Рекомендації робочої групи з функціональної діагностики Асоціації кардіологів України і Української асоціації фахівців з ехокардіографії.

Передмова

Ехокардіографія (ультразвукове дослідження серця) – один із ключових методів обстеження у клінічній кардіології. Широке використання двовимірної ехокардіографії дозволило точніше визначати розміри порожнин серця, товщину стінок, діагностувати порушення скоротливої функції, оцінювати стан внутрішньосерцевої гемодинаміки і коронарного кровообігу. Активно впроваджується тривимірна ехокардіографія, яка забезпечує можливість покращити точність вимірювання маси міокарда, об'єми камер серця і досліджувати потоки в камерах серця. Технології тканинного допплерівського дослідження дозволили вдосконалити оцінку перфузії та діастолічної функції міокарда, а черезстравохідна ехокардіографія – діагностику деяких вад серця і маркерів тромбоутворення у порожнинах серця.

Доступність та постійне вдосконалення технологій ехокардіографії, а також розвиток страхової медицини визначають доцільність створення узгоджених настанов щодо використання цього методу дослідження. У цих рекомендаціях, підготовлених робочою групою з функціональної діагностики Асоціації кардіологів України і Української асоціації фахівців з ехокардіографії, викладені сучасні уявлення про показання та інформативність застосування ехокардіографічного методу при серцево-судинних захворюваннях. Розглянуті клінічні можливості та обмеження трансторакальної ехокардіографії в М- і В-режимах, допплерехокардіографії, а також черезстравохідної ехокардіографії. Основою для підготовки цього документа стали узгоджені рекомендації з клінічного застосування ехокардіографії Американської колегії кардіологів і Американської асоціації серця (2003). Рекомендації створені для спеціалістів з ультразвукової діагностики, функціональної діагностики, кардіологів і терапевтів.

Можливості ехокардіографічних технологій

Можливості різних технологій ехокардіографії та допплерехокардіографії узагальнені в табл. 1. Знання про переваги кожної з методик дозволять лікареві обрати серед них найбільш відповідну для конкретного випадку.

Шуми і клапанні вади серця

Ехокардіографія особливо корисна при здійсненні обстеження у випадку серцевих шумів, регургітацій і стенозів усіх клапанів серця, функціонування протезованих клапанів, а також у хворих з інфекційним ендокардитом (ІЕ). Ехокардіографія забезпечує інформацію про основний діагноз, морфологію клапанів, кількісну оцінку уражень, структурно-функціональний стан міокарда, адекватність компенсації шлуночків. Ехокардіографія дозволяє легко виявляти такі структурні зміни, як фіброз, кальциноз, тромби, вегетації; розлади рухливості клапанів (нерухомість, флотація, пролапс стулок); дисфункцію протезованих клапанів. Ехокардіографічна оцінка надає лікареві діагностичну і прогностичну інформацію, дозволяє стратифікувати ризик, визначати алгоритм подальшого обстеження й обирати підходи до лікування.

Ехокардіографія часто забезпечує встановлення остаточного діагнозу і дозволяє уникнути катетеризації.

Завдання ехокардіографії в оцінці серцевих шумів

• Визначити первинне ураження і його причину, оцінити його тяжкість

• Визначити параметри гемодинаміки

• Визначити супутні зміни

• Визначити вторинні ураження

• Оцінити параметри (розміри) і функціональний стан серця

• Визначити орієнтири для подальших досліджень

• Повторно оцінити параметри після втручання

Повторні дослідження при клапанній патології серця

Рутинні повторні дослідження не показані у випадках виявлення при первинному обстеженні мінімальних відхилень, коли немає клінічної симптоматики. Пацієнти з більш вираженими змінами можуть надалі спостерігатися з допомогою методу ехокардіографії. Частота обстежень визначається гемодинамічною тяжкістю ураження і вираженістю декомпенсації шлуночків при первинному дослідженні. Тяжкі зміни показників ехокардіографії, які можуть вказувати на недостатнє лікування хворого, навіть за відсутності змін клінічної симптоматики, повинні бути доведені при повторних дослідженнях, з коротшими інтервалами.

Біль у грудній клітці

Біль у грудній клітці (ГК) може бути наслідком багатьох причин, пов'язаних із серцем або ні. У дорослих осіб найпоширенішим захворюванням серця, яке проявляється болями в ГК, є ішемічна хвороба серця (ІХС). Незважаючи на це, в деяких пацієнтів з болем у ГК та підозрою на ІХС наявні інші серцево-судинні аномалії, здатні викликати біль у ГК. Ці захворювання, зокрема гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП), аортальний стеноз, розшарування аорти, перикардит, ПМК або гостра тромбоемболія легеневої артерії, мають специфічні ехокардіографічні ознаки.

У пацієнтів з болем у ГК несерцевої етіології потреби в подальшому обстеженні серця зазвичай немає. У ситуаціях, коли характер болю в ГК або наявність кількох факторів ризику свідчать про високу ймовірність ураження вінцевих артерій, ехокардіографія має істотне значення в обстеженні хворих. Коли це можливо, ехокардіографію виконують під час нападу болю в ГК у палаті інтенсивної терапії. Регіональні порушення рухливості стінок серця в систолу у хворих без підтвердженого ураження вінцевих артерій – індикатор підвищеної ймовірності гострої ішемії міокарда або інфаркту міокарда з позитивною передбачувальною точністю приблизно 50 %. Відсутність таких аномалій свідчить про відсутність гострого інфаркту міокарда (ГІМ) або ішемії з негативною прогностичною точністю приблизно 98 %. У хворого, який раніше переніс інфаркт міокарда, ехокардіографія у стані спокою може підтвердити наявність зони некрозу або оцінити його функціональне значення.

Ішемічна хвороба серця

Ехокардіографія стала істотним та вагомим методом діагностики у пацієнтів з гострими ішемічними синдромами і хронічним атеросклерозом вінцевих артерій з його наслідками. Проведення трансторакального дослідження і допплерехокардіографії, як правило, є достатнім при обстеженні пацієнтів з підозрою на ІХС або встановленим раніше діагнозом. В окремих пацієнтів, особливо із серйозними порушеннями гемодинаміки, може бути доцільною ЧСЕхоКГ. За цих умов ЧСЕхоКГ дозволяє виявити обширні інфаркти з недостатністю насосної функції, механічні ускладнення інфаркту або гіповолемію і, таким чином, обрати цілеспрямовану невідкладну терапію. Стрес-ехокардіографію можна застосовувати з метою оцінки наявності, локалізації, тяжкості ішемії міокарда, стратифікації ризику та прогнозування.

Гострі ішемічні синдроми (ГІМ і нестабільна стенокардія)

Ехокардіографію можна проводити з метою швидкого встановлення діагнозу за наявності регіональних розладів скоротливості внаслідок ГІМ, оцінки величини ділянки дисфункції, виділення груп високого і низького ризику, виявлення динаміки змін функції шлуночків, розпізнавання серйозних ускладнень. Окремі пацієнти з гострим болем у ГК мають нестабільну стенокардію, при якій також доцільно застосувати ехокардіографію з метою діагностики та оцінки ризику.

Хронічна ІХС

У хворих з хронічною ІХС ехокардіографія може бути застосована у багатьох випадках, включно з діагностикою, стратифікацією ризику та рішенням про стратегію лікування. Кількісні показники сумарної і регіонарної систолічної функції (такі як ФВ, фракція укорочення та індекси рухливості стінок) можуть бути використані для описання функції ЛШ, визначення прогнозу та оцінки результатів лікування. Для оцінки систолічної і діастолічної функції шлуночків також застосовують допплерівські методики.

Кардіоміопатія, застійна серцева недостатність та оцінка функції лівого шлуночка

Оцінка систолічної функції шлуночків – найпоширеніша підстава для проведення ехокардіографії. Сучасні методики забезпечують надійну оцінку розмірів і функції ЛШ. За допомогою ехокардіографії в М-режимі можуть бути досить чітко виміряні порожнина ЛШ протягом серцевого циклу і товщина його стінок, а також розраховані кінцевосистолічний і кінцеводіастолічний об'єми, фракція укорочення і ФВ. Двовимірну ехокардіографію застосовують для спрямування скануючого променя в М-режимі, а також безпосередніх вимірів і розрахунків об'єму ЛШ і ФВ. Перевага двовимірної ехокардіографії (порівняно з М-режимом) – можливість визначення об'ємів патологічно змінених камер серця, ФВ і маси ЛШ. У більшості лабораторій двовимірна ехокардіографія є основним неінвазивним методом для кількісної оцінки об'ємів, сумарної і регіонарної систолічної функції ЛШ. Розрахунок маси ЛШ та кількісні вимірювання його об'ємів за допомогою ехокардіографії передбачають високу якість зображення, особливу увагу до належної орієнтації скануючої площини та використання відповідних геометричних моделей ЛШ для розрахунків.

Ехокардіографія дозволяє визначати регіональну скоротливість ЛШ, оскільки для цього методу характерна висока як просторова, так і часова роздільна здатність, а також оцінювати локальне потовщення стінки ЛШ й екскурсію ендокарда.

Першопричиною систолічної дисфункції ЛШ у більшості випадків є ІХС, гіпертонічна хвороба або клапанні вади серця. Нерідко трапляються первинні (ідіопатичні) хвороби серцевого м'яза, етіологія яких не встановлена. Їх класифікують як дилатаційну/застійну, гіпертрофічну і рестриктивну кардіоміопатії. Ехокардіографія дозволяє точно оцінити морфологію і функцію, а часто й гемодинамічний статус, незалежно від етіології. Отже, метод ехокардіографії надає важливу інформацію про походження проявів серцевої недостатності (СН).

Діастолічну дисфункцію визначають як СН з ФВ ЛШ понад 45 %. Цей синдром спричинений нездатністю ЛШ до адекватного наповнення за умов нормального тиску. Клінічні прояви діастолічної дисфункції зумовлені також неможливістю підтримувати серцевий викид при виконанні фізичного навантаження. Очевидно, оптимальний лікувальний режим для пацієнта із СН і нормальною ФВ (можливо, і прогноз конкретного пацієнта) істотно відрізняється від такого в пацієнта із СН і зниженою ФВ. Показники діастолічної функції досліджують на підставі інформації, отриманої за допомогою М-режиму та двовимірної ехокардіографії, допплерівських показників мітрального і легеневого кровотоку. Найчастіше використовуються такі параметри: хвиля Е, хвиля А, їх співвідношення, час сповільнення хвилі Е, час ізоволюмічного розслаблення ЛШ.

При оцінці розслаблення та тисків наповнення особлива увага повинна приділятися розумінню обмежень вказаних показників. Порушене розслаблення може бути гіпердіагностоване в пацієнтів зі зниженим переднавантаженням і тахікардією. Нормальні величини також повинні бути скориговані за віком. Оцінка тиску наповнення повинна переважно здійснюватися в пацієнтiв із синусовим ритмом.

Хвороби магістральних судин

Ехокардіографія може ефективно використовуватися для візуалізації грудного відділу аорти у більшості дорослих осіб. Повна візуалізація аорти часто досягається з допомогою комбінованих трансторакальних зображень (ліве та праве парастернальні, супрастернальне, супраклавікулярне і субкостальне вікна). Візуалізація проксимальних частин вен, які впадають у верхню порожнисту вену, може досягатися практично у всіх пацієнтів при використанні доступів з правої надключичної ямки і надгруднинної ямки. Так само, у багатьох пацієнтів може бути візуалізована проксимальна частина нижньої порожнистої вени, печінкові (субкостальний доступ) і легеневі (апікальний і черезстравохідний доступи) вени. Двоплощинна або багатоплощинна ЧСЕхоКГ з високою роздільною здатністю забезпечує зображення висхідної аорти, поперечного відділу дуги, а також низхідної грудної аорти та верхньої частини черевної аорти.

Системна гіпертензія

Ехокардіографія – неінвазивна процедура вибору в оцінці впливу системної гіпертензії на серце, як найпоширенішої причини гіпертрофії ЛШ і застійної СН у дорослих. У пацієнтів з пограничною гіпертензією без електрокардіографічних ознак гіпертрофії ЛШ може бути показана ехокардіографія для безпосередньої оцінки гіпертрофії ЛШ. Значення повторних досліджень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією без клінічної симптоматики з нормальною функцією ЛШ недостатньо з'ясоване.

Інсульт і кардіоемболічні ускладнення

Двовимірна ехокардіографія – єдина ультразвукова методика, яка легко виконується і широко застосовується для оцінки потенційного кардіоемболічного джерела. Дослідження здійснюють з трансторакального або черезстравохідного доступів. У табл. 2 наведено порівняння ЧСЕхоКГ і ТТЕхоКГ для виявлення потенційних джерел кардіоемболії.

Отже, якісна ТТЕхоКГ підходить для оцінки потенційних кардіальних джерел емболії. Якщо ТТЕхоКГ недостатньо, необхідно проводити ЧСЕхоКГ.

Аритмії

Роль ехокардіографії полягає, передусім, у виявленні основної патології серця, що має значення для лікування аритмії або містить прогностичну інформацію. З огляду на це, ехокардіографію часто проводять у хворих з фібриляцією або тріпотінням передсердь, пароксизмальними надшлуночковими тахікардіями, шлуночковими тахікардіями або фібриляцією шлуночків. Хоча ехокардіографія може забезпечити достатню кількість даних про вплив аритмії на функцію серця, немає одностайної думки щодо потреби у повторних дослідженнях з цією метою, за винятком тих ситуацій, коли сталися зміни клінічного статусу або коли результат ехокардіографії може вплинути на терапевтичні рішення.

Скринінг

Висока інформативність методу ехокардіографії визначає можливість його застосування з метою скринінгу. Однак, серед багатьох патологічних станів, які можна виявити за допомогою ехокардіографії, лише окремі відповідають критеріям для здійснення скринінгу в осіб без клінічної симптоматики. Це, зокрема, спадкові хвороби серця і великих судин, коли обстежують членів сім'ї пацієнта. Найчастіше до цієї категорії відносять кардіоміопатії і синдром Марфана.

Досягнення в галузі молекулярної генетики виявили спадкову основу багатьох форм кардіоміопатій. Незважаючи на те, що в недалекому майбутньому з метою скринінгу будуть все частіше застосовувати генетичне тестування, нині основним методом залишається ехокардіографія. Генетичне тестування й ехокардіографія разом забезпечують не лише виявлення спадкового субстрату патології, а й документують його прояви і фіксують прогресування. Роль ехокардіографії як методу скринінгу не викликає сумнівів у випадках ГКМП, дилатаційної кардіоміопатії і аритмогенної дисплазії ПШ.

Діагностичні критерії синдрому Марфана (Гентські критерії, 1995)

Для встановлення первинного діагнозу необхідні принаймні два головних критерії:

1. Дилатація аорти (порівняно з номограмами, розрахованими за віком і площею поверхні тіла).
2. Ектопія кришталика (дослідження за допомогою щілинної лампи при розширеній зіниці).
3. Аномалії скелета (щонайменше чотири з наведених нижче):

– прояви з боку великого пальця і зап'ястя
– сколіоз понад 20°;
– килевидна або лійковидна деформація ГК, яка вимагає хірургічної корекції;
– плоска стопа (за наявності зміщення медіальної кісточки);
– аномальне співвідношення верхнього і нижнього сегментів тіла;
– розмах рук понад 105 % зросту;
– типове обличчя (гіпоплазія виличної кістки, глибоко посаджені очі, ретрогнатія (запала нижня щелепа).

4. Ектазія твердої мозкової оболонки.
5. Встановлений діагноз синдрому Марфана або смерть внаслідок розшарування аорти в поєднанні з типовими змінами скелету в найближчих родичів.

Рекомендована література

Модератори: чл.-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленко (Київ), проф. Ю.А. Іванів (Львів). Члени робочої групи з підготовки рекомендацій: проф. О.Й. Жарінов (Київ), д. мед. н. О.О. Крахмалова (Харків), д. мед. н. Н.Ю. Осовська (Вінниця), к. мед. н. С.І. Деяк (Київ), к. мед. н. С.В. Поташев (Київ).

Укркардіо