Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії.

Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів.

Вступ

Указом Президента України від 4 лютого 1999 р. № 117/99 затверджено Національну програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

Мета програми – зниження захворюваності населення на артеріальну гіпертензію (АГ), ішемічну хворобу серця, судинні ураження мозку, смертності від ускладнень АГ, підвищення тривалості і якості життя хворих на серцево-судинні захворювання.

У 2007 р. в Україні офіційно зареєстровано понад 11 мільйонів хворих на АГ. Зростання поширеності АГ на 88 % порівняно з 1999 р. свідчить про позитивну тенденцію, яка є наслідком ефективної роботи з виявлення цієї патології. Істотне збільшення поширеності АГ супроводжується стабілізацією показника захворюваності на мозковий інсульт у країні. Подібна динаміка є свідченням позитивних зрушень, досягнутих за рахунок покращення роботи з хворими на АГ.

Широке впровадження нових технологій ведення хворих стало одним із основних завдань Програми. В 1999 р. вийшла перша редакція Рекомендацій Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, в 2001 – 2-ге видання, в 2004 – 3-тє видання, виправлене і доповнене. За час, що пройшов після останнього видання, накопичився значний обсяг нових наукових даних, вийшли нові Рекомендації Європейських товариств гіпертензії та кардіології (2007).

Метою 4-го видання «Рекомендацій з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії» є ознайомлення практичних лікарів з результатами останніх досліджень у галузі АГ та впровадження в Україні єдиної стратегії лікування цього захворювання, що відповідає сучасним науковим поглядам і тим основним напрямкам терапії АГ, які є загальновизнаними в Європі та світі.

Рекомендації розроблені як посібник до Програми. Члени робочої групи з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів сподіваються, що їх нова редакція буде корисною як для практичних лікарів, так і для наукових співробітників. Автори впевнені, що широке впровадження рекомендацій у практику дозволить поліпшити результати лікування АГ в Україні.

1. Епідеміологія артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія – одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики в Україні, у 2007 р. зареєстровано понад 11 млн осіб з АГ, що становить 29,9 % дорослого населення. Проте є певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які показують, що частина хворих з підвищеним артеріальним тиском (АТ) в Україні залишається невиявленою. Так, дослідження, проведені ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска», встановили, що підвищений (>140/90 мм рт. ст.) АТ мають майже 36 % дорослого населення. Така ж кількість хворих з АГ реєструється в інших європейських країнах та США.

Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед міського населення України становить 29,3 %; серед чоловіків – 32,5 %, серед жінок – 25,3 %. У сільській популяції АГ виявляють з частотою 36,3 %; серед чоловіків – 37,9 %, серед жінок – 35,1 %.

Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність захворювання 67,8 % сільських і 80,8 % міських мешканців, лікуються – відповідно 38,3 та 48,4 %, ефективність лікування становить 8,1 та 18,7 %. Отже, ситуація щодо контролю АГ незадовільна як у сільській популяції, так і в міській, проте у сільській місцевості вона вкрай несприятлива.

Виникнення і перебіг АГ тісно пов'язані з наявністю факторів ризику.

– Вік. Існує позитивна залежність між АТ і віком. У цілому рівень діастолічного АТ (ДАТ) підвищується до 55 років, потім змінюється мало. Систолічний АТ (САТ) постійно зростає з віком.

– Стать. Середні рівні АТ і поширеність АГ у жінок молодого і середнього віку дещо менші, ніж у чоловіків. Пізніше ця залежність змінюється аж до реверсії.

– Спадковість – один з найвпливовіших факторів майбутнього розвитку АГ. Виявлено тісну кореляцію між АТ найближчих родичів (батьки, брати, сестри).

– Маса тіла. Кореляція між масою тіла і рівнем АТ пряма, значна і стійка. Надлишкова маса асоціюється з 2–6-кратним підвищенням ризику виникнення АГ.

– Аліментарні фактори.

– Паління. Нікотин різко підвищує АТ навіть у завзятих курців. Ефект кожної сигарети триває близько 30 хв. Вже на 1-й хвилині після її випалювання САТ підвищується на 15 мм рт. ст., а на 4-й – на 25 мм рт. ст. При однакових рівнях АТ мозковий інсульт та ІХС в осіб, що палять, виникає в 2–3 рази частіше, ніж у тих, хто не палить.

– Психосоціальні фактори. Стрес сприяє підвищенню АТ. Проте поки що невідомо, чи призводить тривалий стрес до тривалого підвищення АТ.

– Соціально-економічний статус. У країнах з розвиненою економікою відзначають зворотний зв'язок між АТ і рівнем освіти, доходів та професійним статусом. Разом з тим, у країнах перехідного і доперехідного періоду АГ більш поширена серед забезпечених верств населення. Досвід більшості країн свідчить, що зі зростанням економіки в суспільстві реєструють неухильне підвищення рівнів АТ і поширеності АГ серед малозабезпечених верств населення.

– Фізична активність. У осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20–50 % вищий, ніж у фізично активних. Фізичні навантаження під час виконання професійних обов'язків сприяють підвищенню АТ, а фізична активність в години дозвілля – навпаки. Регулярні аеробні фізичні навантаження є досить ефективним засобом немедикаментозного лікування АГ.

Профілактичні заходи щодо АГ спрямовані на впровадження здорового способу життя і корекцію виявлених факторів ризику.

Вони передбачають:

За даними ВООЗ, профілактика, спрямована на зміну способу життя, є універсальною «вакциною» проти АГ, а застосування перелічених заходів сприяє зменшенню її нових випадків на 50 %.

2. Класифікація, формулювання та кодування діагнозу

Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, – це постійно підвищений систолічний та/чи діастолічний АТ.

Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія, або гіпертонічна хвороба) – це підвищений АТ при відсутності очевидної причини його підвищення.

Вторинна гіпертензія (симптоматична) – це гіпертензія, причина якої може бути виявлена.

Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007) виділяють декілька рівнів АТ.

Згідно з цією класифікацією, АГ є підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2– 3 рази у різні дні протягом 4 тиж).

Класифікація АГ за рівнем АТ вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).

Для встановлення стадії АГ застосовується класифікація за ураженням органів-мішеней. Ця класифікація розроблена експертами ВООЗ (1963–1993) та прийнята в Україні в 1992 р. згідно з наказом МОЗ України № 206 від 30.12.92 р. і рекомендується для подальшого застосування згідно з наказом № 247 від 1.08.98 р.. Її слід застосовувати для встановлення стадії гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), а також вторинної гіпертензії.

У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби ІІ стадії або вторинної гіпертензії II стадії необхідно конкретно вказати, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання (наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки, ознаки ураження нирок – креатинін на верхній межі норми або наявність мікроальбумінурії). Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії також необхідно обґрунтувати наявністю серцевої недостатності (СН), перенесеного мозкового інсульту, протеїнурії тощо (див. класифікацію).

Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).

Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має цей хворий унаслідок підвищення АТ, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику.

До групи звичайного ризику відносять осіб з АТ менше 140/90 мм рт. ст., без додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик розвитку ускладнень, але він є порівняно невисоким, виділено як групу помірного ризику.

Її складають хворі з АГ 1-го та 2-го ступеня, в яких є не більше 2 факторів ризику серцево-судинних захворювань. Підвищення АТ до 180/110 мм рт. ст. і більше збільшує вірогідність ускладнень, і такі хворі вже складають групу високого ризику. Наявність ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань свідчить про високий або дуже високий ризик ускладнень.

Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають, що вірогідність серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) протягом 10 років становить відповідно менше 15, 15–20, 20–30 та більше 30 %. З 2003 р. у практику європейської кардіології впроваджується ще одна модель оцінки ризику – шкала SCORE, яка дозволяє передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Шкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцево-судинних ускладень: низький ризик < 4 %, помірний – 4–5 %, високий – 5–8 % та дуже високий ризик – понад 8 %. Вважають, що рівень ризику за SCORE приблизно відповідає Фремінгемському для країн Європи.

Приклади формулювання діагнозів

Для статистичного кодування хвороб з 1999 р. в Україні застосовують Міжнародну класифікацію хвороб 10-го перегляду (ВООЗ, Женева, 1995).

Згідно з цією класифікацією для визначення есенціальної (первинної) АГ (що є синонімом терміну «гіпертонічна хвороба») застосовують коди І 10 – І 13, для визначення вторинної (симптоматичної) АГ – код І 15.

Терміну «гіпертензивна хвороба серця» (гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця – код І 11) відповідає клінічний термін «гіпертензивне серце», під яким розуміють наявність ознак клінічно вираженої гіпертрофії лівого шлуночка за даними ЕКГ, рентгенографії та/або ехокардіографії – потовщення стінок лівого шлуночка та/або збільшення його порожнини (кінцеводіастолічного розміру, об'єму), маси міокарда.

Термін «застійна серцева недостатність» вживається за наявності ознак клінічно вираженої СН (ІІА стадії або більше згідно з класифікацією Стражеска–Василенка та робочою класифікацією Українського наукового товариства кардіологів, 1997).

При кодуванні діагнозу враховують наявність (або відсутність) гіпертензивного ураження серця із СН (код І 11.0) або без неї (код І 11.9), гіпертензивного ураження нирок (код I 12) з нирковою недостатністю (код І 12.0) або без неї (код І 12.9), комбінованого гіпертензивного ураження серця та нирок з або без серцевої та/або ниркової недостатності (коди І 13, І 13.0, І 13.1, І 13.2, І 13.9). Усі ці стани мають окремі, вказані вище, коди.

Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням з ішемічною хворобою серця (ІХС) (І 20 – І 25) або цереброваскулярним захворюванням (І 60 – І 69), то кодується ІХС або цереброваскулярне захворювання та використовується п'ята підрубрика 7 після крапки (п'ятим знаком коду). Наприклад, І 25.2.7 або І 69.4.7.

Якщо гіпертонічна хвороба є супутнім захворюванням з транзиторною ішемічною атакою або захворюваннями артерій чи артеріол, то заповнюються два статистичних талони: один – на транзиторну ішемічну атаку (G 45) або захворювання артерій чи артеріол (І 70 – І 79), а другий – на гіпертонічну хворобу (І 10 – І 13).

Вторинна (симптоматична) АГ завжди кодується окремим статистичним талоном (І 15.0 – І 15.9). При цьому окремі статистичні коди мають: реноваскулярна гіпертензія (І 15.0), АГ нефрогенного генезу (наприклад, вторинна АГ при пієлонефриті, гломерулонефриті та ін. – І 15.1), вторинна АГ ендокринного генезу – при патології наднирників, гіпофізу та ін. (І 15.2). Вторинні АГ іншого походження (наприклад, гемодинамічні – при коарктації аорти, недостатності аортального клапана, нейрогенні – при захворюваннях або травмах головного та судинного мозку, екзогенні – при отруєнні свинцем, талієм та ін.) мають код І 15.8).

3. Обстеження хворого а артеріальну гіпертензію

Обов'язкове обстеження повинно проводитися всім хворим з підвищеним АТ для визначення генезу гіпертензії (первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику. Воно складається з:

1) анамнезу, 2) фізикального обстеження, 3) лабораторно-інструментального обстеження:

Рекомендовані тести:

Методика вимірювання артеріального тиску

Амбулаторне моніторування артеріального тиску

Основним методом виявлення підвищеного тиску та оцінки ефективності антигіпертензивної терапії залишається традиційне визначення АТ за методом М.С. Короткова, запропоноване ще в 1905 р. У 80-х роках минулого століття у клінічну практику було впроваджено метод амбулаторного моніторування АТ, який дозволяє визначати його рівень протягом робочого дня пацієнта, а також у нічний час. Середні значення, отримані при амбулаторному моніторуванні, точніше визначають рівень гіпертензії у хворого, оскільки застосування амбулаторного моніторування дозволяє нівелювати вплив на тиск таких стрес-факторів, як тривожне очікування лікаря, реакції на обстеження. Особливо важливим є те, що ураження органів-мішеней у хворих з гіпертензією тісніше корелює з добовим чи середньоденним рівнем тиску, ніж з його одноразовими вимірюваннями в умовах клініки.

Для нормального добового профілю АТ в осіб з нормальним або підвищеним тиском характерні більш високі значення вдень та зниження в нічний період, коли пацієнт спить. Недостатнє зниження тиску у нічний час спостерігається, як правило, за наявності вторинної АГ. Це є самостійним предиктором розвитку інсульту та інфаркту міокарда у хворих з АГ.

Найчастіше аналізують середні значення САТ і ДАТ за добу, день та ніч, індекс періоду гіпертензії (відсоток показників АТ, що перевищують норму) та площу під кривою денного та нічного АТ, що перевищує нормальні значення. Визначають також варіабельність АТ у зазначені періоди доби (визначають за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження нічного АТ щодо денного), величину та швидкість ранкового підвищення АТ. Денним АТ вважається тиск у період з ранку до нічного сну (як правило, з 7.00 до 22.00), нічним – у період нічного сну (найчастіше з 22.00 до 7.00). Удень тиск вимірюють кожні 15–30 хв, уночі – кожні 30–60 хв.

Значення АТ, отримані при амбулаторному моніторуванні, дещо нижчі, ніж отримані при вимірюванні у клініці.

«Офісний» АТ 140/90 мм рт. ст. приблизно відповідає середньодобовому 125–130/80 мм рт. ст.).

Результати амбулаторного моніторування АТ дозволяють оцінити тривалість антигіпертензивної дії фармакологічних препаратів. Для цього використовують індекс мінімум/максимум (в англомовній літературі trough/peak ratio), який обчислюють як відношення величини зниження тиску через добу після прийому препарату на величину максимального зниження тиску протягом доби.

Якщо відношення залишкового антигіпертензивного ефекту до максимального менше 0,5 (тобто менше 50 %), це свідчить про недостатню дію препарату наприкінці міждозового інтервалу (недостатню тривалість дії) або про надмірну гіпотонію на максимумі дії.

Амбулаторне моніторування АТ рекомендується застосовувати в таких випадках:

Центральний аортальний тиск

У фізіологічних умовах через сумацію антеградної і ретроградної хвиль вздовж артеріального дерева аортальний систолічний та пульсовий тиск (тобто тиск, що безпосередньо впливає на серце, мозок та нирки) може суттєво відрізнятися від традиційно вимірюваного АТ на плечовій артерії. Останнім часом з'явилися методи неінвазивної оцінки центрального аортального тиску. Результати дослідження ASCOT-CAFE підтвердили суттєвий зв'язок центрального аортального тиску з ризиком серцево-судинних ускладнень. Важливим є факт, що різні класи антигіпертензивних препаратів можуть по-різному впливати на артеріальний тиск в аорті. В дослідженні ASCOT при майже однаковому зниженні АТ на плечовій артерії комбінація амлодипіну та периндоприлу привела до більшого зниження АТ в аорті порівняно з комбінацією атенололу з діуретиком та до більш значущого зниження ризику серцево-судинних ускладнень.

4. Тактика лікаря у разі виявлення артеріальної гіпертензії

Коли починати лікування? Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ, тобто САТ дорівнює або перевищує 140 мм рт. ст. та/або ДАТ 90 мм рт. ст. чи вищий, необхідно перш за все переконатися у наявності АГ, вимірявши АТ ще 2–3 рази протягом місяця. Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні виявлено високий тиск (180/110 мм рт. ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів-мішеней або супутні захворювання, або 3 і більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони складають групи високого та дуже високого ризику ускладнень.

Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях становить 160/100 мм рт. ст. і більше, слід призначати медикаментозне лікування, а також немедикаментозні заходи. Хворим з АТ 140/90–155/99 мм рт. ст. медикаменти призначають у тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, якщо після 1–3 міс спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається підвищеним (> 140/90 мм рт. ст.). Як видно із таблиці стратифікації ризику хворих на АГ, найвищий ризик ускладнень або смерті мають особи із супутніми захворюваннями, а саме: з цереброваскулярними хворобами (ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака); хворобами серця (інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна СН); ураженням нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність); ураженнями периферійних артерій; тяжкою ретинопатією; цукровим діабетом. Хворі на АГ із вказаною супутньою патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування.

До якого рівня знижувати АТ? Слід намагатися досягти повної його нормалізації, тобто зниження до рівня, нижчого за 140/90 мм рт. ст., а у хворих з високим і дуже високим ризиком – нижчого за 130/80 мм рт. ст. Цей принцип базується на тому, що серцево-судинна смертність у гіпертензивних хворих, за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі зниженням АТ. Винятком є особи з тяжкою гіпертензією (інколи й з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ.

Укркардіо