Трансплантація серця як метод лікування термінальної стадії хронічної серцевої недостатності.

Б.М. Тодуров, Г.І. Ковтун, О.І. Мараренко, А.О. Шмідт, О.В. Ревенко, А.В. Міхайлова, С.О. Шелудько.

Київська міська клінічна лікарня "Київський міський центр серця".

Хронічна серцева недостатність (ХСН) у теперішній час належить до найбільш частих клінічних синдромів з поширеністю в популяції до 1 %, а серед пацієнтів віком понад 80 років – до 10 % [6, 8]. При цьому в останнє десятиліття поширеність ХСН неухильно зростає [12]. Так, частота госпіталізацій пацієнтів із цим синдромом, за даними Асоціації серцево-судинних хірургів США, зросла з 377 000 в 1979 р. до 999 000 в 2000 р. [11]. У США вона також є най-більш частою причиною госпіталізації пацієнтів похилого віку з хронічними захворюваннями, зі збільшенням кількості госпіталізацій більш ніж на 700 000 випадків щороку [4, 5, 13]. Основними причинами, що призводять до розвитку синдрому ХСН, є ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, а також ідіопатична дилатаційна та гіпертрофічна кардіоміопатії [3]. Серцева недостатність (СН) є також переважною причиною смерті в розвинених країнах. Незважаючи на значний прогрес у медикаментозному і хірургіч-ному лікуванні, прогноз у пацієнтів з ХСН залишається несприятливим [1]. Середня вижива-ність пацієнтів від моменту виникнення клінічного синдрому СН становить менше 2 років у чоловіків і близько 3 років у жінок та знижується зі збільшенням віку [10].

Трансплантація серця в теперішній час є найбільш ефективним методом лікування СН, рефрактерної до медикаментозної терапії або хірургічного втручання. Значним кроком уперед стала розробка концепції смерті на підставі констатації смерті мозку, що дозволило проводити забір донорських органів в умовах працюючого серця. Перша трансплантація серця від людини людині була виконана 3 грудня 1967 р. Імуносупресія на той час здійснювалася опроміненням грудної клітки в проекції серця в дозі 150 рад у комплексі з імураном та преднізолоном. Відтоді до 1975 р. у світі було виконано 263 пересадки серця. З появою циклоспорину А, який був уперше застосований у 1980 р. Shumway для імуносупресії та збільшив річну виживаність із 48 до 70 %, кількість трансплантацій серця зросла до 440 в 1984 р., а до 1997 р. у світі їх уже було виконано 43 000. На цей час у світі щороку виконується 2,7–4,5 тис. трансплантацій серця та комплексу "серце–легені" [15]. Довготривала виживаність пацієнтів (10 років) з доброю якістю життя становить близько 50 % [9]. За даними реєстру Міжнародного товариства трансплантації серця та легенів виживаність протягом року після трансплантації становить 85 %, тоді як у період з 1980–1986 рр. вона становила 74 % [7]. Крім того, у 22 % пацієнтів після трансплантації серця зареєстровано виживаність 17 років [2].

Трансплантація серця показана у термінальній стадії СН (III–IV функціонального класу (ФК) за NYHA) за умови, що будь-які інші методи медикаментозного чи хірургічного лікування неефективні та неперспективні.

При відборі кандидатів на трансплантацію серця необхідним є вирішення низки питань:

Протипоказаннями до трансплантації серця є:

Ідеальним донором для трансплантації серця є особа віком менше 40 років, що не мала за-хворювань серця у минулому та не перебувала під впливом факторів ризику, центральний венозний тиск має бути не вище 12 мм рт. ст., серцевий індекс – більше 2,5 лЧхв-1Чм-2, тиск у легеневій артерії 25–30/10–15 мм рт. ст., без патології клапанів та стінок серця, а також треба виключити ймовірність пристінкових тромбів (за даними ехокардіографії). Остаточне рішення про видалення серця приймається після стернотомії та розкриття перикарда – серце повинно симетрично скорочуватися та не мати ознак травми чи захворювання вінцевих артерій.

Найбільш частими післяопераційними ускладненнями є відторгнення, порушення ритму та провідності, інфекції, побічні ефекти імуносупресії.

Клінічно в ранні строки після операції відторгнення супроводжується брадикардією, аритміями. Можлива серцева декомпенсація. Електро- та ехокардіографія, а також імунологічні дослідження використовують як допоміжні методи.

Серед порушень ритму та провідності після трансплантації найбільше значення мають брадиаритмії. В основі порушення ритму лежить дисфункція синусового вузла та порушення провідності. Така дисфункція зумовлена травмою синоатріальної зони при обробці донорського серця, ішемією, відторгненням. В 7–15 % випадків вказані порушення вимагають імплантації електрокардіостимуляторів.

За цей час також проводили численні пошуки досконаліших та ефективніших імуносупресорів. З'явилися такі препарати, як Такролімус, Муромонаб СD3 (блокатор антигенрозпізнаючих рецепторів Т-лімфоцитів), поліклональні антитіла до лімфоцитів (антилімфоцитарний імуноглобулін і антитимоцитарний глобулін).

Матеріал і методи

У період 2000–2005 рр. виконано 4 трансплантації серця. При визначенні показань до цієї операції бралися до уваги ефективність медикаментозного лікування, прогноз щодо життя пацієнтів та ризик раптової смерті.

Усі четверо пацієнтів – чоловіки віком 18–42 роки (в середньому 32,7 року). У трьох із них причиною СН була ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія, у одного – ішемічна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 16–24 міс (у середньому 17,2 міс), ФК за NYHA – III. Консервативна терапія була неефективною і з прогресуванням захворювання пацієнти переходили в IV ФК. Усім пацієнтам виконано ортотопічну трансплантацію серця. У післяопераційний період пацієнти отримували трикомпонентну імуносупресію. З метою контролю стану пацієнтів виконували електрокардіографію, ехокардіографію, вираховували серцевий індекс, проводили коронаровентрикулографію, біопсію міо-карда, рентгенологічне дослідження легень, контролювали біохімічні показники, бактеріальні посіви зі слизових, показники периферійної крові, рівень циклоспорину в сироватці крові. При необхідності застосовували додаткові методи обстеження.

Результати та їх обговорення

Показаннями для постановки на лист очікування трансплантації серця були і залишаються: виражена СН (III–IV ФК за NYHA), резистентна до медикаментозної терапії; фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) менше 25 %; кінцеводіастолічний тиск у ЛШ більше 20 мм рт. ст., серцевий індекс менше 2,5 лЧхв-1Чм-2 Ортотопічну транс-плантацію серця виконали 4 пацієнтам.

Пацієнт І., 33 роки. Причина постановки на лист очікування – дилатаційна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 2 роки від моменту появи клінічних симптомів. Тривалість перебування на листку очікування – 6,5 міс. За даними ехокардіографії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. Кінцеводіастолічний об'єм (КДО) – 234 мл, ФВ ЛШ – 22 %. Ортотопічна трансплантація серця виконана 02.03.2001 р. Час ішемії серця – 3 год 10 хв. Перебіг післяопераційного періоду в перші дві доби – без особливостей, на 3-тю добу на тлі прийому циклоспорину, за умови скомпрометованих нирок та печінки в анамнезі, виникла гостра печінково-ниркова недостатність, що призвела до мозкової коми. Пацієнт помер на 11-ту добу.

Пацієнт С., 38 років. Причина постановки на лист очікування – ішемічна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – більше року. В анамнезі – помірна артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда в 2000 р., у цьому ж році – стентування вінцевої артерії. Тривалість перебування на листку очікування – 9 міс. За даними ехокардіо-графії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 272 мл, ФВ ЛШ – 36–24 %. Ортотопічна трансплантація серця виконана 29.10.2003 р. Час ішемії серця – 2 год 45 хв. Перебіг раннього післяопераційного періоду – без особливостей. На 21-шу добу на тлі застосування антибактеріальної та імуносупресивної терапії виявлено грибкову пневмонію з абсцедуванням, з приводу якої виконано резекцію VI сегмента правої легені, потім проведено тривалу протирецидивну терапію амфотерицином Б. На теперішній час пацієнт має II ФК (через помірну артеріальну гіпертензію). Час спостереження після операції – 6 років.

Пацієнт Б., 18 років. Причина постановки на лист очікування – дилатаційна кардіоміопатія, спадкова форма (за 5 років до появи симптомів захворювання помер його старший брат, причина смерті – дилатаційна кардіоміопатія). Тривалість захворювання – 2 роки від моменту появи клінічних симптомів. Тривалість перебування на листку очікування – 18 міс. За даними ехокардіографії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 450 мл, ФВ ЛШ – 17–19 %. Ортотопічну трансплантацію серця виконали 19.12.2004 р. Час ішемії серця – 2 год 55 хв. У післяопераційний період на 13-ту добу виникли ознаки відторгнення, що було виявлено при лабораторному та ультразвуковому дослідженнях. Було проведено пульс-терапію внутрішньовенним введенням 1000 мг солюмедролу. На 23-тю добу виник ексудативний перикардит, резистентний до медикаментозної терапії, що вимагало постановки перикардіального дренажу. Виписаний додому в задовільному стані. Дома пацієнт почував себе задовільно, влаштувався на роботу. Через певну соціальну неадекватність хворий відмовився від прийому імуносупресорів. Як результат – повторно госпіталізований через 9 міс після операції у зв'язку з гострим кризом відторгнення. Інтенсивна пульс-терапія кризу гострого відторгнення виявилася неефективною, пацієнт помер.

Пацієнт М., 42 роки. Причина постановки на листок очікування – дилатаційна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 1,5 року. Тривалість перебування на листку очікування – 2 міс. За даними ехокардіографії: виражена мітральна недостатність, зворотний потік на мітральному клапані (+++), виражена трикуспідальна недостатність, зворотний потік на тристулковому клапані (+++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 353 мл, ФВ ЛШ – 16 %. Ортотопічну трансплантацію серця виконали 04.02.2006 р. Час ішемії серця – 2 год 50 хв. Післяопераційний період ускладнився загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з шлунково-кишковою кровотечею, помірною артеріальною гіпертензією та помірно вираженим ексудативним перикардитом, що піддався медикаментозному лікуванню. Підвищення глюкози крові було розцінено як стероїдний діабет, що виник на ґрунті прийому метилпреднізолону. Час спостереження після операції – 3,5 року. Стан пацієнта задовільний.

Усім пацієнтам після трансплантації серця проводили трикомпонентну імуносупресивну терапію: метилпреднізолон (початкова доза – 1 мг/кг зі зниженням її до 0,1–0,2 мг/кг), сандиммун (дозу підбирали для підтримки рівня циклоспорину в сироватці крові 150–250 нг/мл), селлсепт (500–1500 мг двічі на добу, залежно від рівня лейкоцитів у периферійній крові). Для профілактики інфекційних ускладнень застосовували зовіракс, бісептол, антибіотик коротким курсом після операції, а потім – за необхідності та залежно від результатів посівів (посіви крові та зі слизових проводили щотижня).

Обов'язковими параметрами, що контролювалися у пацієнтів після операції при клінічному та біохімічному дослідженні крові, були:

У післяопераційний період функцію трансплантата контролювали за допомогою ехо- та електрокардіографії щоденно протягом одного місяця, далі – двічі на тиждень. При електрокардіографії основну увагу приділяли ритму, частоті скорочень серця, відсутності фібриляцій або тріпотіння передсердь. При ехокардіографії вимірювали товщину стінок ЛШ, ФВ ЛШ, швидкість трансмітрального потоку та індекс Е/А, КДО, розміри лівого передсердя, наявність рідини в перикарді.

Особливу увагу в післяопераційному веденні цієї категорії пацієнтів слід приділяти контролю відторгнення. Ехокардіографічними критеріями відторгнення трансплантата вважали: значне збільшення сумарної товщини стінки ЛШ та міжшлуночкової перегородки (більш ніж 30 мм), порушення діастолічної функції серця – скорочення часу ізоволюмічного розслаблення (більше 90 мс) та зміни співвідношення Е/А, поява сухого перикардиту, зниження ФВ, зменшення КДО ЛШ. Паралельно з цим проводили лабораторний контроль крові.

Обидва пацієнти, що вижили, почувають себе задовільно. Пацієнт С. не працює, проте вільно виконує звичну домашню роботу. Соціально активний.

Пацієнт М. мешкає в сільській місцевості, виконує помірно важку фізичну роботу.

Висновки

Література

Укркардіо