Успішна ендартеректомія з правої вінцевої артерії з подальшим аутовенозним шунтуванням.

Б.М. Тодуров, М.Д. Глагола, А.В. Хохлов, А.М. Федоренко, М.В. Лукасевич, В.Б. Дем’янчук.

Київська міська клінічна лікарня "Київський міський центр серця".

Прогрес у галузі інтервенційної кардіології зумовив значне зростання кількості черезшкірних втручань з метою лікування ішемічної хвороби серця. Цей факт змінив клінічний профіль пацієнтів, яких направляють на аортокоронарне шунтування (АКШ). Таким чином, кардіохірурги все частіше мають справу з дифузним, задавненим атеросклерозом вінцевих артерій. У такій ситуації класичного коронарного шунтування може бути недостатньо для досягнення повної реваскуляризації міокарда.

Коронарна ендартеректомія (КЕ) є тим додатковим хірургічним методом, що дозволяє досягти успіху в лікуванні найтяжчої групи хворих з кінцевими стадіями атеросклерозу та атерокальцинозу, оклюзією вінцевих артерій [8, 12].

У статті представлено випадок успішної КЕ з правої вінцевої артерії (ПВА) з подальшим аутовенозним шунтуванням.

Описання випадку

Пацієнт Д., 62 роки, госпіталізований до клінічної лікарні "Київського міського центру серця" з діагнозом: ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруження III функціонального класу за NYHA. Постінфарктний (від 11.2008) та атеросклеротичний кардіосклероз (історія хвороби № 0209/09). В анамнезі виявлені артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння як фактори ризику розвитку ішемічної хвороби серця. За даними ехокардіографії – систолічна та діастолічна дисфункції лівого шлуночка (ЛШ). Фракція викиду ЛШ – 44 %. Коронарографія виявила ураження трьох основних судин коронарної системи серця. При цьому огинаюча гілка (ОГ) і передня міжшлуночкова гілка (ПМШГ) лівої вінцевої артерії (ЛВА) мали стенози до 80 %. ПВА була тотально оклюзована в проксимальному сегменті.

Операцію АКШ виконували в умовах штучного кровообігу з помірною гіпотермією (27– 32 °С), стандартною гепаринізацією (300 Од/кг), електроплегією (штучна фібриляція серця) та інтермітуючим (терміном до 10 хв) перетисненням аорти.

При спробі шунтування ПВА в її просвіті виявлено виражений атеросклеротичний процес з діаметром судини менше 1 мм. Тому виявилося недоцільним виконання анастомозу, який за таких умов не може забезпечити ефективний кровотік у дистальному напрямку ПВА. Прийнято рішення про проведення КЕ за методикою N.L. Mills [9]. Для цього артеріотомію на ПВА продовжили до 10–12 мм вздовж. Потім за допомогою спеціального інструменту відсепарували атероматозний тяж від внутрішньої стінки вінцевої артерії максимально в дистальному та проксимальному напрямках. Далі, завдяки помірній тракції за допомогою судинного пінцета атероматозний зліпок витягнули з просвіту судини. Операцію закінчили вшиванням у розріз ПВА аутовенозного шунта. Післяопераційний період пройшов без ускладнень. Пацієнта було екстубовано через 10 год. Переведено з реанімації через 2 доби. На 10-ту добу виписано для проходження реабілітації до кардіологічного відділення за місцем проживання. Коронарографія, що була проведена в ранній післяопераційний період, продемонструвала повну реканалізацію ПВА.

Обговорення

Коронарну ендартеректомію (КЕ) як метод реваскуляризації міокарда вперше застосували у практиці кардіохірургії C.P. Bailey та співавтори [2] у 1956 р. у госпіталі Ханеман, що у Філадельфії. W.P. Longmire та співавтори [7] виконали КЕ в поєднанні з АКШ.

З того часу було запропоновано багато хірургічних прийомів для виконання КЕ, включаючи відкритий і закритий методи, відшарування атероматозного зліпку за допомогою вуглекислого газу, лазера, ультразвуку, інфузії кардіоплегічного розчину [12]. Частота виконання КЕ за даними літератури становить 3,7–14 % [10–12].

Поступово хірурги почали уникати виконання цієї процедури, оскільки рівень летальності і частота виникнення інфаркту міокарда у ранній післяопераційний період після КЕ виявилися вищими, ніж після звичайного АКШ, – відповідно 10 і 3,2 % та 15 і 4 % [4, 10]. Це було пов’язане, з одного боку, з ефектом "снігоочисника" (snow-plough effect), коли магістральна артерія реканалізується, а бокові гілки перекриваються. З іншого боку, внутрішня поверхня судини, що залишилася після КЕ без нативної інтими, є активною тромбогенною поверхнею [1, 12].

Але дослідження останнього часу показали, що необхідно переглянути оцінку ефективності КЕ для реваскуляризації серця. У дослідженнях A.R. Djalilian та співавторів [4], G. Asimakopoulos та співавторів [1] рівень госпітальної летальності після КЕ становив відповідно 3,1 та 3,6 %. За даними дослідження S. Sirivella та співавторів [11], при лікуванні групи з 1478 послідовних хворих, яким виконували операцію АКШ/КЕ, шпитальна летальність становила 3,2 %. У пацієнтів контрольної групи, яким проводили ізольовано АКШ, цей показник становив 2,2 % (Р=0,03).

V.A. Ferraris та співавтори [5] та J.G. Byrne та співавтори [3] у своїх дослідженнях показали, що поєднання АКШ та КЕ забезпечили виживання 96,7 % пацієнтів протягом 1 року після операції і 75 % пацієнтів – до 5 років після втручання. Було також показано, що ці результати залежать від кількості і анатомії вінцевих артерій, в яких проводиться ендартеректомія. Найкращого результату можливо досягти, якщо КЕ виконується в одній артерії, а саме у правій вінцевій артерії [1, 3, 10].

Наш клінічний випадок успішної КЕ підтвердив, що цей метод отримав "нове життя" в сучасній коронарній хірургії і може бути рекомендований для пацієнтів з дифузними ураженнями судин серця.

Література

Укркардіо