Ангіографічні ознаки коронарного атеросклерозу і вторинна профілактика ішемічної хвороби серця.

Н.І. Бардаченко, О.В. Курята.

Дніпропетровська державна медична академія.

Хвороби системи кровообігу становлять близько 49 % у структурі загальної смертності в європейському регіоні (43 % серед чоловіків і 55 % серед жінок) і є головною причиною смерті жінок і чоловіків у всіх європейських країнах. У загальній структурі смертності в Україні питома вага серцево-судинних захворювань (ССЗ) у 2008 р. становила 63,6 % [6].

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною смертності в Європі, спричиняючи майже 2 млн смертей щорічно. Від ІХС щороку гине 21 % чоловіків і 22 % жінок. Патологія вінцевих артерій є причиною смерті близько 17 % чоловіків і 12 % жінок віком до 65 років [2].

З 2005 до 2008 р. поширеність і захворюваність на ІХС серед дорослих в Україні збільшилася відповідно на 665 421 та 28 608 (відповідно на 8,7 та 4,7 %) хворих, а серед працездатних – відповідно на 201 221 та 11 538 осіб. Питома вага працездатного населення у поширеності і захворюваності ІХС серед дорослих становить 29,7 і 45,6 % відповідно [2].

Куріння – один із найбільш загрозливих чинників для здоров’я. Вважають, що воно є причиною передчасної смерті більше ніж 1,2 млн жителів Європи щорічно (з них 450 тис. – від ССЗ) і близько 650 тис. мешканців країн ЄС (з них від ССЗ – 185 тис.). Причому пасивне куріння є причиною смерті близько 80 тис. осіб, з яких більше 32 тис. мали ІХС. Загальна кількість курців в Україні становить 10,3 млн осіб. Крім того, 43 % чоловіків та 36 % жінок щоденно зазнають впливу пасивного куріння [2].

Серед факторів ризику розвитку ІХС значну роль відіграють порушення ліпідного обміну. Підвищення рівня загального холестерину (ЗХС) та атерогенних фракцій ліпідного спектра у сироватці крові є достовірним маркером виникнення та прогресування ІХС [10].

Необхідно звернути увагу на несприятливу ситуацію, пов’язану із захворюваністю на цукровий діабет (ЦД) – один із важливих чинників зростання частоти виникнення ССЗ [7]. На сьогодні в Україні один із найвищих рівнів поширеності ЦД у популяції в цілому (у дорослих і дітей) – 9,8 % (середній в Європі – 8,4 %). Прогнозується, що до 2025 р. захворюваність на ЦД в Україні досягне 10,8 % (в Європі в цілому – 9,1 %) [2].

Вважається, що ожиріння також є загрозливим фактором ризику розвитку ССЗ, а наявність ожиріння у хворих на ІХС сприяє її прогресуванню та зростанню рівня смертності. Підвищений ризик виникнення ССЗ, пов’язаний з ожирінням, переважно обумовлений високою частотою коронарних розладів у осіб з надлишковою масою тіла [5].

На сьогодні доведено, що погіршання функції нирок призводить до підвищення ризику розвитку ССЗ [11, 13]. На думку багатьох авторів, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) є незалежним чинником виникнення серцево-судинних катастроф. З одного боку – це реакція нирок у відповідь на системне ураження судин та порушення ендотеліальної функції, а з другого – відображення ступеня тяжкості і тривалості існування у хворого традиційних серцево-судинних факторів ризику [15]. Недостатня кількість даних про пацієнтів з порушенням функції нирок, які мають найбільш високий ризик розвитку коронарних подій, вимагає подальшого вивчення проблеми.

Мета дослідження – оцінити якість проведення вторинної профілактики ішемічної хвороби серця у клінічній практиці на підставі аналізу медичних даних хворих, яким виконано ангіографічне дослідження вінцевих артерій.

Матеріал і методи

Проведено одномоментний ретроспективний аналіз 594 історій хвороб пацієнтів з ІХС: 481 (81 %) чоловік та 113 (19 %) жінок віком 25–88 років (у середньому – (57,68±0,42) року), яким проводили коронарографічне дослідження у період 2006–2008 рр. на базі ендоваскулярного відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова м. Дніпропетровська.

При проведенні клініко-діагностичних та лікувальних заходів дотримувалися рекомендацій Української асоціації кардіологів [4] і Європейського товариства кардіологів [9] з діагностики та лікування ІХС, артеріальної гіпертензії (АГ) та хронічної серцевої недостатності (ХСН).

Стадію ГХ оцінювали за характером ураження органів-мішеней за класифікацією, прийнятою в Україні і рекомендованою для подальшого застосування згідно з наказом № 436 від 03.07.2006 р.

ХСН діагностували за наявності об’єктивних та суб’єктивних ознак, характерних для цього клінічного синдрому, анамнестичних даних, фізикального обстеження та лабораторно-інструментальних методів (згідно з наказом № 436 від 03.07.2006 р.).

Ступінь стенозування вінцевих артерій визначали за допомогою коронарографії на апараті Inegris-3000 (Німеччина) на базі ендоваскулярного центру за участю підготовленого спеціаліста з питань ендоваскулярної кардіохірургії згідно з протоколом. Під час проведення коронарографічного дослідження спеціальний катетер вводили через пунктовану стегнову артерію із застосуванням спеціальних катетерів окремо для лівої та правої вінцевих артерій (методика M. Judkins).

У всіх хворих досліджували вміст ЗХС у сироватці крові імуноферментним методом за допомогою колориметричного тесту наборів Human (Німеччина) на біохімічному аналізаторі Chemistry Analyzer RT-1904C.

Функціональний стан нирок оцінювали за показником ШКФ, який розраховували за формулою Кокрофта – Голта, що ґрунтується на концентрації креатиніну сироватки, який визначали за допомогою колориметричних методів.

Всім пацієнтам вимірювали зріст та масу тіла. ІМТ розраховували за формулою: маса тіла (кг) / зріст у квадраті (м2). При цьому згідно з рекомендаціями ВООЗ (1997) нормальній масі тіла відповідає величина ІМТ 18,5–24,9 кг/м2, надлишковій – 25–29,9 кг/м2, ожирінню – 30 кг/м2 і вище.

Вміст глюкози в капілярній крові визначали глюкозооксидазним методом.

Отримані результати представлено у вигляді вибіркового середньоарифметичного значення ± стандартна похибка середнього (M±m); якісні – абсолютними і відносними показниками. Достовірність відмінностей середніх величин оцінювали за критерієм Стьюдента (t) для незалежних вибірок, відносних – за критерієм Пірсона (c2). Статистично значущими у всіх тестах вважали значення Р<0,05. Всі статистичні процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм Microsoft Excel 2003, Statistica v.6.1 for Windows.

Результати та їх обговорення

Аналіз даних свідчить, що щорічно збільшується кількість проведених коронарографічних досліджень, серед обстежених майже у 4 рази переважають особи чоловічої статі, зростає частка хворих працездатного віку, особливо у віці до 44 років, ці дані співвідносяться з результатами міжнародних досліджень.

Класичні прояви стенокардії спостерігали переважно у пацієнтів з ІХС (74,6 %). При цьому стенокардія напруження переважно відповідала ІІ та III ФК – відповідно 35,4 і 62,3 % випадків стенокардії за три роки. За цей період стенокардію І ФК не спостерігали, а IV ФК реєстрували лише в 2,3 % випадків. За період з 2006 до 2008 р. частота виявлення і структура стабільної стенокардії напруження за ФК суттєво не змінилися (Р>0,10;).

У більшості (77,8 %) пацієнтів виявляли ГХ, з них у 47,2 % хворих – ІІІ стадії. Майже у половини (48,7 %) пацієнтів ГХ діагностували понад 11 років тому, в середньому – (15,6±1,8) року.

ХСН діагностовано у більшості (91,4 %) хворих на ІХС, переважно ІІ ФК (72,9 %). Лише у 0,8 % обстежених реєстрували ХСН IІІ ФК. Слід відзначити достовірне збільшення частоти виявлення ХСН у 2007–2008 рр. порівняно з 2006 р. (Р<0,05), в основному за рахунок ХСН І ФК.

Майже дві третини (62,1 %) обстежених пацієнтів перенесли гострий ІМ, зокрема 84,5 % із них – один, 13,3 % – два, 2,2 % – три і більше. При цьому за три роки кількість випадків розвитку ІМ та їх кратність у хворих, яким виконано ангіографічне дослідження вінцевих артерій, суттєво не змінилися (Р>0,1).

Практично всі біохімічні показники обстежених пацієнтів з ІХС були у межах норми, окрім рівня ЗХС у сироватці крові, що зріс з (4,82±0,09) ммоль/л у 2006 р. до (5,34±0,07) ммоль/л у 2008 р. (Р<0,001), і ШКФ, що зменшилася з (67,2±1,3) до (54,80±1,35) мл/хв.

При аналізі коронарограм ураження вінцевих артерій частіше реєстрували у чоловіків, ніж у жінок, – відповідно 79,2 і 69,9 % (Р<0,05). Це узгоджується з даними, що чоловіки частіше хворіють на ССЗ (ІХС, порушення серцевого ритму тощо), ніж жінки. У чоловіків частіше, ніж у жінок, виявляють ураження передньої міжшлуночкової (60,1 і 50,4 % відповідно; Р<0,05) та правої вінцевої артерії (48,9 і 43,4 %; Р>0,1), проте кількість уражених артерій практично (Р>0,9) не залежить від статі.

Вивчаючи характер та специфіку порушень коронарного кровообігу у віковому аспекті, виявили таку закономірність: з віком збільшується частота уражень і кількість судин, залучених у патологічний процес. Якщо у віці до 45 років ураження судин при обстеженні реєстрували тільки у 55,9 % пацієнтів, то у віці 45–59 років – у 74,7 % пацієнтів (Р<0,01), а серед осіб віком понад 60 років – у 86,0 % (Р<0,001). Для пацієнтів віком 45–59 років більш характерне ураження однієї або двох артерій (69,9 % випадків), у той час як для хворих віком менше 45 років та більше 60 років – ураження трьох і більше судин (42,4 і 51,4 % відповідно), що відповідає даним інших досліджень [8]. Треба зазначити, що серед хворих віком менше 45 років 44,1 % не мають ураження вінцевих судин. Проведення коронарографії має діагностичний характер, тому необхідно використовувати цей метод, оскільки вже у 23,7 % осіб цього віку спостерігають багатосудинне ураження. Проте коронарографія не є методом абсолютного виключення неоклюзуючого атеросклерозу вінцевих артерій.

При подальшому аналізі виявлено, що і у хворих працездатного віку, і в осіб похилого віку переважають ураження передньої міжшлуночкової артерії (54,6 і 68,2 % відповідно; Р<0,01) та огинаючої гілки лівої вінцевої артерії (30,0 %; Р<0,05 і 45,9 %; Р<0,001) порівняно з пацієнтами віком менше ніж 45 років. Частота ураження правої вінцевої артерії збільшується лише у пацієнтів похилого віку (57,0 і 42,4 % відповідно; Р<0,05).

Поширеність, перебіг та характер прогресування атеросклеротичного процесу в артеріях тісно пов’язані з факторами ризику, за наявності яких, незалежно від інших причин, підвищується ймовірність розвитку захворювання. При цьому важливу роль відіграють як ступінь вираженості факторів, так і їх комбінація. На сьогодні відомо більше 200 чинників ризику розвитку атеросклерозу та ІХС, але найбільш значущими серед них є куріння, підвищений рівень артеріального тиску (АТ), дисліпідемія, ЦД та малорухомий спосіб життя. З позиції можливостей профілактики ці фактори ризику мають найбільше значення, тому що тією чи іншою мірою піддаються корекції [1]. Проте не менш важливим чинником ризику розвитку ССЗ є погіршання функції нирок, що також потребує уваги [11, 13].

Курили 12,3 % хворих, їх кількість збільшувалася з роками. Але близько 32 % хворих, що курили, позбулися цієї звички після перенесеного ІМ.

За даними аналізу історій хвороб, САТ був підвищений у 77,8 % хворих. Слід зазначити, що в 2007–2008 рр. зменшився відсоток хворих з неконтрольованим АТ – у 1,3–1,8 разу порівняно з 2006 р..

У 267 (57,8 %) пацієнтів з ГХ зареєстровано підвищений рівень ЗХС крові (у середньому – (5,2±0,04) ммоль/л). За даними амбулаторних карт, усім хворим з підвищеним рівнем ЗХС крові кардіологи призначали ліпідознижувальну терапію [3], проте протягом 3 років (з 2006 до 2008 р.) частка хворих з неконтрольованим рівнем ЗХС (рекомендований рівень ЗХС < 4,5 ммоль/л) залишалася значною.

При аналізі історій хвороб у частини хворих з ІХС виявлено зниження ШКФ. Оскільки зменшення ШКФ призводить до погіршання функції нирок, вивчення змін цього показника є перспективним у рамках концепції кардіоренального синдрому і практично доцільним у разі виконання рентгенконтрастних досліджень вінцевих судин, враховуючи необхідність проведення заходів щодо профілактики розвитку рентгенконтрастних нефропатій.

Одним з вагомих факторів ризику розвитку ІХС є надлишкова маса тіла. Вважають, що в осіб з надлишковою масою тіла ризик виникнення АГ вищий у 2–6 разів, ніж у осіб з нормальною масою. За даними нашого аналізу, з кожним роком показник ІМТ зростає (від нормальної маси тіла до ожиріння), поступово збільшується й відсоток хворих з надлишковою масою тіла (83, 83 та 86 % відповідно). У 95 (16 %) хворих відзначали нормальну масу тіла, у 202 (34 %) – надлишкову та у 297 (50 %) – ожиріння. Спостерігали прямий помірний кореляційний зв’язок між ІМТ та рівнем АТ (r=0,35; Р<0,05).

Кількість пацієнтів з ІХС та ЦД за три роки становила 12,1 % і мала тенденцію до зростання (Р>0,2).

Лікування проводили відповідно до рекомендацій [3, 4]. При аналізі даних за три роки відзначали зменшення кількості пацієнтів, що приймали антагоністи кальцію (на 5,6 %) та нітрати (на 4,2 %), при цьому збільшився відсоток осіб, яким призначали ацетилсаліцилову кислоту (на 4,7 %) і статини (на 16,9 % – у 2007 р. і на 24,9 % – у 2008 р. порівняно з 2006 р.).

За даними аналізу історій хвороб, було виявлено, що на ІХС частіше хворіють чоловіки, особливо молодого та середнього віку. При цьому відзначено зростання частки хворих з ЦД, ожирінням, АГ та гіперхолестеринемією або з поєднанням декількох факторів. Це дає підстави вважати недостатнім контроль рівнів ЗХС та АТ у хворих на ІХС.

Таким чином, отримані дані щодо факторів ризику у хворих на ІХС свідчать про недостатнє або неповне проведення профілактичних заходів. Цей факт залежить не лише від лікарів, а й від самих хворих, оскільки не всі пацієнти розуміють, що зміна способу життя є універсальною «вакциною» проти захворювання. Дані дослідження свідчать про необхідність вдосконалення вторинної профілактики ССЗ. Слід зазначити, що у дослідження є певні обмеження, оскільки аналізували історії хвороб пацієнтів, які вже тривалий час перебували під наглядом у кардіолога, і тому в них закономірно мали бути кращі результати. Тому перенести отримані дані на всю популяцію можна з певним обмеженням; ймовірно, в клінічній практиці можна очікувати на гіршу ситуацію.

Висновки

Література

Укркардіо