Некоторые проблемы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности.

Д.В. Рябенко.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой серьезную медико-социальную и финансовую проблему. ХСН страдает почти 1,5–2 % всего населения земного шара, и заболеваемость ею составляет 5– 10 случаев на 1000 человек ежегодно [33]. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0 %, в США – 2,2 %, а в России – 6 % и значительно увеличивается с возрастом [1, 11, 17, 33, 40]. В США распространенность ХСН среди лиц в возрасте 45–54 лет составляет 0,7 %, а среди лиц старше 75 лет – 8,4 % [37]. Согласно данным Роттердамского исследования, распространенность ХСН среди лиц в возрасте 55–64 лет составляет 1 %, в возрасте 65–74 лет – 3 %, в возрасте 75–84 лет – 7 %, а среди лиц старше 85 лет – более 10 % [1, 11, 17, 31, 40]. На оказание медицинской помощи больным с ХСН расходуется 2–3 % всех средств, выделяемых на нужды здравоохранения [5, 11]. При этом 70–80 % всех финансовых затрат на ХСН приходится на оплату стационарного лечения пациентов в связи с декомпенсацией ХСН [5].

Фармакотерапия остается одной из основных составляющих лечения ХСН. За последние 50 лет терапевтические подходы к лечению ХСН претерпели значительные изменения. Современные принципы медикаментозной терапии ХСН, как, впрочем, и любого другого заболевания, строятся на основе медицины доказательств. Иными словами, к широкому клиническому применению могут быть рекомендованы только те препараты, эффективность и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях.

Сегодня для лечения ХСН рекомендованы следующие основные группы препаратов: 1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), 2) b-адреноблокаторы (b-АБ), 3) антагонисты альдостерона (АА), 4) антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), 5) диуретики, 6) дигоксин [8, 12, 18, 21]. Кроме того, при лечении отдельных категорий больных с систолической ХСН могут быть также использованы нитропрепараты, ряд негликозидных инотропных средств (левосимендан, добутамин, допамин), антитромботические, антиаритмические препараты и антикоагулянты [8, 12, 18, 21].

Ингибиторы АПФ. В настоящее время первенство в лечении подавляющего числа больных с ХСН прочно удерживают ИАПФ. Препараты данной группы стали первыми, у которых было доказано положительное влияние на продолжительность жизни больных с ХСН. В среднем после 1 года терапии с применением ИАПФ смертность больных составляла до 7,4 %, в то время как при применении плацебо – 9–22 % [16]. Эффекты ИАПФ при ХСН были изучены у 15 000 пациентов в ходе 30 плацебо-контролируемых исследований. Метаанализ этих исследований показал, что терапия ИАПФ снижает риск смерти больных в среднем на 35 % (Р<0,001) [22].

В 2003 г. были опубликованы результаты анализа отдаленных эффектов терапии эналаприлом у 6897 больных, включенных в два исследования SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) (сроки наблюдения 12 лет, полнота наблюдения 99,8 %). Объединенные данные исследований SOLVD-P (оценка эффективности профилактики ХСН) и SOLVD-T (оценка эффективности лечения ХСН) показали, что эналаприл статистически значимо снижал 12-летнюю смертность пациентов по сравнению с плацебо. В целом у больных, получавших эналаприл, в обоих исследованиях медиана продолжительности жизни увеличивалась на 9,4 мес [26]. На сегодняшний день доказано, что ИАПФ эффективны не только при тяжелой или "симптомной" ХСН, но и при начальных стадиях заболевания, когда имеет место лишь нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). Эффекты данных препаратов тем отчетливее, чем тяжелее исходное состояние больного.

Бета-адреноблокаторы. Ведущие позиции среди основных фармпрепаратов, применяющихся для терапии ХСН, прочно заняли b-АБ. Эти препараты обладают даже большим потенциалом, чем ИАПФ. По данным метаанализа, в который вошли 13 000 пациентов с ХСН, дополнительное снижение общего риска смерти в результате присоединения b-АБ к предшествующей терапии ХСН, составляет 30–35 %, а риска госпитализаций – 25–30 % [19]. При этом неселективные b-АБ оказывают более выраженное влияние на снижение риска смерти (уменьшение на 49 %), чем селективные b-АБ (снижение лишь на 18 %) [29, 32]. В настоящее время к использованию при лечении ХСН рекомендованы: бисопролол, карведилол, метопролол CR/XL (с замедленным высвобождением препарата) и небиволол [8, 12, 18, 21, 39].

Бета-адреноблокаторы следует назначать больным с ХСН II–IV функционального класса (ФК) согласно NYHA с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 40 %, при достижении оптимальной дозы ИАПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II, после стабилизации клинических симптомов.

Необходимо подчеркнуть, что положительные эффекты ИАПФ и b-АБ проявляются при использовании максимальных, или так называемых целевых, доз. Достижение целевых доз препаратов возможно только путем последовательного увеличения дозы препаратов ("up-titration") [8, 12, 18, 21].

Антагонисты альдостерона. Препараты данной группы (спиронолактон, эплеренон) в низких дозах следует присоединять к лечению пациентов с систолической ХСН III–IV ФК и ФВ ЛЖ 35 % при отсутствии противопоказаний, гиперкалиемии и нарушений функции почек. АА следует назначать пациентам с подобранной дозой ИАПФ и b-АБ [21]. АА уменьшают число госпитализаций, связанных с прогрессированием ХСН, и улучшают выживаемость таких пациентов [21].

Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Среди АРА рекомендованы к применению при ХСН только кандесартан и валсартан. Эти препараты при отсутствии противопоказаний следует применять у тех больных с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ Ј 40 %), у которых симптомы ХСН сохраняются, несмотря на оптимальное лечение ИАПФ, b-АБ и АА [21]. Присоединение АРА к такой терапии ХСН приводит к улучшению функции ЛЖ, уменьшает выраженность клинических симптомов и число госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН, снижает риск сердечно-сосудистой смерти таких пациентов. Данная группа препаратов также может быть использована как альтернатива ИАПФ, в случае непереносимости последних.

Дигоксин. В настоящее время дигоксин рекомендован к применению у больных с симптомной ХСН (ІI–IV ФК, ФВ ЛЖ Ј 40 %) и постоянной формой фибрилляции предсердий для контроля частоты сокращений сердца. У таких пациентов препарат может применяться вместе с b-АБ. У пациентов с ХСН и синусовым ритмом присоединение дигоксина к терапии ИАПФ может способствовать улучшению функции ЛЖ и клинического состояния пациентов, а также приводить к уменьшению числа госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН [21].

Диуретики. Применение диуретиков показано больным с ХСН и клиническими признаками задержки жидкости и/или застоя в малом круге кровообращения. Препараты также показаны для профилактического приема гемодинамически стабильным пациентам со склонностью к гиперволемии. Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от баланса жидкости. К сожалению, нет крупных исследований, опираясь на данные которых можно было бы оптимизировать применение этих средств у больных с ХСН. Тем не менее, применение препаратов этой группы поддерживается всеми современными руководствами по терапии ХСН [8, 12, 18, 21].

Итак, эффективность основных препаратов при ХСН сегодня не вызывает сомнений, а показания к их применению четко определены. Однако результаты современной терапии все еще остаются неудовлетворительными.

За последние 40 лет количество госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН увеличилось практически в 6 раз. В США за год госпитализируется до 900 тыс. больных с диагнозом ХСН. В странах ЕС в 2004 г. среди 499 тыс. больных, госпитализированных в кардиологические отделения, у 92 % основным диагнозом была ХСН [11]. При этом продолжает расти число повторных госпитализаций: в течение первых трех месяцев после выписки из стационара повторно госпитализируется 37 % больных с ХСН [11].

При этом, несмотря на самое современное лечение, летальность при ХСН продолжает оставаться высокой. Через год от момента установления диагноза ХСН умирает 10 % больных с легкой степенью и почти 50 % больных с тяжелой ХСН [6]. Согласно данным V.L. Roger и соавторов (2004), смертность от ХСН в течение первого года достигает 21 % у мужчин и 17 % у женщин: иными словами – за первый год после установления диагноза ХСН умирает каждый пятый больной [38]. По результатам Рочестерского эпидемиологического проекта (4537 больных с ХСН), смертность в течение 5 лет (с 1996 по 2000 гг.) составила у мужчин 50 %, а у женщин – 46 % [30, 33]. По данным Роттердамского исследования, смертность в течение одного года, двух и пяти лет у больных мужского пола составляла 11, 21 и 41 % [34]. По данным исследований, проведенных в Украине, смертность в течение 5 лет у больных с клинически выраженной ХСН составляла от 52 до 67 %, а средняя продолжительность жизни таких пациентов – от 5,2 до 6,98 года от момента появления признаков сердечной недостаточности [9, 10, 14, 15].

Возникает вопрос: почему результаты терапии остаются не столь обнадеживающими, как могли бы быть? Анализ позволяет выделить две основные проблемы, которые обусловливают недостаточную эффективность фармакотерапии ХСН [20]:

Неадекватное лечение ХСН врачами клинической практики

Несмотря на активную пропаганду, разъяснение принципов и методологии лечения, терапия больных с ХСН все еще остается актуальной проблемой. Большинство пациентов с ХСН лечатся у врачей общей практики – участковых терапевтов. Контингент таких больных в западных странах характеризуется более пожилым возрастом (в среднем на 15 лет старше), это чаще женщины (58 % по сравнению с 22 %) с артериальной гипертензией в анамнезе. У кардиологов обычно лечатся мужчины (средний возраст около 60 лет), перенесшие инфаркт миокарда, в результате которого и развилась систолическая ХСН [33]. В то же время именно кардиологи более активно применяют передовые методы лечения и профилактики развития и декомпенсации ХСН.

ХСН является одним из заключительных этапов сердечно-сосудистого континуума, а также осложнением многих заболеваний сердца. Существуют категории пациентов, у которых воздействие на предполагаемый этиологический фактор ХСН может способствовать радикальному улучшению прогноза больного, вплоть до устранения ХСН как таковой [7]. Речь идет о протезировании клапанов при органических клапанных пороках, перикардэктомии при констриктивном поражении, реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца, восстановлении синусового ритма у больных с тахикардиомиопатией, постановке кардиостимулятора при развитии брадикардий и/или блокад сердца и т. д. Однако несвоевременное применение (чаще всего с опозданием) или вообще неприменение этиотропного лечения может негативно влиять на течение заболевания.

Усугублять течение ХСН или приводить к развитию декомпенсации также может неадекватная или несвоевременная терапия сопутствующих заболеваний или патологических состояний. Речь идет об артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, клапанных пороках, которые могут быть у больных с ХСН другой этиологии. Определенный вклад в развитие дестабилизации клинического состояния и прогрессирование ХСН могут вносить нарушения функции почек, некомпенсированный сахарный диабет, анемия, хронические обструктивные заболевания легких, гиперурикемия, депрессии, беременность.

Нередко к декомпенсации ХСН может приводить использование препаратов, применения которых следует избегать или опасаться у больных с систолической ХСН. К таким препаратам относятся [8, 12, 39]:

a) нестероидные противовоспалительные препараты и коксибы;
б) антиаритмические препараты I класса;
в) антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и производные дигидропиридинов короткого действия);
г) трициклические антидепрессанты;
д) кортикостероиды;
е) препараты лития.

Кроме того, речь идет о неправильном или несвоевременном применении препаратов, рекомендованных для лечения ХСН. Так, использование активной диуретической терапии или калийсберегающих диуретиков совместно с ИАПФ и АРА может в конечном итоге приводить к развитию или усугублению декомпенсации. До сих пор встречаются случаи применения b-АБ в исходно высоких дозах или неправильное их титрование. Назначение высоких доз данных препаратов или быстрое их повышение может вызвать значительное ухудшение клинического состояния пациентов с ХСН. Кроме того, к декомпенсации могут приводить передозировка сердечных гликозидов, неправильное применение непрямых антикоагулянтов. Последнее либо не предотвращает развития тромбоэмболических осложнений, либо может вызвать кровотечение с развитием анемии.

Еще одной серьезной проблемой являются различия между лечением в передовых клиниках и учреждениях практической медицины, особенно в период амбулаторного наблюдения.

В реальных условиях существуют различия между тем, как лечатся пациенты с ХСН в передовых клиниках, и тем, какая терапия применяется в практической медицине [1–3]. Очень часто фармакотерапия больных с ХСН на поликлиническом этапе неадекватна выраженности патологического процесса и не соответствует современным рекомендациям по ведению больных с ХСН.

В 2008 г. Ю.Н. Беленков и В.Ю. Мареев привели результаты ретроспективного анализа лечения больных с ХСН в отделении сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий в период с 1976 по 2005 г. [2]. По данным этих авторов, в 70-х годах ХХ столетия ИАПФ принимали 11,3 %, а начиная с 90-х годов – уже более 90 % пациентов с ХСН. До начала 90-х годов b-АБ в этой передовой клинике практически не использовались (1,4 % больных), в период с 1984 по 1994 гг. применялись у 21,6 %, а в дальнейшем число таких пациентов выросло до 66,6 % [2]. В то же время, согласно данным ретроспективного анализа поликлинических карт (изучено 1642 назначения больным с ХСН различных стадий в поликлиниках РФ с 1992 по 2002 г), в 2002 г. 49,5 % больных с ХСН врачи рекомендовали дигоксин, 49 % – мочегонные средства (фуросемид составлял 86 %), 43,3 % (!) – ИАПФ (в 92 % случаев эналаприл), 19,4 % – b-АБ [13]. Результаты данного анализа показали, что в амбулаторной практике доля больных с ХСН, которым врачи не назначали ни препаратов основных групп, ни вазодилататоров, в 2002 г. составила 6,1 % (!), а пациентов, у которых проводилась монотерапия (одна группа из основных для лечения ХСН), – 17,5 % [13].

Согласно результатам российских исследований ЭПОХА и ЭПОХА-О-ХСН, частота применения ИАПФ на амбулаторном этапе по сравнению с лечением в стационаре достоверно снижается с 81,2 до 45 %, а b-АБ – с 51,1 до 13,7 % [1, 2].

В исследовании IMPROVEMENT HF (1999– 2001 гг.) установлено, что в РФ комбинация ИАПФ и b-АБ амбулаторно использовалась лишь у 27,2 % больных [3].

Значительные различия были выявлены при анализе назначений препаратов врачами, практикующими в городах и в сельской местности. По данным Ю.Н. Беленкова и В.Ю. Мареева, в РФ ИАПФ считают препаратами первой линии при лечении ХСН 81,7 % городских терапевтов и лишь 55,1 % сельских участковых врачей. Ситуация с b-АБ еще хуже. Даже по данным 2001 г., лишь 16,3 % сельских и 18,4 % городских терапевтов относят b-АБ к числу основных препаратов терапии ХСН [3].

К сожалению, аналогичная тенденция наблюдается во многих странах мира. Согласно данным М. Komajda и соавторов (2003), в странах ЕС ИАПФ назначаются 61,8 %, а b-АБ – 36,9 % больных с ХСН, при этом комбинация этих препаратов с диуретиком применяется лишь у 17,2 % больных с ХСН [27]. В 2005 г.

М. Komajda и соавторы провели анализ данных исследования MAHLER survey (Medical Management of Chronic Heart Failure in Europe and Its Related Costs), проводившегося в 2001–2002 гг. в шести странах ЕС (Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания и Великобритания) [28]. Одной из задач данного исследования был анализ курса терапии в течение 6 мес 1410 больных с ХСН главным образом (98 %) II–III ФК NYHA, который проводили 150 кардиологов из шести стран. Изучали приверженность данных врачей к использованию трех из пяти классов препаратов (ИАПФ, b-АБ, спиронолактон, диуретики, дигоксин), рекомендованных для лечения ХСН. Оказалось, что у 60 % больных в терапии врачи использовали ИАПФ, b-АБ и спиронолактон, а у 63 % – все пять групп препаратов. При этом ИАПФ применялись у 88 %, диуретики – у 82 %, дигоксин – у 52 %, b-АБ – у 58 %, а спиронолактон – у 36 % больных [28].

Согласно итальянской базе данных, в которой наблюдали 13 000 пациентов с ХСН, ИАПФ получали 65–85 %, b-АБ – 45–50 %, а комбинацию этих препаратов – лишь 25–35 % больных [34].

Несколько лучше обстоят дела при стационарном лечении таких пациентов. По данным исследования OPTIMIZE-HF с участием 20 118 пациентов с ХСН, госпитализированных в 259 госпиталей, терапию ИАПФ принимали 83,7 %, а b-АБ – 90,6 % больных с ХСН [23].

Серьезную проблему представляет применение препаратов, эффективность которых не доказана при лечении ХСН. Оказывается, что в практической медицине кроме того, что ИАПФ и b-АБ используются не у всех пациентов с ХСН, существует еще и другая проблема: если они и применяются, то достаточно часто предпочтение отдается препаратам, эффективность которых при ХСН не доказана и которые не являются рекомендованными для терапии ХСН. Так, по данным исследования IMPROVEMENT HF, среди b-АБ чаще всего использовались атенолол (57 %) и пропранолол (36,9 %) [3]. Согласно данным субанализа, после окончания исследования ЭПОХА в одном из регионов РФ в амбулаторных условиях b-АБ получали 23,2 % больных с ХСН. Самыми популярными оказались атенолол (68,5 %), пропранолол (24,1 %) и метопролол короткого действия (5,5 %), а на долю препаратов, эффективность которых доказана при ХСН, приходилось всего лишь 1,9 % [17]. Аналогичное соотношение было выявлено в исследовании поликлинических карт 1642 больных с ХСН. В 2002 г. в поликлиниках РФ чаще всего назначали атенолол (54,5 %), метопролол короткого действия (27,2 %) и пропранолол (18,1 %) [13].

Одной из основных причин недостаточной эффективности синдромальной терапии ХСН является тот факт, что дозы, которые используются в реальных условиях, значительно ниже тех, которые применялись в больших контролируемых исследованиях. Согласно результатам исследования IMPROVEMENT НF, в РФ больные с ХСН получают каптоприл в суточной дозе 54 мг, что составляет лишь 36 % от максимальной и 72 % от оптимальной дозы [3, 4]. Средняя суточная доза эналаприла в этом исследовании составила 12 мг – 30 % от максимальной и 60 % от оптимальной дозы [3, 4].

В 1999 г. были опубликованы данные анализа использования фармпрепаратов при лечении ХСН в 13 странах ЕС, которые участвовали в исследовании PRIME-II Trial (Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy) [41]. В этом исследовании участвовали 155 кардиологических центров. В него включали больных с ХСН III–IV ФК по NYHA, получавших оптимальное лечение – ИАПФ, диуретики и, по показаниям, дигоксин и вазодилататоры. Все больные были рандомизированы за период с сентября 1992 г. по август 1995 г. Были проанализированы особенности назначения и дозы применявшихся препаратов. Дозы ИАПФ были разделены на высокие, средние и низкие. Высокими суточными дозами ИАПФ считались: для каптоприла – 75–150 мг, для эналаприла и лизиноприла – 21–40 мг. Средние суточные дозы составляли 25–50 мг – для каптоприла, 10–20 мг – для эналаприла и лизиноприла. Суточные дозы менее 25 мг для каптоприла и менее 10 мг для эналаприла и лизиноприла считались низкими.

Результаты проведенного анализа показали, что ИАПФ в целом по исследуемой группе (n=1825) применялись у 92 % больных, и достоверных различий между отдельными странами выявлено не было. Однако значительно отличались используемые дозы данных препаратов. Высокие дозы ИАПФ в целой группе применялись лишь у 25 % больных, при этом данная цифра колебалась от 35 % в Великобритании до 17 % в Бельгии. Еще хуже обстояли дела с применением b-АБ. Эти препараты использовались лишь у 6 % пациентов с ХСН (от 2 % в Великобритании до 11 % в Нидерландах). И в это же время дигоксин принимали 64 %, а антагонисты кальция – 8 % (!) больных с ХСН [41].

В 2007 г. мы проанализировали лечение 52 больных с систолической ХСН на амбулаторном этапе до поступления в отделение некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины. Оказалось, что ИАПФ и b-АБ принимали 86,5 % больных. Большинство таких больных получали эналаприл (88,9 %) и карведилол (77,8 %). Остальные пациенты принимали периндоприл (8,9 %), метопролол (11,1 %) и бисопролол (6,7 %). Однако анализ индивидуальных доз показал, что большинство пациентов принимали препараты в дозах, которые были значительно ниже рекомендованных. Так, средняя суточная доза карведилола составила (22,4±4,3) мг (медиана 21,9 мг), метопролола тартрата – (26,8±5,1) мг (медиана 25 мг), а бисопролола – (7,1±2,9) мг (медиана 10 мг). Относительно ИАПФ были получены следующие данные: среднесуточная доза эналаприла составляла (16,9±2,7) мг (медиана 20,0 мг), лизиноприла – (6,9±1,9) (медиана 7,5 мг), а периндоприла – (1,7±0,3) мг (медиана 2,0 мг). К сожалению, это никак не соответствует современным рекомендациям по лечению ХСН.

Почему же столь существенны различия между тем, что рекомендуется, и тем, как это выполняется в реальных условиях?

Есть несколько причин, объясняющих, почему основные препараты, и в первую очередь ИАПФ и b-АБ, неадекватно используются в клинической практике.

Во-первых, существует совершенно неоправданная боязнь врачей получить серьезные побочные эффекты при использовании высоких доз ИАПФ и b-АБ.

Во-вторых, интерес представляют результаты исследований IMPROVEMENT и England Screening Study [3, 24]. Оказалось, что согласно современным рекомендациям, большинство врачей выбирают ИАПФ в качестве препаратов первого ряда, и их дозы в большинстве случаев титруют до целевых. Бета-адреноблокатор, как препарат второго ряда, если и назначают пациенту, то в большинстве случаев используют лишь в стартовых или минимальных дозах.

В-третьих, среди врачей все еще бытует мнение, что попытки увеличения доз ИАПФ и b-АБ до максимальных (или хотя бы до оптимальных) приводят лишь к увеличению финансовых затрат и риска развития побочных реакций, но не к повышению эффективности терапии [4].

В настоящее время считается, что большинство благоприятных эффектов ИАПФ и b-АБ проявляются при длительном использовании максимальных, так называемых целевых, доз этих препаратов. Результаты исследования MAHLER Survey убедительно показали, что приверженность к использованию препаратов в рекомендованных дозах приводит к достоверному уменьшению (больше чем в два раза) количества госпитализаций из-за декомпенсации ХСН [28]. Преимущества применения высоких доз ИАПФ (лизиноприла) перед низкими были продемонстрированы в исследовании ATLAS [35]. Длительный курс лечения высокими дозами (35 мг/сут) лизиноприла приводил к достоверному снижению общего количества случаев смерти и госпитализаций (на 12 %) и достоверному уменьшению (на 25 %) числа госпитализаций из-за декомпенсации ХСН.

Недостаточная приверженность пациентов к проводимой терапии

Наряду с неадекватной терапией серьезную проблему представляют недостаточная активность врачей первичного звена и несвоевременность обращения пациента за медицинской помощью [2]. Ведь гораздо легче корректировать состояние пациента при первых проявлениях обострения амбулаторно, чем лечить больного с тяжелой и запущенной декомпенсацией [2].

Кроме того, большое значение имеет плохая осведомленность пациентов о характере заболевания и правильной тактике лечения. Программы обучения пациентов с ХСН являются важным и перспективным подходом к профилактике эпизодов декомпенсации [7]. Эти программы не только обучают больных методам самоконтроля клинического статуса (питьевой режим, модификация образа жизни, проведение прививок), но и способствуют их более активному контакту с медицинским персоналом.

По данным метаанализа 6 соответствующих клинических исследований, обучение в сочетании с активным наблюдением пациентов за 6 мес вдвое снижало риск госпитализаций [36]. Сочетание обучения пациентов с их физическими тренировками на фоне стандартной фармакотерапии способно улучшать показатели качества жизни больных с ХСН, снижать риск повторных госпитализаций и улучшать прогноз. По данным российской программы ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью), обучение пациентов и тщательный контроль их амбулаторного лечения позволяют уменьшить количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН почти в 2 (!) раза [2]. При этом в результате такого комплексного воздействия длительность стационарного лечения снизилась на 10 койко-дней [2]. Более того, комплексный подход к амбулаторному ведению больных с ХСН позволил за первый год наблюдений достоверно снизить смертность, связанную с прогрессированием ХСН с 7,9 до 4,4 % [2]. В многоцентровом исследовании COACH интенсивный подход к обучению и консультированию амбулаторных больных с ХСН сопровождался снижением смертности от любых причин в течение 18 мес на 15 % по сравнению с соответствующим стандартным подходом [25].

И последнее, а возможно самое главное – желание и заинтересованность изменить результаты лечения больных с ХСН! Правильное лечение с использованием препаратов в рекомендуемых дозах лишь на первый взгляд приводит к увеличению стоимости терапии больных с ХСН. Правильное активное амбулаторное лечение пациентов и их обучение с физическими тренировками способствует стойкой стабилизации клинических симптомов, улучшению качества жизни таких пациентов и значительному снижению числа госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН. Хочется еще раз напомнить, что 70–80 % всех финансовых затрат на ХСН приходится на оплату стационарного лечения пациентов в связи с декомпенсацией ХСН [5]. По данным российских исследователей, возможная экономия от внедрения только школ по ХСН в масштабах РФ может составить 2 801 736 000 рублей в год, то есть около 83 млн долларов США (!) [2].

Кроме того, наряду с финансовыми аспектами, речь идет еще и о человеческих жизнях. Эффективное применение основных препаратов при ХСН выражается и в количестве сохраненных жизней. Так, применение препаратов в рекомендуемых дозах в течение 1 года способствовало сохранению жизни (в популяции из 1000 пациентов) 7 больных в исследовании SOLVD-Prevention (эналаприл), 17 больных в исследовании SOLVD-Treatment (эналаприл), 38 больных в исследовании MERIT-HF (метопролол), 42 больных в исследовании CIBIS-II (бисопролол), 52 больных в исследовании RALES (спиронолактон) и 70 пациентов в исследовании COPERNICUS (карведилол) [13]. По результатам исследования SOLVD, прием эналаприла на протяжении 3–4 лет статистически значимо повышает выживаемость в течение 12 лет пациентов с систолической ХСН и ожидаемую их продолжительность жизни на 9,4 мес [26].

Таким образом, разумное сочетание достижений современной доказательной медицины и практическое внедрение современных методов лечения ХСН в клиническую практику способно реально изменить результаты лечения даже самых тяжелых больных с ХСН [2]. "Вопрос полноценной реализации упомянутых возможностей лежит как в сфере совершенствования индивидуальной подготовки врачей, так и улучшения организации здравоохранения в целом…" [7].

Литература

Укркардіо