Форум по проблемам антикоагулянтной терапии: задачи, деятельность, консенсус.

Антикоагулянтная терапия относится к одному из наиболее востребованных в практической медицине подходов. Антикоагулянты – высокоэффективные препараты, которые показаны в самых разных клинических ситуациях, от неотложных лечебных вмешательств до длительной поддерживающей и профилактической терапии. Их эффект проявляется в улучшении реологических свойств крови и антитромботическом действии, поэтому антикоагулянты являются важнейшей составляющей базисной терапии острого коронарного синдрома, острых нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозов глубоких вен нижних конечностей, пороков сердца, мерцательной аритмии и других сердечно-сосудистых заболеваний, а также широко используются в общей хирургии для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде.

Однако антикоагуляция – обоюдоострый меч. Некорректное назначение антикоагулянтов чревато тем, что опасность осложнений, в первую очередь геморрагического характера, начинает превалировать над пользой такого лечения. Назначение антикоагулянтной терапии требует тщательного выбора препарата и схемы его использования, а также взвешивания всех факторов, которые могут оказать влияние на соотношение польза/риск лечения. Актуальным остается и поиск новых препаратов для проведения антикоагулянтной терапии.

Все это объясняет то, что антикоагулянтной терапии в современной доказательной медицине отводится очень большое место. Ежегодно в научной медицинской базе Medline публикуются тысячи сообщений, посвященных антикоагулянтам. Практические руководства авторитетных медицинских обществ дают по поводу антикоагулянтной терапии как можно более строгие и четкие рекомендации, подробно разъясняя доказательную основу этих рекомендаций. Для того чтобы координировать научно-практическую деятельность в этой обширной и чрезвычайно важной области, было основано специальное сообщество – Форум по проблемам антикоагулянтной терапии (Anticoagulation Forum). Этот обзор посвящен основам деятельности Форума, а также вкратце представляет основные положения недавнего консенсуса по антикоагулянтной терапии, разработанного экспертами Форума и опубликованного недавно в журнале The Annals of Pharmacotherapy [1].

Немного о Форуме по проблемам антикоагулянтной терапии

Форум по проблемам антикоагулянтной терапии – международное сообщество профессиональных медиков, имеющих отношение к вопросам антикоагуляции. Форум создан для общения специалистов по актуальным вопросам антикоагулянтной терапии, образования, научной работы, разработки практических рекомендаций.

Сообщество было основано в 1991 г. в США и первоначально было ориентировано на то, чтобы объединить в единую сеть многочисленные антикоагулянтные клиники, появившиеся в Северной Америке с конца 1980-х гг. и быстро получившие распространение в связи с ростом количества больных, нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи, связанной с антикоагулянтной терапией.

Следует отметить, что понятие «антикоагулянтная клиника» для отечественной медицины пока чуждо. Однако опыт развитых стран показывает, что внедрение таких клиник является эффективным и экономически оправданным для здравоохранения. Поэтому прежде всего хотелось бы сказать несколько слов об этой практике.

Известно, что длительный прием антикоагулянтов непрямого действия требует регулярного мониторинга состояния гемокоагуляции и побочных эффектов. Стандартный, принятый в том числе и в нашей стране подход к такому мониторингу – амбулаторное наблюдение у лечащего врача с периодическими лабораторными тестами (по направлению лечащего врача). Однако эта модель серьезно повышает нагрузку на врача и на службу амбулаторной медицинской помощи в целом. Кроме того, адекватное наблюдение за пациентом, принимающим антикоагулянты длительное время, требует более узкой специализации, знаний о современных принципах антикоагулянтной терапии, постоянного целенаправленного образования в этой области и изучения последних практических рекомендаций. Все это существенно затрудняет рутинную работу обычного терапевта или семейного врача.

Менее распространенными, но, как оказалось, более эффективными моделями ведения больного, принимающего антикоагулянты длительно, являются наблюдение в так называемой антикоагулянтной клинике и практика самоконтроля пациентом.

Практика самоконтроля подразумевает контроль гемостаза самим пациентом с помощью портативных коагулометров и в соответствии с получаемыми результатами коррекцию вводимой дозы антикоагулянта (либо принятие решения о необходимости посетить лечащего врача) – подобно практике самоконтроля с помощью глюкометров у больных сахарным диабетом. Клинические исследования показали, что при правильном отборе пациентов и их обучении этот метод мониторирования состояния гемокоагуляции при длительном приеме антикоагулянтов обеспечивает снижение риска развития побочных эффектов. В настоящее время около 20 тыс. пациентов в США пользуются портативными коагулометрами для самоконтроля.

Антикоагулянтная клиника – небольшой, но очень важный элемент службы здравоохранения [3]. Антикоагулянтная клиника объединяет лабораторию и кабинет для приема, в котором работает специалист (гемостазиолог). При этом антикоагулянтная клиника может представлять собой как полноценное лечебное учреждение (обычно при университетах или крупных госпиталях), так и небольшие пункты при лабораториях и больницах.

Сеть таких пунктов по мониторированию основных показателей гемостаза у больных, длительно принимающих антикоагулянты, позволяет улучшить качество лечения и повысить его безопасность, а также контролировать и стимулировать приверженность больных к лечению. Особенно актуально создание таких клиник в отдаленных от крупных городов районах. Основными задачами в их деятельности является консультирование больных по поводу их заболеваний (в связи с которыми они принимают антикоагулянты) и возможных осложнений антикоагулянтной терапии, контроль показателей гемостаза при длительном амбулаторном приеме пероральных (варфарина) и парентеральных (нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов) антикоагулянтов, коррекция схемы лечения при планировании инвазивных процедур (лечения у стоматолога, операций, инвазивных методов обследования), рекомендации по модификации образа жизни, диете, возможности применения других лекарственных средств на фоне постоянной антикоагулянтной терапии и т.д. Кроме того, антикоагулянтные клиники занимаются научной работой – зарубежные авторы регулярно публикуют результаты исследований, проведенных на их базе. Работают в таких клиниках обычно специалисты по клинической фармакотерапии, которые прошли специальный курс обучения по антикоагулянтной терапии.

Таким образом, создание в системе здравоохранения сети антикоагулянтных клиник, как и поощрение практики самоконтроля, существенно повышает эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии. Количество визитов пациентов в крупные антикоагулянтные клиники достигает нескольких сотен в месяц, а геморрагические осложнения лечения единичны. Зарубежные ученые неоднократно показывали в своих исследованиях не только клинические, но и экономические преимущества таких моделей ведения больных, вынужденных длительно принимать антикоагулянтные препараты. Еще в 90-х гг. было показано, что антикоагулянтные клиники следует считать золотым стандартом организации мониторинга и профессионального консультирования для пациента, принимающего антикоагулянтные препараты на протяжении длительного периода времени [3, 4]. На сегодняшний день во многих развитых странах мира оптимальной считается такая модель надзора за больными, находящимися на антикоагулянтной терапии, которая гармонично сочетает элементы традиционного ведения таких больных (у лечащего врача по основному заболеванию), практики самоконтроля на дому (при правильном отборе подходящих пациентов) и развитую сеть антикоагулянтных клиник.

Однако для того, чтобы антикоагулянтная клиника не нарушала связь пациента с лечащим врачом по основному заболеванию, работа такой клиники должна строго координироваться с другими службами здравоохранения. Эту и другие актуальные задачи призван решать Форум по проблемам антикоагулянтной терапии.

В целом Форум преследует цель улучшения качества «антикоагулянтной помощи» на национальном уровне, то есть в США, однако квалификация его участников, научная деятельность, лидирующие позиции по современным подходам к антикоагулянтной терапии позволили продуктивно сотрудничать с профессионалами по вопросам антикоагуляции со всего мира и считать Форум организацией международного значения. Таким образом, уже вскоре после основания Форум стал ведущим международным сообществом, объединившим профессионалов, занимающихся вопросами антикоагулянтной терапии (врачей, фармакологов, средний медицинский персонал).

В настоящее время Форум насчитывает свыше 3,5 тыс. участников, представляющих более 1,5 тыс. антикоагулянтных клиник со всего мира. Несмотря на узкую специализацию, ежегодные научные конференции Форума собирают аудиторию в несколько сотен человек.

3-5 мая 2007 г. в Чикаго (США) состоялась девятая такая конференция, в которой принимали участие свыше 600 человек. По результатам ряда обсуждений в рамках этой конференции был разработан консенсус экспертов [1], основные тезисы которого мы представляем ниже в этом обзоре.

Десятая конференция Форума запланирована на 7-9 мая 2009 г. (Сан-Диего, США). Подробнее с деятельностью форума можно познакомиться на его официальном сайте – www.acforum.org.

Консенсус Форума по проблемам антикоагулянтной терапии

Варфарин – на сегодняшний день единственный пероральный антикоагулянт, одобренный для использования в Северной Америке. К сожалению, у варфарина достаточно узкое терапевтическое окно, а риск геморрагических осложнений на фоне приема варфарина остается одной из самых серьезных проблем длительной антикоагулянтной терапии, что диктует жесткие требования к рациональной схеме его приема. Однако страх перед возможными осложнениями не должен сам по себе ограничивать использование варфарина в клинической практике, и неоправданные отказы от длительной антикоагуляции у тех пациентов, которым она показана, недопустимы. Поэтому очень важно обозначить четкие, доказательно обоснованные принципы применения пероральных антикоагулянтов, которые позволят осуществлять лечение с максимальной эффективностью и безопасностью.

Консенсус экспертов Форума по проблемам антикоагулянтной терапии [1] акцентирует внимание на наиболее рациональных подходах к амбулаторному ведению пациентов, которые получают пероральные антикоагулянты длительно. Авторы консенсуса опирались на наиболее значимые доказательные данные, чтобы составить оптимальные рекомендации. Выполнение этих рекомендаций позволит минимизировать риск геморрагических осложнений при достаточно высокой эффективности лечения.

Ниже вкратце изложены основные положения консенсуса с некоторыми комментариями.

Организационные моменты

Медики, непосредственно занимающиеся клинической работой в области антикоагулянтной терапии, должны предварительно пройти специальные курсы подготовки. Персонал, не получивший такой подготовки, может оказывать некоторую помощь (например, в получении лабораторных анализов), но не должен участвовать в клинической работе с пациентом и схемой его лечения. Эта рекомендация основывается на убедительных доказательных данных, указывающих на то, что практическая деятельность в области антикоагулянтной терапии – сложная и сопряженная с различными рисками для пациента клиническая работа, поэтому она обязательно требует специальной подготовки. Обучение должно включать основы физиологии и патофизиологии тромбоэмболических и геморрагических нарушений, азы клинической работы с пациентом, которому требуется длительная поддержка антикоагулянтами, а также современные представления о фармакологии антикоагулянтных препаратов. В США врачам предлагается несколько программ обучения в области антикоагулянтной терапии, они могут включать обычные теоретические и практические занятия, интерактивные занятия через интернет, а также самоподготовку.

В том случае если антикоагулянтная терапия проводится с участием антикоагулянтной клиники, между этой клиникой и лечащим врачом (врачами) пациента должно быть налажено взаимопонимание и продуктивное сотрудничество вне зависимости от индивидуальных особенностей работы данной клиники. Следует четко определить обязанности и ответственность всех участников терапевтического процесса. Ключевые подходы и протоколы ведения больных должны быть разработаны на основе современных доказательных данных и соответствующих рекомендательных документов, утверждены и представлены в письменном виде.

Для повышения эффективности системы мониторинга следует четко составлять расписания визитов пациентов, а также позаботиться об адекватной организации базы данных. Это необходимо, чтобы минимизировать вероятность выпадания больных, принимающих длительно антикоагулянты, из поля зрения врача даже на короткий период. Крайне важным является грамотное и четкое ведение документации – данные о пациентах должны регистрироваться в таком виде, чтобы при необходимости (например, при развитии тромботических или геморрагических осложнений) с ними можно было ознакомиться как можно быстрее. Для этого рекомендуется использовать электронные базы данных или специально разработанные бумажные формы.

Основы клинической работы с пациентом

Для успешного использования длительной антикоагулянтной терапии рекомендовано специальное обучение пациентов и/или тех людей, которые осуществляют уход за ними. Это крайне важно, учитывая необходимость высокой приверженности к лечению и своевременной коррекции схемы терапии при развитии каких-либо осложнений. Для обучения больных и их родственников могут использоваться как устные беседы с врачом, так и специальные письменные памятки, брошюры, другие вспомогательные материалы и пособия. Важно помнить, что чем лучше пациент ориентируется в целях и задачах лечения, тем выше его ответственность за корректный прием препарата и тем меньше вероятность развития неблагоприятных исходов.

Решения о назначении и схеме антикоагулянтной терапии должны приниматься после тщательного взвешивания индивидуальных особенностей пациента, определяющих соотношение польза/риск такого лечения для него. Эффективность и безопасность длительной коагуляции в значительной степени зависит от правильного отбора больных. При этом пациент должен в некоторой степени участвовать в обсуждении этих вопросов, когда речь идет об инициировании или отмене антикоагулянтной терапии.

Приемлемость и корректность схемы лечения должны регулярно оцениваться для каждого пациента и при необходимости пересматриваться. Следует учитывать приверженность больного к терапии, характер его образа жизни, появление новых факторов риска и т.д.

Контроль безопасности антикоагулянтной терапии

Для контроля безопасности длительного приема пероральных антикоагулянтов рекомендуется мониторинг лабораторных показателей, прежде всего определение протромбинового времени и стандартизация полученных результатов в виде расчета международного нормализованного отношения (МНО). МНО не устраняет полностью вариативность показателя протромбинового времени, обусловленную разницей в используемом оборудовании и реактивов в различных лабораториях, однако уменьшает ее до клинически приемлемых данных, поэтому рекомендован ВОЗ для мониторинга состояния гемостаза при антикоагулянтной терапии.

Анализ на определение протромбинового времени следует выполнять по стандартной методике, используя либо плазму крови (кровь из вены), либо капиллярную кровь (из пальца). Оба способа обеспечивают сходные результаты. При этом анализ должен проводиться в профессиональной лаборатории квалифицированным персоналом. В консенсусе [1] оговаривается, что самоконтроль на дому с помощью портативных коагулометров также допустим при условии адекватного отбора подходящих для этого пациентов, однако на сегодняшний день этот подход еще не изучен в достаточной степени в рандомизированных клинических исследованиях, поэтому пока отсутствуют доказательно обоснованные принципы отбора подходящих больных, не разработана система обучения и надзора за такой практикой самоконтроля.

Антикоагулянтная терапия

Инициировать прием антикоагулянтных препаратов необходимо основываясь на принципах доказательной медицины. При принятии решения о стартовой дозе антикоагулянта следует учесть возраст пациента, его вес, рост, прием других лекарственных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний. Вне зависимости от стартовой дозы МНО должно контролироваться как минимум 2-3 раза в неделю первые 7-10 дней (либо до достижения оптимальной дозы со стабилизацией МНО в пределах целевых уровней), в дальнейшем – не реже чем каждые 4 недели.

Роль фармакогенетического тестирования в определении нюансов антикоагулянтной терапии у конкретного пациента на сегодняшний день не ясна. В консенсусе [1] указывается, что пока нет доказательных данных, свидетельствующих о необходимости рутинного проведения такого тестирования в клинической практике.

Инициирование длительной антикоагулянтной терапии пероральными препаратами (антагонистом витамина К) часто происходит на фоне продолжающегося приема парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса), поэтому следует учитывать необходимость параллельного контроля соответствующих показателей гемостаза (если показано) и принятия решения о прекращении парентеральной антикоагуляции (обычно при стабилизации МНО в пределах целевых уровней).

При ведении пациента, принимающего антикоагулянты длительно, рекомендуется документировать все существенные изменения в схеме лечения, состоянии здоровья, питании и приверженности больного к терапии. Необходимо регулярно оценивать наличие признаков геморрагических или тромботических осложнений. В зависимости от получаемых данных доза препарата должна корригироваться согласно утвержденному алгоритму. Необходимость коррекции дозы определяется также результатами оценки МНО и его целевыми уровнями для конкретного пациента.

При необходимости проведения каких-либо инвазивных процедур врач должен принимать решение о прерывании и возобновлении антикоагулянтной терапии. В настоящее время нет доказательных данных высокого качества, которые позволили бы разработать четкие рекомендации по этому поводу и соответствующие стандарты (протоколы), хотя некоторые рекомендации по этому вопросу постоянно публикуются Американской ассоциацией сердца, Американским и Европейским обществами кардиологов (например, в практических руководствах по ведению больных с мерцательной аритмией, клапанными пороками сердца и др.). Врач должен тщательно взвешивать риски рецидива тромбоэмболических нарушений и развития геморрагических осложнений у пациентов, прекративших прием антикоагулянта. Для принятия решения о необходимости и возможности прерывания антикоагулянтной терапии могут понадобиться консультации с врачами других специальностей, в ходе которых достигается соглашение относительно изменения схемы антикоагулянтной терапии.

Развитие побочных явлений (тромботических, геморрагических, аллергических и других событий и осложнений, связанных с приемом антикоагулянта) и изменения в схеме лечения, обусловленные ими, должны скрупулезно регистрироваться в документации. В случае если причиной кровотечения стала избыточная антикоагуляция (что подтверждается сниженным МНО), показано лечение, направленное на восстановление нормальной гемореологии (инфузии свежезамороженной плазмы, концентратов протромбинового комплекса, рекомбинантного фактора VIIa, витамина К и другие мероприятия согласно доказательно обоснованным рекомендациям).

Заключение

Таким образом, антикоагулянтная терапия нашими коллегами в развитых странах мира рассматривается как серьезная и в некоторой степени обособленная составляющая медицинской помощи, требующая особой квалификации персонала, четких и доказательно обоснованных подходов к ведению пациента, получающего антикоагулянтные препараты, а также специальной организации консультирования и надзора за такими больными. За рубежом, особенно в странах Северной Америки, распространение получили так называемые антикоагулянтные клиники, образующие сеть пунктов по наблюдению за больными, находящимися на длительной антикоагулянтной терапии, мониторированию состояния их гемостаза, консультированию и принятию всех важных решений, касающихся назначения, отмены или коррекции схемы приема антикоагулянтов.

Деятельность научно-практического общества, названного Форумом по проблемам антикоагулянтной терапии (Anticoagulation Forum), имеет большое значение для обмена опытом, в том числе с медиками нашей страны, где пока не работает практика такого консультирования и надзора. Возможно, представленная здесь информация о работе антикоагулянтных клиник, специально обученных специалистов по вопросам антикоагулянтной терапии, а также о практике самоконтроля пациента будет полезной для украинских врачей и организаторов здравоохранения, решающих задачи усовершенствования отечественной системы контроля и оптимизации антикоагулянтной терапии. Для получения более подробной информации рекомендуем посетить сайт Форума –www.acforum.org.

Литература:

1. Garcia D.A., Witt D.M., Hylek E. et al. Delivery of Optimized Anticoagulant Therapy: Consensus Statement from the Anticoagulation Forum. Ann Pharmacother 2008; 42 (7): 979-988.

2. Официальный сайт Форума по проблемам антикоагулянтной терапии (www.acforum.org).

3. Macik B.G. The Future of Anticoagulation Clinics. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2003; 16 (1-2): 55-59 (5).

4. Ansell J.E., Hughes R. Evolving models of warfarin management: anticoagulation clinics, patient self-monitoring, and patient selfmanagement. Am Heart J 1996; 132: 1095-100.

5. Ansell J.E., Buttaro M.L., Thomas O.V., Knowlton C.H. Consensus guidelines for coordinated outpatient oral anticoagulation therapy management. Anticoagulation Guidelines Task Force. Ann Pharmacother 1997; 31 (5): 604-15.

6. Ansell J., Jacobson A., Levy J. et al.; International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Int J Cardiol 2005; 10; 99 (1): 37-45.

Medicine review