового анализатора отсутствуют. Это состояние достаточно легко диагностируется и, что более важно, в большинстве случаев легко излечивается с помощью различных маневров, выполняемых в амбулаторных условиях. Причиной возникновения головокружения при ДППГ являются фрагменты отолитовой мембраны, которые при свободном перемещении проникают в эндолимфатическое пространство полукружных каналов, чаще всего заднего, наиболее низко расположенного. ДППГ в большинстве случаев возникает идиопатически, иногда связано с черепно-мозговой травмой, вирусным лабиринтитом, ототоксическим действием антибиотиков, хирургическими вмешательствами на ухе и пр. Клиника этого заболевания очень характерна. Пациенты описывают внезапные сильные приступы системного головокружения с горизонтальным или вертикальным движением предметов или их комбинацией, возникающие при определенном положении или движениях головы, чаще всего это переворачивание в кровати, повороты головы в сторону, разгибание и сгибание шеи. Приступы головокружения продолжаются не более 30 сек., могут быть единичными, а могут повторяться через разные промежутки времени от нескольких приступов в неделю до нескольких приступов в течение дня. Симптомы ДППГ отсутствуют, если больной избегает триггерных движений.

Лабиринтит сопровождается выраженным расстройством равновесия, системным головокружением, тошнотой и рвотой, а также снижением слуха (вплоть до глухоты). Чаще всего он возникает на фоне гнойного среднего отита, реже - на фоне менингита, вирусной инфекции и пр. Вестибулярная симптоматика исчезает в течение нескольких месяцев за счет центральной вестибулярной компенсации (подавление функции вестибулярных рецепторов противоположной стороны).

Вестибулярный нейронит обусловлен поражением вестибулярного нервного ганглия, чаще возникает на фоне вирусной инфекции и также сопровождается выраженными системными головокружениями, тошнотой и в ряде случаев рвотой, однако при этом отсутствуют симптомы нарушения слуховой функции.

Терапия головокружений безусловно включает в себя лечение заболевания, на фоне которого оно возникло. При этом используются многочисленные как консервативные, так и хирургические методы. Однако очень важно при лечении этого контингента больных как можно более раннее купирование столь тягостного для больного симптома, как головокружение. Одним из наиболее эффективных вестибулосупрессоров на сегодняшний день является бетагистина дигидрохлорид, который сходен по структуре и фармакологическим свойствам с гистамином, являясь агонистом Н1-и антагонистом Н3-гистаминергических рецепторов, что пролонгирует эффект освободившегося гистамина, который в свою очередь приводит к вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов внутреннего уха, способствуя нормализации внутрилабиринтного давления и устранению гидропса лабиринта. Кроме того, являясь вестибулосупрессором и снижая активность вестибулярных ядер, он приводит к прекращению головокружения, что значительно улучшает качество жизни пациента.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"