Соціальні та медичні проблеми цереброваскулярної патології.

У загальній структурі захворювань серцево-судинної системи порушення мозкового кровообігу вирізняються найбільш тяжкими медичними, соціальними та економічними наслідками.

Найбільш складною формою судинних захворювань є інсульт. Це гетерогенний клінічний синдром вогнищевого ураження головного мозку, пов'язаний з гострим порушенням його кровопостачання. Він може стати тяжким ускладненням або фатальним наслідком різноманітних патологічних процесів, найбільш значущими з яких є атеросклероз та артеріальна гіпертензія [1, 5, 6, 34].

У світі щорічно інсульт виникає у понад 15 млн людей і майже 5 млн помирають унаслідок нього. Захворюваність на інсульт у різних європейських країнах становить 100–200 випадків на 100 000 населення. Експерти ВООЗ вважають, що до 2025 р. кількість хворих на інсульт зросте на третину. Це пов'язано зі старінням населення, збільшенням поширеності в популяції таких факторів ризику інсульту, як артеріальна гіпертензія, хвороби серця, цукровий діабет, куріння, гіподинамія, стресові ситуації, зловживання алкоголем та ін. [5, 11, 33].

Інсульт посідає одне з перших місць серед причин смертності і завжди перше у структурі стійкої втрати працездатності [14, 36]. Аналіз динаміки захворюваності на інсульт за останні десятиріччя свідчить про стійку тенденцію до росту – на 0,5–2 % за рік. У 1975 р. показник захворюваності не перевищував 2,0 на 1000 населення. Протягом останніх 10 років він значно зріс – з 2,2 до 3,5. У більшості країн Європи у 80-х роках минулого сторіччя показник захворюваності на інсульт був близький до 2,0, а вже наприкінці 90-х спостерігали чітку тенденцію до його зростання, навіть у соціально розвинених країнах [7, 17, 30, 35]. За даними сучасних міжнародних досліджень (STONE, Syst-Eur, NIKS), у структурі серцево-судинної патології частка інсульту більша за частку інфаркту міокарда приблизно на 30 % («інсультний парадокс») [12, 30].

Проаналізовано показники захворюваності та смертності у 39 країнах у період 1985–1994 рр. Виявлено суттєве зниження смертності від інсульту за останні десятиріччя ХХ ст., що визнане одним з 10 основних досягнень медицини ХХ ст. [23, 27, 36].

Таким чином, два найважливіших показники, що характеризують цереброваскулярну патологію – захворюваність і смертність – на сьогоднішній день мають протилежну спрямованість: захворюваність зростає, смертність зменшується [10].

Проте зниження смертності від цереброваскулярних захворювань не може свідчити про подолання окресленої проблеми, оскільки при цьому збільшується кількість повторних інсультів та інвалідизованих хворих [5, 8, 9, 16, 18].

Переконливих пояснень «інсультного парадоксу» багато. Найбільш обґрунтованим з них є збільшення тривалості життя. Ризик виникнення інсульту у віковій групі 45–54 роки становить 1 %, у 65–74 роки – 1 %, понад 80 років – 5 %. Відповідно, якщо в середньому віці інсульт виникає тільки у однієї з 1000 осіб, то після 80 років кожен четвертий стає жертвою гострого порушення мозкового кровообігу. Ще більше в осіб похилого віку зростає захворюваність на хронічну цереброваскулярну патологію. За даними Фремінгемського дослідження, ймовірність розвитку інсульту збільшується вдвічі кожне десятиріччя життя після 55 років. За іншими розрахунками, ймовірність настання смерті від інсульту зростає на 11 % щороку починаючи з 69 років, цей ризик збільшується вдвічі кожні 6 років [16, 18, 29, 30].

Проте збільшення тривалості життя не пояснює повністю зростання захворюваності на інсульт. Цереброваскулярні хвороби «молодшають» – за останні 5 років третину від загальної кількості хворих з порушеннями мозкового кровообігу становили особи віком до 50 років [26, 38]. Щорічно у 100–120 тис. мешканців України вперше діагностують інсульт. У 2005 р. зареєстровано 119 000 таких випадків (на 16,4 % більше, ніж у 1995 р.), що становить 313,7 на 100 000 населення. Слід зазначити, що третину інсультів реєструють в осіб працездатного віку. Очевидно, що захворюваність на інсульт зростає зі збільшенням частки серцево-судинної патології в загальній структурі захворюваності [8, 9].

Останні десятиліття минулого століття характеризувалися революційними змінами в діагностиці захворювань серцево-судинної патології. Впровадження в медичну практику ультразвукових методів дослідження, комп'ютерної томографії (КТ), магнітнорезонансної томографії (МРТ), ангіографії вивело діагностику судинних захворювань на якісно новий рівень. Близько 40 % гострих порушень мозкового кровообігу з вогнищевими ураженнями мозку не могли бути верифіковані без КТ та МРТ. Різноманітні методи моніторування ЕКГ та артеріального тиску, безумовно, покращили діагностику серцево-судинної патології і, деякою мірою, збільшили статистичний показник захворюваності [23, 30].

Нові функціональні та лабораторні методи досліджень зробили ранню діагностику надбанням клінічної практики, що позначилося не тільки на збільшенні захворюваності, а й на зменшенні смертності, оскільки своєчасне лікування покращує перебіг захворювання та запобігає виникненню ускладнень. Завдяки цьому в останні роки змінилася і структура гострих порушень мозкового кровообігу: знизилася частка хворих з крововиливами у мозок, зменшилася кількість фатальних інсультів. У цілому ризик смерті при інсульті зменшився порівняно з 1971 р. на 25 %, при цьому досить важливими в поясненні зниження смертності можна вважати причини, пов'язані з більш ефективною профілактикою та лікуванням [23, 34, 41].

Поява нових поколінь антибіотиків, фібринолітиків, антикоагулянтів, антиагрегантів та нейропротекторів, разом з покращанням догляду та харчування, суттєво вплинули на динаміку цих показників. Найбільший рівень смертності від інсульту відзначали на початку 80-х років минулого сторіччя, на початку 90-х років спостерігали його стабілізацію. Найближчими роками зниження летальності в гострий період інсульту нижче порогу 8–10 %, ймовірно, не відбудеться [10, 12].

З огляду на сучасні аспекти проблеми, стає зрозумілим, що зараз найбільш ефективним методом її вирішення є запобігання виникненню інсульту. Незважаючи на те, що головна роль у зниженні захворюваності та смертності від гострого порушення мозкового кровообігу належить первинній профілактиці, суттєвий ефект щодо зменшення летальності має оптимізація системи допомоги хворим з інсультом, враховуючи заходи з реабілітації і вторинну профілактику [2, 4, 9, 11, 19].

Оптимальна схема лікування хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу включає кілька етапів: догоспітальний, госпітальний та позагоспітальний. З метою зниження летальності та рівня інвалідизації після перенесеного інсульту необхідно впроваджувати таку стратегію: рання діагностика інсульту; невідкладна госпіталізація хворого у профільне відділення; проведення необхідного обстеження (КТ, МРТ, ультразвукова діагностика) для визначення характеру інсульту, інтенсивна базисна недиференційована та специфічна диференційована терапія; активна рання реабілітація хворих і вторинна профілактика [4, 8, 9, 11, 39].

За останні 10 років кардинально змінилася стратегія терапії інсульту: максимально застосовуються препарати з доведеною ефективністю, але сучасна клінічна практика свідчить про те, що лікуванню хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу з перших годин захворювання у спеціалізованому відділенні немає альтернативи [4, 22, 24, 38, 40].

На підставі даних дослідження захворюваності на інсульт у північно-східному Мельбурні (North East Melbourne Stroke Incidence Study) зроблено висновок, що хоча введення тканинного активатора плазміногену – найбільш потужне лікування, та надання допомоги хворим з інсультом у спеціалізованому відділенні найбільш ефективне [25, 26].

За даними М. Kaste і співавторів, 23 % витрат на лікування хворих з інсультом припадає на перший рік, однак у гострий період вони становлять лише 14 % від загальної вартості лікування з моменту розвитку інсульту до смерті хворого. Таким чином, зрозуміло: якщо адекватна допомога в гострий період не надається через недостатнє фінансування, то суспільство має значно більші збитки в наступні роки лікування хворого [4, 31].

Надання допомоги в інсультному відділенні, впроваджене в рутинну практику в Англії, Уельсі й Північній Ірландії, супроводжувалося зниженням летальності приблизно на 25 %, що збігається з раніше опублікованими даними Шведського національного реєстру надання допомоги при інсульті (Riks-Stroke) і показниками, отриманими при систематизованому аналізі результатів дослідження інсультних відділень [21, 28, 37].

Незважаючи на переконливі наукові докази й сформульовану в керівних положеннях тактику, організована допомога все ще далека від повноцінного впровадження, і зберігається нерівність у наданні допомоги, навіть на місцевому рівні. Відносна кількість хворих на інсульт, яким допомогу було надано в інсультних відділеннях, становить 23 % в Австралії, 31 % у Канаді, 50 % у Великобританії, приблизно 80 % у скандинавських країнах. У Японії інсультні відділення створені менш ніж у 3 % лікарень, які надають невідкладну допомогу [4, 7, 20, 26, 32, 35].

В Україні сучасна стратегія лікування інсульту впроваджується або повільно, або взагалі не застосовується [4, 8, 9, 11]. Не в усіх областях України є адекватно обладнані спеціалізовані відділення для лікування хворих із цереброваскулярними захворюваннями. Через економічні складнощі обмежено діагностичну базу (КТ, МРТ, ультразвукова діагностика, церебральна ангіографія) і можливість надання кваліфікованої інтенсивної терапії. Тільки 13–15 % хворих на інсульт госпіталізується в межах «терапевтичного вікна», частина хворих взагалі не госпіталізується в стаціонари і не одержує адекватної допомоги. Також недостатнім є штат кваліфікованих фахівців (неврологів, нейрохірургів, анестезіологів), які здатні надавати відповідну допомогу хворим з інсультом. До теперішнього часу в Україні відсутні уніфіковані протоколи діагностики і лікування хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу на окремих етапах надання медичної допомоги [3, 4, 6, 8, 9, 11].

Залишається актуальним питання створення обласних або міських невролого-нейрохірургічних інсультних центрів з їх повноцінним оснащенням та забезпеченням кваліфікованими фахівцями. Досвід роботи таких центрів у Києві і Дніпропетровську свідчить про їх ефективність [9].

Для зміни епідеміологічної ситуації щодо цереброваскулярних хвороб у позитивний бік в Україні 31 травня 2006 р. була затверджена Державна програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 рр.

Метою програми є запобігання та зниження рівня захворюваності на серцево-судинні та судинно-мозкові хвороби, інвалідності та смертності від їх ускладнень, а також збільшення тривалості і підвищення якості життя населення [13].

Для розв'язання проблеми запобігання виникненню та лікування цереброваскулярної патології необхідно:

Такі заходи забезпечать підвищення рівня інформованості населення щодо факторів ризику судинно-мозкових захворювань, зменшення поширеності мозкового інсульту, зниження рівня інвалідності та смертності від інсультів.

Література

В.М. Корнацький, І.Л. Ревенько.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Укркардіо