Консенсус экспертов по догоспитальному и раннему госпитальному лечению больных с синдромами острой сердечной недостаточности.

(Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 36 [Suppl.]. – P. 129-139.).

Alexandre Mebazaa, MD, PhD; Mihai Gheorghiade, MD, FACC; Ileana L. Pina, MD, FACC; Veli-Pekka Harjola, MD; Steven M. Hollenberg, MD; Ferenc Follath, MD; Andrew Rhodes, MD; Patrick Plaisance, MD; Edmond Roland, MD; Markku Nieminen, MD; Michel Komajda, MD; Alexander Parkhomenko, MD; Josep Masip, MD; Faiez Zannad, MD, PhD; Gerasimos Filippatos, MD.

Рекомендации по догоспитальному и раннему госпитальному (первые 6–12 ч после проявления симптомов) лечению больных с синдромами острой сердечной недостаточности нуждаются в дополнительной разработке. Рекомендации Американского колледжа кардиологии / Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов определяют лечение больных с острой сердечной недостаточностью, но при этом нет согласованного руководства по раннему лечению, что, в первую очередь, можно объяснить небольшим количеством проведенных соответствующих исследований. В данной статье приведены практические рекомендации по догоспитальному и раннему госпитальному лечению больных с синдромом острой сердечной недостаточности, сформулированные по результатам собрания экспертов в области кардиологии, медицины катастроф и медицины интенсивной терапии из Европы и США.

Рекомендации основаны на уникальной системе клинической классификации, в которой учитываются начальное систолическое артериальное давление (САД), а также другие симптомы:

1) диспноэ и/или застой при САД > 140 мм рт. ст.; 2) диспноэ и/или застой при САД 100–140 мм рт. ст.; 3) диспноэ и/или застой при САД < 100 мм рт. ст.; 4) диспноэ и/или застой при САД с признаками острого коронарного синдрома; 5) изолированная правожелудочковая недостаточность. Эти практические рекомендации не предназначены для замены существующих руководств. Они скорее должны послужить инструментом для реализации имеющихся руководств на практике, предоставив подходы к лечению в виде рекомендаций группы экспертов в тех ситуациях, когда недостает формальных руководств и окончательных доказательств.

Синдром острой сердечной недостаточности (СОСН) определяется как постепенное или быстрое изменение признаков и симптомов сердечной недостаточности (СН), требующее неотложной терапии. Этот синдром является комплексным и охватывает несколько диагнозов и этиологий [28].

Крупные клинические исследования хронической СН позволили определить способы лечения, улучшающие исход болезни. При правильном применении этих видов терапии можно снизить смертность и заболеваемость. Были разработаны практические руководства и показатели эффективности лечения хронической СН.

Напротив, эффективных способов лечения для улучшения исхода СОСН очень мало. Это частично обусловлено тем фактом, что за последние два десятилетия было проведено всего несколько крупных рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме. Большинство исследований СОСН не были многоцентровыми, ограничивались малым количеством пациентов и с достаточной статистической значимостью показали нейтральное или негативное воздействие на исход заболевания, за исключением REVIVE II, в котором наблюдали улучшение клинического состояния у пациентов, рандомизированно принимавших левосимендан [17, 45, 53, 60]. Другим потенциальным объяснением отсутствия клинического результата является то, что лечение СОСН может начаться слишком поздно, чтобы быть эффективным. Например, период рандомизации мог длиться до 48 ч после принятия в исследование OPTIME-CHF [17].

Только недавно начали появляться руководства по ведению больных с СОСН [4, 51], однако они не содержат информации по раннему лечению. Раннее лечение СОСН определяется как догоспитальный этап и первые 6–12 ч после проявления заболевания [4, 51].

Комитеты по составлению руководств часто неохотно готовят специфические и практические рекомендации по раннему лечению из-за недостаточного количества крупных рандомизированных, контролируемых, клинических исследований в этой сфере. Руководства Американской ассоциации по сердечной недостаточности и Европейского общества кардиологов (утвержденные Европейским обществом интенсивной терапии) содержат некоторые рекомендации по острой СН, однако многие из них имеют уровень доказательности C, что свидетельствует о недостаточном количестве подтверждающих данных клинических исследований [4, 51]. Эксперты по кардиологии, медицине катастроф и интенсивной терапии из Европы и Соединенных Штатов в июне 2006 г. разработали практические рекомендации по догоспитальному и раннему лечению СОСН. Междисциплинарность и международный характер этой группы расширяет возможности применения этих рекомендаций. Уже получены данные о том, что раннее и агрессивное лечение в первые 6–12 ч после проявления заболевания может дать более благоприятные результаты. Поэтому детальные практические указания по лечению пациента на этом раннем этапе будут полезными для врачей. Эти практические рекомендации не предназначены для замены существующих руководств. Они скорее должны помочь в применении имеющихся руководств на практике, предоставив подходы к лечению в виде рекомендаций группы экспертов в тех ситуациях, когда недостает формальных руководств и окончательных доказательств.

Обоснование раннего лечения СОСН

Рекомендации группы:

Всем больным с СОСН необходимо обеспечить надлежащее, целенаправленное лечение, которое следует начать как можно быстрее – в некоторых случаях либо дома, либо в машине скорой помощи. Противопоказаний для этой концепции не существует.

Данные регистра ADHERE показывают, что лечение СОСН часто начинается через 8 ч и более после проявления. Время до внутривенного введения диуретиков составляло в среднем 8,1 ч, а до внутривенной вазоактивной терапии – 22,8 ч [1, 2]. Патопсихологические механизмы, связанные с СОСН, включая активированные нейрогормоны активацию, повышенное давление наполнения или ишемию, могут негативно влиять на исход болезни [27], поэтому раннее начало соответствующей терапии может предупредить возникновение необратимого поражения.

Рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивалось бы раннее и отложенное начало терапии при СОСН проведено недостаточно. Однако у некоторых пациентов с опасными для жизни состояниями (то есть отек легких или кардиогенный шок) необходимость немедленного лечения является очевидной. Кроме того, ретроспективный анализ баз данных регистра СОСН и исследования, касающиеся других острых заболеваний, свидетельствуют о том, что раннее начало лечения может способствовать улучшению исхода болезни.

Ретроспективный анализ ADHERE позволил оценить связь между исходами болезни и временем начала вазоактивной терапии [20, 57]. Авторы отметили, что количество пациентов, получавших вазоактивные средства в отделении неотложной помощи (n=4096) и в стационарном отделении (n=3499), было практически одинаковым. Среднее время до начала вазоактивной терапии составляло 1–2 ч при условии начала в отделении неотложной помощи, по сравнению с 20–22 ч при условии проведения после госпитализации. Раннее введение препарата в отделении неотложной помощи было связано с более коротким средним временем пребывания в больнице (4,5 дня по сравнению с 7 днями, Р<0,0001), более низким показателем смертности в больнице (4,3 % по сравнению с 10,9 %, Р<0,0001) [20].

H.B. Nguyen и соавторы [50] провели перспективное исследование влияния вмешательства, выполненного в отделении интенсивной терапии, на физиологические показатели 81 пациента, которые поступили в критическом состоянии. Показана возможность влияния таких вмешательств на прогрессирование тяжелых заболеваний. В аналогичных исследованиях у больных с тяжелой формой сепсиса или септическим шоком также наблюдали улучшенные исходы болезни при ранней целенаправленной терапии [62].

Таким образом, раннее начало лечения СОСН может быть ключевым фактором, влияющим на прогноз заболевания у пациентов, находящихся в критическом состоянии [62, 65]. Для полного исследования этой гипотезы требуются рандомизированные, контролируемые испытания.

Лечение СОСН в зависимости от уровня систолического артериального давления

Рекомендации Европейского общества кардиологов были первыми, в которых больные с СОСН были разделены на группы в зависимости от клинического состояния [51]. К ним относятся: a) острая декомпенсированная СН, de novo или декомпенсированная хроническая СН; б) гипертоническая острая СН; в) отек легких; г) кардиогенный шок; д) гиперсистолическая СН; е) правосторонняя СН [51]. Однако в этой классификации нет разграничения между клиническим фенотипом и тяжестью проявлений заболевания, поэтому существуют значительные совпадения между различными состояниями.

Догоспитальное лечение СОСН и раннее лечение СОСН в отделении неотложной помощи / отделении интенсивной терапии основывается, главным образом, на признаках и симптомах. Недавно было показано, что САД – это наиболее важный фактор, определяющий прогноз заболевания и смертности [26, 72]. Поэтому мы предложили алгоритм, основанный, главным образом, на уровне САД, а также на наличии острого коронарного синдрома (ОКС) и/или правожелудочковой недостаточности.

Целевые стратегии лечения пациентов различаются в зависимости от клинического сценария. Поэтому ранняя оценка состояния пациентов – это ключевой фактор в определении наиболее эффективной начальной терапии, благодаря которому пациенты могут быстрее получить адекватное лечение. Эта классификация также облегчает раннюю стратификацию риска у пациентов с СОСН.

Пороговые уровни САД, предлагаемые в данном документе, не были четко определены, однако они были выбраны в результате консенсуса между экспертами и основаны на данных литературы [26]. При САД > 140 мм рт. ст. систолическая функция ЛЖ, вероятно, сохраняется, при САД 100–140 мм рт. ст. – ограничена, а у многих пациентов, имеющих САД < 100 мм рт. ст., систолическая функция ЛЖ нарушена. Несомненно, клиническая оценка чрезвычайно важна для лечения больных с СОСН.

Клинический сценарий 1 (КС1): диспноэ и/или застой с повышенным САД (> 140 мм рт. ст.). В этом сценарии симптомы обычно развиваются внезапно. Диспноэ связано, главным образом, с диффузным отеком легких, при этом присутствует минимальный системный отек. У пациентов часто наблюдают состояние нормоволемии или гиповолемии в связи с длительным периодом гипертензии и лечения диуретиками. Этот клинический сценарий характеризуется резким увеличением давления наполнения при одновременно сохраненной фракции выброса ЛЖ у многих пациентов [26, 31]. По сравнению с пациентами с более низким САД, у пациентов с КС1 реже встречается ишемическая болезнь сердца, у них более высокий уровень креатинина сыворотки крови и лучший прогноз относительно интубации и ранней смертности [26].

Патофизиология СОСН связана, главным образом, с сосудами, что вызвано ограниченной податливостью ЛЖ или быстро изменяющимся соотношением давление–объем.

Клинический сценарий 2 (КС2): диспноэ и/или застой при нормальном САД (100–140 мм рт. ст.). Симптомы у больных с КС2, в отличие от таковых с КС1, обычно развиваются постепенно, одновременно с постепенным увеличением массы тела. Застой проявляется в виде сердечно-легочного отека и, преимущественно, системного отека. Застой в легких в целом связан с высоким давлением наполнения. У таких больных обычно хронически повышено давление наполнения, включая венозное и легочное АД. Следует отметить, что легкие могут быть чистыми при выслушивании. Медицинский осмотр должен включать тщательное выслушивание повышенного легочного давления. У этих больных могут наблюдаться признаки почечной недостаточности, а также одновременно – анемия и гипоальбуминемия. Существует вероятность наличия у данных пациентов хронической СН и метаболического ацидоза.

Клинический сценарий 3 (КС3): диспноэ и/или застой с низким САД (< 100 мм рт. ст.). Основная физиологическая проблема для КС3 – гипоперфузия. В отличие от двух первых клинических сценариев, отек (особенно легочный) играет меньшую роль или полностью отсутствует. Симптомы могут появляться внезапно либо развиваться постепенно в течение недель или месяцев. У этих больных также наблюдается тенденция к повышенным уровням давления наполнения. Сценарий КС3 можно разделить на подтипы: с четкой гипоперфузией или кардиогенным шоком и без гипоперфузии и кардиогенного шока. У многих из этих больных – поздние или конечные стадии СН. Как и при КС2, может присутствовать метаболический ацидоз.

Клинический сценарий 4 (КС4): диспноэ и/или застой с признаками ОКС. Острая ишемия является известным ускоряющим фактором СОСН. Пациенты могут иметь классические симптомы ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST. ОКС – это клинический диагноз. Изолированный подъем уровня сердечного тропонина при отсутствии других признаков ОКС не является ОКС. Пациенты, включенные в этот сценарий, могут иметь клинические признаки КС1, КС2 или КС3, но при этом требуют специального лечения ОКС.

Клинический сценарий 5 (КС5): изолированная правожелудочковая недостаточность. Пациенты, относящиеся к этой категории, имеют симптомы, главным образом, связанные с правожелудочковой недостаточностью. У этих больных не наблюдается легочного отека. Симптомы могут появляться внезапно или развиваться постепенно [45]. Легочная гипертензия может быть способствующим фактором. При медицинском осмотре может быть обнаружена регургитация крови при недостаточности трикуспидального клапана. У этих пациентов может наблюдаться левосторонняя гиповолемия, связанная с применением слишком больших доз петлевых диуретиков.

Догоспитальное лечение СОСН

Рекомендации группы:

• Быстро установить клинический диагноз на основании имеющегося клинического сценария.
• Организовать незамедлительную перевозку в ближайшую больницу, желательно с имеющейся кардиологической службой и отделением интенсивной терапии, с лабораторией катетеризации сердца или без таковой.
• Установить связь между персоналом службы экстренной медицинской помощи и больницей для обеспечения информацией, включая истории болезни, основные показатели состояния организма, а также, если имеются, лабораторные и электрокардиографические данные.
• Рассмотреть возможность использования открытой системы положительного непрерывного давления в дыхательных путях (CPAP) в рамках неотложной медицинской помощи.

Системы неотложной помощи отличаются по всему миру. Уровень подготовки персонала (специалистов по оказанию первой помощи, парамедиков, медсестер и врачей), наличие диагностического оборудования, а также возможности лечения в разных странах не одинаковы. Данные рекомендации следует соблюдать в соответствии с имеющимися местными ресурсами.

Первым шагом в догоспитальном лечении СОСН является установление клинического диагноза и определение клинического сценария в соответствии с проявлениями. Клиническая оценка должна включать оценку факторов риска, анализ предыдущих историй болезни, принимаемые лекарственные средства, симптомы и медицинский осмотр. Весь персонал должен уметь оценивать АД, частоту сокращений сердца и частоту дыхания. По возможности, необходимо определить насыщение кислородом.

В некоторых центрах возможно обеспечение более детального обмена информацией, включая центральную телеметрию, при которой данные ЭКГ могут быть получены в машине скорой помощи и переданы в принимающую больницу. Этот инструмент оценки особенно важен для пациентов категории КС4. Машины скорой помощи должны быть оборудованы кардиодефибрилляторами, которые можно применять во время перевозки. В некоторых странах используют приборы для определения непосредственно на месте лечения уровней натрийуретического пептида типа B, тропонина, креатинкиназы, миокардиального изофермента, электролитов или газов крови. Для неотложной медицинской помощи могут также использоваться ультразвуковые устройства [33, 36, 37, 59].

Одновременно с установлением клинического диагноза необходимо принять меры для транспортировки пациента в ближайшую больницу с кардиологической службой и отделением кардиореанимации. Лабораторная база катетеризации сердца также является желательной для пациентов с острой коронарной недостаточностью. Однако в некоторых странах правила оказания неотложной медицинской помощи требуют, чтобы пациент был транспортирован в ближайшую больницу независимо от имеющихся в ней средств и оборудования. Группа по подготовке консенсуса не одобряет подобную практику и предлагает, чтобы, по возможности, пациенты с СН и ОКС немедленно транспортировались в больницу, имеющую соответствующие условия и оборудование для интенсивной терапии.

Оценка диагностики и основные показатели жизнедеятельности / гемодинамическое мониторирование

Рекомендации группы:

• Неинвазивный контроль, в том числе за насыщением гемоглобина кислородом в артериальной крови, частотой дыхания, а также мониторирование ЭКГ необходимо начать в течение нескольких минут после госпитализации или в машине скорой помощи, если это возможно.
• Диурез необходимо измерять как можно чаще; при этом катетер не нужен.
• Данные ЭКГ необходимо регистрировать у всех пациентов при госпитализации.
• Рентгенографию необходимо проводить всем пациентам при госпитализации.
• Эхокардиографию следует выполнять как можно раньше в зависимости от клинического сценария и индивидуальных особенностей состояния пациента.
• Контроль минутного объема сердца и давления наполнения, например с катетером легочной артерии, предлагается для пациентов с нестабильной гемодинамикой, у которых традиционное лечение не дает прогнозируемых результатов или которые не отвечают на начальную терапию, больных с сочетанием застоя и гипоперфузии, у которых не уточнены показатели объема и давления наполнения сердца, или у которых наблюдается клинически значимая гипотензия или ухудшение функции почек во время терапии [4, 51].

Поскольку первоочередной задачей раннего лечения является симптоматическое улучшение, обычно в течение первых нескольких часов после проявления СОСН инвазивный контроль не нужен. Терапия должна определяться спецификой клинического сценария. Пациентам с КС3, у которых симптоматическое лечение не восстанавливает САД и перфузию в течение 90 мин, обычно показан инвазивный контроль и перевод в отделение кардиореанимации/интенсивной терапии. У больных с сопутствующим ОКС (КС4) необходимо раннее лечение ОКС в соответствии с показаниями.

Лабораторные анализы при госпитализации

Рекомендации группы:

• При госпитализации больных СОСН должны быть проведены следующие лабораторные анализы: на натрий; калий; глюкозу; азот мочевины крови или мочи; креатинин сыворотки крови; креатинкиназу, миокардиальный изофермент и/или тропонин T или I; клинический анализ крови; газы в венозной крови, если используется центральный катетер [43].
• При госпитализации пациентов с КС1 или КС2 следует определять уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП) или его N-терминального фрагмента (NТ-про-МНП). Это даст возможность повысить точность диагностики СОСН и исключить легочные причины при их добавлении к стандартной клинической оценке.
• У больного с наличием при поступлении диспноэ показатель МНП < 100 пг/мл или NТ-про-МНП < 300 пг/мл снижает вероятность СОСН, тогда как МНП > 500 пг/мл [66] или NТ-про-МНП > 450 пг/мл у больных в возрасте меньше 50 лет, > 900 пг/мл у больных 50–75 лет и > 1800 пг/мл в возрасте старше 75 лет [30] являются вероятными индикаторами СОСН.

Неинвазивная вентиляция

Рекомендации группы:

• НВ необходимо использовать как можно раньше для всех больных с СОСН при наличии диспноэ, нарушении дыхания и/или отека легких для предотвращения необходимости проведения интубации и ее последующих осложнений, а также потенциально – для снижения риска смертельного исхода.
• НВ никогда не следует использовать, если требуется срочная интубация.
• Создание положительного давления 5–7,5 см водного столба и титрование до клинической реакции – это наиболее приемлемая начальная терапия при использовании положительного постоянного давления в дыхательных путях (CPAP).
• Создание положительного постоянного давления в дыхательных путях при помощи маски – это недорогой способ, имеющий минимальные негативные эффекты и осложнения. Поэтому в любом отделении неотложной помощи, отделении интенсивной терапии, отделении кардиореанимации и палате для больных c сердечно-сосудистыми заболеваниями должно быть достаточное количество устройств CPAP для обеспечения всех пациентов.

Неинвазивная вспомогательная искусственная вентиляция легких при СОСН может быть начата на раннем этапе и может обеспечиваться либо при помощи CPAP, либо двухуровневой вентиляции (поддержка вдоха и выдоха, BiPAP). Эти методы вспомогательной искусственной вентиляции легких объединены под одним названием – неинвазивная вентиляция.

НВ имеет ряд теоретических преимуществ, что делает ее привлекательной терапией для раннего лечения СОСН. Она повышает минутный объем сердца, снижает постнагрузку ЛЖ, повышает функциональную остаточную емкость и респираторную механику, а также может снизить работу дыхания.

В рамках 23 клинических исследований были проведены сравнения между CPAP и стандартной терапией [8, 15, 18, 29, 32, 35, 40, 55, 56, 61, 68, 69], BiPAP и стандартной терапией [15, 24, 38, 42, 49, 55, 56], а также CPAP и BiPAP [5, 6, 9, 15, 16, 39, 41, 47, 55, 56]. Недавно были опубликованы результаты двух метаанализов этих исследований, которые оказались аналогичными. В первом было показано, что и CPAP, и BiPAP снижают необходимость в интубации, однако только CPAP уменьшает смертность пациентов с острым кардиогенным отеком легких [42]. Во втором обнаружили, что CPAP снижает необходимость в механической вентиляции и смертность по сравнению со стандартной терапией [58]. Использование BiPAP приводило к снижению необходимости в механической вентиляции и к незначительному уменьшению смертности по сравнению со стандартной терапией. Подобные результаты были получены в другом метаанализе: CPAP был связан с абсолютным снижением риска необходимости интубации на 22 % и абсолютным снижением риска возникновения смерти на 13 % [71]. Описаны некоторые факторы риска для интубации у пациентов, проходящих традиционную терапию: сильный ацидоз (pH < 7,25), гиперкапния, острый инфаркт миокарда, низкое АД и значительно подавленная функция желудочка [43].

Исходя из этих данных, НВ следует использовать на раннем этапе лечения всех больных с СОСН. НВ предполагает минимальное вмешательство медицинского персонала; однако требуется содействие пациента. Использование большого количества морфина и четкие инструкции помогут пациенту адаптироваться к этой технологии. В больницах должно быть достаточное количество действующих устройств, чтобы обеспечить лечение всех госпитализируемых больных с СОСН. Типичным критерием включения НВ в клинические исследования является острая дыхательная недостаточность, PaO2/FiO2 < 250 мм рт. ст., внезапное появление диспноэ при частоте дыхания больше 30 в 1 мин, а также типичные физические признаки отека легких. К критериям исключения можно отнести потребность в строго эндотрахеальной интубации, кому или сильную сенсорную недостаточность, шок, желудочковую экстрасистолию, прогрессирующую опасную для жизни гипоксию (насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови < 80 %), пневмоторакс, недавнюю операцию в верхней части желудочно-кишечной системы, клаустрофобию и лицевые деформации.

Диуретики

Рекомендации группы:

• У большинства пациентов не нужна агрессивная монотерапия.
• Диуретики следует применять только при наличии признаков системной объемной перегрузки.
• Диуретики не являются идеальной терапией первой линии для большинства пациентов с КС1.
• Диуретики могут быть полезными в дополнение к сосудорасширяющим средствам (нитратам) для больных с КС1, однако они неэффективны в качестве монотерапии. Сначала следует ввести нитраты и контролировать объем и АД. У пациентов, у которых снижается АД на 30–40 мм рт. ст. после соответствующей дозы нитратов, в целом наблюдается симптоматическое улучшение без диуретической терапии. При наличии объемной перегрузки следует применять диуретики. Для определения объема необходимо оценить давление в яремной вене.
• Диуретики можно использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с КС2 и КС5 при наличии признаков постепенного наступления диспноэ и постепенного повышения массы тела из-за вероятного высокого давления наполнения и системного отека.
• Рекомендуемая начальная доза – 20–40 мг фуросемида внутривенно при госпитализации. Дозу можно постепенно повышать в зависимости от состояния функции почек, САД, а также наличия в анамнезе длительного применения диуретиков. При этом высокие дозы не рекомендуются, поскольку они могут негативно влиять на функцию почек и снизить переносимость пациентом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
• Для больных с КС2 следует рассмотреть возможность непрерывной инфузии после первоначального внутривенного болюса.
• Пациентов, получающих диуретики, необходимо повторно обследовать через 30 мин – 1 ч. К терапевтическим целям относятся: симптоматическое улучшение, улучшение физического состояния, улучшение гемодинамики, насыщение кислородом и диурез. Целью является достижение постепенного диуреза, а не резкого получения большого объема мочи.
• Необходим тщательный контроль уровня электролитов.

Как показывают исследования, петлевые диуретики во всем мире являются средствами первой линии для лечения больных с СОСН. Фуросемид – наиболее распространенный петлевой диуретик, используемый в клинической практике.

Следует отметить два важных момента в терапии диуретическими препаратами. Во-первых, их широкое использование связано с наблюдением ранних эффектов у больных отдельными врачами. Только в очень немногих исследованиях оцениваются ранние и долгосрочные клинические результаты. Во-вторых, наиболее частым клиническим сценарием пациентов, госпитализированных с СОСН, является КС1. У пациентов часто регистрируют состояние нормоволемии и гиповолемии в связи с длительным периодом существования повышенного АД и постоянного лечения диуретиками. Высокие дозы диуретиков у таких пациентов могут оказать негативное воздействие.

Раннее использование диуретиков может различаться в зависимости от характеристик СОСН. Пациентов с перераспределением жидкости (КС1) следует рассматривать отдельно от больных с ухудшающейся хронической перегрузкой жидкостью (КС2). Разделение между этими двумя категориями не является жестким, однако оно поможет установить рамки для терапии диуретиками. Эта классификация может быть проведена на основании истории болезни пациента, клинического осмотра (признаков застоя), тяжести симптомов (умеренная декомпенсация, отек легких или кардиогенный шок), а также АД. Патофизиология и терапевтические цели для этих категорий больных различаются. Таким образом, важно определить соответствующий профиль пациента, который поможет врачу выбрать стратегию раннего лечения.

Назначение диуретиков является, главным образом, случайным. Только в нескольких исследованиях изучали эффективность назначаемых доз диуретиков и способов введения. Согласно этим данным, фуросемид в низких дозах (20–40 мг или 0,25–0,5 мг/кг внутривенно) является целесообразной начальной терапией для большинства пациентов [12, 14, 22]. Пациенты с гипотензией и/или кардиогенным шоком могут нуждаться в менее агрессивном диурезе. Пациентам с хронической СН, получающим высокие дозы диуретиков (КС2), пациентам с преимущественно правосторонней СН (КС5) или пациентам с нарушением функции почек могут понадобиться более высокие дозы или непрерывная инфузия диуретиков. В качестве варианта у пациентов с нарушением функции почек может использоваться метолазон благодаря его дополнительному, синергическому действию на проксимальный каналец [34].

Параметры, важные для коррекции дозы диуретиков, не были определены. В целом следует использовать минимальную дозу, дающую желаемый клинический эффект. При хронической СН титрование дозы диуретиков проводят в зависимости от баланса жидкости и динамики признаков и симптомов. Эти цели не позволяют точно оценивать изменения объема в течение первоначального периода лечения СОСН, особенно у больных с избыточной массой тела или пациентов с другими заболеваниями.

Начало диуреза наблюдают только через 30–120 мин после введения; поэтому сам по себе диурез не является идеальной терапевтической целью. Более важные цели – это диспноэ, общее состояние пациента, частота дыхания, насыщение кислородом, а также необходимость в интубации, особенно у тяжелобольных пациентов. Резистентность и привыкание к диуретикам представляют серьезные проблемы у больных с хронической СН, однако при начальном лечении больных с СОСН этот вопрос стоит менее остро. Пациентам с резистентностью к диуретикам может понадобиться введение более высоких доз диуретиков или использование комбинации диуретиков с другими механизмами действия. Петлевые диуретики могут увеличить каскад нейрогуморальных реакций, что негативно влияет на состояние больных с СН [11].

Сосудорасширяющие средства

Рекомендации группы:

• Терапия нитратами рекомендуется больным с КС1, КС2 и КС4, если САД > 110 мм рт. ст. Уровень АД, ниже которого не следует использовать нитраты, варьируется для разных пациентов и клинических ситуаций.
• Рекомендуется впрыскивание нитроглицерина распылителем под язык перед госпитализацией (догоспитальный этап) или в отделении неотложной помощи.
• Начальная рекомендованная доза нитроглицерина внутривенно составляет 10–20 мкг/мин, при необходимости она может увеличиваться на 5–10 мкг/мин через каждые 3– 5 мин.
• Во избежание большого снижения САД рекомендуется медленное титрование внутривенных нитратов и частое измерение АД.
• Для контроля терапии нитратами артериальный катетер не нужен.
• Сосудорасширяющие средства не рекомендуются в качестве терапии первой линии для больных с КС3.
• Несиритид может снизить давление окклюзии легочной артерии и ослабить диспноэ при острой СН, однако в настоящее время он является средством второй линии из-за риска негативного воздействия на функцию почек и исход болезни.
• Антагонисты кальция не рекомендуются при СОСН в течение первых 0–12 ч.

В соответствии с имеющимися данными большинство больных с СОСН имеют повышенное давление наполнения ЛЖ и высокое или нормальное АД (КС1 и КС2); только у немногих наблюдается низкое АД или кардиогенный шок (КС3) [3, 10, 72]. Пациенты с КС1 или КС2 являются идеальными кандидатами для раннего начала терапии сосудорасширяющими средствами. Неотложная терапия сосудорасширяющими средствами может улучшить гемодинамику и уменьшить симптомы.

Сосудорасширяющие средства обычно назначают вместе с диуретиками, хотя воздействие петлевых диуретиков может быть обусловлено в основном расширением вен [19]. Согласно небольшому рандомизированному исследованию высокая доза нитратов в сочетании с низкой дозой фуросемида были более эффективными, чем низкая доза нитратов и высокая доза фуросемида при остром отеке легких [13]. В настоящее время используют такие сосудорасширяющие средства, как нитраты, нитропруссид и несиритид.

К нитратам относятся нитроглицерин, изосорбид мононитрат и изосорбид динитрат. Нитраты ослабляют застой крови в легких путем прямого расширения вен. При более высоких дозах расширение венечной артерии и повышенный коллатеральный ток крови могут снизить ишемию, что часто является желательным эффектом, с учетом высокой частоты заболевания венечных артерий у больных с СН. При СОСН предпочтительным является внутривенное введение нитроглицерина. Начальная рекомендуемая доза составляет 10–20 мкг/мин, при необходимости она может увеличиваться на 5 мкг/мин через каждые 3–5 мин. Для достижения необходимых показателей без слишком резкого снижения АД следует использовать частое титрование. Обычно возникает тахифилаксия, что требует повышения дозы. Основными побочными эффектами нитратов являются гипотензия (среднее АД должно быть выше 70 мм рт. ст.) и головная боль.

Нитропруссид – это сбалансированное средство расширения артериальных и венозных сосудов с очень коротким временем полувыведения, что облегчает быстрое титрование. Уменьшение постнагрузки снижает АД и может повысить систолический объем. Нитропруссид можно использовать у пациентов, у которых нет реакции на нитроглицерин. Нитропруссид применяют путем непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 0,1–0,2 мкг·кг-1·мин-1, с повышением через каждые 5 мин для достижения гемодинамических целей (контроль АД или снижение давления окклюзии на 20–50 % и/или увеличение минутного объема сердца на 20–40 %). Синдром обкрадывания венечных артерий – это проблема у больных с ишемией, потому у таких пациентов предпочтительным является использование нитроглицерина. Применение нитропруссида ассоциируется с повышенной смертностью у больных с острым инфарктом миокарда, которые получали его в течение первых 9 ч после начала острого инфаркта миокарда [12]. Поэтому не следует использовать нитропруссид у лиц с КС4. Основным побочным эффектом терапии нитропруссидом является гипотензия. Может также наблюдаться токсичность из-за накопления цианида или тиоцианата, обычно у пациентов с почечной недостаточностью, получающих высокие дозы в течение > 24 ч.

Несиритид, рекомбинантная форма человеческого натрийуретического пептида типа B, является венозным и артериальным сосудорасширяющим средством, которое может усилить действие диуретиков. Применяется внутривенно в виде болюса 2 мкг/кг, после которого следует инфузия 0,01 мкг·кг-1·мин-1. В исследовании VMAC несиритид через 3 ч снизил давление окклюзии в легочной артерии значительно больше, чем внутривенно введенный нитроглицерин и плацебо, а также уменьшил диспноэ по сравнению с плацебо [60]. Однако дозы нитроглицерина, достигнутые в исследовании VMAC, были меньшими обычно используемых в клинической практике. Хотя несиритид обладает натрийуретическим эффектом, но при его применении не наблюдали улучшения уровня клубочковой фильтрации или почечного плазмотока [70]. Наиболее распространенным побочным эффектом является гипотензия. Кроме того, согласно проведенным метаанализам данных VMAC и других исследований, несиритид может ухудшать функцию почек и снижать выживаемость в течение 30 дней по сравнению с традиционными видами терапии [63, 64]. Для получения достоверной информации следует дождаться окончания проспективных клинических исследований с достаточной статистической мощностью. В отличие от других лекарственных средств, уровни несиритида в крови не снижаются быстро после прекращения приема препарата. На раннем этапе лечения СОСН не рекомендуется вводить внутривенно ингибиторы АПФ, особенно пациентам с ишемическими болями в груди [67].

Усилители сердечной деятельности и вазоконстрикторы (сосудосуживающие средства)

Рекомендации группы:

• Инотропные препараты используют для небольшого контингента больных, главным образом с КС3. Их не рекомендуется применять при КС1 и следует выборочно назначать пациентам с КС2 или КС4.
• Традиционные инотропные препараты (добутамин, милринон) или новое кардиотоническое средство левосимендан (если есть в наличии) можно использовать на раннем этапе у пациентов с признаками слабой перфузии органов (пациент холодный, влажный, имеет суженные сосуды, почечную недостаточность, нарушение функции печени или нарушенное мышление) и низким минутным объемом сердца, низким САД и высоким давлением наполнения (определяются по результатам осмотра и симптомам), которые не реагируют на другие виды терапии.
• Если не наблюдается улучшения перфузии, следует использовать расширенное гемодинамическое мониторирование. Если АД остается низким (< 100 мм рт. ст.), после оптимизации преднагрузки следует рассмотреть возможность использования вазоконстриктора. Рекомендуемым вазоконстриктором у больных с СОСН является норэпинефрин.

Традиционные инотропные препараты. Инотропные средства являются традиционным компонентом в стратегии лечения СОСН. В клинической практике наиболее часто применяют добутамин и милринон, однако имеется также допамин. Традиционные инотропы больше не считаются препаратами первой линии у большинства больных с СОСН, а данные исследований ADHERE, OPTIMIZE и Euro Heart Failure Survey II показывают, что их используют только приблизительно в 10 % случаев госпитализации с СОСН [2, 28, 51]. По результатам исследования OPTIME-CHF не было обнаружено преимуществ в использовании милринона у 949 пациентов, госпитализированных с прогрессирующей СН [17]. Наблюдался больший риск возникновения аритмии, а пациенты с ишемической этиологией, принимавшие милринон, имели более неблагоприятный исход [7, 23]. Исключались пациенты, которым необходимо было проводить терапию инотропами; поэтому популяция исследования OPTIME-CHF не включала пациентов с низким минутным объемом сердца / гипоперфузией. Ретроспективный анализ регистра ADHERE также показал, что инотропы не следует использовать у большинства больных с СОСН. В этом анализе (больше 65 180 случаев) у пациентов, принимавших добутамин или милринон, риск возникновения смерти в больнице был существенно выше по сравнению с теми, которым назначали нитроглицерин или несиритид после поправки на ковариаты и предрасположенность [2].

Раннее использование инотропных средств может быть целесообразным у пациентов, у которых наблюдается кардиогенный шок или признаки низкого минутного объема сердца, не отвечающих на другие виды терапии [51]. К этой категории также могут относиться больные с САД меньше 85–90 мм рт. ст. или свидетельствами гипоперфузии органов, в том числе холодные, влажные пациенты или у которых сужены сосуды. Другими возможными признаками гипоперфузии могут быть почечная недостаточность, нарушение функции печени или нарушение мышления. Как уже упоминалось, эти пациенты составляют меньшинство госпитализируемых больных с СОСН. Инотропы могут стабилизировать состояние пациентов, у которых существует риск прогрессирующего гемодинамического коллапса, либо же служить в качестве жизнеподдерживающего «мостика» к более радикальной терапии, такой как механическое вспомогательное кровообращение, вспомогательные желудочковые системы или сердечные трансплантаты.

Левосимендан. Левосимендан – новейший сенситизатор кальция, улучшающий частоту сокращений сердца путем связывания с тропонином С в кардиомиоцитах. Значительные сосудорасширяющие свойства левосимендана опосредуются чувствительными к аденозинтрифосфату калиевыми каналами, что приводит к расширению артериальных и венозных сосудов и повышает резерв венечного кровотока [54].

Левосимендан оказывает благоприятный гемодинамический и клинический эффект у больных с СОСН и является безопасным при ОКС [25, 45, 48]. В исследовании REVIVE левосимендан значительно улучшил ряд клинических признаков и симптомов СОСН по сравнению с плацебо в течение 5 дней по оценкам пациентов и их врачей [53]. В исследовании SURVIVE, в котором сравнивали левосимендан и добутамин, уже на раннем этапе наблюдали статистически значимое улучшение выживаемости пациентов, принимавших левосимендан, особенно пациентов, получавших длительное лечение b-адреноблокаторами, и пациентов, имевших ранее СН, однако оно не было очевидным в показателях выживаемости в течение 180 дней [45].

В странах, использующих этот препарат, может быть целесообразным выполнение ранних инфузий левосимендана пациентам, у которых остаются симптомы диспноэ в состоянии покоя, несмотря на начальную терапию, особенно тем, которые проходят длительное лечение b-адреноблокаторами. Левосимендан можно начать давать пациентам с САД выше 100 мм рт. ст. в виде инфузии болюса 6–12 мкг/кг в течение 10 мин. Эту болюсную дозу следует снизить пациентам с менее выраженной жидкостной перегрузкой, например, с впервые выявленной СОСН. Начальная скорость непрерывной инфузии обычно составляет 0,1 мкг·кг-1·мин-1. У пациентов с САД выше 85 и ниже 100 мм рт. ст. инфузию следует начинать без болюсной дозы, чтобы избежать гипотензии. Левосимендан не рекомендуется назначать пациентам с САД ниже 85 мм рт. ст., хотя он и использовался в комбинации с вазопрессорами, чаще всего с норэпинефрином, у отдельных пациентов [45].

Вазоконстрикторы. Норэпинефрин – рекомендуется в виде самостоятельного препарата или в комбинации с инотропом или усилителем сердечной деятельности при КС3 и КС6 для повышения САД в ситуации постоянной гипоперфузии органов (например, низкий диурез, тесно связанный с низким давлением крови). Рекомендуемая доза составляет 0,2–1,0 мкг·кг-1·мин-1. Начать можно с периферийного катетера, однако для инфузии необходимо как можно быстрее установить центральный катетер. Эпинефрин не рекомендуется применять в качестве терапии первой линии, даже при КС3. Он используется для спасения жизни в случае остановки сердца. Отсутствуют свидетельства благоприятного влияния на почки при использовании низких доз допамина.

Терапия устройствами

Рекомендации группы:

• Терапия устройствами рекомендуется, если существует возможность восстановления миокарда с оперативным вмешательством или без такового.
• При отсутствии соответствующей материальной базы транспортируйте пациентов, которым показана терапия устройствами, в течение первых 12 ч в другие учреждения.
• Рассмотрите возможность раннего механического вмешательства в следующих ситуациях: АД не поддерживается на уровне > 80 мм рт. ст. несмотря на прием инотропов; диурез < 30 мл/ч (или < 0,5 мл·кг-1·мин-1); кожа холодная и покрыта пятнами; насыщение кислородом падает; продолжается ишемия.
• Внутриаортальная балонная контрпульсация – это вмешательство первой линии.
• Для пациентов, которые не реагируют на терапию диуретиками, рассмотрите возможность проведения ультрафильтрации.

Ранняя терапия с использованием механических устройств может быть целесообразной у пациентов, которые не реагировали на другие виды лечения в течение первых 6–12 ч. Это пациенты с сильной и постоянной гипотензией или гипоперфузией, несмотря на использование инотропов, диурезом < 30 мл/ч, снижающимся насыщением кислородом, непрекращающейся ишемией, холодной или покрытой пятнами кожей.

Аппарат для внутриаортальной баллонной контрпульсации – это устройство первой линии при лечении таких пациентов. Его можно быстро установить в лабораторию катетеризации сердца или в отделение кардиореанимации/отделение интенсивной терапии. Это связано с некоторым риском, нарушения кровотока к нижним конечностям и расслоения артерий, особенно у пациентов с болезнью периферических сосудов. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации обеспечивает всего лишь временное решение для больных с СОСН. Оно может быть быстрее установлено пациентам с подозрением на постоянную ишемию.

Левожелудочковые аппараты вспомогательного кровообращения обычно не используют в первые 6–12 ч после проявления СОСН. Данные исследования ADHERE показывают, что меньше чем у 1 % пациентов, госпитализированных с СОСН, использовали левожелудочковые аппараты вспомогательного кровообращения в течение всего пребывания в больнице; поэтому их полезность на раннем этапе относительно низкая и подлежит дополнительной оценке.

Лечение сопутствующих заболеваний

У большинства больных с СОСН много сопутствующих заболеваний. Эти состояния могут способствовать развитию СОСН, и их следует контролировать как можно быстрее после проявления. К ним относятся фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым откликом, желудочковая аритмия, брадикардия, сильная анемия, а также инфекция. Кроме того, применяемые препараты (нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы циклооксигеназы-2, тиазолидиндионы, симпатомиметические средства, трициклические антидепрессанты, антиаритмические средства класса I и III (за исключением амиодарона) и недигидропиридиновые антагонисты кальция) могут усугублять СН и ускорить развитие СОСН. Их прием необходимо прекратить сразу же после проявления побочного влияния.

Применение средств лечения хронической сердечной недостаточности в период приступа СОСН

Рекомендации группы:

• Бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и/или антагонисты альдостерона следует продолжать применять на максимально переносимой дозе, кроме случаев, когда у пациента наблюдается симптоматическая гипотензия (САД < 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок или значительная гиперкалиемия (K > 5 ммоль/л).

Период симптоматического улучшения при СОСН

Данных о КС1 получено немного, однако клинической целью является ослабление диспноэ к 3–6-му часу. Большая часть имеющейся информации касается пациентов с КС2 (VMAC, REVIVE) [53, 60]. В этих исследованиях диспноэ начало ослабляться через 3 ч и состояние продолжало улучшаться до 48 ч. У большинства больных (> 70 %) улучшение наступило в течение первых 24 ч. В этих исследованиях общая оценка состояния пациентов приблизительно соответствовала ослаблению диспноэ. Симптоматическое улучшение у пациентов с КС3 и КС5 обычно происходило после 48 ч. Однако для более тяжелых больных или пациентов с КС4 требуются другие маркеры эффективности. Например, симптоматическое улучшение у больных с КС4 зависит, главным образом, от результатов чрескожных вмешательств.

Средняя продолжительность пребывания в больнице пациентов с КС1 составляет около 4 дней в США и 9–11 дней в Европе.

В большинство исследований включены пациенты, относящиеся к категории КС1, поэтому имеется очень незначительная информация о продолжительности пребывания в стационаре при других клинических сценариях. Однако в регистре EFICA зарегистрированы больные, которые, вероятнее всего, относятся к КС2 или КС3. Продолжительность госпитализации в EFICA составляла 14,5–15,1 дня, в зависимости от наличия кардиогенного шока [3, 10, 28, 51, 53, 72].

Обзор нормативных положений, регулирующих исследования раннего лечения СОСН

Основные нормативные требования к препаратам лечения СОСН – это прогнозируемый благоприятный гемодинамический эффект, и четкий клинический результат и, в то же время, хороший уровень безопасности при кратком и длительном применении. Первоочередная цель лечения СОСН состоит в ослаблении симптомов и улучшении гемодинамики. Эти кратковременные результаты должны также сопровождаться благоприятным влиянием на долгосрочный прогноз.

Гемодинамическое улучшение традиционно было маркером эффективности терапии СОСН. Однако при применении большинства видов терапии внимание не фокусировалось на первых 6–12 ч после проявления заболевания [21]. Диспноэ является доминирующим симптомом при СОСН, поэтому ослабление диспноэ следует рассматривать в связи с улучшением гемодинамики. Больные СОСН имеют очень неблагоприятный прогноз. Кроме быстрого симптоматического и гемодинамического улучшения, средства лечения СОСН должны также обеспечивать более длительное благоприятное воздействие. С точки зрения нормативных положений, основным показателем эффективности является общая смертность. Ослабление диспноэ с уменьшением давления окклюзии в легочной артерии, выявленное в одном или нескольких исследованиях, также можно было бы считать свидетельством эффективности при условии, что исключено негативное воздействие на смертность и заболеваемость, как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе. Изменения гемодинамики являются полезными и важными, однако их недостаточно, чтобы сформировать единую базу для утверждения лекарственного препарата [21].

К потенциальным проблемам безопасности, связанной с лечением СОСН, относятся: опасная для жизни аритмия, гипотензия, ишемия миокарда, нарушение функции почек и внезапная смерть. Сообщалось о повышении частоты ранней и среднесрочной смертности при приеме нескольких препаратов [21]. Поэтому необходимо иметь данные по смертности за 6 мес, чтобы исключить возможность неблагоприятного эффекта, даже если за основу принимается только улучшение симптоматики.

Заключение

Пациенты, у которых проявляется СОСН, – это сложная и неоднородная категория лиц с высоким риском возникновения смерти. Ранняя классификация пациентов в соответствии с их клиническими проявлениями – это ключевой шаг при выборе соответствующего первоначального лечения. Мы предложили пять клинических сценариев, которые могут использоваться врачами для определения терапевтического подхода. Пациенты распределяются по этим категориям в соответствии с первоначальной патофизиологической проблемой с целью выбора ранней целенаправленной терапии. Раннее начало диагностического и целенаправленного лечения может быть ключевым фактором в улучшении исхода заболевания. Также обязательно нужны ранние и частые повторные оценки для корректировки первоначального терапевтического подхода в соответствии с клиническими показаниями. Эти рекомендации могут послужить стимулом для столь необходимого исследования начала раннего лечения больных с СОСН. Метод незамедлительного лечения может стать эффективным способом воздействия на прогноз больных с СОСН.

Литература

1. Abraham W.T., Adams K.F. Jr, Berkowitz R.L. et al. ADHERE Heart Failure Report 2005. http://www.adhereregistry.com. Accessed November 11, 2007.
2. Abraham W.T., Adams K.F., Fonarow G.C. et al. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: An analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // J. Amer. Coll Cardiology. – 2005. – Vol. 46. – P. 57-64.
3. Adams K.F. Jr., Fonarow G.C., Emerman C.L. et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: Rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // Amer. Heart. J. – 2005. – Vol. 149. – P. 209-216.
4. Adams K.F., Lindenfeld J., Arnold J. et al. Executive summary: HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline // J Card. Fail. – 2006. – Vol. 12. – P. 10-38.
5. Bellone A., Monari A., Cortellaro F. et al. Myocardial infarction rate in acute pulmonary edema: Noninvasive pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32. – P. 1860-1865.
6. Bellone A., Vettorello M., Monari A. et al. Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema // Intensive Care Med. – 2005. – Vol. 31. – P. 807-811.
7. Benza R.L., Tallaj J.A., Felker G.M. et al. The impact of arrhythmias in acute heart failure // J. Card. Fail. – 2004. – Vol. 10. – P. 279-284.
8. Bersten A.D., Holt A.W., Vedig A.E. et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask // N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 1825-1830.
9. Bollaert P., Sauder P., Girard F. Continuous positive airway pressure (CPAP) versus proportional assist ventilation (PAV) for noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema (CPE): A randomized study. Abstr // Amer. J. Respir. Crit Care Med. – 2002. – Vol. 165. – P. 57.
10. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme – A survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: Patient characteristics and diagnosis // Eur. Heart. J. – 2003. – Vol. 24. – P. 442-463.
11. Cody R.J., Kubo S.H., Pickworth K.K. Diuretic treatment for the sodium retention of congestive heart failure // Arch. Intern. Med. – 1994. – Vol. 154. – P. 1905-1914.
12. Cohn J.N., Franciosa J.A., Francis G.S. et al. Effect of short-term infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial infarction complicated by left ventricular failure: Results of a Veterans Administration cooperative study // New Engl. J. Med. – 1982. – Vol. 306. – P. 1129-1135.
13. Cotter G., Metzkor E., Kaluski E. et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus highdose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 389-393.
14. Cotter G., Weissgarten J., Metzkor E. et al. Increased toxicity of high-dose furosemide versus low-dose dopamine in the treatment of refractory congestive heart failure // Clin. Pharmacol. Ther. – 1997. – Vol. 62. – P. 187-193.
15. Crane S.D., Elliott M.W., Gilligan P. et al. Randomised controlled comparison of continuous positive airways pressure, bilevel noninvasive ventilation, and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary oedema // Emerg. Med. J. – 2004. – Vol. 21. – P. 155-161.
16. Cross A.M., Cameron P., Kierce M. et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure: A randomised comparison of continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure // Emerg. Med. J. – 2003. – Vol. 20. – P. 531-534.
17. Cuffe M.S., Califf R.M., Adams K.F. Jr. et al. Short-term intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: A randomized controlled trial // JAMA. – 2002. – 287. – P. 1541-1547.
18. Delclaux C.L'Her E., Alberti C. et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial // JAMA. – 2000. – Vol. 284. – P. 2352-2360.
19. Dikshit K., Vyden J.K., Forrester J.S. et al. Renal and extrarenal hemodynamic effects of furosemide in congestive heart failure after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. – 1973. – Vol. 288. – P. 1087-1090.
20. Emerman C.L. Treatment of the acute decompensation of heart failure: Efficacy and pharmacoeconomics of early initiation of therapy in the emergency department // Rev. Cardiovasc. Med. – 2003. – Vol. 4 (Suppl. 7). – P. 13-20.
21. European Medicines Agency Committee for Medicinal Productions for Human Use (CHMP): Note for guidance on clinical investigation of medicinal products for the treatment of cardiac failure: addendum on acute cardiac failure // CPMP/EWP/2986/03. http:// www.emea.europa.eu. Accessed November 11, 2007.
22. Faris R., Flather M.D., Purcell H. et al. Diuretics for heart failure // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – 1. – CD003838.
23. Felker G.M., Benza R.L., Chandler A.B. et al. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: Results from the OPTIME-CHF study // J. Amer. Coll. Cardio-logy. – 2003. – Vol. 41. – P. 997-1003.
24. Ferrer M., Esquinas A., Leon M. et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: A randomized clinical trial // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 168. – P. 1438-1444.
25. Follath F., Cleland J.G., Just H. et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): A randomised doubleblind trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 196-202.
26. Gheorghiade M., Abraham W.T., Albert N.M. et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure // JAMA. – 2006. – Vol. 296. – P. 2217-2226.
27. Gheorghiade M., De L.L., Fonarow G.C. et al. Pathophysio-logic targets in the early phase of acute heart failure syndromes // Amer. J. Cardiology. – 2005. – Vol. 96. – P. 11-17.
28. Gheorghiade M., Zannad F., Sopko G. et al. Acute heart failure syndromes: Current state and framework for future research // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 3958-3968.
29. Hao C., Luo X., Liu Y. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure by nasal face mask // Acta Academiae Medicinae Jiangxi. – 2002. – Vol. 42. – P. 50.
30. Januzzi J.L., van Kimmenade R., Lainchbury J. et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: An international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study // Eur. Heart. J. – 2006. – Vol. 27. – P. 330-337.
31. Kawaguchi M., Hay I., Fetics B. et al. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction: Implications for systolic and diastolic reserve limitations // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P 714-720.
32. Kelly C.A., Newby D.E., McDonagh T.A. et al. Randomised controlled trial of continuous positive airway pressure and standard oxygen therapy in acute pulmonary oedema: Effects on plasma brain natriuretic peptide concentrations // Eur. Heart. J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1379-1386.
33. Kimura B.J., Amundson S.A., Willis C.L. et al. Usefulness of a hand-held ultrasound device for bedside examination of left ventricular function // Amer. J. Cardiology. – 2002. – Vol. 90. – P. 1038-1039.
34. Kiyingi A., Field M.J., Pawsey C.C. et al. Metolazone in treatment of severe refractory congestive cardiac failure // Lancet. – 1990. – Vol. 335. – P. 29-31.
35. L'Her E., Duquesne F., Girou E. et al. Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema patients // Intensive Care Med. – 2004. – Vol. 30. – P. 882-888.
36. Lapostolle F., Petrovic T., Catineau J. et al. Training emergency physicians to perform out-of-hospital ultrasonography // Amer. J. Emerg. Med. – 2005. – Vol. 23. – P. 572.
37. Lapostolle F., Petrovic T., Lenoir G. et al. Usefulness of hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis performed by emergency physicians // Amer. J. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 24. – P. 237-242.
38. Levitt M.A. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure // J. Emerg. Med. – 2001. – Vol. 21. – P. 363-369.
39. Liesching T., Cromier K., Nelson D. Bilevel noninvasive ventilation versus continuous positive airway pressure to treat acute pulmonary edema. Abstr // Amer. J. Respir. Crit Care Med. – 2003. – Vol. 167. – P. 864.
40. Lin M., Yang Y.F., Chiang H.T. et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema: Short-term results and long-term follow-up // Chest. – 1995. – Vol. 107. – P. 1379-1386.
41. Martin-Bermudez R., Rodriguez-Portal J., Garcia-Garmendia J. Non-invasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Preliminary results of a randomized trial. Abstr. // Intensive Care Med. – 2002. – Vol. 28 (Suppl). – P. 46.
42. Masip J., Betbese A.J., Paez J. et al. Noninvasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: A randomized trial // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 2126-2132.
43. Masip J., Paez J., Merino M. et al. Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema // Intensive Care Med. – 2003. – Vol. 29. – P. 1921-1928.
44. Masip J., Roque M., Sanchez B. et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: Systematic review and metaanalysis // JAMA. – 2005. – Vol. 294. – P. 3124-3130.
45. Mebazaa A., Karpati P., Renaud E. et al. Acute right ventricular failure – From pathophysiology to new treatments // Intensive Care Med. – 2004. – Vol. 30. – P. 185-196.
46. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. et al. The survival of patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic support (SURVIVE) study // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 1883-1891.
47. Mehta S., Jay G.D., Woolard R.H. et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema // Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 25. – P. 620-628.
48. Moiseyev V.S., Poder P., Andrejevs N. et al. Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction: A randomized, placebocontrolled, double-blind study (RUSSLAN) // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1422-1432.
49. Nava S., Carbone G., DiBattista N. et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: A multicenter randomized trial // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 168. – P. 1432-1437.
50. Nguyen H.B., Rivers E.P., Havstad S. et al. Critical care in the emergency department: A physiologic assessment and outcome evaluation // Acad. Emerg. Med. – 2000. – Vol. 7. – P. 1354-1361.
51. Nieminen M.S., Bohm M., Cowie M.R. et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 384-416.
52. Nieminen M.S., Brutsaert D., Dickstein K. et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): A survey on hospitalized acute heart failure patients: Description of population // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2725-2736.
53. Packer M. REVIVE II: Multicenter placebocontrolled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure. Abstract presented at: the American Heart Association Scientific Sessions 2005, Dallas, TX, November 14, 2005
54. Parissis J.T., Filippatos G., Farmakis D. et al. Levosimendan for the treatment of acute heart failure syndromes // Expert Opin. Pharmacother. – 2005. – Vol. 6. – P. 2741-2751.
55. Park M., Lorenzi-Filho G., Feltrim M.I. et al. Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bilevel positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema // Arq. Bras. Cardiology. – 2001. – Vol. 76. – P. 221-230.
56. Park M., Sangean M.C., Volpe M.S. et al. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32. – P. 2407-2415.
57. Peacock W.F., Emerman C.L. Emergency department management of patients with acute decompensated heart failure // Heart. Fail. Rev. – 2004. – Vol. 9. – P. 187-193.
58. Peter J.V., Moran J.L., Phillips-Hughes J. et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: A meta-analysis // Lancet. – 2006. – Vol. 367. – P. 1155-1163.
59. Plummer D., Brunette D., Asinger R. et al. Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating cardiac injury // Ann. Emerg. Med. – 1992. – Vol 21. – P. 709-712.
60. Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilation in the Management of Acute CHF): Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: A randomized controlled trial // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1531-1540.
61. Rasanen J., Heikkila J., Downs J. et al. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema // Amer. J. Cardiology. – 1985. – Vol. 55. – P. 296-300.
62. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // New. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1368-1377.
63. Sackner-Bernstein J.D., Kowalski M., Fox M. et al. Short-term risk of death after treatment with nesiritide for decompensated heart failure: A pooled analysis of randomized controlled trials // JAMA. – 2005.– Vol. 293. – P. 1900-1905.
64. Sackner-Bernstein J.D., Skopicki H.A., Aaronson K.D. Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1487-1491.
65. Sebat F., Johnson D., Musthafa A.A. et al. A multidisciplinary community hospital program for early and rapid resuscitation of shock in nontrauma patients // Chest. – 2005. – Vol. 127. – P. 1729-1743.
66. Silver M.A., Maisel A., Yancy C.W. et al. BNP Consensus Panel 2004: A clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases // Congest. Heart. Fail. – 2004. – Vol. 10. – P. 1-30.
67. Swedberg K., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortalityin patients with acute myocardial infarction: Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) // New Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. – P. 678-684.
68. Takeda S., Nejima J., Takano T. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on pulmonary edema complicating acute myocardial infarction // Jpn. Circ. J. – 1998. – Vol. 62. – P. 553-558.
69. Takeda S., Takano T., Ogawa R. The effect of nasal continuous positive airway pressure on plasma endothelin-1 concentrations in patients with severe cardiogenic pulmonary edema // Anesth. Analg. – 1997. – Vol. 84. – P. 1091-1096.
70. Wang D.J., Dowling T.C., Meadows D. et al. Nesiritide does not improve renal function in patients with chronic heart failure and worsening serum creatinine // Circulation. – 2004. – Vol. 110 – P. 1620-1625.
71. Winck J.C., Azevedo L.F., Costa-Pereira A. et al. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – A systematic review and meta-analysis // Crit Care. – 2006. – Vol. 10. – P. 69.
72. Zannad F., Mebazaa A., Juilliere Y. et al. Clinical profile, contemporary management and one-year mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: The EFICA study // Eur. J. Heart. Fail. – 2006. – Vol. 8. – P. 697-705.

Укркардіо