Покрытые эзофагеальные стенты с антирефлюксным клапаном в лечении заболеваний пищеводожелудочного перехода

M.Kocher, M.Cerna, C.Neoral, A.Gryga, M.Duda

Radiology 2002, 225:359-365

Введение

Нарушение глотания являются проявлениями различных доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода. Они играют основную роль в развитии расстройств питания. При злокачественных опухолях выявление заболевания в ранней стадии имеет решающее значение. По статистическим данным радикальное хирургическое лечение возможно лишь у 30% больных. В неоперабельных случаях основной задачей лечения является облегчение дисфагии.

Основные принципы

Общепризнанным методом паллиативного лечения дисфагии является введение расправляющихся стентов (1-8). Имплантация стента является малоинвзивным методом, позволяющим добиться быстрого уменьшения дисфагии и улучшения качества жизни пациента. В лечении неоперабельных стенозов пищевода этот метод является более простым и эффективным, чем другие методы паллиативного лечения (9-13).

Основным принципом метода является имплантация стента в стенозированный сегмент пищевода. Задача стентирования заключается в сохранении просвета пищевода и обеспечении пассажа пищи через стенозированный участок. Основными показаниями к имплантации стента являются неоперабельные первичные опухоли пищевода и кардии.

С ростом заболеваемости раком кардиального отдела желудка и дистальных отделов пищевода расширяются показания к стентированию зоны пищеводожелудочного перехода (14). При стентировании пищеводо-желудочного соединения пищевод и желудок становятся единой полостью, что часто приводит к развитию тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса (15, 16) и ухудшает качество оставшейся жизни. В этих случаях больным рекомендуют приподнимать головной конец кровати и избегать горизонтального положения после приема пищи для уменьшения риска рефлюкса и аспирации. Развитие гастроэзофагеального рефлюкса требует постоянного медикаментозного лечения.

Антирефлюксные стенты были разработаны для лечения больных с неоперабельными опухолями дистальных отделов пищевода или кардии. Антирефлюксный механизм стента должен обеспечивать антирефлюксный эффект при нормальном пассаже пищи через стент. В последние годы с неоперабельными стенозирующими опухолями дистальных сегментов пищевода и кардии являются кандидатами для имплантации стентов с встроенным антирефлюксным клапаном. В опубликованных исследованиях сообщают об эффективности таких стентов in vitro, в экспериментах на животных и в лечении пациентов (14-17).

Дооперационное обследование

Перед имплантацией стента необходимо тщательное дооперационное обследование. Для установления диагноза, точного гистологического подтверждения и установления протяженности опухоли выполняют традиционную рентгеноскопию с бариевой взвесью и эндоскопию с биопсией. Для стадирования опухоли и оценки операбельности используют эндосонографию, КТ и МРТ. Эти технологии позволяют определить отношения опухоли с окружающими структурами, поражение региональных лимфатических узлов и выявить отдаленные метастазы. В соответствии с классификацией TNM стадии III и IV рака пищевода считают, как правило, иноперабельными и ставят показания к имплантации стента.

Стенты

Существуют 2 вида эзофагеальных стентов: покрытые и непокрытые. Непокрытые стенты менее подвержены миграции, однако склонны к прорастанию опухолью, их нельзя применять в лечении эзофагореспираторных свищей. Покрытые стенты (покрытием обычно является polyurethan, polyethylen, poluetrafluorethylen, silicon or polyester) менее подвержены прорастанию опухолью, пригодны для имплантации при свищах, однако в сравнении с непокрытыми стентами мигрируют чаще. В целом оба типа стентов чаще смешаются при имплантации в зоне кардии. С этой целью большинство новых эзофагеальных стентов имеет коническую проксимальную часть.

На рынке представлено несколько типов саморасправляющихся эзофагеальных стентов с антирефлюксным клапаном различных производителей.

Fer X Ella стент - Boubella (Чешская Республика).

Стент изготавливают из нержавеющей проволоки. Он покрыт двумя слоями полиэтиленовой фольги. Проксимальные 5 см стента состоят из 2 сегментов, что предупреждает его миграцию благодаря возрастающему радиальному усилению. Дистальная часть стента состоит из различного числа отдельных выпуклых сегментов. Антирефлюксный клапан представляет мягкий, гибкий полиэтиленовый рукав длиной 4 см, прикрепленный к нижнему концу стента. Карман легко слипается под давлением желудочного содержимого и предупреждает рефлюкс. Dua эзофагеальный стент (Wilson-Cook Medical Inc., Winston Salem, N. C., USA)

Dua эзофагеальный стент покрыт полиуретаном, имеет форму <собачьей кости> с двойным 25 мм расширением. Антирефлюксный механизм представлен полиуретановым рукавом длиной 8 см, который слипается под действием внешнего желудочного давления. Choo стент (M. I. Tech, Seoul, Korea)

Клапанный стент состоит из 3 частей: тело (средняя порция стента), проксимальный конец и дистальный конец. Диаметр тела стента 18 мм. Проксимальная и дистальная части на 8 мм и 12 мм шире, чем тело стента. Стент покрыт полиуретаном, имеет 3 мм промежутки между каждой металлической частью тела стенки для обеспечения гибкости по длине. Антирефлюксный клапан состоит из трех лепестков, подобно трикуспидальному клапану сердца. Они изготовлены из полиуретана и прикреплены к внутренней поверхности дистальной части стента.

Техника установки

За 6 часов до выполнения процедуры запрещают прием пищи через рот. В вертикальном положении выполняют рентгеноскопию пищевода для уточнения локализации стеноза и протяженность пораженного сегмента отмечают на поверхности тела пациента рентгеноконтрастными маркерами. Некоторые авторы, выполняющие установку эзофагеальных стентов под эндоскопическим контролем, рекомендуют инъекции контраста для идентификации краев опухоли. Мы никогда не прибегали к этой методике. Процедуру выполняют с контролем пульсооксиметрии и кровяного давления, с легкой седацией и местной анестезией глотки. Следующим этапом является проведение инструмента через стриктуру. Для первоначального прохождения стриктуры мы всегда используем баллонный катетер с жестким проводником (Amplats J tipped 260 см). Жесткий проводник обеспечивает введение баллона в зону стеноза и последующее введение стента. Осторожными манипуляциями обычно бывает возможно провести проводник через зону стеноза, особенно если на конце проводника находится петля. Используя эту методику проведение является безопасным без риска травматизации и перфорации опухоли. В случаях плотных и извилистых стриктур лучше использовать гидрофилический управляемый проводник. Мы применяем Terumo stiff hydrophilic J tipped guidewire 180 см (Radofocus, Terumo, Japan). Для улучшения манипуляций при очень извилистых, уголообразующих стриктурах особенно у больных с экзофитными карцинонами мы вводим проводник Terumo на ангиографическом катетере. Катетер помогает манипулировать проводником в просвете стенодированного участка. Далее проводник Terumo извлекают и по катетеру проводят Superstiff Amplatz проводник в стенодированный участок. Проводник должен находиться в стабильном положении. Когда планируется стентирование зоны кардии, проводник должен быть надежно зафиксирован ниже зоны стеноза в области антрального отдела желудка или в 12-перстной кишке. Этот момент является важным для безопасных манипуляций и введения относительно жесткой установочной системы стента. Предварительная дилатация пищевода до 8-12 мм или точнее до ширины установочной системы является важным этапом успешной имплантации. Достаточная дилатация обеспечивает легкое и безопасное извлечение установочной системы, особенно при использовании Ella стента.

Оливообразный конец установочной системы при ее извлечении может сместить стент. Для дилатации мы применяем баллоны от 12 до 22 мм в диаметре и от 4 до 8 см длиной. Мы предпочитаем использовать баллон диаметром 20 мм и длиной 8 см, этого бывает достаточно почти у всех пациентов. У отдельных больных при очень плотных стенозах мы проводим первоначальную дилатацию классическим РТА баллоном, после чего продолжаем дилатацию баллоном большого диаметра.

Если возможно первоначальная баллонная дилатация до 15 мм мы не проводим имплантацию стента из-за опасности его миграции.

Введение стента проводят под рентгенологическим контролем, пациент находится в положении на спине или в левой передней косой позиции. Некоторые авторы для предупреждения аспирации рекомендуют положение на животе или боковое положение. Мы всегда выполняем процедуру в положении на спине. Длину стента подбираем следующим образом, чтобы его концы, особенно проксимальный, распространялись за зону стеноза приблизительно на 3 см. После освобождения стента извлечение установочной системы производим очень осторожно для профилактики смещения стента. Стент постепенно в течение 48 часов расширяется до своего максимального диаметра. Немедленно после процедуры проводят контроль с водорастворимым контрастом для оценки проходимости стента и исключения таких осложнений, как повреждение пищевода. Через сутки проводят полноценное рентгеноконтрастное исследование для оценки проходимости стента и его антирефлюксной функции. Оценку рефлюкса проводят путем изменений положения тела пациента в различных направлениях. При свободной проходимости стента и отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса пациенту разрешают принимать обычную пищу с рекомендацией тщательно ее прожевывать.

Осложнения

Осложнения стентирования пищевода (7, 20, 21) могут быть разделены на 2 группы: ранние, связанные с самой процедурой и не зависящие от вида стента, и поздние осложнения, которые связаны с прогрессированием заболевания. Поздние осложнения не связаны с процедурой, но связаны с видом стента. Как правило, поздние осложнения могут быть излечены повторным вмешательством.

Технические осложнения, такие как отсутствие расправления стента, возможны, но происходят крайне редко. Временные боли в грудной клетке являются обычным явлением. Боли могут быть настолько интенсивными, что требуют назначения наркотических анальгетиков. Однако, длительный дискомфорт в грудной клетке после стентирования пищевода не характерен. Другим вероятным ранним осложнением стентирования является повреждение стенки пищевода. Повреждение может быть незначительным и не проявляться клинически. При значительном сквозном повреждении стенки пищевода лечение заключается в имплантации покрытого стента, перекрывающего зону повреждения. Дислокация стента может произойти при извлечении установочной системы, особенно у больных с выраженными стенозами или при неудовлетворительной дилатации. Смещение стента при извлечении установочной системы более часто происходит в зоне кардии, поэтому предшествующая дилатация должна быть полноценной.

Поздние осложнения не связаны с процедурой и зависят от вида стента. К сожалению, некоторые характеристики стентов являются с одной стороны преимуществами, а с другой - недостатками. Типовыми осложнениями являются обструкция стента опухолью и его миграция. Очень серьезным осложнением для непокрытых стентов является прорастание опухолью и обструкция, что происходит в 20% - 50% случаев. При имплантации покрытых стентов это осложнение развивается в 0% - 8% случаев. С другой стороны миграция покрытых стентов происходит в 10%- 25% случаев, а риск миграции непокрытых стентов минимален. Наиболее склонны к миграции стенты, установленные в зоне кардии.

Мигрировавшие стенты могут быть удалены эндоскопически. Показана реимплантация другого стента. В некоторых случаях реимплантация не требуется, т.к. причиной миграции стента явилось расширение просвета пищевода вследствие некроза опухоли. Обструкция стента пищей проходит в 6% случаев. Реканализация стента может быть легко выполнена эндоскопически или балонным катетером. Очень серьезным осложнением является развитие эзофагореспираторных или эзофагоартериальных свищей. Подобные осложнения развиваются в 3% - 15% случаев. Лечение заключается в имплантации покрытого стента в просвет ранее введенного стента с закрытием дефекта.

Специфическим осложнением клапанных стентов является инверсия клапана в стенте. Клапан легко возвращается в исходное положение проглатыванием жидкости.

В заключение эзофагеальные стенты с антирефлюксным клапаном эффективны как в уменьшении дисфагии, так и в предупреждении гастроэзофагеального рефлюкса.

Литература

1. Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg KG, Stael von Holsten Ch, Hambraeus G, Lillo-Gil R, Willen R. (1993) Malignant esophageal strictures: treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology 187:661-665

2. Valek V, Vomela J, Benda K, Hrobar P, Mrazova J, Prasek J, Munzova H, Hep A, Coupek P, Slampa P (1996) Treatment of patients with inoperable oesophageal stenosis by insertion of expansible metal stent. Ces Radiol 50:241-247

3. Saxon RR, Morrison KE, Lakin PC, Petersen BD, Barton RE, Katon RM, Keller FS (1997) Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula: palliation with a polyethylene-covered Z-stent. Radiology 202:349-354

4. May A, Ell C (1998) Palliative treatment of malignant esophagorespiratory fistulas with gianturco-Z stents. A prospective clinical trial and review of the literature on covered metal stents. Am J Gastroenterol 93:532-535

5. Dumonceau JM, Cremer M, Lalmand B, Deviere J (1999) Esophageal fistula sealing: choice of stent, practical management, and cost. Gastrointest Endosc 49:70-78

6. Cwikiel W, Tranberg KG, Cwikiel M, Lillo-Gil R (1998) Malignant dysphagia: palliation with esophageal stents - long-term results in 100 patients. Radiology 207:513-518

7. Kocher M, Dlouhy M, Neoral C, Gryga A, Duda M, Buriankova E, Aujesky R (1998) Palliative treatment of inoperable oesophageal stenoses by stents: long-term results, complications. Rozhl Chir 77:51-55

8. Bethge N, Sommer A, Vakil N (1998) Palliation of malignant esophageal obstruction due to intrinsis and extrinsis leasion with expandable metal stents. Am J Gastroenterol 93:1829-1832

9. Adam A, Ellul J, Watkinson AF, Tan BS, Morgan RA, Saunders MP, Mason RC (1997) Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 202:344-348

10. Cwikiel M, Cwikiel W, Albertsson M (1996) Palliation of dysphagia in patients with malignant esophageal strictures. Comparison of results of radiotherapy, chemotherapy and esophageal stent treatment. Acta Oncologica 35:75-79

11. Fugger R, Niederle B, Lantsch H, Schiessel R, Schultz F (1990) Endoscopic tule implantation for the palliation of malignant esophageal stenosis. Endoscopy 22:101-104

12. Muller J, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U, Pichlmeier H (1990) Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br J Surg 77:845-857

13. Sawant D, Moghishi K (1994) Management of unresectable esophageal cancer: a rewiew of 537 patients. Eur J Cardiothorac Surg 8:113-117

14. Dua KS, Kozarek R, Kim J, Evans J, Medda BK, Lang J, Hogan WJ, Shaker R (2001) Self-expanding metal esophageal stenr with anti-reflux mechanism. Gastrointest Endosc 53:603-613

15. Kocher M, Dlouhy M, Neoral C, Buriankova E, Gryga A, Duda M, Aujesky R (1998) Esophageal stent with antireflux valve for tumors involving the cardia: work in progress. J Vasc Interv Radiol 9:1007-1010

16. Laasch HU, Marriott A, Wilbraham L, Tunnah S, England RE, Martin DF (2002) Effectiveness of open versus antireflux stents for palliation of distal esophageal carcinoma and prevention of symptomatic gastroesophageal reflux. Radiology 225:359-365

17. Do YS, Choo SW, Suh SW, Kang WK, Rhee PL, Kim K, Shim YM, Park KB, Han Yh, Choo IW (2001) Malignant esophagogastric junction obstruction : palliative treatment with an antireflux valve stent. J Vasc Intervent Radiol 12:647-651

18. Adam A, Morgan R, Ellul J, Mason RC (1998) A new design of the esophageal wallstent endoprosthesis resistant to distal migration. AJR 170:1477-1481

19. Kocher M, Dlouhy M, Neoral C, Gryga A, Duda M (1997) Initial experience with a coated spiral locally produced Z-stent in the treatment of inoperable oesophageal processes. Ces a Slov Gastroent 51:20-23

20. Vakil N, Bethge N (1996) Metal stents for malignant esophageal obstruction. Amer J Gastroent 91:2471-2476

21. Saxon RR, Barton RE, Rosch J (1994) Complications of esophageal stenting and balloon dilatation. Semin Intervent Radiol 11:276-282

Статья опубликована на сайте http://www.stents.ru