Гіпертрофія лівого шлуночка: визначення, методи оцінки, можливості регресу.

Г.Д. Радченко.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

За артеріальної гіпертензії (АГ) створюються умови для виникнення ураження органів-мішеней: серця, нирок, мозку, судин. На ранніх етапах розвитку захворювання ці ураження можуть залишатися клінічно не виявленими, тому говорять про субклінічне ураження. Встановити його можна за допомогою інструментальних та лабораторних обстежень. При цьому за наявності ознак ураження значно збільшується ризик виникнення серцево-судинних ускладнень (ССУ). Фактично пацієнт з АГ потрапляє зразу в групу з високим ризиком (частота виникнення ССУ протягом наступних 10 років – 20–30 %), що потребує більш інтенсивних заходів щодо його ведення:

Тобто, з одного боку, виявлення ураження є необхідним для стратифікації ризику пацієнта з АГ, з другого боку, це є необхідним для вибору тактики лікування, яка має бути спрямована на запобігання прогресуванню та регрес ураження органів-мішеней.

Прогресування уражень клінічно виявляється симптомами серцевої недостатності (СН), хронічної ниркової недостатності, інфарктом міокарда (ІМ), неврологічною симптоматикою (ознаки деменції, прогресуючої енцефалопатії або порушення мозкового кровообігу) та ін. Коли з’являються ці клінічні прояви, то, як правило, це вже незворотний процес, і ризик ССУ залишається високим, незалежно від досягнутого на тлі лікування рівня АТ. Тобто, значне зменшення ризику виникнення ССУ та смерті є можливим лише на ранніх етапах АГ: коли ще немає ураження органів-мішеней або коли є лише субклінічні ознаки ураження. Останніми роками почали доволі часто звертати увагу на стан органів-мішеней саме у пацієнтів, у яких при вперше виявленій АГ ознак ураження не було. З’явилася проміжна точка для оцінки ефективності АГТ – запобігання виникненню ураження органів-мішеней та регрес існуючого ураження, який, за останніми даними окремих досліджень, пов’язаний з поліпшенням прогнозу.

У статті розглянуто практичні питання оцінки впливу ураження органів-мішеней на прогноз пацієнта з АГ та можливості АГТ щодо запобігання виникненню або зворотному розвитку цих уражень. Розглянуто проблему гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), яка є актуальною, оскільки часто практичні лікарі не ознайомлені з методиками оцінки стану ГЛШ у динаміці, а особливо, у конкретного хворого. Іншими словами, невідомо, що саме слід вважати регресом ГЛШ для конкретного пацієнта: або будь-яке зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММ ЛШ), або зниження його на конкретну величину, і на яку? Не зовсім зрозумілим залишається питання, як необхідно проводити дослідження, щоб довести ефективність впливу того або іншого препарату на ступінь ГЛШ. У вітчизняній літературі часто можна зустріти результати малих за кількістю пацієнтів досліджень, в яких ГЛШ значно зменшується вже через місяць лікування. Проте дані великих досліджень з цього приводу свідчать про неможливість ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) за такий малий строк. Дуже мало уваги приділяють оцінюванню ГЛШ за допомогою ЕКГ, а, як показало дослідження LIFE, регрес саме електрокардіографічних ознак ГЛШ має прогностичне значення.

Гіпертрофія лівого шлуночка та частота виникнення серцево-судинних ускладнень

При тривалому існуванні АГ у пацієнтів часто виникає ГЛШ. У достатній кількості проспективних досліджень, які були проведені більше 20 років тому, було показано взаємозв’язок між наявністю ГЛШ та ризиком виникнення ССУ і смерті.

Особливо переконливо було доведено вплив ГЛШ, виявленої за допомогою ехокардіографії, на подальший прогноз АГ у Фремінгемському дослідженні та роботах групи R.B. Devereux [9, 20, 21]. Так, наявність ГЛШ удвічі збільшувала частоту виникнення ССУ, незалежно від наявності інших факторів ризику: гіперхолестеринемії, старшого віку, підвищеного рівня офісного або добового АТ. Встановлено, що збільшення товщини стінки ЛШ у хворих з АГ на 1 мм може асоціюватися зі зростанням ризику смерті майже у 7 разів. Крім того, було показано, що наявність ГЛШ призводила до збільшення загальної смертності, смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ), частоти ІМ та необхідності проведення операцій реваскуляризації.

Результати деяких інших проспективних досліджень також показали негативний вплив наявності ГЛШ на прогноз АГ [8, 23, 27, 28, 48]. Окрім того, низкою недавніх досліджень підтверджено цей негативний зв’язок. Так, у проспективному спостереженні (n=7495) ГЛШ, що визначалася за вольтажним критерієм та розширенням комплексів (оцінка Novacode), асоціювалася зі збільшенням серцево-судинної смертності протягом 10 років [17]. У 2008 р. автори дослідження LIFE оприлюднили результати додаткового аналізу, за якими наявність електрокардіографічних ознак ГЛШ, блокада лівої ніжки пучка Гіса збільшують ризик виникнення серцево-судинної смерті в 1,6 разу, раптової серцевої смерті – у 3,5 разу і частоти госпіталізацій з приводу СН – у 1,7 разу [29]. В японському дослідженні СASE-J ССУ у 2,6 разу частіше зустрічалися ССУ при ІММ ЛШ більше 125 г/м2 [53], а в дослідженні PAMELA ризик серцево-судинних подій та смерті зростав в 4 та 5 разів за наявності ехокардіографічних ознак ГЛШ [6].

Додатковим критерієм ураження серця та несприятливого прогнозу може бути вольтаж зубця R у відведенні aVL у пацієнтів без ознак ГЛШ за даними ЕКГ: ризик ССУ збільшується на 9 % при збільшенні на 0,1 мВ вольтажу зубця R [49]. Наявність змін геометрії ЛШ також асоціюється з гіршим прогнозом [35].

Поширеність гіпертрофії лівого шлуночка

За даними Фремінгемського дослідження, поширеність ГЛШ за критеріями ЕКГ становить лише 2,1 % [21]. Застосування ехокардіографії дозволило значно поліпшити діагностику ГЛШ, і, за даними цього ж дослідження, її поширеність становить у чоловіків від 8 % у віці до 30 років до 33 % – у віці понад 70 років, у жінок – відповідно 5 і 49 %. У середньому, в загальній популяції цей показник сягає 16 %. Збільшення поширеності ГЛШ з віком пов’язують зі збільшенням АТ, маси тіла, поширеності захворювань серцево-судинної системи (зокрема ішемічної хвороби серця), цукрового діабету та ін. Таким чином, кожна декада життя збільшує частоту виявлення ГЛШ методом ехокардіографії на 15 % у чоловіків і на 67 % – у жінок. Окремо показано зростання частоти виявлення ГЛШ у хворих на АГ зі збільшенням тяжкості захворювання (рівня АТ) [18]. Доведено, що абсолютна величина маси міокарда ЛШ (ММ ЛШ) тісно корелює з розмірами тіла пацієнтів (зростом та масою), тому для визначення ГЛШ необхідно використовувати відносний показник маси до площі поверхні тіла або зросту [15, 23, 24]. Середня частота виявлення достовірних ознак ГЛШ серед хворих з неускладненою АГ становить приблизно 50 %.

Визначення гіпертрофії та типу геометрії лівого шлуночка

ГЛШ можна визначати за допомогою кількох методів дослідження, але найбільш простими та поширеними є ЕКГ та ехокардіографія. За даними ЕКГ визначають окремі індекси, і якщо вони перевищують норму, роблять висновок про наявність ГЛШ. Найчастіше використовують:

Окрім того, оцінювати ГЛШ можна за допомогою індекса Ромхліт – Істес: достовірною ГЛШ вважають при індексі 5 балів та більше. Але цей спосіб не знайшов широкого застосування через складність.

За допомогою ехокардіографії можна більш точно визначати наявність ГЛШ. На сьогоднішній день обчислення ММ ЛШ проводять за однією з двох формул [1–4, 26]:

– Penn Convention:

ММ ЛШ = 1,04 [(КДР+TЗС+ТМШП)3 – КДР3] – 13,6

або

– Американського товариства ехокардіографії, модифікованої R. Devereux та співавторами:

ММ ЛШ = 0,832[(КДР+TЗС+ТМШП)3 – КДР3] + 0,6,

де КДР – кінцеводіастолічний розмір; ТЗС – товщина задньої стінки; ТМШП – товщина міжшлуночкової перегородки.

Ці дві формули відповідають еліпсоїдній моделі серця, коли подовжена (довга) вісь у два рази більша, ніж поперечна (коротка), а стінки мають різну товщину. Окрім того, J. Wikstrand запропонував іншу формулу:

ММ ЛШ = 1,1 [(КДР+ТЗС+ТМШП)2(КДР + 1/2 (TЗС+ТМШП)) – КДР3],

яка базувалася на тій же еліпсоїдній моделі, але за умови, що стінки мали однакову товщину (тонкостінна модель). Автор доводив, що саме його модель є більш точною [52]. Проте, у дослідженнях за участю R. Devereux було показано, що величини ММ ЛШ, визначені за трьома формулами, корелюють між собою, і немає суттєвих переваг одного методу над іншим у визначенні ММ ЛШ та у прогностичному значенні ГЛШ, встановленої за різними формулами [45].

Слід зауважити, що визначення ММ ЛШ за цими формулами можна проводити лише у пацієнтів з нормальними об’ємами ЛШ. Коли об’єми збільшені, то для визначення ММ ЛШ застосовують двомірну ехокардіографію у В-режимі та формулу:

ММ ЛШ = 1,055 {5/6 (Площа по епікардіальному контуру · довжина довгої осі) – (Площа по ендокардіальному контуру · довжина довгої осі)},

де площу визначають у В-режимі по короткій осі (2-камерна позиція), а довжину довгої осі – з 4-камерної позиції.

При цьому для діагностики ГЛШ використовують величину ІММ ЛШ у чоловіків – 102 г/м2, у жінок – 88 г/м2 [5]. Окрім того, при локальному порушенні скоротливості застосовувати можна найбільш точний, але і найбільш кошторисний метод – тримірну магнітно-резонансну томографію.

Геометрична адаптація міокарда ЛШ до збільшеного навантаження може приймати різні форми у різних пацієнтів. Збільшення ІММ ЛШ може бути зумовлене як зростанням товщини його стінок, так і збільшенням розміру порожнини. На початку застосування методу ехокардіографії геометричні зміни оцінювали якісно: симетрична та асиметрична ГЛШ. Пізніше було показано, що важливу інформацію можна отримати при визначенні відносної товщини стінки (ВТС). У низці досліджень встановлено, що ВТС є важливим параметром, який характеризує геометричні зміни при ГЛШ. R.B. Devereux та співавтори запропонували класифікацію геометричних типів ЛШ при формуванні гіпертрофії [15]. За основу було прийнято, що нормальне значення ІММ ЛШ не перевищує 125 г/м2 у чоловіків та 110 г/м2 у жінок, а ВТС – 0,45 (у більш пізніх роботах 0,43). За наявності ГЛШ та ВТС < 0,45 діагностують ексцентричну ГЛШ, у разі ГЛШ та ВТС > 0,45 – концентричну ГЛШ. При показниках ІММ ЛШ менше 125 г/м2 у чоловіків та 110 г/м2 у жінок, але ВТС > 0,45 діагностують концентричне ремоделювання. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії для класифікації типу геометрії ЛШ застосовують показник ВТС 0,42 [4].

Типи ремоделювання лівого шлуночка та прогноз

На думку деяких дослідників, різним типам геометрії ЛШ можуть відповідати певні порушення гемодинаміки: при концентричній ГЛШ частіше виявляють підвищення периферичного опору, тоді як у хворих з ексцентричною – збільшений серцевий викид [25]. У дослідженнях R.B. Devereux та співавторів було доведено, що тип ГЛШ також тісно пов’язаний з подальшим прогнозом захворювання. Найбільшу кількість ССУ впродовж 10 років спостерігали при концентричному типі ГЛШ, найменшу – при нормальному типі [15, 23]. Так, пацієнти з нормальним типом геометрії ЛШ мали найменшу частоту ускладнень (11 %) та у них не було випадків серцевої смерті. У хворих з концентричним типом ГЛШ частота ССЗ становила 31 %, а смертельні ускладнення були у 21 % хворих. Подальший аналіз виявив, що найбільший ризик мали хворі з ІММ ЛШ > 175 г/м2. Експерти Європейського товариства АГ пропонували відносити хворих з концентричним типом ГЛШ до групи вищого ризику, а з ексцентричною – до групи проміжного ризику (2001). Проте на сьогоднішній день в існуючих рекомендаціях чітких вказівок з цього приводу немає: наявність будь-якого типу ГЛШ є прогностично несприятливою ознакою, порівняно з відсутністю ГЛШ; можливо, концентрична ГЛШ є більш несприятливою.

У дослідженні LIFE не було показано достовірного зв’язку між типом геометрії ЛШ, визначеним на початку дослідження, та прогнозом. Це, ймовірно, було пов’язано з тим, що пацієнти отримували ефективну АГТ і відбувалося ремоделювання ЛШ. Проте виявлено, що достовірно ризик виникнення кінцевих точок збільшувався при визначених у кінці дослідження концентричній ГЛШ у 2,71 разу (P<0,05), при ексцентричній ГЛШ – у 1,79 разу (P<0,01), при концентричному ремоделюванні – у 2,99 разу (P<0,05;). Це збільшення ризику не залежало від рівня АТ та серцево-судинного ризику.

У ретроспективний аналіз, що був проведений у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, було включено 475 пацієнтів з різним ступенем АГ за критеріями ВООЗ, що проходили лікування протягом 1997–1999 рр. За даними ехокардіографії (визначення ГЛШ проводили за формулою Penn Convention) ГЛШ мали 426 (89,7 %) пацієнтів. За типом геометрії ЛШ пацієнти розподілилися таким чином: перша група – 14 (2,9 %) пацієнтів мали нормальну геометрію ЛШ, друга група – 35 (7,4 %) осіб з концентричним ремоделюванням ЛШ, третя група – 65 (13,7 %) – з ексцентричною ГЛШ та четверта група – 361 (76 %) – осіб з концентричною ГЛШ. Цей розподіл відрізняється від даних літератури, за якими пацієнти з ексцентричною ГЛШ зустрічаються частіше, ніж хворі на АГ та з концентричною ГЛШ. Так, у дослідженні LIFE розподіл пацієнтів за типом геометрії ЛШ становив відповідно 19,1; 10,5; 46,5 та 23,9 %. У дослідженні PAMELA частота концентричної ГЛШ становила лише 29 %, тоді як ексцентричної – 71 %. Можливо, це пов’язано із вибіркою пацієнтів, адже у відділення симптоматичних гіпертензій потрапляли не всі пацієнти з АГ, а лише ті, яким не вдалося підібрати АГТ на догоспітальному етапі.

За допомогою Cox регресійного аналізу (пацієнти з нормальною геометрією були вилучені з аналізу через їх малу кількість) ми спробували оцінити вплив типу геометрії ЛШ на частоту виникнення несприятливих подій. Виявилося, що якщо взяти достовірну модель, яка б включала вік пацієнтів, рівень офісного САТ та ДАТ та тип геометрії ЛШ, то тип геометрії ЛШ не має достовірного самостійного значення для прогнозу. Рівень АТ та вік більше впливали на прогноз. Проте при стратифікації ризику за величиною ІММ ЛШ (менше або більше 137 г/м2) спостерігається значне розходження кривих Каплана – Мейєра у бік зменшення виживання без кінцевих точок у пацієнтів з концентричною ГЛШ (72,3 %) порівняно з хворими з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9 %, Р=0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9 %, Р=0,078).

Тобто, в нашому дослідженні, як і в дослідженні LIFE, достовірної та значної різниці за частотою виникнення кінцевих точок між типами ГЛШ, які визначалися на початку, виявлено не було, а спостерігали лише тенденцію до збільшення частоти виникнення несприятливих подій при концентричній ГЛШ. Логічним поясненням цього факту може бути те, що всі пацієнти отримували АГТ, яка певною мірою могла впливати на ремоделювання ЛШ та, відповідно, на прогноз.

Регрес гіпертрофії лівого шлуночка та прогноз

Якщо наявність ГЛШ є прогностично несприятливим фактором у пацієнтів з АГ, то логічно припустити, що зворотний розвиток ГЛШ приведе до поліпшення прогнозу. Зв’язок між регресом ГЛШ та поліпшенням прогнозу було доведено понад 10 років тому.

Найбільш переконливим підтвердженням цього положення були результати дослідження LIFE: у хворих на АГ, що мали регрес ехокардіографічних ознак ГЛШ або у яких ІММ ЛШ не збільшувався, спостерігали менше випадків серцево-судинних подій (у тому числі раптової смерті) на 34 %, ніж у пацієнтів без регресу ГЛШ або з раннім прогресуванням збільшення ММ ЛШ. Якщо ж ГЛШ зберігалася в кінці дослідження, то частота виникнення комбінованої кінцевої точки, серцево-судинної смерті та загальної смерті була достовірно більш високою, ніж коли ГЛШ наприкінці дослідження не було.

У нашому дослідженні ми також оцінювали регрес ГЛШ у пацієнтів, що пройшли повторне обстеження через 5 років після виписки із стаціонару. Під регресом ГЛШ розуміли зменшення ІММ ЛШ на величину не меншу за стандартне відхилення від середнього ІММ ЛШ на початку. При виписці зі стаціонару спостерігали достовірне зменшення рівня АТ. При цьому більшість пацієнтів досягали рівня офісного АТ менше 140/90 мм рт. ст. (близько 80 %). Проте при вимірюванні АТ через 5 років відзначали достовірно більш високі рівні САТ і ДАТ, ніж при виписці, але все ж таки достовірно менші, ніж при госпіталізації.

При Cox регресійному аналізі при стандартизації за віком, рівнем АТ при виписці, ІММ ЛШ відзначено майже достовірний (Р=0,059) вплив регресу ГЛШ на частоту виникнення кінцевих точок. Причому виживання без кінцевих точок було кращим у пацієнтів з регресом ГЛШ, ніж у пацієнтів без регресу ГЛШ – 56 проти 38 % (Р=0,059). До теперішнього часу було проведено лише чотири обмежених дослідження, які демонстрували, що зменшення маси ЛШ у хворих на АГ супроводжується поліпшенням прогнозу – частота ССЗ у пацієнтів з регресом ГЛШ становила 6–9 %, а без регресу – 21–37 % [2, 31, 34, 41]. Результати нашого дослідження зіставні з даними цих досліджень.

У дослідженні LIFE було також продемонстровано, що регрес ГЛШ, визначеної за допомогою ЕКГ, також асоціювався з поліпшенням прогнозу [37, 38]. Таким чином, регрес ГЛШ може бути проміжною точкою для оцінки ефективності АГТ.

Проблеми визначення регресу гіпертрофії лівого шлуночка

Чітких електрокардіографічних та ехокардіографічних критеріїв регресу ГЛШ немає. Не можна вважати регресом будь-яке зменшення величини ІММ ЛШ, адже існує похибка вимірювання, пов’язана не тільки з похибкою самої апаратури для ехокардіографії, а й з кваліфікацією спеціалістів і з тим, чи один і той же, чи різні дослідники проводять ехокардіографію. Щоб зменшити цю похибку, рекомендовано записувати не менше ніж 10 циклів серцевих скорочень, оцінювати ехокардіограми досвідченому спеціалісту або ж одночасно двом, при цьому ці два дослідники мають дійти згоди щодо визначених параметрів.

Слід розрізняти оцінку регресу ГЛШ: у групі пацієнтів (наприклад, під впливом того або іншого лікування) або у конкретного хворого; за допомогою ЕКГ або ехокардіографії. Якщо за допомогою ехокардіографії визначають динаміку виразності ГЛШ у групах пацієнтів, то для того, щоб отримані дані були репрезентабельними, потрібно, щоб дослідження відповідало кільком вимогам [11].

По-перше, величина ІММ ЛШ коливається як у популяції, так і у хворих з АГ. Ці коливання залежать від того, одним чи кількома спеціалістами проводиться обстеження. Тому для забезпечення статистичної достовірності дослідження при виявленні різниці між групами у товщині стінки ЛШ в 3–5 % та необхідності досягнення статистичної сили 90 % треба обстежити 643 пацієнти без урахування втрат під час дослідження та в результаті поганої якості ехокардіограм [18]. При більш м’якій оцінці, як мінімум у кожній з груп, що порівнюються, має бути не менше 150–200 пацієнтів [11]. Таким чином, проведення досліджень щодо вивчення впливу різних препаратів на регрес ГЛШ з малою кількістю пацієнтів у групі, що дуже часто можна зустріти у вітчизняній літературі, не є репрезентабельним. На підставі цих досліджень не можна робити глобальних висновків, які у подальшому могли б впливати на формування положень керівництв щодо переваг одних препаратів перед іншими.

По-друге, необхідно, щоб дослідження включало однакову кількість пацієнтів обох статей, які на попередньому етапі отримували, або не отримували АГТ. Зменшення ММ ЛШ залежить від початкового рівня ГЛШ (чим вона більша, тим більше знижується). Тому групи мають бути зіставними за ІММ ЛШ [18].

По-третє, тривалість лікування для зворотного розвитку ремоделювання міокарда, як показано у дослідженні LIFE, повинна становити не менше 6 міс. При цьому оптимально планувати дослідження строком на 1 рік та більше.

По-четверте, необхідно проводити рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження з формуванням паралельних груп. Окрім того, необхідна центральна сліпа оцінка ехокардіографічних досліджень одним і тим самим або кількома незалежними експертами.

Тільки за умови виконання вказаних вище вимог можна робити висновки щодо наявності регресу ГЛШ.

При цьому, коли оцінюють ГЛШ у групах за допомогою ехокардіографії, то про регрес можна говорити при зменшенні ІММ ЛШ на величину, що дорівнює стандартному відхиленню ІММ ЛШ від середнього на початку дослідження у групі. Іншими словами, якщо середня величина ІММ ЛШ на початку дослідження становить (136,7±11,2) г/м2 (M±m), то для висновку про регрес ГЛШ необхідно, щоб ІММ ЛШ зменшився на величину більшу, ніж 11,2 г/м2. В іншому випадку, зміни ІММ ЛШ можуть бути в межах похибки вимірювання і не є значущими, навіть, коли вони достовірні. Тобто, тоді можна робити висновок про достовірне зменшення величини ІММ ЛШ, але не про регрес ГЛШ.

Якщо ми говоримо про конкретного хворого, то вважається, що зменшення величини ІММ ЛШ на 18 % і більше є достовірним критерієм для визначення регресу ГЛШ. При цьому дослідження має проводити один і той же спеціаліст.

При оцінці регресу ГЛШ за допомогою ЕКГ вважають, що зменшення індексу тривалості Корнела має бути не менше, ніж на 25 %. При цьому, як було показано у дослідженні LIFE, таке зменшення ГЛШ корелює з позитивними змінами ІММ ЛШ та зменшує вірогідність виникнення несприятливих подій. Важливо підкреслити, що хоча ехокардіографія є більш чутливим методом оцінки ГЛШ, ніж ЕКГ, вона потребує наявності коштовної апаратури та спеціально підготовленого медичного персоналу, що в нашій країні може дозволити собі не кожна районна поліклініка та амбулаторія, яка є основним місцем, де виявляють та проводять лікування хворих з АГ. Тим більш складно всім хворим проводити ехокардіографічне дослідження в динаміці. У той же час, ЕКГ широко увійшла в практику лікарів-терапевтів та кардіологів і, якщо користуватися високоспецифічними електрокардіографічними критеріями ГЛШ (вольтажний критерій Корнела та добуток Корнела), то можна додатково одержувати інформацію щодо ефективності АГТ (регрес або запобігання прогресування ГЛШ). Адже метою лікування хворих з АГ є не тільки зниження АТ, а й попередження або сповільнення ураження органів-мішеней. На жаль, до теперішнього часу в нашій країні, на відміну від країн Євросоюзу та Північної Америки, визначення критеріїв Корнела ще не увійшло в повсякденну практику лікарів.

Що впливає на регрес гіпертрофії лівого шлуночка

Ступінь ГЛШ може бути зменшеним за допомогою нефармакологічних та фармакологічних засобів. Серед перших доведено позитивний вплив зниження маси тіла у хворих з ожирінням на ІММ ЛШ, який не залежав від змін АТ. Так, у дослідженні TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) показано, що модифікація способу життя може значно знизити рівень АТ та зменшити ГЛШ у 30 % хворих з м’якою АГ [30]. Отримано також дані щодо зниження ІММ ЛШ при зменшенні вживання солі [14, 19]. Регулярні фізичні навантаження позитивно впливали на рівень АТ, але при цьому не спостерігали зменшення ММ ЛШ. Проте відзначено перехід концентричної ГЛШ в ексцентричну, що вважається більш сприятливим для прогнозу [44].

На сьогоднішній день у світі надруковано кілька сотень результатів подвійних сліпих досліджень про вплив АГТ на регрес ГЛШ. Одним із основних висновків, який можна зробити з отриманих в них даних, є те, що для регресу ГЛШ у пацієнтів з АГ необхідно, перш за все, знизити АТ per se, – існує прямий кореляційний зв’язок між ступенем зниження АТ та регресом ГЛШ [36, 39]. Так, у дослідженні LIFE найбільший регрес ГЛШ, як за даними ехокардіографії, так і за даними ЕКГ, спостерігали при найбільшому зниженні АТ порівняно з початком [37, 49].

Кращу кореляцію показано при зіставленні не з офісним, а з амбулаторним або середнім добовим АТ [4, 51]. Окрім того, для регресу ГЛШ важливо, щоб зниження АТ було поступовим із мінімальними коливаннями [33, 40]. Ступінь регресу також залежить від початкового рівня ГЛШ: чим він більший, тим більша вірогідність зменшення ІММ ЛШ.

За даними п’яти метааналізів, виконаних різними авторами або в різні роки з використанням різних доступних результатів, АГТ приводила до зниження ІММ ЛШ на 5–20 %[10, 18, 22, 42, 43].

У зв’язку з тим, що рівень АТ не є єдиним фактором, що відповідає за формування ГЛШ, різні антигіпертензивні препарати завдяки своїм негемодинамічним властивостям (вплив на ренін-ангіотензинову, симпатоадреналову системи) можуть по-різному знижувати ступінь ГЛШ. Вважається, що найбільший ефект мають блокатори ренін-ангіотензинової системи (РАС), а найменший – b-адреноблокатори та діуретики. Так, у дослідженні LIFE при однаковому зниженні рівня АТ на тлі прийому атенололу (у комбінації з гідрохлоротіазидом) та лозартану (у комбінації з гідрохлоротіазидом) достовірно більш значний регрес ГЛШ спостерігали саме у групі прийому блокаторів рецепторів А ІІ.

У листопаді 2009 р. опубліковано дані останнього метааналізу (n=6001), згідно з якими найменший регрес ГЛШ був у групі хворих, що приймали b-адреноблокатори (9,8 %), найбільший – у групі застосування блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (12,5 %). При цьому достовірна різниця була лише між цими групами. При порівнянні блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ з іншими групами антигіпертензивних препаратів достовірної різниці виявлено не було [13]. Проте, виявлено, що якщо порівняти блокатори рецепторів ангіотензину ІІ або b-адреноблокатори та всі інші препарати разом взяті, то спостерігається достовірна різниця на користь блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та достовірна різниця не на користь b-адреноблокаторів. Тому автори зробили висновок, що для b-адреноблокаторів є більше доказів щодо їх неефективності для зворотного розвитку ГЛШ, ніж доказів переваг блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.

Деякі автори стверджували, що у формулу для обчислення ІММ ЛШ включено його кінцеводіастолічний розмір і, таким чином, вплив деяких агентів (наприклад діуретиків) на розмір порожнини ЛШ може дати хибне уявлення про регрес гіпертрофії. Однак результати кількох досліджень показують справжній регрес ГЛШ при тривалій терапії діуретиками: Veterans Affairs Cooperative Study on Аntihypertensive Аgents (гідрохлоротіазид), LIVE (індапамід-ретард), ALLHAT (хлорталідон) [2, 4, 16, 25, 46, 47] .

Вивчення впливу антагоністів кальцію у дослідженні ELVERA, в якому порівнювали вплив амлодипіну та лізиноприлу на ММ ЛШ та діастолічну функцію ЛШ, достовірних розбіжностей не показало [32]. А у дослідженні ELSA (порівняння лацидипіну та атенололу) не спостерігали переваг антагоніста кальцію над b-адреноблокатором щодо регресу ГЛШ, як і не виявили переваг ніфедипіну порівняно з еналаприлом у дослідженні PRESERVE [12].

У цілому слід пам’ятати, що найчастіше пацієнти з ГЛШ, як і з ураженням інших органів-мішеней, потребують комбінованої АГТ, що робить актуальним не порівняння різних препаратів, а оцінку реального зменшення ураження, розроблення оптимальних режимів терапії. Ця терапія має бути пожиттєвою, а тривалий ефективний контроль АТ нівелює розбіжності між препаратами. Можна лише зазначити, що АГТ повинна базуватися на якійсь найбільш ефективній групі (у випадку ГЛШ – на блокаторах РАС, а особливо блокаторах рецепторів А ІІ). Окрім того, динаміка змін ІММ ЛШ не обмежується лише впливом на міокард. Необхідно враховувати вплив АГТ на зворотний розвиток фіброзу [50]. За деякими експериментальними даними, для блокаторів РАС та антагоністів альдостерону доведено позитивний вплив на регрес міокардіального фіброзу. Так, зниження вмісту колагену було досягнуто вже через 9–12 тиж терапії інгібітором АПФ лізиноприлом [7]. Має значення для регресу ГЛШ також паралельне поліпшення еластичності артерій. При цьому відбувається додаткове зменшення постнавантаження на серце. Тому b-адренблокатори з вазодилатаційною активністю є більш ефективними для зменшення ММ ЛШ, ніж інші представники цієї групи [18]. Слід пам’ятати також, що близько третини пацієнтів мають асиметричну ГЛШ. Цю асиметрію часто не враховують, і немає даних щодо впливу на неї АГТ.

Таким чином, наявність ГЛШ є фактором ризику виникнення несприятливих подій у пацієнтів з АГ. Виникнення і прогресування ГЛШ пов’язано з низкою факторів, одним з найважливіших з яких є стійке підвищення АТ. Поширеність ГЛШ та її прогностична значущість зумовили необхідність пошуків шляхів запобігання її виникненню та досягнення зворотного розвитку, що стало проміжною точкою оцінки ефективності АГТ. Тривалий ефективний контроль АТ є першим заходом у цьому напрямку. Для оцінки регресу ГЛШ застосовують спеціальні електрокардіографічні та ехокардіографічні критерії. Немає однозначно переконливих доказів ефективності якоїсь однієї групи антигіпертензивних препаратів у зворотному розвитку ГЛШ. Проте ймовірно, що блокатори РАС (інгібітори АПФ та блокатори рецепторів А ІІ) є найбільш позитивно діючими агентами, а b-адреноблокатори без вазодилатуючих властивостей найменше сприяють зменшенню

ММ ЛШ. Перспективним залишається вивчення біохімічних, функціональних та структурних аспектів фібротичних змін міокарда та ремоделювання ЛШ під впливом АГТ.

Діагностика, профілактика та лікування ГЛШ є однією із ключових проблем у лікуванні хворих з АГ, яка потребує подальших досліджень.

Література

Укркардіо