Взаємозв’язок між показниками ендотеліальної функції та результатами фізичного навантаження в ранній післяінфарктний період.

В.О. Шумаков, Л.П. Терешкевич, І.Е. Малиновська, Л.С. Прохна, О.В. Янус.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Порушення ендотеліальної функції (ЕФ) є важливим чинником прогресування атеросклерозу, розвитку серцево-судинних захворювань, зокрема ішемічної хвороби серця (ІХС) та її найбільш тяжкого прояву – інфаркту міокарда (ІМ) [3]. Ендотелій забезпечує місцевий гемостаз, підтримує тонус і структуру судин, дисфункція ендотелію є одним із ранніх проявів атеросклерозу та важливим фактором росту і нестабільності атеросклеротичної бляшки (Brunner і співавт., 2005). Результати проспективних досліджень показали, що дисфункція ендотелію периферичних і вінцевих судин є фактором ризику виникнення смерті від серцево-судинних причин (Schachinger і співавт., 2000; Heitzer і співавт., 2001; Perticone і співавт., 2001). Відомо, що у разі вазоконстрикції судин у відповідь на ендотелійзалежні стимули, навіть за відсутності гемодинамічно значущого стенозу вінцевих артерій, виявляють хоча б один із факторів ризику розвитку атеросклерозу або потовщення стінки артеріальних судин [7, 8, 10].

Д. Джудич і співавтори показали, що вираженість ураження плечової артерії достовірно корелює з ураженням вінцевих артерій [2]. Аналогічну кореляцію виявлено при вивченні функції плечової і сонних артерій (СА), а також сонних і вінцевих. Зокрема в дослідженнях показано, що показник товщини комплексу інтима – медіа (КІМ) СА є маркером розвитку серцевих та цереброваскулярних захворювань. Спостереження за хворими віком понад 65 років без клінічних проявів серцево-судинних захворювань на момент обстеження показало, що відносний ризик розвитку ІМ або мозкового інсульту був вищий у 3,87 разу в пацієнтів із збільшенням цього показника [9, 11]. Ці результати підтверджують, що стан функції плечової та сонної артерій може бути надійним маркером для вивчення ЕФ і свідчити про стан коронарного русла і прогресування атеросклеротичних процесів у ньому.

Здатність покращувати ЕФ доведено для різних груп препаратів. Зокрема, b-адреноблокаторами, які позитивно діють на ендотелій, є карведилол та небіволол [14]. Таку ж властивість доведено і для статинів [6], блокаторів ангіотензинових рецепторів [12], антагоністів кальцію [13]. Значну доказову базу щодо здатності поліпшувати ЕФ мають інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) [5, 15].

Важливим показником оцінки ефективності лікування у ранній післяінфарктний період є відновлення толерантності до фізичного навантаження (ФН) та збільшення рівня виконаної роботи. Відновлення цього показника становить найважливішу мету реабілітаційних заходів, оскільки має провідне значення при проходженні пацієнтом медико-санітарної експертизи. Крива його зростання протягом 3–6 міс спостереження після ІМ свідчить про характер перебігу захворювання.

Разом з тим недостатньо доказів позитивного впливу медикаментозної корекції дисфункції ендотелію на темпи відновлення фізичної працездатності у хворих на гострий ІМ. Тому встановлення взаємозв’язку між показниками ЕФ та переносністю ФН у хворих на гострий ІМ і в ранній післяінфарктний період можна вважати цілком актуальним і доцільним.

Матеріал і методи

Проведене дослідження включає результати обстеження 81 пацієнта (чоловіки) з гострим ІМ та у динаміці через 3 і 6 міс. В обстеження не залучали хворих з декомпенсованими супутніми захворюваннями, серцевою недостатністю IIБ–III стадії, онкологічними та інфекційними захворюваннями.

Залежно від призначеної терапії сформували дві групи хворих. До 1-ї групи увійшли 39 пацієнтів, що отримували базову терапію (антиагреганти, b-адреноблокатори, ліпідознижувальні препарати), з ІАПФ призначали еналаприл у добовій дозі 10–20 мг, згідно з потребою для досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ). У 2-гу групу залучено 42 пацієнтів, яким до базової терапії додавали ІАПФ периндоприл (престаріум, Servier, Франція) у добовій дозі з урахуванням АТ пацієнтів. Інші препарати призначали за показаннями. Інтервенційне лікування у перші години ІМ було проведене в однакової кількості хворих у групах. На початку обстеження хворі досліджуваних груп не відрізнялися за віком, величиною, локалізацією та кратністю ІМ, наявністю нестабільної стенокардії, яка передувала розвитку ІМ, тривалістю ІХС і артеріальної гіпертензії та максимальними рівнями систолічного АТ в анамнезі.

Товщину КІМ СА оцінювали при ультразвуковому дослідженні у В-режимі на рівні загальної СА та її біфуркації. Нормою вважали величину цього показника СА не більше ніж 1,0 мм. Функцію ендотелію оцінювали за допомогою проби з реактивною гіперемією за методикою D. Celer-majer, яку було представлено раніше [4].

Толерантність до ФН визначали за результатами дозованого тестування на велоергометрі (ВЕМ) за загальноприйнятою методикою з урахуванням перенесеного ІМ обстежуваними пацієнтами. Тест виконували хворим уранці натщесерце в положенні сидячи на велоергометрі "ВЭ-02" з реєстрацією ЕКГ на 6-канальному електрокардіографі Bioset (Німеччина) в 12 стандартних відведеннях. Пробу проводили за безперервною східчасто-зростаючою схемою, починаючи з потужності 25 Вт з подальшим збільшенням кожного рівня навантаження на 25 Вт, до виникнення ішемічних змін на ЕКГ і/або болю. Тривалість дозованого ФН на ВЕМ на кожному рівні становила 5 хв [1].

Оскільки одним з основних показників ЕФ вважають приріст діаметра плечової артерії у відповідь на реактивну гіперемію, тобто ендотелійзалежну вазодилатацію (ЕЗВД), доцільним було визначення цього показника в обстежуваних пацієнтів [7].

Результати дослідження оброблено за допомогою методів математичної статистики. Статистичний аналіз результатів проводили з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 2000. Достовірність різниці середніх показників у групах, які порівнювалися, кореляційних взаємозв’язків між показниками за Спірменом оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Розбіжності вважали достовірними при Р<0,05.

Результати та їх обговорення

За період спостереження у пацієнтів після перенесеного ІМ показник ЕЗВД зростав із кожним наступним обстеженням в обох групах. Кількість хворих, у яких він збільшився через 3 міс, становила 49,3 %, у яких не змінювався – 27,4 % і у яких зменшувався – 23,3 %. Кількість пацієнтів, у яких цей показник збільшився через 6 міс проти такого через 3 міс, зросла до 63,4 %, без змін він залишався у 13,4 % і знижувався – у 23,2 % обстежуваних.

Встановлено поступове збільшення кількості хворих в обох групах з нормальною реакцією плечової артерії у відповідь на реактивну гіперемію, якою вважали 10 % і більше. Так, при першому обстеженні в 1-й групі нормальну реакцію на компресію зареєстровано у 7 (17,5 %) пацієнтів, при другому обстеженні – у 12 (33,3 %), при третьому – у 13 (36 %) хворих; у 2-й групі – відповідно у 7 (16,6 %), 12 (32,4 %) та 27 (71,1 %) хворих. Таким чином, різниця між групами була значною через 6 міс після розвитку ІМ.

Показник ЕЗВД поступово збільшувався від першого до третього обстеження в обох групах: в 1-й групі на початку дослідження він становив (6,69±0,52) %, через 3 міс – (8,42±0,70) %, через 6 міс – (8,60±0,73) %. В 2-й групі зростання приросту діаметра плечової артерії було більш суттєвим: він зростав з (6,75±0,59) % на початку обстеження до (11,61±0,78) % через 6 міс (Р<0,05).

У результаті аналізу показника ЕЗВД у хворих, які перенесли гострий ІМ, встановлено позитивну дію проведеної терапії з кращим відновленням ЕФ протягом 6 міс в 2-й групі порівняно з 1-ю.

Результати дослідження ЕФ зіставили з даними навантажувального тестування. При проведенні кореляційного аналізу (за Спірменом) на початку обстеження хворих обох груп встановили прямий кореляційний зв’язок між ЕЗВД і пороговим навантаженням (R=0,26; Р<0,02) та ЕЗВД і виконаною роботою (R=0,26; Р<0,01).

У ході спостереження досліджували відношення показника різниці подвійного добутку на висоті та на початку навантаження до виконаної роботи (DПД/А), яке характеризує ефективність гемодинамічного забезпечення одиниці виконаної роботи. Проведений кореляційний аналіз виявив зворотний зв’язок між ЕЗВД та показником DПД/А при виконанні тесту з ФН через 6 міс (R=-0,25; Р<0,05).

На наступному етапі пацієнтів кожної з груп розподілили на три підгрупи залежно від динаміки показника ЕЗВД: А – хворі із зростанням ЕЗВД у динаміці (n=48), Б – пацієнти, у яких за період спостереження не відбувалося динаміки показника ЕЗВД (n=13) та В – 17 хворих, у яких цей показник зменшився протягом 6 міс (n=17). Після розподілу на підгрупи було проаналізовано показники виконаної роботи на ВЕМ залежно від відновлення ЕФ. За період спостереження показник виконаної роботи зростав у всіх підгрупах, проте неоднаково. У підгрупі 2А зміни були більш значними, ніж у підгрупі 1А. Достовірне зростання величини виконаної роботи в 1-й та 2-й групах встановлено через 3 та 6 міс (Р<0,05), також при третьому обстеженні достовірно відрізнявся цей показник між підгрупами 1А і 2А. У підгрупах 1Б і 2Б, у яких не спостерігали динаміки приросту діаметра плечової артерії за 6 міс, зміни показників дещо відрізнялися (таблиця). Так, у підгрупі 1Б рівень виконаної роботи хоч і зростав, проте ці зміни не були достовірними. У підгрупі 2Б зростання було більш значним, ніж у підгрупі 1Б, а порівняно з 1-м обстеженням – показник достовірно (Р<0,05) зріс через 6 міс. Необхідно зазначити, що у підгрупі 2А різниця була достовірною вже при другому обстеженні. Рівень виконаної роботи в підгрупах 1Б і 2Б достовірно відрізнявся через 6 міс спостереження (Р<0,05). При аналізі показників у хворих підгрупи 1В встановлено зростання рівня роботи, яку виконували пацієнти на ВЕМ, через 3 міс, а через 6 міс цей показник навіть знижувався майже до вихідного рівня (див. таблицю). У підгрупі 2В хоч і відбувалося поступове зростання виконаної роботи через 3 і 6 міс порівняно з такою при першому обстеженні, проте ці показники були меншими, ніж у підгрупах 2А та 2Б (Р>0,05).

Динаміка відношення DПД/А протягом спостереження свідчила про певні особливості в різних підгрупах. Так, у підгрупі 1А відбувалося зниження цього показника через 3 міс, проте через 6 міс він залишався майже на такому ж рівні (див. таблицю). У підгрупі 2А через 3 міс показник DПД/А майже не змінився, проте через 6 міс гемодинамічне забезпечення одиниці виконаної роботи поліпшилося суттєво та достовірно. У підгрупах 1Б і 2Б цей показник зростав через 3 міс, а через 6 міс знижувався до рівня вихідних даних. Аналіз показника DПД/А у хворих підгрупи 1В виявив зростання при першому обстеженні і незначне зниження при другому обстеженні. У підгрупі 2В спочатку спостерігали позитивну динаміку (зниження через 3 міс), а через 6 міс цей показник дещо зростав (див. таблицю). Тобто, у підгрупах 1В і 2В цей показник достовірно (Р<0,05) зменшувався через 3 міс після ІМ, у той час як через 6 міс не відбувалося поліпшення гемодинамічної ефективності одиниці виконаної роботи, незважаючи на зростання рівня її виконання.

Оцінюючи рівень виконаної роботи, встановили залежність від показника приросту діаметра плечової артерії у відповідь на реактивну гіперемію. Так, у пацієнтів, у яких за період обстеження відбувалося зростання показника ЕЗВД (підгрупа А), відзначено краще виконання роботи на ВЕМ порівняно з підгрупами Б та В, але пацієнти підгруп 2А та 2Б виконували її краще, ніж хворі підгруп 1А і 1Б. Таку ж залежність спостерігали і щодо показника DПД/А. У підгрупі А відбувалося краще його зниження, і у період обстеження через 6 міс цей показник у підгрупі 2А був достовірно меншим, ніж у підгрупі 1А. У підгрупах Б та В відбувалося незначне його зменшення – через 6 міс менше у підгрупах 2Б та 2В, ніж у підгрупах 1Б та 1В.

При дослідженні СА відзначено зменшення товщини КІМ у 2-й групі, хоча динаміку спостерігали лише через 6 міс (зменшення з (0,99±0,02) мм при першому обстеженні до (0,94±0,02) мм через 6 міс). У 1-й групі не відбувалося позитивної динаміки, і цей показник, навпаки, збільшувався – відповідно з (0,97±0,03) до (1,02±0,03) мм за 6 міс. Хоча ці зміни і не були достовірними, проте, навіть протягом нетривалого часу спостереження динаміка товщини КІМ СА була різноспрямованою. Зменшення товщини КІМ СА у хворих 2-ї групи можна розглядати як позитивний вплив додавання периндоприлу до базової терапії на пригнічення атерогенезу в пацієнтів після перенесеного ІМ, хоча для кращого результату необхідним є більш тривалий прийом цього препарату.

На наступному етапі досліджували кореляційний зв’язок між товщиною КІМ СА та показниками проведеного тесту з ФН. Встановлено зворотний кореляційний зв’язок між товщиною КІМ СА та пороговим навантаженням (R=-0,35; Р=0,005), а також товщиною КІМ СА та виконаною роботою (R=-0,37; Р=0,02) і прямий – між показниками товщина КІМ та DПД/А (R=0,30; Р=0,02).

Проведене дослідження дозволило встановити у всіх хворих після перенесеного ІМ порушення потікзалежної дилатації. При цьому відзначено прямий кореляційний зв’язок між ЕЗВД і пороговим навантаженням та ЕЗВД і виконаною роботою, а також зворотний – між показниками ЕЗВД та DПД/А.

Результати проведених обстежень у пацієнтів у ранній післяінфарктний період свідчать про ефективність призначеної терапії. У хворих, які перенесли ІМ, поліпшення ЕФ відбувалося поступово протягом 6 міс. Проте приріст діаметра плечової артерії у відповідь на реактивну гіперемію, який має становити 10 % і більше, нормалізувався у більшості хворих лише в 2-й групі. Отримані результати були підтверджені клінічними даними, відновленням толерантності до ФН у хворих. Зокрема, з позитивною динамікою цього показника відзначали прогресивне зростання величини виконаної роботи через 3 і 6 міс. У тому числі рівень виконаної роботи був більшим у пацієнтів, у яких спостерігали зростання показника ЕЗВД. Слід відзначити достовірне зростання величини виконаної роботи через 6 міс у підгрупах 1А і 2А. У підгрупах 1Б і 2Б, 1В і 2В відновлення виконання ФН відбувалося повільніше, проте виконання роботи в 2-й групі було кращим, ніж у 1-й.

Наведені дані свідчать про позитивну динаміку товщини КІМ СА у 2-й групі порівняно з 1-ю, в якій навпаки відбувалося незначне збільшення цього показника, а відсутність достовірності за цей період, на нашу думку, зумовлена відносно нетривалим часом спостереження за цією когортою хворих.

Оцінивши стан ЕФ при спостереженні пацієнтів протягом 6 міс після перенесеного ІМ, можна зробити висновок, що застосування ІАПФ периндоприлу пришвидшує відновлення ЕФ, що своєю чергою поліпшує перебіг раннього післяінфарктного періоду.

Висновки

Література

Укркардіо