Значение эзофагеального стентирования в консервативном лечении стриктур пищевода

S.H.Lee
The British journal of Radiology, 74 (2001), 891-900

С разработкой нескольких новых типов стентов методика эзофагеального стентирования получила дальнейшее развитие. Эти типы стентов снабжены антирефлюксными клапанами, внутренним пластиковым покрытием и нитями для захвата. При тщательном стадировании лечение дисфагии имеет важное значение. Для реканализации злокачественных стриктур применяют несколько не хирургических паллиативных методик, включая эзофагеальное стентирование. Другими методиками являются внутрипросветная лазерная терапия, фотодинамическая терапия, аргоно-плазменная и биполярная электрокоагуляция, инъекции этанола и интракавитарная брахитерапия. Несмотря на то, что первоначальная стоимость металлических стентов высока, общая стоимость этого метода лечения меньше в сравнении с другими типами паллиативной терапии, которые требуют выполнения многократных процедур с госпитализацией пациента.

Интубация пищевода для уменьшения дисфагии при злокачественных стриктурах применяется более 100 лет. В 1959 г. Celestin (1) описал паллиативную процедуру при раке пищевода, заключавшуюся в введении пластикого эндопротеза через лапаротомный доступ. В 1970-х Atkinson (2) внедрил эндоскопическое введение пластикого протеза с малым числом осложнений. Диаметр этих протезов был небольшим (10-12 мм) и у многих больных возникали трудности в нормальном питании. Эти процедуры сопровождались высокой частотой осложнений (до 36%), в основном за счет перфораций пищевода, и значительной летальностью (2-16%) (3). На смену пластиковым протезам пришло новое поколение металлических саморасправляющихся стентов, которые были более безопасными и простыми в применении (4-10). Тем не менее некоторые авторы сообщают о незначительной разнице в степени уменьшения дисфагии при использовании пластиковых или металлических стентов (4, 11), хотя частота осложнений при введении металлических стентов значительно ниже.

Впервые эндоскопическое введение расправляющихся металлических спиральных стентов описал Frimberger в 1983 г. (12). В настоящее время существует по меньшей мере 8 различных типов металлических стентов, как с покрытием так и без него, некоторые из них оснащены антирефлюксными клапанами (13, 14). Современные саморасправляющиеся металлические стенты устанавливают с использованием систем доставки малого калибра, поэтому часто не возникает необходимости в предварительной дилатации. Первоначально стентирование применяли для уменьшения дисфагии у больных с неоперабельным раком пищевода. К другим показаниям относятся рецидивы в зоне анастомоза и опухоли средостения, вызывающие компрессию пищевода (4, 15-37). В крупных исследованиях сообщают о стентировании в лечении трахеопищеводных свищей и перфораций пищевода (16, 17, 21, 28, 33, 37, 38) с эффективностью 80-100%. Стентирование при свищах и/или перфорациях не исключает дальнейшее химиотерапевтическое, лучевое или хирургическое лечение. Необходимость в установке стентов большого диаметра (20-25 мм) может возникнуть для адекватного закрытия свищей или перфораций у больных, перенесших попытку реканализации злокачественных стриктур. В этих условиях для обеспечения адекватной фиксации стента предпочтительнее будет эндоскопическое введение пластикого баллонного стента (Wilson - Cook).

Отбор пациентов

В основном стентирование применяют при опухолевой обструкции пищевода. Другими показаниями являются:
1. Послеоперационные рецидивы опухоли в зоне анастомоза.
2. Первичные или метастатические опухоли средостения, вызывающие компрессию пищевода (30).
3. Трахеоэзофагеальные свищи.
4. Перфорации пищевода, обычно ятрогенные, развившиеся при эндоскопии или дилатации стриктуры.
5. Лечение свищей эзофагогастроанастомозов (32).
6. Доброкачественные стриктуры пищевода (39, 40).

Традиционными методами лечения распространенного рака пищевода являются хирургия, радиотерапия и/или химиотерапия в комбинации со стентированием пищевода. Для реканализации опухолевых стриктур пищевода применяют и другие технологии, наиболее распространенной является лазерная терапия. Стентирование пищевода при гистологически доказанных злокачественных опухолях должно выполняться только после тщательного радиологического стадирования в случаях, когда другие лечебные действия признаны нецелесообразными или оказались неэффективны.

Рак пищевода

Рак пищевода занимает 7 место среди злокачественных опухолей в мире. Ежегодно в Англии и Уэльсе выявляют 6000 новых случаев, 5-летняя выживаемость составляет 6% (1994 г., Центр Национальной Статистики). В Западном мире заболеваемость быстро возрастает, в основном за счет аденокарциномы нижней трети пищевода и пищеводо-желудочного соединения, которая как правило развивается на фоне метаплазии Барретта. К сожалению, на момент диагностики большинство больных бывают инкурабельными. Основным симптомом является выраженная дисфагия, т.к. просвет пищевода уменьшается на 50-75%. Степень дисфагии оценивают по бальной шкале:
0 = нормальное питание /отсутствие дисфагии
1 = невозможность проглатывания полужидкой пищи и жидкостей
2 = невозможность проглатывания жидкостей
3 = невозможность проглатывания жидкостей и слюны
4 = тотальная дисфагия (некоторые авторы этот балл не учитывают)

Стадирование

Важным этапом до начала лечения рака пищевода является тщательное стадирование по TNM классификации. Опухоли в стадиях 0, I и II считаются потенциально излечимыми хирургическим путем, опухоли в стадии III редко бывают резектабельными в лечебном смысле, опухоли в стадии IV обычно являются инкурабельными и иноперабельными.

Диагностика

Основными прогностическими факторами при раке пищевода являются глубина опухолевой инвазии стенки пищевода и наличие лимфогенных метастазов. Основными методами первичного стадирования являются КТ и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Возможности КТ в дифференциальной диагностике опухолей Т1 и Т2 ограничены, приблизительно в 40% случаев происходит недооценка стадии. Точность КТ в выявлении лимфогенных метастазов колеблется от 55% до 63% (41). Обычно пораженными считают лимфатические узлы более 1 см, поддиафрагмальные лимфатические узлы считают пораженными, если их наименьший размер более 8 мм (42).

Точность ЭУС достигает 80-85% в Т стадировании и 70-75% в N стадировании (41). К сожалению, ЭУС недостаточно информативна в дифференциальной диагностике фиброза и воспаления вследствие перенесенной неоадьювантной терапии и наличия остаточной опухоли. При значительном опухолевом стенозе проведение ЭУС невозможно. Другие диагностические методы включают МРТ, позитрон-эмиссионную томографию, торакоскопию и лапароскопию. МРТ не имеет преимуществ перед КТ в определении резектабельности опухоли (43).

Многокомпонентное лечение

Хирургическая операция является методом выбора в лечении операбельного рака пищевода, предпринимается в 10-30% случаев с 5-летней выживаемостью 10-20%. На ранних стадиях I и II при отсутствии поражения лимфатических узлов хирургическая резекция повышает 5-летнюю выживаемость до 40% (45). Однако, на момент обращения большинство больных уже находятся в стадиях III и IV. Были попытки улучшить результаты хирургического лечения применением неоадьювантной комбинированной химио-лучевой терапии. Применение комбинированного лечения привело к некоторому повышению выживаемости, однако увеличились частота осложнений и хирургическая летальность вследствие токсического действия препаратов. В нерезектабельных и инкурабельных случаях, а также при развитии местных рецидивов возможно применение некоторых других терапевтических методик. Паллиативное лечение преследует 2 задачи: а) уменьшение дисфагии; б) увеличение выживаемости. С этой целью применяют изолированную радиотерапию или комбинированную химио-лучевую терапию совместно с локальным лечением для уменьшения дисфагии (46, 47). План лечения составляют индивидуально, ориентируясь на: а) стадию опухоли; б) симптомы; в) возраст и общее состояние пациента; г) желание пациента.

Существуют следующие нехирургические паллиативные методики.

Термическая аблация

Внутрипросветная лазерная терапия

Этот метод лечения (Nd: YA6) применяется наиболее широко, особенно при коротких стриктурах или при большом внутрипросветном компоненте опухоли. Улучшение может быть достигнуто у 80% больных. Как правило, возникает необходимость в повторных сеансах лечения каждые 4-8 недель. Однако, в рандомизированном исследовании было установлено, что паллиативный эффект лазерной деструкции хуже, чем металлического стентирования (20). В исследовании Gevers с соавт. (11) не было отмечено разницы в улучшении дисфагии между лазерной терапией, пластиковым стентированием и металлическим стентированием. Сравнительное исследование Konigsrainer с соавт. (36) показала лишь небольшую разницу в улучшении дисфагии и исходах между металлическим стентированием и лазерной терапией в сочетании с лучевой терапией. Нередкими осложнениями лазерной терапии являются перфорация опухоли и серьезное кровотечение. Общая частота развития осложнений и летальность составляют от 5% до 9% (3). Комбинация наружного облучения и лазерной терапии уменьшает количество повторных сеансов лазерной терапии (48). Считается, что лазерная терапия должна быть методом выбора для больных с прогнозируемой небольшой продолжительностью жизни (11).

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Внутривенное введение порфирин фоточувствительных агентов (sodium porfiler / photofrin) приводит к их избирательному накоплению в злокачественных тканях, которые далее могут быть разрушены действием лазерных лучей. При этом более чем у 90% больных результаты облегчения дисфагии лучше, чем при простом лазерном воздействии (49-51). Уменьшается и частота перфораций, т.к. не требуется предварительная дилатация. Ограничениями ФДТ являются высокая стоимость оборудования и поверхностная глубина проникновения лучей в опухоль, что часто требует повторных сеансов лечения. Побочные эффекты введения фоточувствительных агентов известны, пациенты должны избегать воздействия прямых солнечных лучей.

Аргоно - плазменная или биполярная электрокоагуляция

Эти методики подразумевают прямую коагуляцию опухоли под эндоскопическим контролем. При стриктуре пищевода необходима предварительная дилатация, чтобы коагулирующий инструмент мог быть проведен дистально в опухоль. Лечение бывает эффективным более чем в 80% случаев (52) при частоте осложнений около 8% (в основном за счет перфораций). Оборудование относительно дешевое, но у 26% больных требуются повторные сеансы лечения.

Инъекции этанола

Введение чистого алкоголя в опухоль под прямым эндоскопическим контролем вызывает некроз опухоли. Часто требуется выполнение предварительной дилатации. Частота развития осложнений ниже, чем при методах термической аблации, однако высока частота развития ранних рецидивов. Опыт применения этой методики остается ограниченным (53-55).
Все описанные методы могут быть использованы для лечения прорастания опухоли и эпителиальной гиперплазии у больных, перенесших стентирование.

Интракавитарная брахитерапия

Этот метод может применяться самостоятельно или в сочетании с наружным облучением. Облегчение дисфагии достигается у 75-95% больных (56). Метод сопровождается высокой частотой эзофагитов и развития стриктур. В недавно опубликованном исследовании сообщают об 1-летней выживаемости 35% при применении высоких доз брахитерапии.

Наружное облучение

Применяется при раке пищевода с паллиативной и лечебной целью (57). Как правило, плоскоклеточный рак более чувствителен к наружному облучению, чем аденокарцинома, однако в течение первой недели лечения обычно наступает нарастание дисфагии. Может также применяться и химиотерапевтическое лечение.

Комбинированная химиолучевая терапия

Этот метод не только облегчает дисфагию в 90% случаев, но и дает 50% ответ у больных с распространенными злокачественными опухолями (58).

Стентирование пищевода при доброкачественных заболеваниях

Большинство доброкачественных стриктур в Западном мире развиваются в результате кислотного рефлюкса. В большинстве случаев может быть проведено успешное лечение эндоскопической дилатацией с использованием баллонного катетера или бужированием. Альтернативой является баллонная дилатация под радиологическим контролем. Другими причинами доброкачественных стриктур пищевода являются хирургические анастомозы, лучевые фиброзы, введение склерозирующих препаратов и ожоги. Стентирование обычно бывает последним методом при неэффективности традиционных методов лечения и наличии противопоказаний к операции. Приведенные в литературе данные о применении металлических стентов противоречивы и касаются небольших групп больных. Наибольший опыт имеют Song с соавт. (40), которые описали применение Nitinol покрытых удаляемых стентов у 25 больных, у 22 из них были ожоговые стриктуры. Стенты сохраняли до 8 недель и затем извлекали. Этого времени достаточно для заживления стриктуры и вероятного предупреждения развития поздних стриктур. Авторы указывают на улучшение дисфагии в 48% случаев с отсутствием необходимости в дальнейшем лечении в период от 2 до 25 месяцев (в среднем 13 месяцев). Fan с соавт. (62) применяли извлекаемые покрытые Nitinol стенты у 24 больных с доброкачественными стриктурами, большинство из которых развилось после перенесенных ранее операций. Стенты сохраняли в течение 1-2 месяцев, эффективное улучшение дисфагии наступило у всех больных. Единственной потенциальной проблемой является миграция стента, которая произошла у 3 из 10 больных в серии Fiorini с соавт. (63).

Современные металлические стенты

Стенты изготавливают или из Nitinol (титано - никелевый сплав) или из нержавеющей стали: они находятся в сжатом состоянии внутри системы установки малого калибра (10-16 F). Nitinol обладает температурной памятью, что обеспечивает его расправление под действием температуры тела. Большинство стентов на проксимальном конце имеет расширение для предупреждения дистальной миграции.
Различают непокрытые стенты и стенты с пластиковым внутренним и/или внешним покрытием. Преимуществом непокрытых стентов является менее выраженная способность к миграции, особенно в зоне кардии. Однако, непокрытые стенты более подвержены прорастанию опухолью, поэтому в настоящее время в основном применяются стенты с покрытием. Как правило, стенты вводят под рентгенологическим контролем, что обеспечивает их точную установку.

Различают следующие типы современных стентов:
1. Gianturco - Z стент (Cook UK ltd). Изготовлен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием и расширением на концах для предупреждения миграции. Для стентирования зоны кардии разработаны типы с антирефлюксным дистальным клапаном (6, 10, 17, 21, 26).
2. Ultraflex (Boston Scientific ltd). Изготовлен из Nitinol сетки, выпускается в вариантах с покрытием и без него. Обладает наименьшей радиальной упругостью, но наибольшей гибкостью. Эти виды стентов предпочтительны для извитых стриктур и стриктур верхней трети пищевода (18-20, 22, 33).
3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific ltd). Суживающийся стент, изготовленный из нержавеющего сплава и покрытый только изнутри (35). Разработан для применения только в зоне кардии, т.к. его коническая форма предупреждает дистальную миграцию.
4. Wallstent (Boston Sdientific ltd). Стент с расширениями на концах с внутренним силиконовым покрытием изготовлен из нержавеющего сплава, вплетенного в трубчатую сетку (16, 20, 22, 28).
5. Esophacoil (Kimal plc). Стент без покрытия изготовлен из простой Nitinol нити (27, 31).
6. Ferx - Ella stent (Radiologic ltd). Изготовлен из нержавеющей стали с наружным и внутренним полиэтиленовым покрытием, снабжен дистальным антирефлюксным клапаном (14).
7. Choo Stent (Diagmed). Изготовлен из Nitinol с полиуретановым покрытием, снабжен прикрепленной нитью для извлечения (40). Также разработан вариант с внутренним дистальным антирефлюксным клапаном.
8. Memotherm (C.R.Bard). Плетенный Nitinol стент с внутренним и наружным PTFE покрытием (28).
9. Song стент. Модифицированный Gianturco Z-стент, изготовленный из нержавеющей стали с полиуретановым покрытием (34). Также имеется извлекаемый вариант с прикрепленной нитью (39).

Стоимость стентов колеблется от 750 до 1000 фунтов стерлингов в зависимости от длины и производителя. Внутренний диаметр большинства стентов составляет 18-22 мм при полном расправлении, на концах они имеют расширения для профилактики соскальзывания. Во многих случаях нет необходимости в предварительной дилатации стриктуры пищевода, т.к. система для установки имеет небольшой диаметр. Для стентирования протяжных стриктур требуется более одного стента, чтобы обеспечить перекрытие стриктуры и выступание на 1 см выше и ниже зоны стеноза. При дистальной или проксимальной миграции стента внутрь него может быть введен второй стент, обычно без покрытия. В другом варианте возможно эндоскопическое извлечение стента.

Выбор стента

В зоне кардии рекомендуется применение стентов без покрытия, т.е. Flamingo стента или Gianturco стента для уменьшения риска дистальной миграции. У большинства больных, перенесших стентирование кардии развивается желудочно-пищеводный рефлюкс (19). Во всех случаях возникает необходимость в медикаментозной антирефлюксной терапии. Существует 3 вида стентов (Gianturco, FerX - Ella, Choo), снабженных антирефлюксными клапанами, их применение в зоне кардии предпочтительно. Стентирование верхней трети пищевода может сопровождаться постоянным чувством инородного тела. Однако, некоторые авторы достигли хороших результатов стентирования высоких стриктур с использованием гибких Ultraflex стентов (65-67). Извлекаемые покрытые стенты (Choo и Song) имеют преимущества в лечении доброкачественных стриктур (39, 40).

Ранние осложнения

В ближайшем периоде боли в грудной клетке развиваются почти у 100% больных (19), однако постоянные боли сохраняются менее чем у 13% пациентов. Интенсивные боли могут развиваться при стентировании высоких стриктур и при использовании стентов большого диаметра (15). Такие серьезные осложнения, как кровотечение, перфорация, аспирация, лихорадка и свищи развиваются у 10-20% больных (11, 15, 17, 19). Связанные с процедурой летальные исходы редки, хотя в одном исследовании сообщают о 7% смертности вследствие кровотечений и аспирации (20). 30-дневная летальность достигает 26% (34). Частота миграции непокрытых стентов составляет 0-3%, повышается до 6% при стентировании зоны кардии (20, 24). Частота миграции покрытых стентов колеблется от 25% до 32%, повышается при стентировании пищеводо-желудочного перехода (13, 19, 24). Могут возникнуть показания к повторному стентированию (17, 18). Покрытые стенты необходимо применять для закрытия пищеводо-трахеальных свищей и перфораций. Сообщают о редких случаях компрессии трахеи после стентирования стриктур верхней трети пищевода (68). Предварительная дилатация, термическая аблация или ФДТ увеличивают риск развития осложнений при стентировании (69). Лучевая терапия также повышает вероятность миграции стента (70).

Поздние осложнения

Повторные вмешательства после стентирования не редки. В большинстве случаев показанием служит прорастание опухолью непокрытых стентов (8-35%). В то же время, прорастание опухолью покрытых стентов происходит редко (18, 20, 24). В ретроспективном исследовании сообщают, что рецидив дисфагии в результате прорастания опухоли развился в 60% случаев, однако в большинстве случаев вводили непокрытые стенты (71). В половине случаев перекрывание стента происходит не вследствие распространения опухоли, а в результате доброкачественной эпителиальной гиперплазии, роста грануляционной ткани и фиброза (71). Лечение рецидивного стеноза может быть выполнено путем лазерной терапии, ФДТ, аргоно-плазменной коагуляции, инъекции алкоголя или рестентирования. К другим поздним осложнениям относятся кровотечение (3-10%), язвенный эзофагит (7%), перфорации или свищи (5%), поворот стента (5%), миграция стента (5%) и перелом стента (2%).
Wang с соавт. (72) установили, что опасные для жизни осложнения (массивное кровотечение, свищи, перфорация, компрессия трахеи) более часто развиваются при стентировании проксимальной трети пищевода. Применение Ultraflex стентов сопровождается меньшим числом осложнений в сравнении с Gianturco стентами или Wallstent.

Выживаемость

Сообщают о средней выживаемости после стентирования от 77 дней до 168 дней (5,36). В одном исследовании сообщают о средней выживаемости после стентирования 318 дней у больных, которым проводилось лучевое или лекарственное лечение (69).

Заключение

Стентирование злокачественных стенозов пищевода и доброкачественных стриктур продолжает развиваться с внедрением новейших антирефлюксных (13, 14), антимиграционных стентов с внутренним пластиковым покрытием (73) и извлекаемых стентов (39). Большинство больных (75-90%) после стентирования возвращается к нормальному питанию. Первоначально предполагалось, что стентирование злокачественных стенозов будет однократной процедурой, однако в дальнейшем было установлено, что рецидивы развиваются в 60% случаев (71) и требуются повторные вмешательства. Выживаемость может быть повышена применением адъювантной химиолучевой терапии или внутрипросветной брахиотерапии до или после стентирования, но при этом увеличивается вероятность развития осложнений, связанных со стентированием. Необходимы дальнейшие исследования. Несмотря на высокую стоимость расправляемых металлических стентов, общая стоимость стентирования меньше, чем стоимость других методов паллиативной терапии, которые часто связаны с многократными вмешательствами и увеличением сроков госпитализации (4, 21, 74). При выборе метода паллиативной помощи у больных со злокачественными распространенными опухолями пищевода определяющим фактором является личный опыт и наличие оборудования. Необходимо подчеркнуть, что стентирование можно выполнять только после точного стадирования опухоли.

Литература

1. Celestin LR. Permanent intubation in inoperative cancer of the oesophagus and cardia. Ann R Coll Surg Eng 1959; 25: 165-70.
2. Atkinson M, Ferguson R, Fibre-optic endoscopic palliative intubation of inoperable oesophogastric neoplasms. BMJ 1997; 1: 266-7.
3. Tan DS, Mason RC, Adam A. Minimally invasive therapy for advanced oesophageal malignancy. Clin Radiol 1996; 51: 828-36.
4. Knurim K. Wagner HJ. Bethge N. Keynling M. Vakil N. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. New Engl J Med 1993; 329: 1302-7.
5. De Palma GD, Di Matteo E, Romano G, Fimmano A, Rondinone G, Catanzano C. Plastic prosthesis versus expandable metal stents for palliation of inoperable esophageal thorax carcinoma: a controlled prospective study. Gastrointest Endosc 1996; 43: 478-82.
6. Roseveare CD, Patel P, Simmonds N, Goggin PM, Kimble J, Shepherd HA. Metal stents improve dysphagia, nutrition and survival in malignant oesophageal stenosis: a randomised controlled trial comparing modified Gianturco Z stents with plastic Aktinson tubes. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 653-7.
7. Davies N, Thomas HG, Eyre-Brook IA. Palliation of dysphagia from non-operable oesophageal carcinoma using Aktinson tubes or self-expanding metal stents. Ann R Coll Surg Eng 1998; 80: 394-7.
8. Sanyika C, Corr P, Haffejee A. Palliative treatment of oesophageal carcinoma- efficacy of plastic versus self expandable stents. S Afr Med J 1999; 89: 640-3.
9. Birch JF, White SA, Berry DP, Veitch PS. A costbenefit comparison of self expanding metal stents and Aktinson tubes for the palliation of obstructing esophageal tumours. Dis Oesophagus 1998; 11: 172-6.
10. Siersema PD, Hop CJ, Dees J, Tilanus HW, Van-Blankenstein M. Coated self expanding stent versus latex prostheses for esophagogastric cancer with special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled prospective study. Gastrointest Endosc 1998; 46: 113-9.
11. Gevers AM, Macken E, Hiele M, Rutgeerts P. A comparison of laser therapy, plastic stents and expandable metal stents for palliation of malignant dysphagia in patients without a fistula. Gastrointest Endosc 1998; 48: 383-8.
12. Frimberger E. Expanding spiral - a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant oesophageal stenosis. Endoscopy 1983; 15: 213-4.
13. Kocher M, Dlouty M, Neoral C, Buriankova E, Gryga A, Duda M et al. Eosophageal stent with antireflux valve for tumours involving the cardia: work in progress. J Vasc Interv Radiol 1998; 9: 1007-10.
14. Dua KS, Kozarek R, Kim J, Evans J, Medda BK. Lang L, et al. Self expanding metal esophageal stent with anti-reflux mechanism. Gastrointest Endosc 2001; 53: 603-13.
15. Song HY, Do YS, Han YM, Sung KB, Choi EK, Sohn KH, et al. Covered expandable oesophageal metallic stent tubes: experainces in 119 patients. Radiology 1994; 193: 689-95.
16. Watkinson AF, Ellul J, Entwisle K, Mason RC, Adam A. Eosophageal carcinoma: initial results of palliative treatment with covered self-expanding endoprosthesis. Radiology 1995; 195: 821-7.
17. Kozarek R, Raltz S, Brugge WR, Schapiro RW, Waxman I, Boyce HW, et al. Prospective multicentre trial of oesophageal Z-stent placement for malignant dysphagia and trancheoesophageal fistula. Gastrointest Endosc 1996; 44: 562-7.
18. Winkelbauer FW, Schoft R, Niederle B, Wilding R, Thurnher S. Lammer J. Palliative treatment of obstructing esophageal cancer with nitinol stents: value, safety, and long-term results. AJR 1996; 166: 79-84.
19. Acunas B, Rozanes I, Akpinar S, Tunaci A, Tunaci M, Acunas G. Palliation of malignant esophageal strictures with self-expanding Nitinol stents: drawbacks and complications. Radiology 1996; 199: 648-52.
20. Adam A, Ellul J, Watkinson AF. Tan BS. Morgan RA, Saunders MP, et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomised trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997; 202: 344-8.
21. Saxon RR, Morrisson KE, Lakin PC, Petersen BD, Barton RE, Katon RM, et al. Malignant esophageal obstruction and esophago-respiratory fistula: palliation with a polyethylene-covered Z-stent. Radiology 1997; 202: 349-54.
22. Schmassmann A, Meyenberger C. Knuchel J, Binek J, Lammer F, Kleiner B, et al. Self-expanding metal stents in malignant esophageal obstruction: a comparison between two stent types. Am J Gastroenterol 1997; 92: 400-6.
23. Cowling MG, Hale H, Grundy A. Management of oesophageal obstruction with self expanding metallic stents. Br J Surg 1998; 85: 264-6.
24. Cwikeil W, Tanberg K-G, Cwikeil M, Lillo-Gil R. Malignant dysphagia: palliation with esophageal stents - long-term results in 100 patients. Radiology 1998; 207: 513-8.
25. Hills KS, Chopra KB, Pal A, Westaby D. Self expanding metal oesophageal endoprosthesis covered and uncovered: a review of 30 cases. Eur Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 371-4.
26. Laasch HU, Nicholson DA, Kay CL, Attwood S, Bancewicz J. The clinical effectiveness of the Gianturco oesophageal stent in malignant oesophageal obstruction. Clin Radiol 1998; 53: 666-72.
27. Wengrower D, Fiorini A, Valero J, Waldbraum C, Chopita N, Landoni N, et al. Esophacoil: long term results in 81 patients. Gastrointest Endosc 1998; 48; 376-82.
28. Raijman L, Siddiqui L, Ajani J, Lynch P. Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101 patients. Gastrointest Endosc 1998; 48: 172-9.
29. Park HS, Do YS, Suk SW, Choo SW, Lim HK, Kim SH, et al. Upper gastrointestinal tract malignant obstruction: initial results of palliation with a flexible covered stent. Radiology 1999; 210: 865-70.
30. Gupta NK, Boylan CE, Rassaq R, England RE, Mirra L, Martin DF. Self expanding oesophageal metal stents for the palliation of dysphagia due to extrinsis compression. Eur Radiol 1999; 9: 1893-7.
31. Olsen E, Thyregaard R, Kill J. Esophageal expanding stent in the management of patients with non-resesctable malignant esophageal or cardiac neoplasm: a prospective study. Endoscopy 1999; 31: 417-20.
32. Roy-Choudhury SH, Nicholson AA, Wedgwood KR, Mannion RA, Sedman PC, Royston CM, et al. Symptomatic malignant gastroesophageal anastomatic leak: management with covered metallic esophageal stents. AJR 2001; 176: 161-5.
33. O`Sullivan GJ, Grundy A. Palliation of malignant dysphagia with expanding metal stents. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 346-51.
34. Bartelsman JF, Bruno MJ, Jensema AJ, Haringsma J, Reeders JW. Tytgat GN. Palliation of patients with esophagogastric neoplasms by insertion of a covered expandable modified Gianturco-Z endoprosthesis: experiences in 153 patients. Gastrointest Endosc 2000; 51: 134-8.
35. Siersma PD, Hop WC, Van-Blankenstein M, Dees J. A new design metal stent (Flamingo stent) for palliation of malignant dysphagia: a prospective study. The Rotterdam Esophageal Study Group. Gastrointest Endosc 2000; 51: 139-45.
36. Konigsrainer A. Riedmann B. De Vries A. Ofner D. Spechtenhauser D. Aigner F, et al. Expandable metal stents versus laser combined with radiotherapy for palliation of unresectable esophageal cancer - a prospective randomised trial. Hepatogastroenterology 2000; 47: 724-7.
37. May A, Ell C. Palliation treatment of malignant esophagorespiratory fistulas with Gianturco-Z stents. A prospective clinical trial and review of the interature on covered metal stents. Am J Gastroenterol 1998; 93: 523-35.
38. Morgan RA, Ellul JPM, Denton ERE. Glynos M, Mason RC, Adam A. Malignant esophageal fistulas and perforations: management with plastic covered metallic endoprostheses. Radiology 1997; 204: 527-32.
39. Song HY, Park SI, Jung HY, Kim SB, Kim JH, Hug SJ, et al. Benign and malignant esophageal strictures: treatment with a polyurethane - covered retrievable expandable metallic stent. Radiology 1997; 203: 747-52.
40. Song HY, Jung HY, Park SI, Kim SB, Lee DH, Kang SG, et al. Covered retrievable expandable Nitinol stemts in patients with benign esophageal strictures: initial experience. Radiology 2000; 217: 551-7.
41. Koch J, Halvorsen RA Jr. Staging of esophageal cancer: computed tomography, magnetic resonance imaging, and endoscopic ultrasound. Semin Roentgenol 1994; 29: 364-72.
42. Balfe DM, Mauro MA, Koehler RE, et al. Gastrohepatic ligament: normal and pathological CT anatomy. Radiology 1984; 150: 485-90.
43. Takashima S, Takeuchi N, Shiozaki H, Kobayshi K, Morimoto S, Ikezoe J, et al. Carcinoma of the esophagus: CT vs MR imaging in determining resectability. AJR 1991; 156: 297-302.
44. McAteer D, Wallis F, Couder G, Norton M, Welch A, Bruce D, et al. Evaluation of ISF-FDG position emission tomography in gastric and oesophageal cancer. Br J Radiol 1999; 72: 525-9.
45. Siewert JR, Hoelscher AH, Dittler HJ. Preoperative staging and risk analysis in esophageal carcinoma. Hepatogastroenterology 1990; 37: 382-7.
46. Ahmad NR, Gooseberg EB, Frucht H, Loia LR. Palliative treatment of esophageal cancer. Semin Radiat Oncol 1994; 4: 202-14.
47. Brown SG. Palliation of malignant dysphagia: surgery, radiotherapy, laser, intubation alone or in combination? Gut 1991; 32: 841-4.
48. Sargeant IR, Tobias JS, Blackman G, Thorpe S, Glover JR, Brown SG. Radiotherapy enhances laser palliation of malignant dysphagia: a randomised study. Gut 1997; 40: 362-9.
49. Luketich JD, Christine NA, Buenaventura PO, Weigel TL, Keenon RJ, Nguyen NT. Endoscopic photodynamic therapy for obstructing oesophageal cancer: 77 cases over a 2 year period. Surg Endosc 2000; 14: 653-7.
50. Heier SK, Rothman KA, Heier LM, Rosenthal WA. Photodynamic therapy for obstructing esophageal cancer: light dosimetry and randomised comparisons with Nd: YAG laser therapy. Gastroenterology 1995; 109: 63-72.
51. Lightdale CJ, Heier SK, Manon ME. Photodynamic therapy with porfimer sodium versus thermal ablation with Nd:YAG laser for palliation of esophageal cancer: a multi-centre randomised trial. Gastrointest Endosc 1995; 42: 507-12.
52. Heindorff H, Wojdemann M, Bisgaard T, Svendsen LB. Endoscopic palliation of inoperable cancer of the esophagus or cardia by organ electrocoagulation. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 21-3.
53. Nwokolo LU, Payne-James JJ, Silk DBA, Nisiewicz JJ, Loft DE. Palliation of malignant dysphagia by ethanol induced tumour necrosis. Gut 1994; 35: 299-303.
54. Payne-James JJ, Spiller RC, Misiewicz JJ. Use of ethanol induced tumour necrosis to palliate dysphagia in patients with esophagogastric cancer. Gastrointest Endosc 1990; 36: 43-6.
55. Chung SCS, Leong HT, Choi CYC. Palliation of malignant esophageal obstruction by endoscopic alcohol injection. Endoscopy 1994; 26: 275-7.
56. Sur RK, Donde B, Levin VC, Monnell A. Fractionated high dose rate intraluminal brachytherapy in palliation of advanced esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 447-53.
57. Earlam R, Cunha-Melo JR. Oesophageal squamous cell carcinoma. A critical review of radiotherapy. Br J Surg 1980; 67: 457-61.
58. Cooper JS, Duo MD, Herkovic A, MacDonald JS, Martenson JA, Al-Sarraf M, et al. Chemo-radiotherapy of locally advanced esophageal cancer, long term follow up of a prospective randomised trial. JAMA 1999; 281: 1623-7.
59. Cwiliel W, Willen R, Stridheck H, Lillo-Gil R, Von Holstein CS. Self expanding stent in the treatment of bening esophageal strictures: experimental study in ping and presentation of clinical cases. Radiology 1993; 187: 667-71.
60. Song HY, Park S, Jung HY, Kim SB, Kim JH, Huk SJ, et al. Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: results of long term follow-up. Radiology 1997; 203: 131-6.
61. Tan BS, Kennedy C, Morgan R, Owen W, Adam A. Using uncovered metallic endoprostheses to treat recurrent benign esophageal strictures. AJR 1997; 169: 1281-4.
62. Fan Z, Dai N, Chen L. Expandable thermal shaped memory metal esophageal stent: experiments with a new nitinol stent in 129 patients. Gastrointest Endosc 1997; 46: 352-7.
63. Fiorini A, Freischer D, Valero J, Israeli E, Wengower D, Goldin E. Self expandable metal coil stents in the treatment of benign esophageal strictures refractory to conventional therapy: a case series. Gastrointest Endosc 2000; 52: 259-62.
64. Chan AC, Shin FG, Lom YH, Ng EK, et al. A comparison study on physical properties of self-expandable esophageal metal stents. Gastrointest Endosc 1999; 49: 462-5.
65. Conio M, Caroli-Bosc F, Demarquay JF, Sorbi D, Maes B, Delmont J, et al. Self expanding metal stents in the palliation of neoplasms of the cervical oesophagus. Hepatogastroenterology 1999; 46: 272-7.
66. Bethge N, Sommer A, Vakil N. A prospectiv trial of self expanding metal stents in the palliation of malignant exophageal strictures near the upper esophageal sphincter. Gastrointest Endosc 1997; 45: 300-3.
67. MacDonald S. Edwards RD, Moss JG. Patient tolerance of cervical esophageal metallic stents. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 891-8.
68. Libby ED, Fawaz R, Leano AM, Hassoun PM. Airway complication of expandable stents. Gastrointest Endosc 1999; 49: 136-7.
69. Maier A, Pinter H, Friehs GB, Renner H, Smolle-Juttner FM. Self expandable coated stents after untraluminal treatment of oesophageal cancer: a risky procedure. Ann Thorac Surg 1999; 67: 781-4.
70. Ludwig D, Dehne A, Burmaster E, Wiedemann GJ, Strange EF. Treatment of unresectable carcinomas of the esophagus or the gastroesophageal junction by mech stents with or without radiochemotherapy. Int J Oncol 1998; 13: 583-8.
71. Mayoral W, Fleischer D, Salcedo J, Roy P, Al-Kawas F, Benjamin S. Non-malignant obstruction is a common problem with metal stents in the treatment of oesophageal cancer. Gastrointest Endosc 2000; 51: 556-9.
72. Wang MQ, Sze DY, Wang ZP, Wang ZQ, Gao YA, Dake MD. Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 465-74.
73. Tanaka T, Maeda M, Uchida H, Yoshioka T, Matsuo Y, Makujani S, et al. Clinical results of the internally covered spiral Z-stent for malignant esophagogastric onstruction and the reduction of stent migration. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 771-6.
74. Nicholson DA, Haycox A, Kay CL, Rate A, Attwood S, Bancewicz J. The cost effectiveness of metal esophageal stenting in malignant disease compared to conventional therapy. Clin Radiol 1999; 54: 212-5.

Статья опубликована на сайте http://www.stents.ru