Диагностика когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией.

Н.Ю. Васильева, О.И. Жаринов, В.А. Куць, О.А. Епанчинцева.

• Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев;
• Киевская городская клиническая больница "Киевский городской центр сердца".

Поражение головного мозга (ГМ) рассматривается в существующих международных рекомендациях как один из важнейших критериев дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией (АГ) [49]. Не вызывает сомнений роль АГ как фактора риска развития инсульта, расстройств памяти и других когнитивных функций (КФ). В то же время не достает доступных для практического врача методов ранней диагностики поражения ГМ, которые могли бы использоваться как критерии оценки эффективности лечения АГ. С другой стороны, когнитивные нарушения (КН) возникают не только при АГ, но также при цереброваскулярной патологии, болезни Альцгеймера, смешанных дегенеративных и сосудистых процессах. Для клинической практики и дальнейших научных исследований целесообразно систематизировать доступную информацию о механизмах формирования и методах диагностики КН у пациентов с АГ.

Когнитивные функции и их нарушения

Для характеристики КН необходимо, прежде всего, определить понятие "когнитивных функций". Под этим термином принято понимать наиболее сложные функции ГМ, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. К КФ относятся память, гнозис, речь, праксис и интеллект [7].

Память – способность ГМ усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию. Функция памяти связана с деятельностью всего ГМ в целом, но особенное значение для процесса запоминания текущих событий имеют структуры гиппокампова круга [28]. Выраженные нарушения памяти на события жизни принято обозначать термином "амнезия".

Гнозисом называют функцию восприятия информации, ее обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы. Первичные нарушения гнозиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры ГМ, а именно височной, теменной и затылочной долей.

Речь – способность обмениваться информацией с помощью высказываний. Нарушения речи (афазии) чаще всего развиваются при патологии лобных или височно-теменных отделов ГМ. При этом поражение височно-теменных отделов приводит к разного рода расстройствам понимания речи, а при патологии лобных долей первично нарушается способность выражать свои мысли с помощью речевых высказываний.

Праксис – способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки. Нарушения праксиса чаще всего развиваются при патологии лобных или теменных долей ГМ. При этом патология лобных долей приводит к нарушению способности построения двигательной программы, а патология теменных долей – к неправильному использованию своего тела в процессе двигательного акта при сохранной программе движений.

Интеллект – способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения. Интеллектуальные способности обеспечиваются интегрированной деятельностью ГМ в целом [7].

О КН говорят в тех случаях, когда отмечается ухудшение в одной или более из выше указанных сфер по сравнению с преморбидным уровнем, то есть снижение мнестико-интеллектуальных способностей относительно индивидуальной нормы для данного пациента.

Функционально-анатомические исследования ГМ свидетельствуют, что ассоциативные зоны коры, связанные преимущественно с обеспечением высших мозговых функций, значительно превосходят по площади первичные моторные и сенсорные корковые поля [37]. Поскольку КФ связаны с интегрированной деятельностью ГМ в целом, то когнитивная недостаточность закономерно развивается при разнообразных очаговых и диффузных поражениях головного мозга, таких как сосудистые заболевания ГМ на фоне АГ, дисметаболические энцефалопатии, нейродегенеративные заболевания, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, демиелинизирующие заболевания. Очаговое поражение ГМ приводит к нарушению одной или нескольких КФ. Такого рода КН характерны для последствий ушиба мозга или развиваются при опухоли мозга. Однако при наиболее распространенных заболеваниях поражение ГМ носит многоочаговый или диффузный характер. В таких случаях развивается нарушение нескольких или всех КФ и можно проследить несколько патогенетических механизмов формирования КН.

Медико-социальное значение КН обусловлено рядом факторов [18, 25]: значительной распространенностью КН; ухудшением возможностей интеллектуального развития и снижением способностей к обучению в детском и молодом возрасте; снижением работоспособности, бытовой и социальной адаптации взрослых людей; снижением эффективности лечения и профилактики основного и сопутствующих заболеваний, приводящих к КН; уменьшением продолжительности жизни людей с серьезными КН; ухудшением финансового состояния пациента и его семьи; качественным и количественным ограничением трудовых ресурсов общества; огромными затратами времени и материальных ресурсов на медицинскую и социальную помощь, а также на исследовательские работы. Новые демографические тенденции современного мира придают особенную актуальность данной проблематике [5, 14, 27, 30, 31].

КН – это мультидисциплинарная проблема, в решение которой вовлечены специалисты многих направлений. Несомненно, АГ является основным корригируемым фактором риска развития сосудистых и смешанных (сосудисто-дегенеративных) КН. Нарушения памяти и других КФ у больных с АГ часто развиваются постепенно, и пациенты или их родственники нередко обращаются к врачу-неврологу в период уже развившейся деменции, когда возможности лечения ограничены. В связи с этим диагностика КН и других проявлений поражения мозга представляется актуальной на ранних стадиях, когда еще сохраняются существенные возможности для их коррекции.

Механизмы когнитивных нарушений при артериальной гипертензии

Связь между АГ и риском сосудистой деменции, а также необходимость стойкого снижения артериального давления (АД) для рациональной профилактики КН не вызывают сомнений. При нейропсихологическом тестировании у больных с АГ отмечаются худшие показатели КФ, чем у обследованных с нормальным АД.

В крупном исследовании Syst-Eur [35] 2800 пациентов с АГ были рандомизированы для приема блокатора медленных кальциевых каналов нитрендипина или плацебо. Снижение риска деменции на 55 % в группе активной терапии (с 7,4 до 3,3 случаев на 100 больных в год) стало одним из основных результатов исследования. В абсолютных цифрах это означает, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет позволяет предотвратить 19 случаев деменции.

Семилетнее наблюдение, включавшее 10 000 женщин в возрасте 65 лет и старше, показало, что АГ представляет независимый фактор риска развития КН [32]. Другое исследование с участием 6 000 больных с АГ выявило наличие статистически значимой обратной связи между уровнями систолического, диастолического артериального давления (АД) и показателями КФ, независимо от уровня образования, наличия сахарного диабета и курения [45]. Безусловно, повышение АД является фактором риска развития деменции в пожилом и старческом возрасте [39]. Однако наиболее высокий уровень риска КН отмечается у больных с АГ, перенесших инсульт [33, 44].

Развитию КН способствует ряд факторов: высокое пульсовое АД, частые гипертонические кризы, высокая лабильность и вариабельность АД, его чрезмерное или недостаточное снижение в ночное время. При этом атрофия мозговой ткани более выражена при большей вариабельности систолического АД во время ночного сна. Развитие КН у больных с АГ может быть вызвано развитием инсультов, в том числе бессимптомных. Поражение белого вещества ГМ приводит к разобщению связей коры ГМ и подкорковых ганглиев, играющих важную роль в обеспечении КФ, ускоряя дегенеративные (атрофические) процессы в коре ГМ, и может быть случайной находкой при магнитнорезонансной томографии головы [29]. Показательны результаты наблюдения за пациентами с тяжелой АГ, у которых бессимптомные поражения мозга диагностировали при помощи спиральной компьютерной томографии. Через год, по данным повторной КТ, отмечено прогрессирование поражений мозга (появление новых или увеличение выявленных раньше) у 41,3 % пациентов, несмотря на проведение антигипертензивной терапии. Наличие "немых" зон поражения ГМ повышает риск возникновения симптомного инсульта, соответственно, в 2 и 10 раз на протяжении 2 и 4 лет [19].

Возникновение инсульта у больных с АГ существенно повышает риск развития КН даже в тех случаях, когда регрессируют возникшие во время инсульта двигательные, речевые и другие неврологические нарушения. Для возникновения деменции достаточно одного инсульта, поражающего значимую для КФ область ГМ (ассоциативные зоны лобной коры, зоны стыка теменно-височно-затылочной коры, структуры гиппокампова круга).

Во Фремингемском исследовании в течение 12–15 лет наблюдали 1695 больных с АГ в возрасте от 55 до 88 лет. В результате наблюдения была установлена достоверная отрицательная обратная связь между уровнями АД, длительностью АГ и показателями слуховой и зрительной памяти по данным нейропсихологических тестов [32]. В другом крупном исследовании [38], включавшем 1 000 больных с АГ и длившемся 20 лет, показано, что повышение АД в 50 лет является фактором риска развития КН в 70 лет. Высокий уровень среднесуточного АД, отсутствие снижения ночью при его суточном мониторировании ассоциируется с более низкими показателями КФ. В целом более выраженные КН были отмечены у больных, не получавших антигипертензивной терапии. Еще в одном исследовании [50] в течение 4 лет наблюдали более тысячи больных с АГ в возрасте 59–71 года. Была выявлена статистически значимая связь между повышением АД и развитием КН через 4 года, причем риск развития КН был в 4,6 раза выше у больных, не получавших антигипертензивной терапии.

В группах пациентов с наличием ишемических очагов поражения ГМ отмечены достоверно более высокие уровни среднесуточного систолического и диастолического АД, а также суточного индекса времени. Отмечали также повышение показателей АД в пассивный период суток, а также более высокую скорость и амплитуду прироста АД в утренние часы [15, 21, 23].

С целью оценки КФ у пациентов с АГ было специально спланировано исследование SCOPE [46]. В него включили 4964 пациента в возрасте 70–89 лет с уровнем АД 160–179/90–99 мм рт. ст. и индексом КФ по шкале MMSE 24 и более. Больные были рандомизированы в группы лечения кандесартаном 8–16 мг или плацебо. При этом решение о сопутствующей антигипертензивной терапии принималось лечащим врачом. Длительность наблюдения составила 2,5 года. Исследование выявило снижение риска инсульта на 23,6 % (Р=0,056) и риска нефатального инсульта на 27,8 % (Р=0,04) в группе приема кандесартана. В то же время, общее количество сердечно-сосудистых осложнений в исследованных группах было сопоставимым. Отсутствие достоверных различий по изменению результатов теста MMSE (индекса когнитивной функции) объясняли как включением больных с достаточно высокими показателями MMSE, у которых данный тест малоинформативен, так и недостаточным сроком наблюдения, с широким применением эффективной сопутствующей терапии. Итак, данное исследование не выявило преимуществ кандесартана в профилактике и коррекции КН. Однако ряд показателей, характеризующих данную сферу, а именно уровень внимания и эпизодическая память, достоверно улучшились [46]. В значительной степени именно на основании результатов этого исследования блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ рассматриваются в современных рекомендациях по лечению АГ как препараты с наиболее выраженным специфическим церебропротекторным действием [49].

Гипертоническая ангиопатия сосудов головного мозга

Очевидно, основным морфологическим субстратом для возникновения КН является "гипертоническая ангиопатия ГМ". Как частное проявление гипертонической ангиопатии, этот термин объединяет первичные (деструктивные) и вторичные (репаративные) изменения сосудистой системы ГМ, имеющие разные морфо-, патогенез и локализацию, а также комплекс адаптивных процессов, направленных на защиту ГМ от повреждающего воздействия повышенного АД и изменяющейся при этом гемодинамики [11].

Для первой стадии АГ, с "мягким" и недлительным повышением АД, характерна гипертрофия гладкомышечных клеток и эластических волокон в артериолах и мелких артериях. При стабилизации АГ происходит своеобразная структурно-функциональная перестройка сосудистой стенки. Вначале наблюдается плазматическое пропитывание ее структур. Вследствие гипоксического повреждения эндотелия составляющие плазмы выходят в толщу артериальной стенки и ввиду ограниченных возможностей резорбции частично остаются в ней, уплотняются и превращаются в стекловидные ("гиалиноподобные") массы. Последние существенно ухудшают специфическую функцию основных элементов медии артериол – гладкомышечных клеток, и способствуют все большей выработке склеропротеинов (коллагена, гликозаминогликанов). Этот процесс заканчивается развитием склероза и гиалиноза в артериолах и мелких артериях.

В крупных артериях (аорте, артериях мышечно-эластического типа и наиболее крупных артериальных стволах мышечного типа) развиваются эластофиброз и артериосклеротический процесс [11, 20].

При злокачественной АГ, протекающей с более частыми и тяжелыми кризами, во время очередного повышения АД с улучшением проницаемости сосудов и плазморрагией развиваются резко выраженные дистрофические и деструктивные процессы, вплоть до сегментарного некроза стенки. Они могут сопровождаться пролиферативной гиперплазией интимы мелких артерий, гипертрофией и пролиферацией гладкомышечных клеток медии. Склероз и гиалиноз стенки сосудов в этих случаях гораздо более выражены и формируются значительно раньше. Наряду с внутрисосудистыми изменениями для различных этапов формирования АГ характерно развитие периваскулярного склероза. Тяжелые плазморрагии сосудистой стенки, сопровождающиеся ее набуханием с резким сужением просвета сосуда, а иногда и его закрытием, лежат в основе формирования "гипертонического стеноза" сосудов [11, 20].

Гипертонический стеноз, или облитерация внутримозговых артерий диаметром 70–500 мкм, приводят к нарушению кровотока в этих сосудах. В результате развивается очаговая ишемия ГМ и формируются лакунарные (малые глубинные) инфаркты, или зоны неполного некроза ткани мозга в бассейне стенозированного либо облитерированного сосуда. Нарушения в сосудах этого уровня прогностически наиболее неблагоприятны для пациентов с АГ, что связано с ведущей ролью их поражений в генезе как лакунарных инфарктов, так и кровоизлияний в ГМ. Кроме того, возникающие изменения значительно ограничивают компенсаторные возможности системы ауторегуляции мозгового кровотока, ее миогенного и метаболического механизмов. Наиболее грубые изменения наблюдаются в стенках артерий, снабжающих кровью базальные ядра, вентролатеральные отделы таламуса, моста мозга и мозжечка, в артериях белого вещества больших полушарий мозга и, намного реже, в артериях коры ГМ [11]. В экстрацеребральных отделах брахиоцефальных артерий (БЦА), а также в магистральных артериях головы преобладают адаптивные изменения. Наряду со структурными изменениями, к приспособительным процессам относится формирование деформаций БЦА. Деформации образуются в результате вторичных структурных изменений стенок БЦА. Гиперэластоз средней оболочки в сочетании с гибелью миоцитов и выраженным склерозом определяет снижение эластичности стенки и расширение просвета сосуда. Все эти процессы при АГ приводят к удлинению и развитию извитости магистральных артерий головы, их перегибам с формированием так называемых септальных стенозов, периодически нарушающих кровоток в этих сосудах, что отчетливо прослеживается при ультразвуковом исследовании. Гемодинамическая целесообразность развития деформаций обоснована их демпфирующим влиянием при избыточных колебаниях внутрипросветного давления.

Диагностика когнитивных нарушений

Когнитивные нарушения при многоочаговом или диффузном поражении ГМ принято классифицировать по степени тяжести. Выделяют легкие, умеренные, а также тяжелые КН [13]. Если вследствие КН возникает частичная или полная зависимость от посторонней помощи, речь идет о тяжелых КН (деменции).

Для диагностики КН в клинической практике и научных исследованиях чаще всего используются нейропсихологические методы исследования. Наиболее популярными и простыми для интерпретации методиками являются краткое исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) [34], батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB) [1], тест рисования часов, а также шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating) [1].

В резюме рекомендаций Американской академии неврологии для практических врачей [www.aan.com/professionals/practice/index.cfm] основным диагностическим инструментом для скрининга познавательных нарушений признается опросник MMSE. Для применения у больных с АГ может также применяться тест FAB. Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть в случаях, когда чувствительность MMSE может оказаться недостаточной.

Для диагностики деменции с преимущественным поражением лобных долей сопоставляют результаты тестов FAB и MMSE: о лобной деменции свидетельствует крайне низкий результат FAB при относительно высоком результате MMSE [16, 36]. При деменции альцгеймеровского типа легкой степени, напротив, снижается показатель MMSE, а уровень FAB остается максимальным или снижается незначительно. Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижаются оба показателя: и MMSE, и FAB. Важно, что указанные методики позволяют не только констатировать факт КН, но и количественно оценить их выраженность. Однако чувствительность данных методик, высокая при деменции и умеренных КН, на этапе легких КН может оказаться недостаточной. Поэтому отсутствие КН по результатам простых нейропсихологических методик не исключает диагноза легких КН [26]. В целом, легкие КН выявляются только с помощью наиболее чувствительных нейропсихологических тестов. Они не оказывают влияния на повседневную активность, однако, как правило, субъективно осознаются и вызывают беспокойство.

Усложнение протокола нейропсихологического исследования, несомненно, повышает чувствительность метода, но имеет и отрицательные стороны. Выполнение сложных нейро-психологических тестов в большей степени зависит от динамических факторов, таких как концентрация внимания, настроение пациента, его мотивация к достижению максимального результата. Большое значение имеют также уровень образования и преморбидные мнестико-интеллектуальные способности. И как следствие этого, интерпретация результатов сложных нейропсихологических методик нередко бывает неоднозначной [1].

Для практических целей важна своевременная диагностика КН, так как именно на ранних этапах поражения ГМ можно ожидать наибольшего успеха терапевтических мероприятий. Клинические проявления легких и умеренных КН зависят от причины нарушений. На начальных стадиях болезни Альцгеймера в клинической картине доминируют нарушения памяти. Наиболее специфичные симптомы – невозможность запомнить имена недавних знакомых или пересказать только что прочитанное, трудности подбора нужного слова в разговоре. При легких КН, связанных с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев и наиболее частыми вариантами сосудистой мозговой недостаточности, на первый план клинической картины выходят "подкорково-лобные" КН в виде нарушений планирования и переключения деятельности, снижения скорости реакции и умственной работоспособности, импульсивного поведения. Такие нарушения обычно сопровождаются симптомами депрессии и неврологическими расстройствами.

До конца не ясно, насколько выраженным является влияние АГ на КФ у пациентов молодого возраста. Однако существуют данные, что даже в подростковом возрасте более высокий уровень АД ассоциируется со снижением математических и творческих способностей [24].

Нейрофизиологические методы диагностики когнитивных нарушений

Для диагностики КН у пациентов с АГ существенную информацию может обеспечить проведение нейрофизиологического исследования. Его существенными преимуществами являются объективизация получаемых данных, а также возможность выявлять ранние КН. Данный метод полезен для диагностики легких КН, а также проведения дифференциальной диагностики между КН, деменцией и функциональными расстройствами, в том числе депрессией [3].

Исследование вызванных потенциалов (ВП) ГМ основано на регистрации электрических ответов мозга на экзогенные стимулы (зрительный, слуховой, чувствительный), а также эндогенные события, связанные с ожиданием, распознаванием, принятием решения и инициацией двигательного ответа [41–43]. Регистрация ВП мозга является объективным и неинвазивным методом тестирования функций центральной нервной системы (ЦНС). ВП записывают с электродов, располагаемых на поверхности головы больного. Метод ВП появился почти на 20 лет позже электроэнцефалографии (ЭЭГ) [2]. Применение для записи ВП высокочувствительных усилителей позволяет выделить слабые сигналы ЦНС, которые по амплитуде в 5–100 раз меньше обычной спонтанной активности ГМ (ЭЭГ), электромиограммы (ЭМГ) и других биоэлектрических сигналов за счет усреднения большого числа слабых ответов мозга. Электрические отклики мозга на зрительные, слуховые или сенсорные стимулы оцениваются по изменению основных параметров ВП – амплитуды и латентности различных компонентов ответа [2, 3, 8].

Основным методом выделения эндогенных событий, значительно продвинувших анализ когнитивных процессов, является исследование когнитивного потенциала Р300, в реализации которого у человека активное участие принимают височно-лимбические и стволово-ретикулярные структуры. Этот вид ВП в последнее время все больше используется в клинической практике при оценке доклинической стадии КН и деменций различного типа. В настоящее время методика Р300 рекомендуется для изучения ВП в клинике Международной и Американской ассоциаций клинических нейрофизиологов [10, 40, 47, 48].

Связь эндогенного потенциала Р300 с когнитивной функцией

Методика Р300 основана на подаче в случайной последовательности двух стимулов, один из которых незначимый, а другой – значимый, на который пациент должен реагировать. Когнитивный ВП Р300, если рассматривать его в целом, представляет собой сложный потенциал, возникающий в парадигме направленного внимания и отражающий процесс отбора целевого стимула [4, 9, 22]. Ранние компоненты ВП, отражающие сенсорную часть, связанную с физическими параметрами стимула, связаны с активацией специализированных систем приема и обработки информации. Для клинической части данной методики наибольшее значение имеет этап, связанный с окончательной идентификацией стимула, требующей сравнения его с образцом в памяти и принятия решения в отношении связанного с ним действия (игнорирование, запоминание, оговоренное инструкцией действие и т. д.). С этими событиями и связан собственно потенциал Р300, причем процессам направленного внимания и кратковременной памяти придается особое значение. Именно поэтому параметры Р300 так чувствительны к сложности и специфике задачи распознавания и запоминания, то есть к состоянию КФ испытуемого. Ряд факторов влияет на амплитудно-временные параметры волны Р300. Амплитуда пика Р300 на вербальные стимулы достоверно больше в левом полушарии, а на невербальные – в правом.

Отмечается отчетливая зависимость показателей Р300 от возраста, на основании которой строятся специальные "кривые старения". Начиная с 7 лет, когда ребенок может достаточно хорошо выполнять инструкцию, имеется тенденция к уменьшению латентного периода (ЛП) пика Р300 вплоть до 18–20 лет, то есть ЛП находится в обратной связи с возрастом, отражая такие процессы, как миелинизация и когнитивное развитие. После этого момента начинается собственно "кривая старения", так как далее ЛП Р300 увеличивается со скоростью 1,25 мс в год, а его амплитуда уменьшается со скоростью около 0,1 мкВ в год [2,3]. Эти изменения амплитудно-временных параметров когнитивных ВП связывают с нормальным процессом старения, сопровождающимся уменьшением количества дендритных шипиков и снижением плотности синаптических контактов на уровне церебральных нейронов [2, 3].

Когнитивные ВП Р300 регистрируются в гиппокампе, амигдале, различных подкорковых образованиях. Однако амплитудные (а также временные) параметры Р300 не связаны лишь с одним качеством или свойством ЦНС, функцией отдельной структуры ГМ или ограниченного региона. Они отражают организацию целого комплекса механизмов переработки информации в ЦНС в обеспечении различных форм когнитивной и перцептивно-моторной деятельности человека. Генерация Р300 осуществляется через сложное пространственно-временное взаимодействие коры, таламических и гиппокамповых структур. Итак, данная методика позволяет объективно дать оценку нарушениям КФ и механизмов переработки информации на различных стадиях сосудистой патологии [17, 22].

Обнаружена тесная корреляционная связь между степенью удлинения латентностей эндогенных потенциалов и выраженностью КН. При легких КН "коркового" типа ЛП увеличивался по сравнению с возрастной нормой на 15–30 % (то есть на преклинической стадии). При выраженных КН ЛП увеличивается на 60 % у больных с деменцией коркового типа и на 40 % – у пациентов с подкорковой деменцией. Однако особенно сильно отличался другой критерий выраженности КН – отношение длительности ЛП к амплитуде Р300. Этот показатель значительно выше при корковой, чем при подкорковой деменции. При подкорковых поражениях отмечалось увеличение ЛП как ранних, так и поздних компонентов когнитивных ВП [3]. В то же время, при болезни Альцгеймера отмечалось увеличение лишь поздних компонентов в отсутствие изменений ранних компонентов. Эти различия отражают нарушения разных этапов обработки информации. В частности, при подкорковых поражениях оказываются дефектными как ранний, так и поздний этап обработки информации, тогда как при корковых поражениях изменен главным образом компонент Р300. Эти данные свидетельствуют о том, что группа пациентов с легкими и умеренными КН неоднородна.

Сравнение ВП Р300 и других методов оценки когнитивных нарушений

Несомненно, для оценки перспектив метода ВП Р300 необходимо изучить его чувствительность и специфичность по сравнению с другими методами диагностики КН у пациентов с АГ. Например, чувствительность ЭЭГ в оценке деменции составила 53 %, а специфичность – лишь 37 % [6]. Изменения ЭЭГ наступают, как правило, на значительно более поздних стадиях заболевания, чем изменения Р300, появляющиеся уже на доклинической стадии. Чувствительность метода ВП в оценке когнитивных нарушений составила 87 %, специфичность – 89 %, количество ложноотрицательных данных – 13 %, а ложноположительных – 11 %. Информативность отсутствия КН по данным ВП Р300 (параметры ответа в пределах возрастной нормы) выше информативности обнаружения КН по изменению Р300 (с учетом амплитуды, соответственно 92 и 81 %). Специфичность метода когнитивных ВП может быть еще выше при решении проблемы так называемых "нулевых ответов", когда параметры Р300 невозможно определить (больной игнорирует проведение теста либо не может понять инструкцию). В условиях пассивного восприятия выделение ответов становится возможным при подборе специальных параметров значимых и незначимых стимулов с изменением их соотношения.

Еще одним методом сопоставления может быть компьютерная томография (КТ) ГМ. Удлинение латентного периода ВП Р300 на 20–58 мс высоко коррелирует с показателями нейропсихологических тестов, степенью расширения желудочков, тяжестью перивентрикулярного лейкоареоза при КТ, но не с количеством инфарктных очагов в ГМ. При исследовании здоровых пожилых людей с обнаруженными методом магнитнорезонансной томографии ГМ "немыми" лакунарными очагами выявлено, что степень выраженности лейкоареоза в лобных долях повышается с возрастом, но не коррелирует с параметрами Р300. Были обнаружены корреляции лейкоареоза с тяжестью АГ. На основании полученных данных исследователи предположили, что выраженность лейкоареоза, возможно, не связана с КН у пожилых лиц, а АГ способствует прогрессированию лейкоареоза [12].

Большой интерес представляет сопоставление данных позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и ВП при изучении механизмов обеспечения избирательного внимания. В рамках ПЭТ получаемая информация дает представление только о локализации участка мозга, вовлеченного в исследуемую деятельность. При этом исследуются относительные изменения нейронной активности, коррелирующие со скоростью локального мозгового кровотока, но не суть происходящих процессов. Главные выводы основаны на сравнении методов ВП и ПЭТ в моменты нанесения зрительных и слуховых сигналов. Внимание привлекается к стимулам определенной модальности. При этом игнорируются раздражители другой модальности на основе инструкции, включающей механизм привлечения внимания к значимой информации на относительно более поздних этапах ее анализа.

Результаты исследований достаточно хорошо согласуются по топографии. В привлечении внимания задействованы вторичные и третичные поля и ассоциативные зоны мозга. Следовательно, селекция вербальной информации происходит на уровне когнитивных процессов, и это сопровождается увеличением потребления кислорода в ассоциативных отделах коры соответствующего анализатора. Совпадение по двум независимым методам делает данный вывод высокодостоверным. В то же время топография активных зон коры по данным ВП несколько более обширна, чем определяемая методом ПЭТ.

В целом, сочетание двух взаимодополняющих методов (ПЭТ и ВП) позволило наиболее полно исследовать процессы обработки сенсорной информации и мозговое обеспечение селективного внимания. Если метод ПЭТ позволил ответить на вопрос "где?", то метод ВП позволил понять, "что" происходит в соответствующих отделах коры. Пока высокая стоимость метода ПЕТ ограничивает его внедрение в широкую клиническую практику, в отличие от исследования ВП.

Таким образом, у пациентов с АГ когнитивные нарушения являются важнейшим маркером поражения ГМ. Среди когнитивных функций в наибольшей степени страдают внимание и память. В клинической практике и научных исследованиях диагностика КН у больных с АГ проводится с помощью специальных опросников и нейрофизиологических подходов. Метод ВП Р300 обеспечивает объективную оценку степени выраженности КН и эффективности проводимой терапии. Для практических целей важна своевременная диагностика КН, так как именно на ранних этапах поражения ГМ можно ожидать наибольшего успеха терапевтических мероприятий.

Литература

Укркардіо