Роль немедикаментозных методов и обучающих программ в амбулаторном ведении больных с хронической сердечной недостаточностью.

Н.Т. Ватутин, Е.В. Ещенко, Н.В. Калинкина, А.М. Салахова.

• Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького;
• Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой важную медико-социальную проблему современного общества. Несмотря на значительные достижения в современной кардиологии, широкое внедрение во врачебную практику новых эффективных средств терапии, ХСН по-прежнему остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Эпидемиология ХСН

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в развитых странах составляет 1–2 %, а ежегодная заболеваемость – примерно 5–10 человек на 1000 населения. С возрастом риск развития этой патологии постепенно увеличивается. Так, если распространенность ХСН среди лиц в возрасте 45–54 лет составляет всего 0,7 %, то среди лиц в возрасте 75 лет и старше – 8,4 % [27]. Важнейшей причиной прогрессирования данного заболевания в популяции признается тенденция к старению населения, наблюдаемая во многих странах [32, 34].

ХСН резко ухудшает качество жизни: из всех часто встречающихся хронических заболеваний именно она оказывает наиболее выраженный отрицательный эффект на повседневную жизнедеятельность пациентов. Прогноз при данной патологии, как правило, неблагоприятный [35]. По данным Фремингемского исследования, выживаемость больных с ХСН в течение 5 лет составляет для мужчин лишь 25 %, для женщин – 38 %, а при тяжелых формах ХСН до 50 % больных погибают в течение 1 года [17].

Социальное значение ХСН очень велико и определяется, в первую очередь, сложностью и длительностью лечения, частыми госпитализациями и связанными с этим большими финансовыми затратами как со стороны пациентов и их семей, так и со стороны государства [10].

Одной из возможных причин несоответствия доказанной высокой эффективности современных лечебных технологий и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных с ХСН является низкая приверженность пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствие строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни [3].

Немедикаментозные методы лечения ХСН

Современный стандарт лечения пациентов с ХСН основан на комплексном подходе, включающем медикаментозное лечение и немедикаментозное ведение пациентов, представляющее собой коррекцию стиля жизни, диеты, режима сна, поддержание благоприятного психологического фона, четкое соблюдение врачебных рекомендаций, а также специальные программы физической активности и нагрузок [12].

Диета

Важное место среди принципов ведения пациентов с ХСН занимают диетологические рекомендации, цель которых – уменьшить нагрузку на сердце и сердечно-сосудистую систему в целом.

Первоочередное значение имеет контроль массы тела, основанный на использовании индекса массы тела (ИМТ), который определяют по формуле:

ИМТ = масса тела / рост2.

В соответствии с уровнем ИМТ различают несколько категорий пациентов: с нормальной массой тела (ИМТ – 20–25 кг/м2), с недостаточной массой тела (ИМТ менее 20 кг/м2) и с избыточной массой тела (ИМТ более 25 кг/м2).

Определение ИМТ имеет прикладное клиническое значение. Установлено [2], что у пациентов с ИМТ более 27 г/м2 риск возникновения сердечно-сосудистой смерти возрастает пропорционально величине ИМТ. Кроме того, известно, что выживаемость в течение 15 мес у пациентов с ИМТ менее 20 кг/м2 составляет 50 % (при ИМТ 20–25 кг/м2 – 83 %). Таким образом, целью диетологических усилий врача является достижение у пациента безопасного диапазона ИМТ – 20– 27 кг/м2. В данной ситуации единых диетологических рекомендаций существовать не может, поэтому подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным.

Прогрессирующая ХСН, чаще всего обусловленная недостаточностью не только левого, но и правого желудочка, приводит к снижению массы тела, причинами которого являются превалирование катаболических процессов над анаболическими, избыточная работа дыхательной мускулатуры, уменьшение объема употребляемой пищи за счет анорексии, дисрексии, тошноты, ухудшения восприятия вкусовых характеристик пищи, быстрой утомляемости [23, 27]. Поэтому в рацион пациента с дефицитом массы тела следует вводить высококалорийные, легкоусваиваемые продукты, причем суточный уровень калоража должен быть выше среднего [2].

Диетологический подход к пациентам с ИМТ более 27 кг/м2 основан на стремлении уменьшить массу тела за счет снижения энергетической ценности используемых продуктов.

Пациентам с ХСН рекомендуется употреблять большое количество овощей и фруктов, зелень, цельнозерновые продукты, нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, оливковое масло. Следует ограничить употребление поваренной соли (до 2–3 г в сутки), сахаросодержащих и алкогольных напитков, холестерина (до 300 мг в сутки), насыщенных жирных кислот (до 7 % суточной калорийности) [24].

В рацион питания пациента с ХСН полезно включать w-3 полиненасыщенные жирные кислоты, укрепляющие клеточную мембрану кардиомиоцитов и улучшающие функциональное состояние миокарда [25].

Разъяснение пациентам значимости диеты в лечении ХСН играет немаловажную роль, поскольку строгое соблюдение диетологических рекомендаций, индивидуально подобранных и соответствующих потребностям организма, позволяет улучшить прогноз, качество жизни и функциональный статус таких пациентов [13, 22].

Физическая активность

Известно, что снижение толерантности к нагрузке у пациентов с ХСН, особенно более тяжелых функциональных классов, возникает вследствие расстройств периферического кровообращения и дисфункции скелетных мышц. Поэтому необходимым компонентом лечения ХСН считаются физические тренировки, позволяющие улучшить кровоток и метаболизм скелетных мышц. Адекватная физическая активность благотворно влияет на гемодинамические параметры, нейрогуморальный профиль пациентов и функцию желудочно-кишечного тракта, увеличивает кровоснабжение сердца за счет усиления венечного кровотока, раскрытия резервных капилляров и развития коллатералей, активизирует обмен веществ, улучшает реологию крови, улучшает качество жизни, клиническое течение и прогноз, уменьшает частоту случаев прогрессирования ХСН и необходимость в госпитализации [11, 29].

Пациентам с ХСН рекомендуется выполнять регулярные дозированные динамические физические нагрузки, выбор характера и степени выраженности которых должен основываться на тщательном обследовании пациентов до начала лечения, особенностях клинической картины каждого конкретного случая. Выполнение нагрузок, особенно на начальных этапах, должно контролироваться врачебным персоналом [9].

Следует помнить, что физическая нагрузка должна возрастать постепенно и медленно, особенно у больных с высоким функциональным классом ХСН. И лучший критерий контроля адекватности такой нагрузки – самочувствие больного. Нагрузка считается оптимальной, если самочувствие больного не ухудшается во время ее выполнения, после нее и на следующий день [1, 9].

Большое значение имеет регулярность и длительность физических тренировок, поскольку положительный эффект их исчезает через 3 нед после прекращения нагрузок. Поэтому обязательным является включение физических тренировок в пожизненную программу ведения пациентов с ХСН [1].

Адекватное обучение и динамическое амбулаторное наблюдение

Проблемой современного здравоохранения является низкая приверженность пациентов с ХСН предписанному как медикаментозному, так и немедикаментозному лечению, что влечет за собой прогрессирование заболевания, ухудшение прогноза и рост показателей смертности.

Установлено, что более половины госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН обусловлены несоблюдением пациентами рекомендаций, касающихся медикаментозной терапии, диеты и образа жизни [4, 20]. К сожалению, большинство пациентов в амбулаторных условиях перестают принимать назначенные препараты [5]. Так, по данным российского исследования, частота приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента после выписки из стационара падает до 37 %, а b-адреноблокаторов – до 15 % [6].

Вероятной причиной невыполнения врачебных предписаний является низкая информированность пациентов о своем заболевании, незнание элементарных правил самоконтроля и пренебрежительное отношение к своему здоровью. Поэтому одним из эффективных методов улучшения качества лечения ХСН считается обучение пациента и его родственников, а также активное амбулаторное наблюдение [26].

В настоящее время эффективные образовательные программы существуют для лечения сахарного диабета, бронхиальной астмы, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, ревматологических и других заболеваний. Основная цель такого подхода – улучшение информированности пациентов о своем заболевании, повышение приверженности к лечению, приобретение навыков самоконтроля, наблюдения за симптомами болезни и обращения за медицинской помощью в случае их усиления [3].

По данным исследований, проведенных в ряде стран, использование специализированных программ обучения и амбулаторного ведения пациентов с ХСН является достаточно эффективным методом, позволяющим улучшить качество лечения данной патологии [7, 16, 17, 21, 31].

Так, положительное влияние специализированных реабилитационных программ, включающих обучение, принципы самоконтроля и тренировки, на основные клинические параметры и самочувствие пациентов с ХСН было подтверждено в исследовании, проводившемся в Германии. Интересно, что результатом этой четырехнедельной программы было не только улучшение клинического статуса больных ХСН, но и заметное увеличение фракции выброса левого желудочка с (33,8±7,6) % до (41,8±9,2) % [26].

В многоцентровое исследование ШАНС, проводимое в России, были включены 739 пациентов с ХСН III и IV функционального класса (по классификации NYHA) различной этиологии, которые были рандомизированы в две группы, статистически сопоставимые между собой по основным клиническим и демографическим показателям: группу вмешательства и группу контроля. Всем пациентам проводили адекватную терапию, включающую все рекомендованные для лечения ХСН группы лекарственных препаратов с обязательным использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина II (97,8 % в группе вмешательства и 99,0 % в группе контроля), b-адреноблокаторов (86,5 % в группе вмешательства и 91,7 % в группе контроля). Около 50 % пациентов в обеих группах принимали сердечные гликозиды и почти 70 % – антагонисты альдостерона. Пациенты группы вмешательства прошли структурированное обучение по специальной программе, получили информацию о своем заболевании, приобрели навыки самоконтроля. В последующем эти пациенты продемонстрировали более высокую приверженность предписанному режиму медикаментозной терапии, рекомендациям, касающимся диеты и физических упражнений, которая поддерживалась регулярным врачебным контролем при телефонных контактах и в ходе плановых и дополнительных визитов. По результатам данного исследования были сделаны выводы о том, что структурированное обучение в сочетании с амбулаторным наблюдением больных с выраженной ХСН позволяет значительно улучшить клиническое состояние, повысить качество жизни и функциональный статус, улучшить показатели внутрисердечной гемодинамики, предотвратить развитие декомпенсации ХСН и значительно (на 20,2 %) уменьшить потребность в диуретической терапии [3].

Положительное влияние активного амбулаторного наблюдения на клиническое течение ХСН подтвердилось результатами рандомизированного исследования, проведенного недавно в Нидерландах [30]. Так, по данным наблюдения в течение 12 мес, количество госпитализаций по поводу прогрессирования ХСН в группе вмешательства, с пациентами которой проводились различные формы обучения, а также осуществлялся активный амбулаторный контроль со стороны медицинских работников (как врачей, так и медицинских сестер), было значительно меньшим по сравнению с группой контроля (соответственно 23 и 47). Общая продолжительность лечения в стационаре пациентов группы вмешательства составила 359 дней, что почти в два раза меньше по сравнению с группой контроля. Кроме того, в группе вмешательства наблюдали увеличение фракции выброса левого желудочка на 2,6 % , в то время как в группе контроля этот показатель уменьшился на 3,1 %. Также было отмечено положительное влияние активного амбулаторного наблюдения на общее самочувствие, качество жизни, функциональный класс и необходимость усиления медикаментозной терапии пациентов с ХСН.

Данные метаанализа, проведенного по результатам 33 рандомизированных исследований, использовавших мультидисциплинарный подход, обучение пациентов и их активный мониторинг, подтвердили то, что подобные программы позволяют снизить уровень смертности, частоту госпитализаций, а также число случаев развития декомпенсации у пациентов с ХСН [33].

Немаловажная роль в ведении пациентов с ХСН отводится медицинским сестрам. Так, наблюдение медицинскими сестрами пациентов, включающее активное посещение их на дому и контроль выполнения рекомендаций, позволяет улучшить прогноз заболевания, заметно уменьшить частоту и длительность госпитализаций, а также снизить показатели смертности [15, 18].

В настоящее время одним из средств поддержания больными с ХСН практики самоконтроля является использование телефонных контактов. Эффективность и безопасность такого метода была доказана в рандомизированном контролируемом исследовании DIAL [14]. Результатом наблюдения специально обученных медицинских сестер за больными с помощью телефонных контактов, во время которых больным задавали вопросы о наличии утомляемости, эпизодов одышки и отеках, а также о выполнении предписаний врача по приему медикаментозных препаратов, ежедневному контролю массы тела и физической активности, стало снижение на 20 % комбинированного показателя общей смертности и частоты госпитализаций по поводу ХСН и снижение на 28 % частоты госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН в группе вмешательства. Это свидетельствует о том, что использование телефонного контроля является эффективным и экономически выгодным мероприятием.

Следует отметить, что проведение обучающих программ и использование полученных навыков у лиц старческого возраста (75 лет и старше) затруднено из-за характерных для этого периода биологических особенностей и ассоциированных состояний (интеллектуально-мнестические нарушения, снижение слуха, остроты зрения, способности к передвижению и т.д.). Поэтому более актуальным становится терапевтическое обучение лиц, окружающих пациента, в том числе сотрудников социальной службы на дому. Однако в настоящее время отсутствуют системы подготовки социальных работников по медицинским вопросам.

С целью оценки эффективности терапевтического обучения социальных работников в школе по ХСН у лиц старческого возраста в России было проведено весьма интересное исследование [8]. Установлено, что подобное обучение достоверно повышает уровень информированности социальных работников по вопросам ХСН, в том числе способствует более правильному пониманию их роли в организации помощи пациентам старческого возраста с ХСН и возможностей оптимального взаимодействия с медицинскими учреждениями.

Подводя итоги, можно утверждать, что соблюдение рекомендаций, касающихся диеты, физических нагрузок, образа жизни, в сочетании с адекватной медикаментозной терапией позволяет улучшить качество жизни, клиническое состояние пациентов и прогноз, уменьшить частоту случаев прогрессирования ХСН и госпитализации пациентов. Внедрение программ обучения и амбулаторного ведения пациентов с ХСН является эффективным механизмом повышения качества лечебной помощи.

Литература

Укркардіо